Bolile transmise prin alimente apar datorită consumului de alimente contaminate cu patogeni și substanțe toxice, afectând anual milioane de persoane, în special copii. Cele mai frecvente cauze ale acestor boli sunt virusurile și bacteriile, cu norovirusul și salmonella având un impact semnificativ. Manifestările clinice includ greață, vărsături și diaree, iar diagnosticul și tratamentul sunt adesea autolimitante, necesitând doar hidratare adecvată, cu tratamente suplimentare rezervate pentru cazurile severe.

1. Capitolul 159
Boli transmise prin alimente și prin apă
Lane M. Smith
Simon A. Mahler
BOLI TRANSMISE PRIN ALIMENTE
INTRODUCERE ȘI EPIDEMIOLOGIE
Bolile transmise prin alimente apar după consumul de alimente contaminate cu bacterii, virusuri, paraziți,
substanțe chimice sau biotoxine. De exemplu, în 2008, anumite produse lactate contaminate cu melamină
au afectat peste 5000 de copii. Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, peste două milioane
de copii mor anual în urma expunerii la apă sau alimente nesigure.1
Focarele de îmbolnăviri de la alimente
contaminate sunt adesea larg răspândite, iar bolile cu transmitere alimentară constituie o problemă de
sănătate publică. Călătoriile internaționale contribuie la răspândirea bolilor transmise prin alimente, pentru
că persoanele care călătoresc sunt expuse la patogeni noi, iar imigranții pot introduce diferite boli.1
Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC)estimează că bolile transmise prin alimente determină
îmbolnăvirea a 1 din 6 americani, conducând la 128.000 de internări în spital și 3000 de decese anual în
Statele Unite.2,3
Copiii prezintă cea mai mare incidență a bolilor cu transmitere alimentară. Virusurile
reprezintă cauza cea mai frecventă a acestor boli, norovirusul fiind responsabil de peste jumătate dintre
cazuri și 26% din internări.2
Alte surse virale ale infecției includ rotavirusul, astrovirusul și adenovirusul
enteric. Cauzele bacteriene tind să aibă urmări mai grave, Salmonella non-tifoidă determinând majoritatea
cazurilor care necesită spitalizare sau conduc la deces.3
Alte cauze bacteriene frecvente ale bolilor transmise prin alimente includ Clostridium perfringens,
Campylobacter spp., Toxoplasma gondii, Shigella, Staphylococcus aureus șiEscherichia coli care produce
toxina Shiga. În ultimul deceniu s-au înregistrat puține schimbări în incidența totală a patogenilor transmiși
prin alimente, cu excepția Campylobacter,a cărui incidență a crescut constant din 2001.3
Alimentele cel
mai frecventasociate cu focarele de boală raportate în Statele Unite sunt carnea de pasăre,legumele foioase
și fructele/nucile.2,3
FIZIOPATOLOGIE
Există trei mecanisme principale ale îmbolnăvirii prin microbi. În primul rând, anumiți patogeni, precum
S. aureus,Bacillus cereus șiClostridiumbotulinum (botulism) produc toxine capabile să provoace boala.
Aceste toxine preformate sunt prezente în alimente înainte de ingerarea acestora șiconduc la debutul rapid
alsimptomelor (1 până la 6 ore). Toxinele preformate,precum enterotoxina stafilococică, își exercită efectul
prin stimularea sistemului imunitar al gazdei, pentru a elibera citokine inflamatorii în intestin.4
Aceste
citokine cauzează greața și vărsăturile asociate. Cea de-a doua metodă implică producerea de toxine după
ingestie, acestea interacționând cu epiteliul intestinal, ca în cazul Vibrio,Shigella șiE. coli producătoare de
toxină Shiga. Acestea cauzează diaree și simptome ale tractului GI inferior (crampe și, uneori, diaree cu
sânge), cu debut la aproximativ 24 de ore după expunere. Unele toxine produse de Vibrio și E. coli
enterotoxică modifică transportul sodiului și clorului la nivelul suprafețelor mucoaselor intestinale, fără a
distruge celulele.5
Gradientul osmotic rezultant produce transferul unui volum mare de lichid în lumenul
intestinal, care depășește capacitatea de absorbție a colonului, producând diaree apoasă.Alte toxine produse
după ingestie de organisme precum Shigella șiE. coli producătoare de toxină Shiga perturbă producția de
proteine a celulelor-gazdă, ceea ce cauzează moartea epiteliului intestinal, rezultând în diaree sanguinolentă
și simptome extraintestinale.6
În sfârșit, invazia directă a epiteliului intestinal constituie un mecanism
frecvent al virusurilor enterice, Salmonella, E. coli enteroinvazivă și Campylobacter. Acești patogeni
pătrund în celulele-gazdă și distrug epiteliul intestinal.7
Aceasta provoacă diaree datorată malabsorbției
tranzitorii, frecvent sanguinolentă și însoțită de simptome sistemice, precum febra. Este suficientă ingestia
câtorva particule virale pentru ca aceste virusuri să cauzeze îmbolnăvirea. Simptomele de tract GI superior

2. și inferior cauzate de organismele invazive durează între 24 de ore și câteva săptămâni (tabelul 159-1).
