Febra

1. Febra în bolile infecțioase
Febra creației...sau creația:
S.L. Dr. Ruxandra Moroti & Dr. Cristian-Mihail Niculae
Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof. Dr. Matei Balș”
UMF Carol Davila, București

2. Hipertermie patologică (>38oC) prin dereglarea centrului
hipotalamic sub acţiunea pirogenilor endogeni/exogeni
(IL1, IFN, TNFalfa, etc)
Cel mai frecvent semn al unei infecţii,
Febra Infecţie
Infecţii severe cu Gram-neg
Teren areactiv
Toxine: holera, tetanos, botulism
Cancere
Boli inflamatorii sistemice
Alte

3. Walter et al. Critical Care (2016)
• Prognostic mai bun al pacienților în ≤24 h de la internarea în TI: 37.5–39.4°C
• Vârstnici cu pneumonie comunitară + febră = mortalitate de 4% vs. 29% în absența febrei
• Rol protectiv împotriva infecțiilor fungice invazive în TI ≥38.2°C, rol protectiv în gripă
Febra în infecții

4. Rumbus et al. PLOS ONE (2017)
n = 10,834 pacienți septici
Febra în infecții

5. Febra - când devine nocivă?
• Mortalitatea crește semnificativ la temperaturi ≥39.5°C
Laupland et al. Crit Care Med (2008) Walter et al. Critical Care (2016)

6. Febra - anamneză
• Momentul apariţiei
• Modul apariţiei
• Alura curbei termice
• Terenul pe care survine (vârstă, sarcina, antecedente, vaccinări, contact, profesie,
mod viaţă, voiaj, imunodepresii, splenectomie, device.uri)
• Semne de acompaniere: frisoane, cefalee, transpiraţii, mialgii, artralgii, semne
funcţionale de organ (respiratorii, urinare, digestive, neurologice etc)
• Tratamente prealabile

7. Semne de gravitate
• Sepsis/hTA/șoc (qSOFA)
• Deshidratare acută, oligoanurie
• Complicații neurologice: comă, convulsii
• Purpura febrilă
• Decompensarea unei afecțiuni preexistente
• Teren cu risc (imunodeprimat&neutropenic febril, extreme de vârstă,
sarcină, chirurgie recent, proteze&device.uri, caz social)
• Retur din zonă malarigenă
s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

8. Durata febrei
 Febra acută recentă ˂ 5 zile:
• etiologii virale - frecvent autolimitate
• urgențele:
• focare bacteriene: orl, bronhopulmonar, intraabdominal, cardiovascular, urinar, genital,
țesuturi moi, ggl, osos, articular
 Febra acută cu durată intermediară 5-20 zile:
• se exclud majoritatea etiologiilor virale comune
• în plus: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, febra Q
 Febra prelungită ≥ 21 de zile:
 cauze infecțioase (40%)
 neoplazii (20%),
 boli de sistem/inflamatorii cronice (20%)
 alte cauze (10%: medicamente, hipertiroidie, etc)
 cauză necunoscută (10%)!
 meningita/coma febrilă
 purpura fulminans
 sepsis /șoc
 dermohipodermita
necrozantă
 colica renală febrilă
 dureri abdominale febrile
 neutropenicul febril
 malaria

9. 20 ani, febră, alterarea stării generale, purpură
20000 trombocite: PTI?!?

10. Meningococemie – purpura fulminans

11. Meningococemie – purpura fulminans

12. Meningococemie – purpura fulminans

13. Febra prelungită – cauze infecțioase
 Bacteriene:
 Endocardită
 Tuberculoză
 Febră Q
 Febră tifoidă
 Bruceloză
 Boala Whipple
 Focar infecţios profund: prostată, os, ORL, dentar, abcese abdominale/pelvine
 Febra “canaliculară”: urinar, căi biliare, colon
 Virale: EBV, CMV, HIV
 Fungice: candidoză, criptococoză, histoplasmoză
 Parazitare: leishmanioza viscerală, amoebiaza hepatică, helmintioza

14. Febra prelungită – investigații: o listă lungăăă...
 Hemograma
 Biochimie sg
 Sumar urină
 RX pulmonară,
 Eco abdominal
 ECG
 Probe inflamatorii, procalcitonina
 Culturi: hemo~, uro~, culturi lcr/scaun/bilă/maduvă osoasă/focare infecţioase/catetere/proteze…
 Serologii (CMV, EBV, HIV, febra Q, brucella, fb tifoidă…)
 idr PPD, Quantiferon TB
 Eco cardiacă – ETT, ETE
 Markeri tumorali
 Bilanţ imunologic
 Dozări hormonale (tiroida, etc)
 Imagistica: CT, RM (focar osteoarticular!), RX panoramică dentară
 Endoscopii (dig, pulmon, etc)
 Biopsii (hepatică, medulară, arteră temporală, mucoasă nazală, etc)
...în pofida acestor exhaustive căutări... în 10% din cazuri NU găsim o cauză! 

