MENAJEMEN ASUHAN

1
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA
TANGGAL 10 APRIL 2014
No. Register : 25-12-02
Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita
Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita
Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita
LANGKAH 1. IDENTIFIKASIDATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “H” / Tn”L”
Umur : 19 tahun / 20 tahun
Suku : muna / muna
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Pernikahan : 1 / 1
Lama menikah : ±1 tahun
Alamat : Bangkali

2
B. Data biologis / fisiologis
1. Keadan ibu sekarang
Ibu mengatakan :
a. Datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang dengan pengeluaran lendir campur darah sejak
tanggal 10 april 2014, jam16.00 wita.
b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas
c. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus
daerah perut,berbaring miring kiri dan berjalan-jalan
d. Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada sebelah
kanan perut ibu.
e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar
2. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan :
a. hamil pertama dan tidak pernah keguguran
b. Hari pertama haid terakhirnya tanggal 05-07-2013
c. Sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri
d. Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama hamil
e. Merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 5 bulan
sampai sekarang dan di rasakan pada perut sebelah kiri
f. Tafsiran persalinanya tanggal 12-04-2014
g. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali pada umur kehamilan
6 bulan dan 7 bulan
3. Riwayat obstetrik
Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu tidak ada
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid :
- Menarchea : 13 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi haid : 4-6 hari
- Perlangsungan haid : normal
- Dismenorea : tidak ada

3
- Gangguan haid : tidak ada
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang :
Ibu mengatakan :
- Tidak pernah mmenderita penyakit serius misalnya
jantung,asma,dan penyakit neoplasma
- Tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC,hepatitis,dan PMS
- Tidak ada riwayat opname,operasi sesar,trauma dan
tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-
obatan maupun makanan serta tidak ada riwayat
ketergantungan terhadap rokok,obatdan alkohol.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan :
- Tidakada riwayat penyakit menular seperti TBC,hepatitis
dan PMS
- tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
seperti DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi
- tidak ada riwayat kehamilan kembar.
6. riwayat ginekologi
- ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi
7. riwayat pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan sebelum inpartu
- Pola makan : teratur dan menu gizi seimbang
- Kebutuhan minum : 7-8 kali /hari
- Nafsu makan : baik (porsi di habiskan)
2. Perubahan selama inpartu

4
- Nafsu makan berkurang, ibu hanya menghabiskan 1 porsi
makanan pada pukul 08.00 wita, ibu minum 5 gelas
selama inpartu
b. Pola eliminasi
- BAK
Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hari
Warna / bau : kuning / khas amoniak
Gangguan BAK : tidak ada
- BAB
Frekuensi BAB : 1 kali/ hari
Warna / konsistensi : kuning / lunak
Gangguan BAB : tidak ada
- BAK
Ibu sering BAK (4 kali selama inpartu)
- BAB
Ibu belum BAB
c. Pola istrahat / tidur
- Tidur siang : ±2 jam
- Tidur malam : ±8 jam
- Istrahat ibu teganggu karena nyeri perut tembus belakang
(his).
d. Kebutuhan personal hygiene
1. Kebiasan sebelum inpartu
- Mandi : 2xsehari memakai sabun mandi
- Rambut : keramas 3 x seminggu memakai shampo
- Gigi dan mulut : menggosok gigi 2xsehari pakai pasta
gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam

5
- Kuku tangan dan kaki : di potong bila panjang
- Genitalia dan anus : di bersihkan setiap kali kotor dan
setiap kali BAK/BAB
- Pakaian : pakaian di ganti setiap kali kotor dan setelah
mandi
- Ibu mengatakan belum datang ke rumah sakit,ibu belum
mandi tetapi sudah sikat gigi
- Ibu mengatakan sebelum datang ke rumah sakit,ibu
sudah mengganti pakaianya.
e. Aktivitas dan olahraga
1. Kebiasaan selama inpartu
- Aktivitas / kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga di
bantu oleh suami
- Ibu olahraga dengan berjalan kaki ±30 menit
- Tidak bisa melakukan aktivitas / kegiatan dalam rumah
- Adanya rasa nyeri yang di rasakan ibu hingga sampai
saat pengkajian.
f. Riwayat KB
- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi dalam bentuk apapun
8. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82x /menit
- Suhu : 37,5°c
- Pernapasan : 23 x /menit
4. Pemeriksaan hand to toe
a. Kepala dan rambut

6
- Tampak bersih
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada rambut yang rontok
b. Wajah dan muka
- Ekspresi wajah baik
- Tidak tampak kloasma gravidarum
- Tidak ada oedema
c. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Konjungtiva merah mudah
- Sclera tidak ikterus
d. Hidung
- Simetris lubang hidung kiri dan kanan
- Tidak ada secret
- Tidak ada polip
- Tidak ada perdarahan
e. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tampak polister
- Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut dan gigi
- Simetris bibir atas dan bawah
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada sariawan
- Gigi dan lidah tampak bersih
- Tidak ada carises gigi
g. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Tidak ada pelebaran vena jugularis
h. Payudara
- Simetris kiri dan kanan

7
- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae
- Puting susu menonjol
- Tidak teraba benjolan
- Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)
i. Abdomen
- tidak ada luka bekas operasi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak linea nigra
- Perut kencang
Pengukuran
- TFU : 28 cm
- LP : 92 cm
- TBJ : 2576 gram
- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong
- Leopold II : punggung kanan (PUKA)
- Leopold III: teraba kepala
- Leopold IV :
a. bagian terendah janin dudah masuk pintu atas
panggul (PAP)
b. jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)
- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,
irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat
perut ibu
- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya
40 detik)
- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4
jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)
j. Ekstermitas atas dan bawah
- Tidak ada varises