Tractul digestiv uman normal are mecanisme fiziologice de apărare împotriva bolilor transmise prin
alimente. Un pH gastric scăzut de 1-3 omoară mulți dintre patogenii ingerați, iar flora intestinală normală
inhibă competitiv patogenii și secretă acizi grași bactericizi și alte substanțe chimice.8,9
Motilitatea
intestinală normală împiedică contactul prelungit al patogenilor cu suprafețele mucoase și combină
organismele cu glicoproteinele protectoare conținute de mucoasă. De asemenea, în tractul GI conține
țesuturi imunologice care atacă direct patogenii ce încearcă migrația transmurală.9
Modificarea acestor
mecanisme de protecție poate spori susceptibilitatea la boli cu transmitere alimentară. De exemplu,
inhibitorii pompei de protoni, blocanții receptorilor de histamină-2 (H2) și antiacizii reduc producția de
acid gastric. Utilizarea recentă de antibiotice, chimioterapie sau radioterapie și intervențiile chirurgcale
recente modifică flora intestinală. Motilitatea intestinală scăzută cauzată de narcotice, medicamente
antiperistaltice și intervenții chirurgicale poate încuraja dezvoltarea și migrația patogenilor.9
MANIFESTĂRI CLINICE
Este necesar să suspectați o boală transmisă prin alimente atunci când două sau mai multe persoane care
locuiesc împreună sau se află în strânsă asociere (de exemplu, lucrează împreună sau iau masa în același
loc) dezvoltă simultan simptome GI. Simptomele cele mai frecvente sunt greață,vărsături,diaree și crampe
abdominale. Simptomele sistemice, precum febra, deshidratarea și starea de rău generalizat sunt, de
asemenea, frecvente la pacienții cu infecții grave transmise prin alimente. Puneți pacienților întrebări
privind tipul de alimente recent ingerate, frecvența cu care iau masa la restaurant, consumul de alimente
comercializate în locuri publice sau de către vânzători ambulanți, fructe de mare sau alimente crude.
Întrebările suplimentare includ detalii privind călătoriile recente, cazarea la cort,contactulcu persoane care
manipulează mâncarea,schimbarea scutecelor. Copiii care mergla creșă saugrădiniță și rezidenții centrelor
de îngrijire pe termen lung sunt supuși unor riscuri crescute de contractare a bolilor transmise prin alimente.
Persoanele care lucrează în industria alimentară sunt, de asemenea,victime sau surse frecvente ale acestor
boli; este necesar să le punețiîntrebări privind igiena personală și practicile de manipulare a alimentelor. În
sfârșit, încercați să reconstituiți istoricul comorbidităților sau al tratamentelor care pot avea o influență ,
inclusiv infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sau utilizarea de medicamente imunosupresive.
În timpul examinării, căutați semne de deshidratare și aspect septic. O altă prioritate o constituie
identificarea sângelui în scaun și excluderea cauzelor alternative ale simptomelor, precum apendicita.
Manifestările clinice ale infecțiilor specifice transmise prin alimente sunt descrise în tabelul 159-2.
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacienților cu boli transmise prin alimente nu necesită testare diagnostică; bolile sunt adesea
autolimitante. Nu se indică testarea de rutină pentru prezența larvelor și paraziților în scaun sau culturi.10
Cu toate acestea,electroliții și HLGsunt utile la pacienții septici sau la cei cu simptome prelungite. Testele
din scaun se obțin în următoarele situații clinice10,11
:
•• Diaree apoasă cu semne de hipovolemie
•• Diaree cu sânge
•• Febră ≥38,5o
C
•• Durată prelungită a bolii >1 săptămână
•• Durere abdominală severă sau sensibilitate
•• Pacienți hospitalizați sau utilizare recentă a antibioticelor
•• Pacienți în vârstă (≥70 ani) sau imunocompromiși
•• Femei însărcinate sau pacienți cu comorbidități, precum boala inflamatorie intestinală
Coproculturile de rutină vor identifica Salmonella, Campylobacter șiShigella. De obicei este suficientă o
singură mostră, însă trebuie să țineți cont de posibilitățile laboratorului local. De exemplu, majoritatea
laboratoarelor nu cultivă de rutină E. coli enterotoxică, speciide vibrio și virusuri. În 2009, Centrul pentru
Controlul și Prevenirea Bolilor a recomandat laboratoarelor clinice să cultive toate mostrele de materii
fecale trimise pentru E. coli producătoare de toxină Shiga și să efectueze teste pentru toxina Shiga.12
Testarea pentru larve și paraziți este indicată pentru pacienții imunocompromiși, cei cu simptome care

3. durează mai mult de 2 săptămâni, focare de boli transmise prin apă la nivel de comunitate sau bărbați care
întrețin relații sexuale cu bărbați.10,13
Având în vedere că este posibil ca excreția de paraziți să nu fie
continuă, pentru identificarea patogenului cauzator poate fi nevoie de trei mostre, prelevate la diferență de
cel puțin 24 de ore. În mod tradițional, s-a utilizat testarea pentru leucocite fecale, pentru a stabili prezența
unei cauze invazive a diareei invazive și a crește randamentul culturii din materii fecale. Din păcate, mai
multe studii au indicat că leucocitele fecale nu prezintă nici sensibilitate, nici specificitate pentru boala
invazivă, și reprezintă un slab predictor al răspunsului la tratamentul antimicrobian.14,15
Testarea cu
lactoferină ca marker al activării neutrofilelor este un test screening mai sensibil, dar mai puțin disponibil
la scară largă, pentru celule inflamatorii în materiile fecale. Dacă este pozitiv, lactoferina fecală crește,de
asemenea, probabilitatea unor coproculturi pozitive.16,17
Testele de detectare directă a antigenelor sunt
disponibile în multe laboratoare clinice pentru virusuri specifice, precum rotavirusul, bacterii, și patogeni
parazitari.
TRATAMENT
Majoritatea episoadelor de gastroenterită acută necesită numai hidratare adecvată și îngrijire suportivă.
Organizația Mondială a Sănătății recomandă terapie inițială cu un lichid care conține glucoză (Pedialyte
sau echivalent) pentru rehidratare orală.18
Rehidratarea parenterală este recomandată în cazul pacienților cu
deshidratare severă sau vărsături continue și al celor care nu pot tolera fluidele administrate oral.
