Un copil de 4 ani, internat cu angină acută eritematoasă și simptomatologie gastroenterică, a fost diagnosticat cu gastroenterocolită acută cauzată de Salmonella grupa B, care s-a dovedit a fi rezistentă la ampicilină, dar sensibilă la ciprofloxacin. Tratamentul a inclus rehidratare, antibiotice și măsuri de suport, rezultatul copiilor fiind pozitiv la coprocultură pentru Salmonella pe parcursul internării. Prognosticul este favorabil, cu recomandări pentru corectarea anemiei și continuarea monitorizării.

1. Dr. Koncsag Előd medic rezident

2. P.A., copil în vârstă de 4 ani, de sex masculin, din mediu urban Antecedente: Antecedente heredo-colaterale: neagă boli cronice şi infecţioase, Antecedente personale, fiziologice şi patologice: al doilea copil, sarcină şi naştere fiziologică, naştere la termen, GN 3300g, APGAR nu poate preciza, alimentat natural 2 luni, apoi lapte praf, vaccinările obligatorii efectuate corect. fără antecedente patologice semnificative Condiţii de viaţă: corespunzătoare

3. 10 oct. 2008: prezintă semnele unei angine acute eritematoase, urmată de croşete febrile (39⁰C), care nu se remite în următoarele zile sub tratament antipiretic. 14 oct. Medicul de familie prescrie tratament antibiotic (Axetin), şi tratament simptomatic. 15 -18 oct. Se internează la Clinica Pediatrie I. Motivele prezentării: febră, tuse seacă, fatigabilitate, inapetenţă, disfagie, dureri abdominale. Tratament: rehidratare, Axetine, Amikacin, Eferalgan, Nurofen. Evoluţie: Pe parcursul internării durerea abdominală devine mai accentuată, apar scaune apoase, fetide (  coprocultură). Consult chirurgical: Colică abdominală; momentan fără semne de abdomen acut chirurgical. Recomandă: transfer la Clinica Boli Infecţioase I.

4. Stare generală mediu influenţată, facies palid, încercănat, tegumente palide, limbă saburală cu descuamare la vârf, micropoliadenopatie laterocervicală, subangulo-mandibulară, sistem muscular hipoton, hipokinetic, stetacustic pulmonar murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri patologice, cardiac stetacustic normal, abdomen în plan xifopubian, sensibil la palpare periombilical şi în hipogastru, tranzit intestinal accelerat, marginea inferioară a ficatului la 1 cm sub rebord, splină în limite normale, micţiuni fiziologice, loje renale libere, fără semne de focar sau semne de iritaţie meningiană.

5. Hemogramă: Htc 26.5%, Hb 9.4 g/dl, MCV 75.5fl , Ery 3.41 mil/  l , Trc 478000/  l , L 6700/  l, Frotiu periferic: Nsg 3%, Sg 54%, Mo 16%, Ly 27%, anizocitemie, anizocromie GOT 29 u/l, GPT 7 u/l, GGT 16 u/l, LDH 491 u/l, amilaza ser 65 u/l, glicemie 62mg%, uree 17.6 mg%, creatinina 0.42mg%, Ca 2.21 mmol/l, VSH 30 mm/h, PCR pozitiv, ASLO negativ, Ac anti HIV negativ, Sumar de urină:  1020 g/l, pH 6, în rest valori normale. Ex. ECO abdominal: uşoară hepatomegalie

6. Novosef 1x1.5g iv, Gentamicină 2x30mg iv, Controloc 1x½ f, Aspacardin 3x½ tbl, Debridat 3x5 ml.

7. Alte analize paraclinice: Ex. coproparazitologic: negativ (3x), Latex Rotavirus: negativ. Coprocitograma: resturi digestive, leucocite, bacterii Urocultura: fără creştere bacteriană. Hemocultură: negativ. Consult pneumoftiziologic: Rx. Toracic: congestie hilară dreaptă, aspect bronşitic. IDR: negativ. Consult ORL: fără modificări.

8. 21 oct. Se comunică rezultatul coproculturii recoltate de Clinica Pediatrie I.: Salmonella gr. B , rezistent la Ampicilina, sensibil la Cotrimoxazol, Acid nalidixic, Ciprofloxacin. S-a instituit tratament etiologic cu Ciprinol şi Novosef. 24. oct. Din coprocultura recoltată la Cl. Boli Inf. s-a izolat Salmonella gr. B , sensibil la Ciprofloxacin şi Ceftazidim, rezistent la Ampicilina, Cotrimoxazol şi Cloramfenicol.

9. Gastroenterocolită acută cu Salmonella grup B forma clinică medie Angină acută eritematoasă Tulburări hidrice şi hidroelectrolitice Anemie feriprivă

10. Ciprinol

11. Recomandări la externare: Respectarea normelor igieno-dietetice Medicamentos: Biotics 2x1 plic/zi 5 zile Lactuloza 2x1 linguriţă/zi după masă Control: repetarea coproculturii (3 coproculturi) Corectarea anemiei Pronostic favorabil.