8
- Kuku bersih dan tidak pucat
- Tidak oedema
k. Genitalia
- Tidak ada varises
- Tidak ada candiloma acuminata
- Tidak ada hemoroid
-
Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 10 april 2014 Jam 20.30 wita
a. Keadaan dinding vagina elastis
b. Kesan panggul normal di tandai dengan :
1. Promontorium tidak teraba
2. Linea inominata teraba sebagian
3. Spina isiadika tidak menonjol
4. Oksoksigis melengkung
5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
c. Porsio tipis dan lunak
d. Pembukaan serviks 8 cm
e. Ketuban (+)
f. Presentase kepala
g. Posisiubun-ubun kecil kiri depan
h. Molase (-)
i. Penurunan kepala hodge III
j. Adanya pelepasan lendir campur darah

9
LANGKAH II. IDENTIFIKASIDIAGNOSA / MASALAH
AKTUAL
Diagnosa : G1POAO,umur kehamilan 39 inggu 6 hari,punggung
kanan,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra
uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin
baik,inpartu kala 1 fase aktif .
1. G1P0A0
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah
melahirkan, dan tidak pernah keguguran
Data obyektif :
- Tonus otot perut kencang
Analisis dan interprestasi :
- Pada dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi
kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga mengenai
daerah payudara dan paha. Pada banyak perempuan kulit
di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi
warna hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra
, kadan juga akan muncul dalam ukuran bervariasi pada
wajah dan leher yang di sebut cloasma gravidarum (ilmu
kebidanan 2010:179)
- Tonos otot perut kencang karena belum pernah
mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Ini
menandakan wanita tersebut hamil untuk yang pertama
kalinya.
(memahami kespro wanita : 1198)

10
2. Umur 39 minggu 6 hari
Dasar
Data subyektif :
Ibu mengatakan :
- Umur kehamilan ±9 bulan
- Hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-5-2013
Data obyektif :
-Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014
-Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px
-Berdasarkan rumus NEAGLE, tafsiran persalinan dapat di
hitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT (tanggal +7)
(bulan -3) dan( tahun +1).
(asuhan kebidanan 1, 2010:28)
- Pengukuran tinggi fundus bertujuan untuk menentukan
pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga di
gunakan untuk menentukan usia kehamilan.(Helen
Varney:2003)
3. Punggung kanan
Dasar
Data subyektif :
-Ibu mengatakan pergerakan janin sering di rasakan pada sisi
perutnyasebelah kiri
Data obyektif :
- Pada leopold II teraba punggung kanan

11
- Frekuensi 135x/menit terdengar jelas dan kuat,irama /
intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
- Leopold II pada sebelah kanan perut ibu jika teraba
benda yang rata,tidak teraba bagian kecil terasa ada
tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika
teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu
adalah bagian kecil janin. (asuhan kebidanan pada masa
kehamilan,2009:90)
- Jika bunyi jantung janin terdengar di sebelah
kanan,berarti punggung kanan. (obstetri fisiologi :2011)
4. Presentase kepala
Dasar
Data obyektif : -
Data obyektif :
- Leopold 1 : pada fundus teraba bokong
- Leopold III : bagian terendah teraba kepala
- Sifat kepala ialah keras,bundar dan melenting,sifat
bokong lunak,kurang bundar dan tidak melenting,maksud
dari pemeriksaan leopold 1 ini menentukan tuanya
kehamilan (umur kehamilan)
- Maksud dari pemeriksaan leopold II ini ialah
menentukan bagian apa yang terdapat di bwah uterus dan
apakah bagian bawah tersebut sudah/belum terpegang
oleh PAP bila kepala tidak dapat di gerakan lagi maka di
katakan kepala sudah engaged (obstetrik dan ginekologi,
2006:F-41)

12
5. Penurunan kepala 1/5
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif :
- Leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu
(divergen)menandakan kepala sudah masuk pintu atas
panggul (PAP)
- Perlimaan =1 dari 5 jari di atas simpisis dan 4 jari berada
di bawah simpisis (penurunan kepala 1/5)
- Pada palpasi leopold IV,pada saat petugas menghadap ke
kaki pasien dan melakukan pemeriksaan,jari-jari tangan
membentuk sudut divergen yang menandakan bagian
terendah janin telah masuk pintu atas panggul
(keterampilan dasar praktek klinik :149)
- 1/5 jika hanya 1 jari dari lima jari dapat meraba bagian
bawah janin yang berada di atas simpisis (4/5)bagian
telah masuk ke dalam rongga panggul,0/5 jika bagian
terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan
luar (asuhan persalinan normal, 2008:44)
6. Intra uterin
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pernah merasakan
nyeri perut
- Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pervaginam
Data obyektif :
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen

13
- Kehamilan intra uterin sejak hamil mudah dapat di
pastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan umur
kehamilan,janin teraba intra uterine dan palpasi terjadi
kontraksi braxton hiks dan janin di dalam rahim.
- Hamil ektropik di tandai dengan terlambat datang
bulan,nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi
perdarahan pervaginam. (ilmu kebidanan, penyakit
kandungan dan keluarga berencana : 153)
7. Tunggal
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada perut
ibu sebelah kiri
Data obyektif :
- Leopold I : teraba bokong
- Leopold II : teraba punggung kanan
- Leopold III : teraba kepala
- Auskultasi DJJ : frekuensi DJJ 135x/menit,terdengar
jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kiri
bawah perut ibu
- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,palpasi
teraba tiga bagian besar (kepala dan bokong) teraba
bagian-bagian kecil hanya di stu pihak. (askeb pada masa
kehamilan,2009 :87)
8. Janin hidup