Antiemeticele pot reduce vărsăturile, durata internării în secția de urgență sau necesitatea internării.19,20
Medicamentele antimotilitate, precum loperamida, pot reduce durata bolii în cazul diareei ușoare și
moderate nesanguinolente la adulți fără febră, însă, în general, sunt evitate la copiii mici și la pacienții cu
dizenterie (febră și diaree sanguinolentă), din cauza posibilității de prelungire a bolii.21
Antibioticele
empirice nu par să modifice semnificativ cursul bolii, cele mai multe cazuri fiind la origine virale sau
bacteriene autolimitante. Ghidul din 2001 al Societății Americane pentru Boli Infecțioase recomandă
tratamentul empiric pentru pacienții cudiareea călătorului moderată și severă,pentru ceicu simptome având
durată peste 1 săptămână, pentru pacienții care necesită spitalizare din cauza depleției de volum și pentru
gazdele imunocompromise.10
Un regim frecvent utilizat în cazul enteritei bacteriene constă în
ciprofloxacină administrată oral 500 mg de două ori pe zi sau levofloxacină 500 mg o dată pe zi, fiecare
timp de 3-5 zile. Un tratament alternativ constă în administrarea de azitromicină 500 mg o dată pe zi, timp
de trei zile.10
Antibioticele și medicamentele antimotilitate sunt contraindicate în cazul pacienților cu
infecție cu E. coli producătoare de toxină Shiga O157:H7, din cauza riscului crescut de sindrom hemolitic-
uremic, în special la copii și vârstnici.22
Tabelele 159-3, 159-4, 159-5 și 159-6 cuprind recomandări mai
detaliate privind tratamentul.
RECOMANDĂRI ȘI MONITORIZARE ULTERIOARĂ
Pacienții cu aspectseptic sausimptome sistemice, comorbidități semnificative sau deshidratare severă,care
nu pot tolera fluidele administrate oral, trebuie internați. Pacienții externați trebuie să primească indicații
privind igiena adecvată, în special spălarea frecventă a mâinilor, pentru a proteja membrii familiei și
persoanele cu care intră în contact,care nu sunt bolnave. Pacienții externați cu indicație de coprocultură sau
alte teste trebuie să aibă un plan clar de urmărire.
CATEGORII SPECIALE DE PACIENŢI
Este mai probabil ca bolile să aibă forme mai grave, manifestări atipice și sechele pe termen lung în cazul
copiilor mici, pacienților în vârstă și celor imunocompromiși. Pacienții cu virusul imunodeficienței umane
sau statut imunocompromis din alte cauze pot dezvolta rapid simptome care amenință viața. Prin urmare,
testați aceste categorii de pacienți mai amănunțit și admiteți un nivel prag mai redus. Pacientele însărcinate
au risc crescut de complicații, în special în cazul infecției cu Listeria, și pot necesita monitorizare
suplimentară.10
CONSIDERAȚII SPECIALE
E. coli enterohemoragică și sindromul hemolitic-uremic

4. E. coli enterohemoragică producătoare de toxină Shiga este cauza cea mai frecventă a sindromului
hemolitic-uremic în Statele Unite.22
Tulpina E. coli producătoare de toxină Shiga O157:H7 este cel mai
frecvent asociată cu sindromul hemolitic-uremic pediatric, însă alte tulpini, precum O104:H4 și O111 sunt
asociate cu afecțiuni asemănătoare sindromului hemolitic-uremic la adulți. Toxina Shiga produsă de aceste
organisme oprește sinteza proteinelor în celulele glomerulare renale, ca eveniment care precipitează
sindromul hemolitic-uremic. Toxina care se leagă de endoteliul glomerular produce un mediu trombogen
care conduce la hemoliză microangiopatică prin mecanisme celulare multiple.23,24
Antibioticele pot
promova eliberarea toxinei Shiga, care crește incidența sindromului hemolitic-uremic, și sunt evitate atunci
când aceasta este identificată sau suspectată. În plus, trebuie evitați agenții antimotilitate. Tratamentul
sindromului hemolitic-uremic este suportiv, perfuzia cu plasmă și plasmafereza prezentând beneficii.
Aproximativ 50% dintre pacienții pediatrici cu sindrom hemolitic-uremic necesită dializă, iar deshidratarea
la momentul internării crește frecvența și durata tratamentului de suport renal.25
IntoxicațiascombroidășiintoxicațiacuciguateraIntoxicațiascombroidăapare după ingerarea de pește
din familia Scombridae (ton, macrou și bonito). Sunt implicați și alți pești, care nu fac parte din familia
Scombridae, precummahi-mahi, lufar, hering și sardine. Boala apare atuncicândhistidina este metabolizată
de bacterie în histamină și alte amine bioactive. Controlul necorespunzător al temperaturii permite
acumularea în pește a unor concentrații mari ale acestor substanțe. Simptomele debutează de obicei în
interval de 30 de minute până la 24 de ore după ingestie și includ roșeață cutanată pasageră,cefalee,crampe
abdominale, vărsături și diaree. Simptomele sunt de obicei autolimitate în 12-48 de ore. Cu toate acestea,
la pacienții în vârstă sau la cei cu comorbidități pot apărea simptome cardiace și respiratorii severe.
Tratamentul constă în administrarea de antihistaminice (blocanți H1 și H2), precum difenhidramină și
cimetidină. În cele mai multe cazuri nu sunt necesare testele de laborator.26
Intoxicația cu ciguatera este cauzată de consumul de pește de recif contaminat cu dinoflagelatul
Gambierdiscus toxicus, care produce ciguatoxină. Toxina este rezistentă la tratament termic și se
acumulează în pești răpitori mari, precum meru, biban de mare, pește-pilot sau baracudă. Ciguatoxina
acționează asupra canalelor de sodiu, conducând la depolarizarea membranelor. În interval de 1-24 de ore
după ingestie apar greață, vărsături și diaree, urmate de parestezie, amorțeală, stare de rău și slăbiciune
generalizată și sensibilitate la temperaturi extreme. Aceasta din urmă este adesea descrisă ca o inversare a
percepției senzației de frig și cald. Sunt descrise și bradicardie și hipotensiune.27
De obicei, simptomele GI
dispar în câteva zile, pe când simptomele neurologice pot persista după un tipar progresiv-regresiv timp de
3 luni, până la câțiva ani.28
Tratamentul bolii acute este suportiv. Pentru tratarea cazurilor grave s-a utilizat
manitolul, însă datele privind eficacitatea sunt contradictorii.29,30
Sechele cronice ale bolilor transmise prin alimente Aproximativ 2%-3% dintre pacienții cu boli
transmise prin alimente au sechele cronice atribuite autoimunității.31,32
Factoricu virulență de superantigene
prezenți la anumiți patogeni transmiși prin alimente pot provoca răspunsuri imune extreme. Salmonella,
Shigella și Campylobacter au fost asociate cu artrita reactivă seronegativă la aproximativ 2% dintre
persoanele infectate.33
Infecția cu Campylobacter este asociată cu sindromul Guillain-Barre, rata raportată
atingând 30,4 la 100.000 de cazuri.32
Simptomele sindromului Guillain-Barre apar în mod tipic la 7-21 de
zile după ce au cedat simptomele GI.31,32
Alte tulburări autoimune asociate cu superantigenele prezente la
patogenii transmiși prin alimente includ scleroza multiplă, artrita reumatoidă, psoriazisul și boala Graves.32
Infecțiile cu Salmonella, Yersenia și Campylobacter pot crește riscul pe termen scurt sau lung de deces
chiar și după diagnosticarea comorbidităților.33
Prevenire și supraveghere Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor monitorizează infecțiile
transmise prin alimente din Statele Unite prin intermediul FoodNet. Agenţia Statelor Unite pentru
Controlul Alimentelor și Medicamentelor și Ministerul Agriculturii furnizează Centrului pentru Controlul
și Prevenirea Bolilor date privind originea și distribuția produselor alimentare, ceea ce permite
investigatorilor să determine sursa unui focar de infecție transmisă prin alimente. Legea privind
modernizarea siguranței alimentare a fost adoptată în 2011 pentru a contracara creșterea incidenței bolilor
transmise prin alimente prin prevenirea apariției acestor boli, mai curând decât simpla reacție la aceasta.