12. Tabloul clinic este predominat de sindromul infecţios, Diareea apare tardiv, Prezintă repetate croşete febrile (tipic subfebrilitate), Antibiograma: sensibil la Ceftazidim; tratamentul cu Novosef clinic ineficient, Fără eliminare de scaun după internare.

14. Dr. Daniel Elmer Salmon (1850-1914) Medic veterinar 1885: a izolat Salmonella din intestin de porc

15. Genul Salmonella Bacili Gram negativi Nesporulaţi Aerobi (facult. anaerobi) Flagelaţi, mobili

16. Gastro- entero- colită, Febra tifoidă Septicemie

17. Reacţie de aglutinare care sistematizează numeroasele serotipuri de salmonele (în prezent peste 2600) Ag somatic “O” Structură lipopolisaharidică Acţionează ca endotoxine A, B, C…Z Ag flagelare “H” Ex. B h2 Denumiri de specie (S. enteritidis, S. typhimurium, etc.) Ag “Vi” capsular Structură polizaharidică Putere patogenă la doze infectante joase

19. Surse de infecţie: Carnea (de pasăre, bovine, porcine) Ouăle. Sursa de infecţie: Umană (bolnavi, purtători cronici) Animală Calea de transmitere Indirectă (fecal-orală) Frecventă în colectivităţi cu condiţii precare de igienă Factori favorizanţi Stomac: aclorhidrie, intervenţii chirurgicale Intestine: antibioterapie, intervenţii chirurgicale Anemie hemolitică: siclemie, hemoglobinopatii Imunitate sistemică scăzută: DZ, AIDS, boli maligne, etc.

20. Salmonelele netifoidice generează Gastroenterocolite (îmbolnăviri izolate) Toxiinfecţii alimentare (îmbolnăvirea tuturor consumatorilor) Septicemie (S. cholerae suis) Doza de infecţie  1.000.000 bacterii Ingestie  aciditate gastrică  intestin  glicocalix  internalizare (celulele M, plăcile Peyer) Mod de acţiune: Lezarea mucoasei prin citotoxină Invadarea submucoasei

22. Gastroenterita Febră moderată, greţuri, diaree apoasă (sanguinolentă) Frecventă sub vârsta de 5 ani, îmbolnăviri izolate Toxiinfecţiile alimentare Debut brutal la 12-48 ore de la ingestia alimentelor contaminate Stare de rău, greţuri, vărsături, colici abdominale, febră (2-3 zile), urmate de diaree apoasă în cantitate variabilă,  cefalee, mialgii. Forme severe: septicemie 5% dintre bolnavi (vârstnici, imundeprimaţi) Mortalitate 0.5%

23. Simptomatologia este necaracteristică, Numai coproculturile pozitive confirmă diagnosticul. Febră peste 2 zile  hemocultură. Criterii epidemiologice: Alte cazuri în familie, igiena necorespunzătoare, consum de antibiotice, etc. Criterii clinice Criterii de laborator: Coprocultura: diarei grave (colici abdominale, varsaturi incoercibile, diaree persistentă, sugari, etc.) Ex. coprocitologic: Serologie

24. Infecţie secretorie (apoasă): Vibrio cholerae, E. Coli enteropatogen/enterotoxigen, Shigella (faza iniţială), Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, gastroenterite virale Sindrom dizenteric (invazivă) Shigeloză, E. Coli enteroinvaziv/enterohemoragic, Vibrio parahemoliticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni Enterocolitele postantibioterapie Clostridium difficile/perfringens tip A, Staphylococcus aureus Infecţii penetrante (febre enterice) Salmonella typhi/paratyphi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni

25. Rehidratare orală sau parenterală Tratament antiinfecţios: Numai în cazurile cu evoluţie de peste 48 ore după rehidratare Salmonelele pot fi rezistente la mulţi agenţi antiinfecţioşi Fluorochinolonele: Concentraţii ridicate în materii fecale Toate bacteriile cu rol etiologic sensibile Se concentrează în macrofage  salmoneloze sistemice Copii: contraindicaţie relativă, afectarea cartilajelor de creştere Norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina Terapia empirică: Cazuri uşoare, boală minimă: fără terapie Ciprofloxacin 2x400mg/zi sau Levofloxacin 500mg/zi 5-7 zile La copii: Ceftriaxon 50mg/kg/zi

26. Deshidratare Tulburări metabolice: Hipopotasemie, tulburări de ritm cardiac, ileus paralitic Hipernatremie, acidoză Hipoglicemie Simptome neurologice (copii) Hemoragie, perforaţie intestinală, peritonită Diseminare la distanţă, septicemie cu pneumonie, endocardită, osteomielită, artrită, meningită.

27. Evoluţie naturală: Autolimitate Poate evolua trenant sau cronic Evoluţie sub terapie: Vindecare Scurtarea episodului diareic Pronostic În general bun Corectarea deshidratării şi a tulburărilor metabolice