14
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan janinya bergerak pada umur kehamilan
20 minggu sampai sekarang
Data obyektif :
- Pada auskultasi DJJ frekuensi 135x/menit,terdengar jelas
dan kuat irama /intensitas teratur pada kuadran kiri
bawah perut ibu
- Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.
- Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali di
rasakan pada minggu ke 16, wanita multipara mungkin
tidak memperlihatkan sensasi ini sampai minggu ke 18
atau lebih (keperawatan maternal : 109)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan janinya bergerak dengan kuat
Data obyektif :
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu :37,5°c
Pernapasan :23x/menit

15
- Pda auskultasi denyut jantung (DJJ) (+) yaitu
135x/menit,terdengr jelas dan kuat,irama /intensitas
teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.
- Percepatan atau frekuensi pernapasan normal (eupnea)
adalah dewasa 16-24x/menit, nadi 60-100x/menit, suhu
36,5-37,5°c,
(yumi kusniati ,KDPK kebidanan :165-172)
- Denyut jantung dasar pada bayi parameternya 120-160
x/menit,di interprestasikan sebagai DJJ normal (buku
saku obstetric dan ginekologi edisi 9:2009:2007)
10.Inpartu kala 1 fase aktif
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang
- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah
dari jalan lahir
Data obyektif :
- Pada pemeriksaan dalam,tanggal 10 april,Jam 20.30 wita
Hasil :
1. keadan dinding vagina elastis
2. kesan panggul normal di tandai dengan :
a. promontorium tidak teraba
b. linea inominata teraba sebagian
c. dinding panggul lurus
d. spina isiadika tidak menonjol
e. os.koksigis melengkung
f. arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
- porsio tipis dan lunak

16
- pembukaan serviks 8 cm
- ketuban (+)
- presentasi kepala
- posisi ubun-ubun kecil kiri depan
- molase (-)
- penurunan kepala hodge III
- adanya pelepasan lendir campur darah
- Fase aktif kala I di mulai dari terbentuknya kenalis
servikalis sampai pembukaan lengkap 10 cm,sifatnya
adekuat,teratur dan sakit gunanya untuk membuka jalan
lahir (rangkuman materi midwifery:23)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI
- Tindakan segera yang di berikan yaitu pemberian infuse
RL 500 cc dengan jumlahh tetesan 28x/menit.
- Tidak ada tindakan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. keadaan umum ibu dan janin baik
2. kala I berlangsung normal
3. ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang di rasakan
B. Kriteria

17
1. kala 1 berlangsung normal ditandai dengan fase laten
berlangsung <4-6 jam,penurunan kepala hodge IV
(0/5),kontraksi uterus abdomen kuat 4-5x/menit,durasi >40-60
detik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg
- Nadi : 80-100x/menit
- Suhu : 36,5-37,5°c
- Pernapasan : 16-20x/menit
- DJJ : 120-160x/menit
3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang di rasakan
C. Rencana tindakan
1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di
lakukan
Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi
yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas
dari tuntutan hukum.
2. Observasi DJJ,nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi
pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan
urine setiap 4 jam.
Rasional : DJJ dan TTV ibu serta VT merupakan indikator
untuk mengetahui kemajuan persalinan,kedaan ibu
dan janin baik/tidak
3. Menjelaskan pada ibu,penyebab nyeri yang di rasakan
Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri
yang di alami ibu,sehingga ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang di alami
4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya sekarang
Rasional : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring
dengan posisi miring kiri.

18
Rasional :Posisi berjalan (berdiri)dan posisi membantu
penurunan janin yang berlaanjut dengan dorongan
untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat
membantu kemajuan persalinan dan mengurangi
nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu
untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami
kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya
laserasi.
6. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi
Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi
kontraksi.
7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat
turunya kepala janin.
8. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his.
Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar
metabolisme tubuh dalam menghadapi proses
persalinan.
9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.
Rasional : Proses mengedan yang baik dan benar, guna untuk
memperlancar proses persalinan.
10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri
Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat
membuat ibu lebih sadar dan tenang dalam
menghadapi persalinan.
11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.
Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu saat
persalinan.
12.Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
a. Dalam bak partus
- 2 pasan handscon steril
- 2 buah klem koher

19
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat
- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc
- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus
- Nirbeken
- Pengisap lendir
- Tensi meter
- Stetoskop
- Pengukur panjang badan
- Celemek
- Betadine
- Thermometer
- Larutan klorin dan air DTT
- Timbangan bayi
- 2 buah tempat sampah
- 1 buah tempat plasenta
- Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
- Oxytosin 6-8 ampul
- Metil ergometrin
- Zalf mata
- Vitamin k
- Vaksin hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu
- Alas bokong
- Baju dan sarung bersih
- Celana dalam
- Gurita
e. Persiapan bayi
- Handuk

20
- Sarung
- Baju dan popok bayi
- Kaos kaki/tangan
- Topi
Rasional : untuk proses pertolongan persalinan
13. Dokumentasi hasil observasi kala 1 pada lembar pencatatan
dan patograf.
Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan
patograf memudahkan untuk pengambilan
keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

21
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGISKALA II
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data subyektif
Ibu mengatakan :
1. Ingin buang air besar
2. Ada dorongan untuk meneran
3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
B. Data obyektif :
1. Adanya tekanan pada anus
2. Perineum menonjol
3. Vulva dan spingterani membuka
4. Pemeriksaan dalam(VT)
Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 wita
a. Vagina elastis
b. Kesan panggul normal ditandai dengan :
- Promontorium tidak teraba
- Linea inominata teraba sebagian
- Dinding panggul lurus
- Spina isiadika tidak menonjol
- Os.koksigis melengkung
- Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
c. Porsio tidak teraba
d. Pembukaan serviks 10 cm(pembukaan lengkap)
e. Ketuban (-) tidak ada penumbungan
g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan
h. Molase (-)
i. Penurunan kepala hodge IV (0/5)