Legea conferă Agenţiei Statelor Unite pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor autoritatea de a
supraveghea modul de recoltare și prelucrare a produselor alimentare.34

5. BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ
INTRODUCERE ȘI EPIDEMIOLOGIE
Bolile transmise prin apă apar după ingerarea sau contactul cu apă contaminată din piscine, centre spa și
apă dulce sau sărată, în cadrul activităților de agrement.35
Numeroase specii de bacterii, virusuri și
protozoare sunt introduse în apă prin contaminare fecală șipot provoca infecții transmise prin apă. Cu toate
acestea,anumite specii de bacterii sunt organisme acvative indigene, precum Pseudomonas aeruginosa,
Vibrio, Aeromonas Mycobacterium netuberculoasă și Legionella. Schistosomiaza este frecventă în rândul
copiilor din Africa, Asia și America de Sud, pentru că este probabil ca aceștia să se joace în ape infectate.
Există preocupări privind schistosomiaza urogenitală sau intestinală pediatrică (adesea dobândită în
copilărie) și riscul virusului imunodeficienței umane.36
În perioada 2009-2010, s-au raportat Centrului
pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Statele Unite 81 de focare de boli transmise prin apă în activități
de agrement, având ca rezultat cel puțin 1326 de cazuri de boală și 62 de spitalizări.35
Marea majoritatea a
acestor focare au provenit din ape tratate, precum piscine și fântâni arteziene. Aproximativ două treimi
dintre bolile transmise prin apă au fost gastroenterite, iar 25% au fost boli dermatologice sau expuneri la
substanțe chimice. Patogenul cel mai frecvent asociat cu aceste focare a fost Cryptosporidium,care a fost
identificat ca o cauză pentru jumătate din toate cazurile.35
Sursa neinfecțioasă cea mai frecventă a bolilor
transmise prin apă a fost expunerea la substanțe chimice din piscine.
BACTERIILE ȘI BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ
Aplicarea tratamentelor de purificare și filtrare a apei a redus semnificativ focarele de boli transmise prin
apă cauzate de bacteriile enterice.37
În prezent, infecțiile transmise prin apă cauzate de Vibrio cholerae și
Salmonella typhi sunt extrem de rare în țările dezvoltate, însă rămân o cauză majoră a îmbolnăvirilor în
țările în curs de dezvoltare.37
Există mai multe bacterii enterice implicate frecvent în focarele de boli
transmise prin apă din Statele Unite. Campylobacter se regăsește practic în toate apele de suprafață din
cauza contaminării de la fecalele de păsăriși este bacteria celmai frecvent asociată cu bolile transmise prin
apă în urma activităților de agrement.35,38
Au fost raportate mai multe focare de campylobacterioză umană
de la apă potabilă contaminată.39
E. coli producătoare de toxină Shiga poate fi, de asemenea,transmisă în
urma ingestiei sau contactului cu apă contaminată de fecalele animalelor de fermă.40
Speciile de Shigella,
Salmonella și Yersinia enterocolitica sunt alte bacterii enterice care pot provoca focare de boli transmise
prin apă.36
Majoritatea bacteriilor enterice, inclusiv E. coli O157:H7 și Campylobacter sunt susceptibile la
clorinare. Deși V. cholerae este un organism enteric dobândit din apă contaminată cu fecale, multe specii
Vibrio sunt endemice în apele marine și din estuare. Epidemia de holeră izbucnită în Haiti în octombrie
2010 a continuat, înregistrându-se 600.000 de cazuri și aproape 8000 de decese. Rezervoarele de mediu au
fost identificate în Haiti, existând temerea că transmiterea s-ar putea produce către Republica Dominicană
și alte părți din Caraibe.41
Specia Vibrio poate cauza boli diareice sau infecții cutanate. Vibrio vulnificus
este asociată cu infecții ale leziunilor necrotice care amenință viața sau membrele afectate. Organismuleste
identificat predominant de-a lungul coasteiGolfului și este dobândit de pacienții cu leziuni deschise expuși
la apa mării. Infecțiile leziunilor sunt asociate cu rată înaltă de sepsis și amputare. Ciroza și nivelurile
crescute de fier sunt asociate cu consecințele mai grave.42
Specia Aeromonas, identificată în ape dulci și
marine, poate cauza gastroenterită și infecții ale leziunilor.43
Majoritatea infecțiilor leziunilor sunt celulite
simple, însă apar și infecții necrozante și artrite septice.44,45
Suplimentar, pacienții imunocompromiși pot
dezvolta peritonită, colangită și meningită.43
P. aeruginosa este un patogen oportunist care se găsește în
ape dulci. Pacienții imunocompromiși prezintă risc de boală transmisă prin apă din cauza Pseudomonas. La
gazde normale, Pseudomonas poate provoca otită externă, keratită, la cei care poartă lentile de contact, și
foliculită.46
Deși Pseudomonas poate contamina apa potabilă, nu pare să cauzeze boală diareică la gazda
normală.47
Mycobacterium netuberculoase sunt prezente în apa dulce și sărată și pot cauza îmbolnăviri.48
Mycobacteriummarinum este asociată cu infecții cutanate granulomatoase (figura 159-1).49
Complexul
Mycobacterium avium este asociat cu afecțiuni GI, pulmonare sau diseminate la pacienții
imunocompromiși, în special la cei cu virusul imunodeficienței umane.36
Legionella este identificată
frecvent în apele dulci, inclusiv în apa care corespunde standardelor pentru apă potabilă.36
Infecția se

6. produce prin inhalarea aerosolilor contaminați, având ca rezultat unul dintre următoarele două sindroame:
boala legionarilor sau febra Pontiac. Aceasta din urmă este o boală asemănătoare gripei contractată prin
inhalarea aerosolilor dintr-o sursă de apă (dispozitivele de răcire ale instalațiilor de climatizare, centre spa,
dușuri) contaminată cu bacteria. Pentru discuții suplimentare privind boala legionarilor, consultați capitolul
65, “Pneumonia și infiltratele pulmonare.”
