MUNA

1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGI
PADA NY. “F” DI RUANG POLI KIA
RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 09-11-2016
( S O A P )
No. Register : 09-19-16
Tgl. Kunjungan : 09-11-2016, Jam : 10.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 09-11-2016, Jam : 10.15 WITA
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny.“F”/Tn.“N”
Umur : 32Tahun / 28 Tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT/ WIRASWASTA
Pernikahan ke : I/I
Lama menikah : ± 10 Tahun
Alamat : Jln. Dr.Waudinsoro
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1) Pusing dan tegang pada leher
2) Hamil yang ke empat pernah melahirkan tiga kali dan tidak pernah keguguran
3) HPHT tanggal 27 Februari 2015
4) Hamil 9 bulan
5) Merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang dan
dirasakan bergerak kuat pada kuadran bawah perut sebelah kanan perut ibu
6) Sudah pernah di imunisasi TT1 pada umur kehamilan 7 bulan
7) Tidak pernah mengalami atau menderita penyakit menular seksual, seperti :
HIV/AIDS, Hepatitis, TBC, dll
8) Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, Jantung, Asma, dll
9) Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

2. 10) Pola makan ibu, ibu sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
garam.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tafsiran persalinan : 04-12-2016
4. Berat Badan Sebelum hamil : 76
5. Berat badan SEKrang : 85 kg
6. Tinggi badan : 155 cm
7. Lingkar lengan atas : 26 cm
8. Tekanan Darah sebelum hamil : 110/80 mmHg
9. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,7oC
10. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a) Wajah
Ekspresi wajah baik, tidak tampak cloasma grafidarum dan tampak oedema,
tampak pucat
b) Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sklera putih
c) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran limfe dan tidak ada
pelebaran vena jugularis
d) Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada massa atau tumor dan
tidak ada pengeluaran colostrum
e) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan,
tampak striae livide, tonus otot perut kendor, dan tidak ada nyeri tekan

3.  Pengukuran : TFU = 35 cm
LP = 90 cm
TBJ = ( TFU – 11 x 155) = 3720gram
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, pada fundus teraba bulat
lunak dan tidak melenting (bokong)
 Leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba datar, keras,
memanjang seperti papan (Punggung kanan)
 Leopold III : Teraba keras, bundar, dan melentig (kepala)
 Leopold IV : kepala sudah masuk pintu atas panggul (divergen)
 Auskultasi DJJ: denyut jantung janin terdengar di satu tempat pada
kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 132 kali/menit
a. Ekstremitas atas dan bawah
Kaki dan tangan simetis kiri dan tangan, kuku kaki dan tangan tidak panjang, bersih
dan tidak pucat, tidak ada varices dan ada oedeme, refleks patela + kiri dan kanan
11. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan USG UK 36 minggu 1 hari, punggung kanan, Presentase kepala
sudah masuk PAP, intrauterin, tunggal, janin hidup, cairan amnion cukup
- Pemeriksaan Laboratorium
Protein urine +3
ASSASMENT (A)
b. Diagnosa/ Masalah Aktual : GIVPIIIA0, Umur kehamilan 37 minggu 4 hari, tunggal,
janin hidup,intra uterine,presentase kepala,Punggung kanan (PUKA) kepala belum
masuk pintu atas panggul (PAP) keadaan umum ibu dan janin baik dengan masalah
hypertensi
c. Diagnosa/Masalah Potensial : potensial terjadinya eklampsia
d. Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter ahli untuk tindakan
selanjutnya
PLANNING ( P)

4. Tanggal : 09-10-2016 Jam 10.20-11.20 WITA
1. Memberi informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal
- TD :140/100 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 22 x/menit
- S : 36,70C
2. Memberi tahu pada ibu bahwa keluhan pusing dan tegang pada leher di karenakan oleh
adanya peningkatan tekanan darah yan disebabkan oleh
Hasil : Ibu mengerti dengan keadaannya saat ini
3. Menganjurkan pada ibu cara mengatasi keluhannya yaitu dengan cara diet rendah
garam seperti tidak mengkonsumsi makanan yang benyak mengandung garam
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan
4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya preklampsia seperti pusing yang
berlebihan,sakit kepala sebelah, penglihatan kabur
Hasil : ibu mengerti dan bersedia ke bidan atau dokter jika mengalami salah satu
tanda bahaya preklamsia
5. Memberi HE tentang
a. Nutrisi
Makan makanan yang mengandung karbohidrat seperti (nasi, jagung), protein
(telur), lemak (daging dan susu). Vitamin dan mineral (sayur dan buah-buahan)
Hasil : ibu mengerti dan mau makan makanan yang bergizi
b. Kebutuhan cairan, yaitu banyak minum air putih 7 – 8 gelas/hari
Hasil : ibu mengerti
c. Personal hygiene
Menganjurkan ibu mengganti pakaian setiap kali kotor dan setelah mandi serta
membersihkan alat genetalia tiap kali setelah BAK dan BAB
Hasil : ibu mengerti dengan anjuran bidan

5. 6. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya yang
meliputi persiapan keluarga yang mendampingi selama persalinan, penolong
persalinan, tempat persalinan, biaya persalinan, kebutuhan pakaian bayi dan pendonor
bila terjadi komplikasi serta persiapan transportasi.
Hasil : ibu telah mempersiapkan persiapan persalinan dan kelahiran bayinya
7. Menganjurkan ibu untuk segera memepersiapkan diri dan keluarga untuk persiapan
tindakan operasi
Hasil : ibu dan keluarga telah setuju dan siap untuk melakukan tindakan operasi