22
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik
6. DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur,frekuensi 135x/menit
7. Keadaan umum ibu baik.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH
AKTUAL
Diagnosa : inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala II
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ada dorongan meneran
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus
belakang
Data obyektif :
- Tampak ibu ingin meneran
- Perineum menonjol
- Vulva dan spingterani membuka
- Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita
1. Vagina elastis
2. Kesan panggul normal di tandai dengan:
a. Promontorium tidak teraba
b. Linea inominata teraba sebagian
c. Dinding panggul lurus
d. Spina ischiadika tidak menonjol
e. Os.koksigis melengkung

23
f. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
3. Porsio tidak teraba
4. Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)
5. Ketuban (-) tidak ada penumbungan
6. Presentase kepala
7. Posisi ubun-ubun kecil depan
8. Molase (0)
9. Penurunan kepala hodge IV (0/)
10.Adanya pelepasan lendir campur darah.
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 menit
Analisis dan interprestasi
- Pada pengeluaran janin,his berkoordinis,kuat,cepat,dan
lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali,kepala janin telah
turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan karena pada rektum. Ibu
merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus
terbuka. Pada waktu his,kepala janin mulai
kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahirlah
kepala,di ikuti oleh seluruh badan janin kala II primi : ½
-2 jam.
Pada multi ½ -1 jam (sinopsis obstetri 1998:95)
2. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif :
- Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82x/menit

24
c. Suhu : 37,5°c
d. Pernapasan : 23x/menit
e. DJJ terdengar jelas,kuat,teratur dengan frekuensi
135x/menit
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg
b. Nadi : 60-100x/menit
c. Suhu :36,5-37,5°c
d. Pernapasan :16-24x/menit
- Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin antara 120-
140x/menit bila kurang dari 120x/menit atau lebih dari
160x/menit maka janin dalam keadaan asfiksia.
(keterampilan dasar praktek klinik kebidanan .2007:151)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
POTENSIAL
- Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya
masalah potensial.
-
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
- Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan
segera/kolaborasi
LANGKAH V. EVALUASI
A. Tujuan
1. Kala II berlangsung normal di tandai
a. Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin

25
b. Keadaan umum ibu dan bayi baik
c. Kontraksi uterus baik
B. Kriteria
1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan :
a.Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin yaitu dari
jam 00.30 wita.
b.Keadaan umum ibu dan janin baik
Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg
- Suhu : 36,5-37,5°c
- Tidak terjadi komplikasi pada bayi seperti
asfiksia,sianosis,dan hipotermi
a. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar serta
kuat,cepat,dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.
C. Rencana Tindakan
1. Kenali tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan
meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva dan
spingterani membuka
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II pada
saat ada his itu sudah dapat dianjurkan untuk
mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan
persalinan,memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan
ampul oxytosin.
Rasional : Untuk memudahkan petugas dalam menolong
persalinan.

26
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong
Rasional : Memakai celemek dan pelindung diri dapat
melindungi penolong dari kontaminasi
cairan,lendir,darah pasien yang dapat menyebabkan
penyakit.
4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan
dengan handuk bersih.
Rasional : Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi.
5. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan di gunakan untuk
pemeriksaan dalam.
Rasional : Dengan memakai sarung tangan dapat melindungi diri
terhadap sumber infeksi.
6. Isap oxytosin dengan tangan yang memakai sarung tangan.
Rasional : Oxytosin sebagai obat untuk merangsan kontraksi
uterus sehingga memudahkan petugas dalam
melakukan menajemen aktif kala III.
7. Lakukan vulva hygiene
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir,akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah
lengkap,memastikan ketuban sehingga dapat di
lakukan amniotomi jika pembukaan lengkap dan
ketuban masih utuh,serta memastikan tidak ada
bagian-bagian kecil janin dan tidak ada
penumbungan tali pusat.
9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah di pkai
dengan membukanya secara terbalik dan direndam dalam
larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan kembali serta
mengkeringkanya dengan handuk bersih dan kering.
Rasional : agar tidak terjadi infeksi silang

27
10.Dengarkan denyut jantung janin
Rasional :Untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan
keadaan janin
11.Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional :Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran
pada saat his
12.Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah
duduk pada saat meneran
Rasional :Jika ibu berbaring terlentang maka uterus dan isinya
akan menekan vena cava interior,hal ini
mengakibatkan berkurangnya aliran dari ibu ke
plasenta sehingga menyebabkan aliran darah dari ibu
ke plasenta menurun
13.Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di
antara kontraksi
Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya
untuk mengambil napas dan akan mengakibatkan
kelelahan dan menyebabkan asfiksia pada bayi
karena masuknya oksigen dari ibu ke plasenta
menurun.
14.Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman,jika ibu
merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit
Rasional:Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi
yang berlanjut dengan dorongan untukmeneran.
Berdiridapat mempercepat kemajuan kala II
persalinan dan mengurangi resiko terjadinya laserasi
perineum.
15.Letakan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional :Sebagai tempat untuk meletakan bayi baru lahir dan
untuk mengeringkan badan bayi.
16.Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah perut ibu
Rasional : Untuk menjaga laserasi pada perineum

28
17.Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
Rasional :Kelengkapan alat dan bahan akan memperlancar
jalanya proses persalinan
18.Pakai sarung tangan DTT untuk menolonh persalinan
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
19. Lahirkan kepala setelah kepala bayimembuka vulva 5-6cm
dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang di
lapisi kain bersih dan kering,sedangkan tangan yang lain
menahann posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala
Rasional :Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya
kepala bayi secara bertahap dan hati-hati,dapat
mengurangi tegngan berlebihan (robekan) pada
vagina dan perineum.
20.Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Rasional : Lilitan tali pusatdapatmenghambat kelahiran bahu
sehingga dapat terjadi asfiksia jika tidak di
lepaskan.
21.Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : Putaran paksiluar yang sempurna menjadikan kepala
janin yang searah dengan punggungnya sehingga
memudahkan kelahiran bayi.
22. Lahirkan kedua bahu secara bieparital
Rasional : untuk mencegah ruptur vagina
23.Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga
lepala,lengan dan siku,sebelah bawah dan gunakan tangan kiri
untuk menyusur lengan dan siku atas.
Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah
laserasi.
24.Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri
punggung hingga tungkai.