PROTOZOARELE ȘI BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ
Giardia lamblia este un protozoar care cauzează frecvent boli transmise prin apă în Statele Unite, fiind
identificat ca o cauză a 20.000 de cazuri de boală diareică, anual, în Statele Unite.36,50
Este frecvent
identificat în apele de suprafață, de la izvoare de munte la rezervoare municipale, și este rezistent la
nivelurile de clorinare utilizate tipic în tratarea apelor. Animalele infectate, precum castorii, pot contribui
la contaminarea apelor naturale, ceea ce explică termenul “febra castorului” utilizat pentru descrierea
giardiazei. Amatorii de drumeții, persoanele care se cazează în corturi și turiștii din zonele endemice
prezintă risc crescut de giardiază transmisă prin apă, ca și copiii sub vârsta de 5 ani.50,51
Focarele la nivel
de comunitate debutează adesea ca o boală transmisă prin apă, însă transmiterea ulterioară se face de la o
persoană la alta. Giardia este asociată cu forme acute și cronice de gastroenterită, deși mulți pacienți
infectați cu Giardia rămân asimptomatici.
Cryptosporidium este alt parazit protozoar intracelular care constituie o cauză frecventă a bolilor transmise
prin apă în Statele Unite.52
Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor estimează că în fiecare an apar
748.000 de cazuri de cryptosporidioză, având ca rezultat spitalizări care necesită costuri de 45,8 milioane
$.52
Producerea infecției necesită un nivel scăzut de inoculare, în fecalele gazdei infectate excretându-se un
număr mare de ovocite.53
Dozele standard de clor și zonarea utilizate în tratarea apelor nu au eficacitate
împotriva Cryptosporidium, ceea ce explică asocierea sa cu sursele de apă cu scop de agrement.52
Filtrarea
apei reduce numărul de ovocite, însă ocazional rămân suficiente pentru a provoca infecții. Într-o gazdă
normală, infecția cu Cryptosporidium provoacă boală diareică autolimitată, iar multe expuneri sunt
asimptomatice. Pacienții imunocompromiși pot avea diaree cronică saucomplicații care amenință viața.51,53
Cyclospora, Isospora și Microspora sunt alți paraziți care pot cauza boli grave la pacienții
imunocompromiși.54,55
Entamoeba histolytica este un protozoar care cauzează amoebiază intestinală. În
țările în curs de dezvoltare, acesta este un patogen semnificativ transmis prin apă, însă în Statele Unite este
cel mai frecvent identificat la imigranți, turiști în zone endemice, bărbați care au relații sexuale cu bărbați
și la pacienți internați.56,57
Simptomele variază, de la infecție asimptomatică la dizenterie gravă.56
Colita
fulminantă cu necroză și perforație intestinală apare la <1% dintre cazuri, dar are o rată a mortalității de
>40%.58
Poate interveni însămânțarea hepatică,în special la bărbații cu boală hepatică subiacentă, având ca
rezultat formarea abceselor hepatice amoebice.56,59
ENTERIC VIRUSES ȘI INFECȚIILETRANSMISE PRIN APĂ
Virusurile enterice reprezintă o cauză importantă a bolilor transmise prin apă. Au fost raportați peste 100
de patogeni virali enterici la om, dintre care mulți pot fi transmiși prin apa potabilă și apa folosită în scopuri
de agrement.60
Mai multe virusuri enterice,inclusiv virusul Norwalk și rotavirusurile, sunt relativ rezistente
la clor. Focarele au fost asociate cucontaminarea fântânilor private și a sistemelor comunitare de alimentare
cu apă.60
Hepatitele A și E sunt asociate cu infecții epidemice și sporadice din apă contaminată. Infecția cu
virusul hepatitei A are în mod tipic ca rezultat o formă acută, autolitată de hepatită care progresează rar
către insuficiență hepatică fulminantă. Incidența infecțiilor cu hepatită A a scăzut în Statele Unite datorită
vaccinării adulților cu risc crescut și a tuturor copiilor.61
Hepatita E este în mare parte limitată la regiunile
tropicale și subtropicale, însă este complicată adesea de colestază și cauzează morbiditate și mortalitate
semnificative în rândul femeilor însărcinate.62
Norovirusurile, inclusiv virusul Norwalk, constituie cauza
principală a gastroenteritei acute la toate grupurile de vârstă.63
Focarele au fost asociate cu apa potabilă și
recreațională contaminată, inclusiv pe navele de croazieră.64
Rotavirusul și adenovirusurile enterice
reprezintă o altă categorie importantă a virusurilor enterice transmise prin apă. Tipic, norovirusurile,
rotavirusurile și adenovirusurile enterice cauzează gastroenterită autolimitată, deși deshidratarea provocată
de aceste infecții poate fi severă la copii.36

7. MANIFESTĂRI CLINICE
Majoritatea pacienților cu boli transmise prin apă se prezintă cu greață, vărsături și diaree. Luați în calcul
această cauză în cazul pacienților simptomatici care au călătorit recent, desfășoară activități în aer liber
precum drumeții, campări, au desfășurat recent activități acvatice recreaționale sau al celor care utilizează
surse private de alimentare cu apă, nu sursele municipale sau apă îmbuteliată. Pacienții cu simptome de
gastroenterită gravă sau cronică pot avea deficiență imunitară, cauzată de virusul imunodeficienței umane
sau de medicamente imunosupresoare. În cazul pacienților cu diaree sanguinolentă trebuie să suspectați
bacteriile enterice invazive drept cauză.11
Giardia și alți paraziți protozoari trebuie suspectați la pacienții cu
diaree care durează 2 sau mai multe săptămâni.10
Examinarea fizică ar trebui să se concentreze asupra
identificării semnelor de deshidratare și a leziunilor cutanate deschise dobândite în ape dulci sau marine.