15. Pacientă de 65 ani, febră intermitentă în ultimele 3 luni, tratată cu
FQ cure de 7 zile pentru ITU cu E Coli - 3 episoade
• Febra ceda la fiecare cură de antibiotic și reapărea
• Oprise antibioticul de 10 zile și a reapărut febra – internare
• Examenul clinic: febră, suflu mitral 2/6
• Biologic:
– sdr inflamator VSH 80mm/h, fbg 550mg/dl, CRP 40, PTC=N
– biochimie normală
– sumar urină: leucociturie, hematurie microscopică, bacteriurie, proteinurie
• HC 3 la interval de o oră: 3 din 3 pozitive cu Streptococcus mitis
• Dg? Endocardită cu S. mitis

16. Pacientă de 52 ani, dg cu vasculită SNC, sub pulsul de
corticoterapie dezvoltă flebită, cu izolare de MRSA din secreția
purulentă peribranulă - 7 zile Vancomicină pev
• la 7 zile reapare febră și alterarea stării generale  internare:
• febrilă, stare generală mediocră, afirmă dureri lombare cu iradiere sciatică (de 2 luni) și
disurie; fără leziuni tegumentare
• sumar urină: nitriți – pozitiv
• se recoltează 3 HC la interval 1h și se incepe Ceftriaxonă (ITU), cu ameliorare clinică
• rezultat anunțat: 3/3 HC cu MRSA (la neurologie, ante antibiotic)
• urocultura: E Coli (fără antibiogramă);
• 3/3 HC cu MRSA!
• Dg?? Endocardită stafilococică

17. Endocardita infecțioasă – hemoculturile
• Bacteriemie continuă, la fiecare sistolă  HC și în afebrilitate!
• Ideal ≥3 seturi de HC/24 h la >1h interval, înainte de AB, din zone
periferice diferite!
• Fiecare set (aerobi+anaerobi) = aprox 20 mL de sânge
• Recoltare din venă periferică (nu de pe cateter venos)!

18. Endocardita infecțioasă – o febră aparte…
AB intermitentă – durată scurtă
• Febră remitentă
• Până la 96% din pacienții cu endocardită infecțioasă
• Sindrom febril prelungit, uneori bine tolerat (amprenta citokinică și IL-10)
Murdoch et al. Arch Intern Med. (2009)

19. Endocardita infecțioasă – amprenta citokinică
• Citokine antiinflamatorii (IL-10) – toleranța clinică și impactul imunopatologic
Rodriguez et al. PLOS ONE 2015

20. Pacient 33 ani, APP pleurezie, prezintă de 10 zile febră 39 C
(n-a cedat la Amoxi/Clav),
cefalee, de 3-4 zile dispnee+tuse seacă

21. Pacient de 70 ani, debilitat, wasting sdr, febril, internat în spital
rural și tratat 10 zile cu Cefriaxonă, ameliorat parțial, reia febra
după externare, tușește productiv, purulent

22. Pacientă 30 ani
• febrilă de peste 3 săptămâni
• bilanț al febrei prelungite – negativ, inclusiv CT
toracic – normal, cu excepția ANA pozitivi
• de menționat CT toracic – normal
• corticoterapie 2 săpt
• ...
• ...revine pentru simptomatologie respiratorie: miliară
• bronhoscopie MTB pozitiv
• deces prin detresă respiratorie intr-o săptămână
Pacient 27 ani
• febril, dispneic, tahicardic
• lichid pericardic~15mm
• pleurezie minimă bilateral (1cm)
• mici focare pulmonare bazal bilateral,
componentă pneumonică și atelectatică
• serologii virale negative
• tratament antibiotic + ibuprofen + colchicina.…
• recidivă x2...
• bronhoscopie cu LBA, Genexpert negativ...
• …

23. 41 ani, subfebril/febril de o lună, pierdere în greutate 10 kg,
inapetent, diaree trenantă
• Examen clinic: cașectic, poliadenopatie,
candidoză orală
• Hemograma: pancitopenie; sdr inflamator
biologic prezent
• Dg? Sdr consumptiv...cancer? tuberculoză?
• Serologie HIV - pozitivă

24. Pacient 65 ani, febra de 2 zile, frisoane, tuse seaca, mialgii
• DZ tip II, controlat
• SO2 = 93% (fara O2)
• FR = 25/min
• TA = 130/80 mmHg
• AV = 88/min
• Constient, orientat
• Pierdere gust & miros
• Covid19 forma medie
• Prognostic rezervat:
• DZ + varsta
• La 7-10 zile de la debut se poate
agrava!
• Monitorizare atenta! (clinica, TA,
AV, FR, SO2, EAB, Ddimeri,
troponina, proBNP, CRP, feritina)

25. Concluzii
Nu orice febră inseamnă infecție!
Urgente și grave în bolile infecțioase: febrele acute recente
!semne de gravitate: purpură, comă, șoc
(!! durerea orientează spre chirurgie/intervențional!!)
Sindromul febril prelungit: liste lungi de investigații…
!Endocardită, Tuberculoză, atipici, HIV!