29
Rasional : Menelusuri punggung hingga tungkai untuk
memudahkan proses persalinan.
25.Lakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna
kulit, dan letakan di atas perut ibu
Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat dan
bernapas megap-megap,gerakan bayi aktif atau
tidak,serta warna kulit bayi kemerahan atau
sianosis.
26.Keringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi.
Rasional : Untuk mencegah terjadi pada bayi baru lahir.
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGI KALA III
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Data subyektif
Ibu mengatakan :
a. Masih nyeri perut bagian bawah
b. Bayinya sudah lahir
c. Plasenta belum lahir
2. Data obyektif
a. Bayi lahir spontan,letak kepala, tanggal 10 april 2014. Jam
23.45,jenis kelamin perempuan,berat lahir 2576 panjang badan
49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit
kemerahan,pergerakan aktif
b. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah
panjang,perubahan tinggi fundus uteri,adanya semburan darah
tiba-tiba dan singkat
c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

30
d. TFU setinggi pusat
e. Tanda-tanda vital ibu:
- Tekanan darah : 110/70mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37°c
- Pernapasan : 23x/menit
AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III (kala uri),keadaan umum ibu baik
1. Kala III (kala uri)
Dasar
Dasar obyektif :
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data obyektif :
- Bayi lahir spontan,letak belakang kepala pada tanggal 10
april 2014.jam 23.45 wita,jenis kelamin perempuan
(♀),berat badan 2576 gram,panjang badan 49
cm,langsung menangis kuat,warna kulit
kemerahan,pergerakan aktif
- Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat
bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri ( TFU
setinggi pusat) dan adanya semburan darah mendadak
dan singkat
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

31
- Setelah bayi lahir,konttraksi rahim istrahat
sebentar,uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi
pusat dan berisi plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya.beberapa saat kemudian timbul his pelepasan
dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan lahir
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simphisis
atau fundus uteri . seluruh proses persalinanya biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-
200 cc. (sinopsis obstetri :1998:87)
2. Keadaan umum ibu baik
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif :
a. Tanda-tanda vital
- tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37°c
- Tanda-tanda vital untuk orang dewasa dalam batas
normal yaitu:
Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg
Nadi : 60-100x/menit
Suhu : 36,5°c - 37°c
Pernapasan : 16-20x/menit
POTENSIAL

32
- Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah
potensial
LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
- Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan
segera/kolaborasi
A. Tujuan
1. Kala III berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria
1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan :
a. Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit setelah kelahiran
bayi yaitu tidak melewati pukul 23.45 wita
b. Plasenta dan selaput ketuban lengkap
c. Perdarahan <500 cc,kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal :
- Tekanan darah : 100-120 / 70-90mmHg
- Suhu : 36,5-37°c
C. Rencana tindakan
1. Periksa kembali uterus
Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
2. Beritahu ibu untuk di suntik oksitosin
Rasional : agar pada saat di suntik,ibu tidak kaget
3. Suntik oksitosin 10 UI dengan cara IM di sepertiga paha kanan
atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik

33
4. Jepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat
bayi dan klem ke dua kira-kira 2 cm dari klem pertama
Rasional :Untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
pada saat tali pusat di potong
5. Potong tali pusat di antara ke dua klem dan ikat tali pusat
Rasional :Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan
bayi dan kelahiran plasenta
6. Letakan bayi tengkurap di dada ibunya yaitu antara kedua
payudara dan posisi lebih rendah dari puting susu payudara ibu
Rasional : Agar terjadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi
segera melakukan inisiasi dini
7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan
ibu merasa nyaman
8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva
Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat
mencegah terjadinya ovulasi
9. Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas
simpisis pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
Rasional :Tangan di atas perut ibu di gunakan untuk meraba
kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat
tangan yang lain melakukan peregangan tali pusat
10.Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah
bawah,lakukan tekanan dorso kronial hingga tali pusat makin
menjulur dan carpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secar
hati-hati
Rasional : Apabila tali pusat makin menjulur dan carpus uteri
bergerak, menandakan plasenta telah lepas dan
dapat di lahirkan,serta di lakukan secara hati-hati
untuk mencegah terjadinya invosio uteri

34
11.Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput
plasenta terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadah yang telah di sediakan
Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek,maka plasenta
harus dipegang dengan kedua tangan dan harus di
lakukan dengan hati-hati.
12.Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah
terjadinya atonia uteri.
13.Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Rasional : untuk memastikan ada atau tida kotiledon dan
selaput plasenta yang tertinggal,karena dapat
menghalangi kontraksi sehingga menyebabkan
perdarahan.
14.Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional :Jika ada robekan atau laserasi yang menimbulkan
perdaran aktif maka segera dilakukan penjahitan.
15.Observasi kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak
16.Evaluasi perdarahan pervaginam
Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan
sehingga kita dapat memastikan ada tidaknya yaitu
perdarahan ±200 cc.