Infecțiile cutanate transmise prin apă pot varia ca severitate, de la celulită simplă la fasciită necrozantă.
Pacienții cu V. vulnificus prezintă după expunere recentă la apă sărată și bule hemoragice sau semne de
infecție necrozantă (figura 159-2).43
Tabelul 159-7 prezintă manifestările clinice ale patogenilor transmiși
prin apă.
DIAGNOSTIC
De obicei nu sunt necesare teste diagnostice. Testele antigenelor virale pentru rotavirusuri pot fi utile în
cazul copiilor cu simptome severe sau persistente, pentru a face distincția între patogenii virali și cei
bacterieni. Este indicată testarea materiilor fecale pentru larve șiparaziți în cazul pacienților care aucălătorit
recent în țări endemice, al celor imunocompromiși sau cu boală diareică care durează peste 2 săptămâni; în
timpul manifestării unor focare de boli transmise prin apă la nivel de comunitate; sau în cazul bărbaților
care întrețin relații sexuale cu bărbați.10,13
Având în vedere că este posibil ca excreția de paraziți să nu fie
continuă, pentru identificarea patogenului cauzator poate fi nevoie de trei mostre, prelevate la diferență de
cel puțin 24 de ore. Diagnosticul infecțiilor cutanate transmise prin apă se bazează în primul rând pe
constatările examinării fizice a pacientului și pe istoricul expunerii a apă a acestuia. Se poate încerca
identificarea agentului cauzator prin colorație Gram și cultură din leziune (colorație acidă rapidă dacă se
suspectează M. marinum). Se recomandă hemoculturi în cazul pacienților cu boli sistemice.
TRATAMENT
În majoritatea cazurilor de gastroenterită acută cauzată de patogeni transmiși prin apă, tratamentul este
limitat la rehidratare. Terapia cu antibiotice empirice se utilizează pentru pacienții cu boală moderată sau
gravă, istoric de călătorii recente sau simptome care durează mai mult de 1 săptămână, cei care necesită
spitalizare și cei imunocompromiși.10
În cazul în care se suspectează E. coli O157:H7 trebuie evitate
antibioticele,din cauza riscului crescut de dezvoltare a sindromului hemolitic-uremic. Tratamentulcu
antibiotice include administrarea orală de ciprofloxacină timp de 3-5 zile, 500 mg de două ori pe zi,
levofloxacină 500 mg o dată pe zi, sau trimetoprim-sulfametoxazol concentrație dublă, de două ori pe zi.10
Administrarea orală a azitromicinei, 500 mg o dată pe zi, timp de 3-5 zile este recomandată în cazul femeilor
însărcinate, copiilor și pacienților care au călătorit în zone cu Campylobacter rezistent la fluorochinolone
(Thailanda).10
Medicamentele antimotilitate se pot administra pacienților sau copiilor >3 ani fără semne de
infecție bacteriană invazivă (scaune sanguinolente sau febră).21,22
Probioticele, cum sunt lactobacilii, pot
reduce durata bolilor diareice la adulți și la copii.65
Infecțiile cu Giardia șiEntamoeba sunt tratate de obicei
cu metronidazol (tabelul 159-5). Paromomicina constituie o alternativă la metronidazol în cazul femeilor
însărcinate.66
Alte alternative în tratamentul pentru Giardia șiEntamoeba includ tinidazol șinitazoxanidă.6 6
Albendazolul este, de asemenea, eficace pentru tratarea giardiazei, dar nu și a amoebiazei. Infecțiile cu
Cryptosporidium sunt în general autolimitate și de obicei nu necesită tratament specific la pacienții
imunocompetenți. Cu toate acestea,în cazul pacienților cu infecții prelungite, al copiilor și al pacienților
imunocompromiși se utilizează tratamentul antimicrobian cu nitazoxanidă sau paromomicină.67
În cazul
pacienților imunocompromiși cu Cryptosporidium, se utilizează nitazoxanidă sau paromomicină,
administrate separat sau în combinație cu azitromicină. Administrarea terapiei antiretrovirale foarte active
constituie prima prioritate pentru tratamentul Cryptosporidium la pacienții cu virusul imunodeficienței

8. umane.68
Tratamentul infecțiilor cutanate transmise prin apă include adminstrarea de antibiotice empirice
(tabelul 159-8) și vaccin antitetanos, dacă este necesar. Există consens că tratamentul inițial ar trebui să
constea în administrarea antibioticelor empirice cu spectru larg, inclusiv clindamicină în combinație cu o
cefalosporină de a patra generație, o fluorochinolonă cu spectru extins (moxifloxacină) sau penicilină
antipseudomonas (piperacilină-tazobactam).69,70
Dacă se suspectează V. vulnificus, administrați doxiciclină
și o cefalosporină de a patra generație.42
Claritromicina sau doxiciclina este indicată pentru majoritatea
infecțiilor cu M. marinum,însă cazurile grave necesită adăugarea rifampinei sau etambutolului.49
Pacienții
cu infecții necrozante necesită consultație chirurgicală imediată pentru debridare operativă.69
RECOMANDĂRI ȘI MONITORIZARE ULTERIOARĂ
Majoritatea episoadelor de gastroenterită acută secundară patogenilor transmiși prin apă sunt benigne și
autolimitate. Pacienții cu simptome sistemice, deshidratare severă,comorbidități semnificative sau care nu
pot tolera lichidele administrate oral trebuie internați. Pacienții cu infecții cutanate transmise prin apă
trebuie internați pentru boli sistemice, suspiciune de infecții necrozoante sau comorbidități, precum statusul
imunocompromis.