35
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGIKALA IV
LANGKAH 1. IDENTIFIKASIDATA DASAR
1. Data subyektif :
- Ibu mengecegah msi nyeri abdomen
2. Data obyektif :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,5°c
- Nadi : 80x/menit
c. Kontraksi uterus baik
d. TFU 1 jari dibawah pusat
e. Perdarahan±100 cc
AKTUAL
Diagnosa : kala IV (pengawasan)
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengeluh masi nyeri abdomen

36
Data obyektif :
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37.5°c
Pernapasan : 23x/menit
- Kala IV dikenal dengan kala pengawasan setelah
plasenta lahir 1-2 jam . darah yang harus keluar ditakar
sebaik-baiknya
- 7 popok penting penilaian :
1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui
dengan palpasi
2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa
3. Kandung kencing : harus kencing
4. Luka-luka : jahitanya baik atau tidak
5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap
6. Keadaan umum ibu : tensi,nadi,suhu dan pernapasan
7. Bayi dalam keadaan baik
(sinopsis obstetri 1998: 110-111)
POTENSIAL
- Tidak ada data yang mendukung terjadinya diagnosa/masalah
Potensial
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI

37
- Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan
segera/kolaborasi
A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. Kedaan uum ibu baik
3. Tidak terjadi perdarahan abdormal (yang tidak normal)
B. Kriteria
1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
- Tekanan darah : 110-120/70-80mmHg
- Nadi : 60-100 x/menit
- Suhu : 36,5 -37°c
- Pernapasan : 16-20 x/menit
3. Perdarahan ± 100 cc
C. Rencana asuhan
1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua
Rasional : untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik
dan tidak terjadi perdarahan
2. Berikan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
Rasional : Dengan menyusui bayi,maka akan merangsang
hormon oksitosin yang akan merangsang kontraksi
uterus sehingga perdarahan tidak terjadi
3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,beri tetes
antibiotik,profilaksis dan vit K 1 minggu secara IM di paha kiri
anterolateral setelah 1 jam

38
Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan
bayi dan pemberian obat tetes mata bertujuan untuk
tidak terjadi infeksi dan Vit k untuk mencegah
terjadinya perdarahan tali pusat
4. Beri suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan
anterolateral,setelah 1 jam pemberian vit k
Rasional :Untuk memberikan kakebalan kepala bayi terhadap
penyakit hepatitis B
5. Lakukan masase yang ketiga fundus uteri
Rasional : untuk memanntau kontraksi dan mencegah
perdarahan
6. Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi
Rasional : agar ibu dan keluarga dapat menjaga sehingga
kontraksi uterus tetap baik dan dapat melapor
dengan segera pada bidan atau penolong persalinan
jika kontraksi tidak baik.
7. Evaluasi jumlah kehilangan darah
Rasional : untuk mengetahui jumlah darah yang keluar atau
yang hilang.
8. Periksa tanda-tanda vital ibu
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu.
9. Periksa kembali bayi
Rasional :Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik
(40-60 x/menit)
10.Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit, cuci peralatan
setelah dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang
tekontaminasi ketempat sampah yang sesuai
Rasional : Dekontaminasi merupakan langkah untuk menagani
peralatan,perlengkapan sarung tanngan,dan benda-

39
benda lainnya yang terkontaminasi, pencucian dan
pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah
korosi dan menghilangkan bahan-bahan organik
dan dekontaminasi tempat persalinan.
11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari
darah,lendir dengan menggunakan air DTT dan dekontaminasi
tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Rasional :Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadiinfeksi.
12.Celup tangan dan buka handscon secara terbalik , kemudian
cuci tangan mengunakan sabun dan air mengalir.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
13.Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan
kala IV selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit dan
yang 1 jam kedua tiap 30 menit).
Rasional : Untuk mengganti energi ibu saat melahirkan dan
pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan
ibu baik dan tidak terjadi perdarahan paling sering
terjadi pada 2 jam pertama pasca persalinan (ilmu
kebidanan dan penyakit dalam kandungan 1998).
14.Lengkapi patograf
Rasional : Untuk melakukan pendokumentasian lengkap selama
proses persalinan.

40
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY”H” G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA
TANGGAL 10 APRIL 2014
(SOAP)
PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PERSALINAN (KALA PEMBUKAAN)
A. Data subyektif (S)
Ibu mengatakan :
1. Datang di rumah sakit denngan keluhan nyeri perut tembus
belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal
10 april 2014, jam 16.00 wita
2. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas
3. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah
perut,berbaring miring kiri dan miring kanan.
4. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan
sampai sekarang pada sebelah kanan perut ibu
5. Tidak merasa pusing,dan jantung tidak berdebar-debar
6. Telah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 6
bulan dan umur kehamilan 7 bulan
7. Tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya
jantung,asma,dan penyakit neoplasma
8. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan
PMS.

41
9. Tidak ada riwayat penyakit opname,operasi sesar,trauma dan
tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan
maupun makan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap
rokok,obat dan alkohol.
10.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya
DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi
11.Tidak ada riwayat kelahiran kembar
12.Hamil yang pertama,belum pernah melahirkan,dan tidak
pernah keguguran.
13.Hari pertama haid terakhir tanggal 20-5-2013
Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014
14.Tidak pernah merasakan nyeri perut pada abdomen dan tidak
ada spooting/blooding sejak amenorea
15.Mual muntah pada kehamilan trimester pertama
16.Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
17.Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik umum
b. Kesadaran komposmentis
c. Tanda-tanda vital
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37,5°c

42
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae
- Puting susu menonjol
- Tidak teraba benjolan
- Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)
b. Abdomen
- tidak ada luka bekas operasi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Striae albicans
- Perut kencang
Pengukuran
- TFU : 28 cm
- LP : 92 cm
- TBJ : 2576 gram
- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong
- Leopold II : punggung kanan (PUKA)
- Leopold III: teraba kepala
- Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul (PAP)
jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)
- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,
irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat
perut ibu
- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya
40 detik)
- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4
jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)

43
Tangggal 10 april 2014 Jam 20.30 Wita
3 .Spina isiadika tidak menonjol
4 .Oksoksigis melengkung
e. Ketuban (+)
h. Molase (-)
C. ASSESMENT (A)
G1P0A0,umur kehamilan 39 minggu 6 hari hari,presentase
kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin
hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .
D. PLANNING (P)
1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di
lakukan
Hasil : Untuk mengetahui dan setuju dengan tindakan yang
akan di lakukan

44
2. Jam 07.45 wita mengobservasi TTV ibu, DJJ dan his setiap 30
menit serta penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine
setiap 4 jam
Hasil : TTV (20.30 wita)
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37,5°c
- DJJ : 135x/menit
- His : 4x/10 menit, durasi 40 detik
Tanggal 10 April 2014 Jam 20.30 Wita
- Dinding vagina elastis
- Pembukaan 8 cm
- Ketuban (+)
- Presentase kepala
- Posisi ubun-ubun kiri depan
- Penurunan kepala 1/5
- Molase (-)
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir campur darah
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan
Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya yang sekarang
Hasil : Ibu tahu dan mengerti tentang keadaanya sekarang
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring
dengan posisi miring kiri dan miring kanan
Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri
6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi
kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan.

45
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
Hasil : Ibu sudah BAK
8. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum pada saat tidak
ada his.
Hasil : Ibu makan dan minum pada saat tidak ada his
9. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar
Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar
10.Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan
diri kepada Tuhan serta dorongan moral
Hasil : Ibu selalu berdoa dan istiqfar
11.Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.
Hasil :Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan
12.Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai
APN
Hasil : alat dan bahan telah di siapkan yaitu :
a. Dalam bak partus
- 2 pasan handscon steril
- 2 buah klem koher
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat
- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc
- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus
- Nirbeken
- Pengisap lendir
- Tensi meter
- Stetoskop
- Pengukur panjang badan
- Celemek

46
- Betadine
- Thermometer
- Larutan klorin dan air DTT
- Timbangan bayi
- 2 buah tempat sampah
- 1 buah tempat plasenta
- Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
- Oxytosin 6-8 ampul
- Metil ergometrin
- Zalf mata
- Vitamin k
- Vaksin hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu
- Alas bokong
- Baju dan sarung bersih
- Celana dalam
- Gurita
e. Persiapan bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju dan popok bayi
- Kaos kaki/tangan
- Topi
13. Mendokumentasikan hasil kala 1 pada lembar pencatatan dan
patograf.
Hasil :Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada
lembar pencatatan dan pelaporan dan patograf.

47
PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN
(KALA II PENGELUARAN)
DATA SUBYEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan ingin buang air besar(BAB)
2. Ibu mengatakan ingin meneran
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
DATA OBYEKTIF(O)
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV dalam batas normal
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 82x/menit
-Suhu : 37,5°C
Pernapasan : 23x/menit
4. DJJ : 135X/menit
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40 detik
6. Pemeriksaan dalam (VT)
Tangggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita

48
3. Dinding panggul lurus
4. Spina isiadika tidak menonjol
5. Oksoksigis melengkung
e. Ketuban (+)
h. Molase (-)
7. Perineum tampak menonjol
8.Vulva dan spingter ani menmbuka.
ASSESMENT(A)
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
PLANNING(P)
1. Mengenali dan melihat tanda gejala kala II
Hasil: Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol,
vulva membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat
untuk meneran.
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta
mematahkan oxytosin dan memastikan spoit ke dalam bak
partus
Hasil: Alat siap pakai
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
Hasil: Sudah memakai celemek
4. Mencuci tangan dan mengeringkannya sebelum menol

49
Hasil: Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan
sabun.
5. Memakai sarung tangan DTT
Hasil: Telah memakai sarung tangan DTT
6. Memasukan oxytosin ke dalam tabung spoit
Hasil: Oxytosin telah dimasukan ke dalam tabung spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil: Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil: Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 10 april 2014, Jam 23.30 Wita
- Dinding vagina elastis
- Porsio tipis dan lunak
- Pembukaan lengkap 10 cm
- Penurunan kepala hoodge IV
- Ketuban pecah spontan
- Presentase kepala
- Posisi ubun-ubun kecil kiri depan
- Penurunan kepala 1/5
- Molase (-)
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir campur darah
9. Mencelupkan sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan
klorin 0,5%
Hasil: Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan secara
terbalik lalu merendamnya kedalam larutan klorin.
10.Memeriksa denyut jantung janin
Hasil: DJJ 135x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

50
Hasil: Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12.Menganjurkan pada suami untuk membantu ibu pada posisi
stengah duduk pada saat meneran
Hasil: Suami membantu ibu
13.Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat
diantara kontraksi
Hasil: Ibu dipimpin pada saat ada his
14.Menganjurkan ibu untuk memilih posisiyang nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit
Hasil: Ibu memilih baring miring kiri
15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu
Hasil: Handuk bersih telah diletakan diatas perut ibu
16.Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Hasil: Kain bersih diletakan dibawang bokongibu
17.Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
Hasil: Tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan
alat dan bahan
18.Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Hasil: sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi berada didepan vulva 5-6
cm, lahirkan kepala dengan cara menyokong perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan yang lain menahan
posisidefleksi.

51
20.Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
Hasil: tidak ada lilitan tali pusat
21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Hasil: putaran paksi luar terjadi secara sempurna
22.Melahirkan bahu secara biparietal
Hasil: kedua bahi dilahirkan secara biparietal
23. Melahirkan bahu bayi dengan tanga kanan yang menyangga kepala,
lengan dan siku sebelah bawah dan menggunakan tangan kiri
untuk memegang le danngan siku atas.
Hasil: seluruh badan bayi telah dilahirkan
24.Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri
punggung hingga tungkai.
Hasil: seluruh tungkai telah dilahirkan
25.Melakukan penilaian yaitu gerakan,tangisan,pernapasan dan warna
kulit.
Hasil: Bayi lahir jam 23.45 wita, spontan langsung menangis kuat.
26.Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan
segera mengganti handuk bayi.
Hasil: Bayi telah bersih, kering dan handuknya langsung diganti.