PREVENIRE ȘI SUPRAVEGHERE
Legea privind siguranța apei din 1974 autorizează Agenția pentru Protecția Mediului să stabilească
standardele naționale pentru sistemele de alimentare cu apă potabilă din Statele Unite. Agenția a stabilit
standarde pentru 90 de substanțe contaminante chimice, microbiologice, radiologice și fizice.71
Acestea
includ numărul de bacterii coliforme, prezența virusurilor enterice umane, Cryptosporidium și Giardia.
Se impune dezinfectarea tuturor surselor publice de apă potabilă, implicând în mod tipic tratarea cu clor și
ozon.71
Bacteriile enterice, precum E. coli și Campylobacter, sunt susceptibile la aceste măsuri de
dezinfectare. Cu toate acestea,anumiți patogeni precum protozoarele și unele virusuri enterice sunt mai
puțin susceptibile la clor și, în ciuda filtrării, acești patogeni pot fi prezenți în cantități suficiente pentru a
cauza îmbolnăviri. Sunt disponibile mai multe vaccinuri recent dezvoltate, pentru prevenirea infecției cu
virusul hepatitei A transmis prin apă. O campanie agresivă de vaccinare în rândul adulților cu risc crescut
și al tuturor copiilor a avut ca rezultat un declin al numărului de cazuri din Statele Unite.61
BIBLIOGRAFIE
Lista completă a referinţelor bibliografice este disponibilă online la adresa www.TintinalliEM.com.
FIGURA 159-1. Infecție cutanată cu Mycobacterium marinum. Se remarcă un placard indurat dureros proximal pe suprafața
dorsală a policelui. [Imagine reprodusădupă Wolff K, Johnson RA: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. c
2005, McGraw-Hill, New York.]
FIGURA 159-2. Infecție cutanată cu Vibrio vulnificus. V. vulnificus a fost cultivat din aspirat din bule dela acest pacient cu leziuni
cutanatebuloase șihemoragice peparteainferioară a picioarelor. [Imagine reprodusădupă Wolff K, Johnson R: Fitzpatrick’s Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, ediţia a VI-a. © 2009 McGraw-Hill, New York.]
TABELUL 159-1 Agenții etiologici ai bolilor cu transmitere alimentară și perioadele uzuale de incubație
1–6 ore 6–24 ore 24–48 ore 2–6 zile 1–2+ săptămâni
Astrovirus Toxină care
determină diaree
produsă de Bacillus
cereus
Clostridium
botulinum
Campylobacter Brucella
Toxină preformată
B. cereus
Clostridium
perfringens
Escherichia coli
enterotoxigenă
Shigella Cryptosporidium
Ciguatoxină Vibrio
parahaemolyticus
Salmonella E. coli
enterohemoragică
Entamoeba
Metale grele Trichinella Vibrio cholerae Giardia
Glutamat
monosodic
Yersinia Hepatita A

9. Norovirus Listeria
Toxina scromboidă Salmonella typhi
Toxina
Staphylococcus
aureus
Tetrodotoxină
TABELUL 159-2 Manifestări clinice ale bolilor cu transmitere alimentară
Manifestări clinice Patogeni cu transmitere alimentară
Gastroenterită cu vărsături ca simptom primar Patogeni virali: Norovirus, Rotavirus și Astrovirus;
toxine preformate: Staphylococcus aureus și Bacillus
cereus
Diaree neinflamatorie
(apoasă, nesanguinolentă)
Poate fi orice patogen enteric, dar clasic:
ETEC
Giardia
Vibrio cholerae
Virusuri enterice
Cryptosporidium
Cyclospora
Diaree inflamatorie
(masiv sanguinolentă, febră)
Shigella
Campylobacter
Salmonella
EIEC
Escherichia coli O157:H7 și non-O157:H7
producătoare de toxină Shiga
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia
Entamoeba
Diaree persistentă (>14 zile) Paraziți:
Giardia
Cyclospora
Entamoeba
Cryptosporidium
Manifestări neurologice Botulism (Clostridium botulinum toxin)
Intoxicație scombroidă
Intoxicație cu ciguatera
Tetrodotoxină
Ingerare de ciuperci toxice
Intoxicație paralizantă cu crustacee
Sindrom Guillain-Barre
Boală sistemică Listeria monocytogenes
Brucella
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi
Vibrio vulnificus
Hepatită A, E
Abrevieri: EIEC = E. coli enteroinvazivă; ETEC = E. coli enterotoxigenică.
TABELUL 159-3 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor bacteriene cu transmitere alimentară
Etiologie Semne și
simptome
Durata
bolii
Alimente
asociate
Teste de
laborator
Tratament
Bacillus
anthracis
Greață, vărsături,
diaree
sanguinolentă,
Săptămâ
ni
Carne
insuficient
preparată
termic
Sânge Ciprofloxacină sau
doxiciclină i.v. + PCN,
vancomicină, rifampină sau
clindamicină

10. durere
abdominală, stare
de rău generalizat
Bacillus
cereus
(toxină
preformată)
Debut brusc cu
greață și vărsături;
poate fi prezentă
diareea
24 ore - Diagnostic
clinic; testele
trebuie
solicitate în mod
specific
Îngrijire suportivă
B. cereus
(toxină care
provoacă
diaree)
Diaree apoasă,
crampe, greață
1–2 zile Carne,
rântașuri,
tocană, cremă
de vanilie
Nu sunt
necesare
Îngrijire suportivă
Brucella Febră, frisoane,
mialgii,
artralgii, stare de
slăbiciune, diaree
sanguinolentă
Săptămâ
ni
Lapte crud,
lapte sau
brânză de
capră
nepasteurizate,
carne
contaminată
Serologie,
hemocultură
Doxiciclină 100 mg p.o. de
două ori pe zi + streptomicină
1 gram IM timp de 14–21 zile
Campylobac
ter
Diaree, crampe,
greață, vărsături,
febră, adesea
diaree
sanguinolentă
2–10 zile Contact cu
carne crudă de
pasăre, carne
de pasăre
insuficient
preparată
termic, lapte
nepasteurizat,
apă
contaminată
Coprocultură de
rutină;
necesită mediu
și temperatură
speciale
Ciprofloxacină 750 mg p.o. de
două ori pe zi sau
levofloxacină 500 mg p.o.