52
PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN
(KALA URI)
DATA SUBYEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen
2. Ibu mengatakan bayinya telah lahir
3. Ibu mengatakan ari-ari(plasenta) belum lahir
DATA OBYEKTIF(O)
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37,5°C
2. Kontraksi uterus baik(teraba bundar dan keras)
3. TFU setinggi pusat
4. Perdarahan ±100 cc
5. Bayi lahir spontantanggal 10 april 2014, jam 23.45 wita. LBK,BBL
2576 gram, PBL 49 cm, jenis kelamin perempuan, langsung
menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif.
6. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu:
-Tali pusat bertambah panjang
-Ada semburang darah singkat dan tiba-tiba
-Perubahan tinggi fundus uteri/adanya kontraksi uterus

53
ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan janin baik
PLANNING(P)
1. Memeriksa kembali uterus
Hasil: Janin tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin
Hasil: Ibu bersedai untuk disuntik
3. Menyuntikkan oxytosin 10 IU dengan cara IM di 1/3 paha atas
bagian distal lateralsetelah 1 menit bayi lahir.
Hasil : Oxytosin telah disuntikan padaibu.
4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi
dan klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama.
Hasil : Tidak terjadi perdarahan pada saat tali pusat dipotong.
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat
Hasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong.
6. Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu yaitu diantara payudara
dan posisilebih rendah dari putting susu ibu untuk melakukan
inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.
Hasil : Bayi telah menyusu dan ibu melakukan IMD.
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi
dikepala bayi.
Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah memakai
topi.
8. Memindahkan klem padatali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva.
Hasil : Klem dipindahkan 5 cm dari vulva.
9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas
simpisis pubis dan tangan lain pada tali pusat.
Hasil : Tangan yang satu diatas perut ibu dan tangan yang lain
pada tali pusat.

54
10.Melakukan peregangan tali pusat terkendali(PTT) pada saat uterus
berkontraksi sambil melakukan tekanan dorsokranial hingga tali
pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas dan
lakukan secara hati-hati.
Hasil : tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas.
11. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul
diintroitus vagina, pegang dan putar plasenta searah jarum jam
sehingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Hasil: Plasenta lahir jam wita diletakkan dalam wadah yang
telah disediakan.
12. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
Hasil: Uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.
13.Memeriksa kelengkapan plasenta .
Hasil: Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta kotiledonnya
14. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : Tidak ada laserasipada vagina dan perineum.
15.Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
16.Mengevalusi perdarahan pervaginam
Hasil: Perdarahan pervaginam ±100 cc.

55
PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN
(KALA PENGAWASAN)
DATA SUBYEKTIF(S)
Ibu mengeluh nyeri abdomen
DATA OBYEKTIF(O)
1. Keluhan utama : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen.
2. Pemeriksaan fisik:
b. Tanda-tanda vital :
-Nadi : 82x/menit
-suhu : 37°C
-Pernapasan : 23x/menit
3. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar).
4. TFU 1 jari bawah pusat
5. Perdarahan ±100
ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala IV
PLANNING(P)
1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua.
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak terjadi
perdarahan.
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu
Spaling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.

56
Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada
payudara kiri.
3. Melakukan penimbangan/pengukuran badn bayi, memberi tetes
mata dan menyuntikan vitamin k 0,1 ml pada paha kiri bayi.
Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi 2576 gram/ 49 cm
dan bayi diberi tetes mata disuntik vitamin k.
4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada kanan 1
jam setelah penyuntikan vitamin k.
Hasil : Bayi diberi suntik imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha
kanan.
5. Melakukan masase yang ketiga padafundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase
fundus dan menilai kontraksi.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Jumlah perdarahan ±100 cc
8. Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
Hasil : Keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital :
-Nadi : 82x/ menit
-Suhu : 37,5°C
-Pernapasan : 23x/menit
9. Memeriksa kembali bayi
Hasil :Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37°C

57
10.Membereskan semua peralatan bekas pakai dan rendam dalam
larutan klorin untuk dokumentasi selama 10 menit dan mencuci
peralatan setelah dokumenta
Hasil : Alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin
selama 10 menit kemudian dibilas dengan air DTT.
10. Membuang sampah dan bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai.
Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya
12. Membersihkan ibu dari darah dan lendir dengan menggunakan
larutan DTT.
Hasil : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.
13.Memberi rasa nyaman pada ibu, mengganti sarung memakaikan
duk steril serta memasang gurita dan mengganti baju ibu.
Hasil : agar ibu merasa lebih nyaman
14.Mencelupkan sarung tangan dalam larutan kemudian buka
dengan secara terbalik.
Hasil : Sarung tangan telah dicelup didalam larutan klorin dan
telah dibuka secara terbalik.
15.Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah dengan menggunakan sabun
dan dibilas dengan air bersih.
Hasil : Telah mencuci tangna dengan menggunakan sabun dan
dibilas dengan air bersih.
16.Memberikan makan dan minum pada ibu.
Hasil : Ibu telah makan dan minum.
17.Melakukam pemantauan kala IV selama 2 jam( ntuk pemantauan
pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap 30 menit).

58
Hasil : Kala IV telah dipantau selama 2 jam.
18.Melengkapi patograf
Hasil : patograf telah dilengkapi.

MENAJEMEN ASUHAN

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to MENAJEMEN ASUHAN

Similar to MENAJEMEN ASUHAN (20)

More from Operator Warnet Vast Raha

More from Operator Warnet Vast Raha (20)

MENAJEMEN ASUHAN