zilnic sau azitromicină 500
mg zilnic timp de 3–5 zile
Clostridium
botulinum
(toxină
preformată)
Vărsături, diaree,
vedere încețoșată,
diplopie, disfagie,
slăbiciune
musculară
descendentă,
paralizie
Zile până
la câteva
luni
Conserve
alimentare,
conserve de
pește, alimente
păstrate calde
în recipiente
termice, uleiuri
din plante
aromatice, sos
de brânză
Materii fecale,
serologie sau
testarea
alimentelor
pentru toxine;
coprocultură
Îngrijire suportivă (poate
necesita intubare), antitoxină
botulinică
C.
botulinum—
sugari
Sugari <12 luni,
letargie, stare de
slăbiciune;
alimentare
insuficientă,
control deficitar al
poziției capului
Variabilă Miere, legume
conservate
acasă, sirop de
porumb
Materii fecale,
serologie sau
testarea
alimentelor
pentru toxine;
coprocultură
Imunoglobulină botulinică;
antitoxina nu este
recomandată la sugari
Clostridium
perfringens
Diaree apoasă,
greață, crampe
1–2 zile Carne, carne
de pasăre,
alimete uscate
sau
semipreparate,
control
necorespunzăt
Materii fecale
pentru
enterotoxină,
coprocultură
Îngrijire suportivă

11. or al
temperaturii
Escherichia
coli
enterohemor
agică și E.
coli
producătoare
de toxină
Shiga,
O157:H7
Diareea severă,
adesea
sanguinolentă;
durere
abdominală;
vărsături; febră
ușoară sau fără
febră
5–10 zile Carne de vită
insuficient
tratată termic
(hamburger),
lapte
nepasteurizat,
sucuri, fructe și
legume crude
Coprocultură;
poate necesita
medii speciale;
teste pentru
toxine
Suportiv; evitați antibioticele
din cauza riscului de sindrom
hemolitic-uremic
E. coli
enterotoxige
nă
Diaree apoasă,
crampe, vărsături
3–7 zile Apă sau
alimente
contaminate cu
fecale umane
Coprocultură
(testare
specifică)
Suportiv; ciprofloxacină 500
mg p.o. de două ori pe zi sau
levofloxacină 500 mg p.o. o
dată pe zi, timp de 3 zile
Listeria
monocytoge
nes
Febră, mialgie,
greață, diaree;
poate conduce la
naștere prematură
dacă pacienta este
însărcinată;
meningită
Variabilă Brânză
proaspătă,
produse lactate
necorespunzăt
or pasteurizate,
mezeluri, hot
dog
Sânge sau
cultură LCR;
test anticorpi
listeriolysin O
Îngrijire suportivă; ampicilină
sau penicilină G; TMP-SMX
pentru pacienții alergici la
penicilină
Salmonella Diaree, vărsături,
durere
abdominală, febră,
mialgie
4–7 zile Ouă, carne de
pasăre, lactate
nepasteurizate,
fructe și
legume crude,
alimente
cumpărate de
la comercianți
ambulanți
Coprocultură de
rutină
Îngrijire suportivă;
ciprofloxacină 500 mg p.o. de
două ori pe zi sau
levofloxacină 500 mg p.o. o
dată pe zi, timp de 3-5 zile;
ceftriaxonă i.v. pentru boală
gravă sau pacieni
imunocompromiși; vaccin
pentru S. typhi
Shigella Crampe
abdominale, febră,
diaree cu sânge și
mucus
4–7 zile Contaminare
fecală a apei
sau
alimentelor, de
la persoană la
persoană,
alimente
preparate
Cultură de
rutină
Îngrijire suportivă;
ciprofloxacină 500 mg p.o. de
două ori pe zi sau
levofloxacină 500 mg p.o. o
dată pe zi, timp de 3-5 zile sau
azitromicină 500 mg p.o.
zilnic, timp de 3 zile
Staphylococ
cus aureus
(toxină
preformată)
Greață severă
brusc instalată,
vărsături, diaree,
febră
1–2 zile Carne
necorespunzăt
or congelată,
salate cu
cartofi sau ouă;
produse de
patiserie
Diagnostic
clinic; teste
pentru toxină;
cultură, dacă
este indicat
Numai îngrijire suportivă
Vibrio
cholerae
Diaree apoasă
profuză și
vărsături;
deshidratare care
amenință viața
3–7 zile Apă, pește,
crustacee
contaminate,
alimente
cumpărate de
la comercianți
ambulanți
Coprocultură
solicitată în mod
specific
Substituție de lichide p.o. sau
i.v. agresivă, azitromicină 1
gram p.o. o dată sau or
doziciclină 300 mg o dată sau
ciprofloxacină 1 gram p.o. o
dată

12. Vibrio
parahaemoly
ticus
Diaree apoasă,
crampe, vărsături
2–5 zile Pește sau
crustacee
insuficient sau
deloc preparate
termic
Coprocultură
(necesare medii
speciale)
Îngrijire suportivă; antibiotice
în cazuri grave: ciprofloxacină
500 mg p.o. de două ori pe zi
sau TMP-SMX-DS p.o. de
două ori pe zi sau doxiciclină
100 mg p.o. de două ori pe zi
sau timp de 3 zile
Vibrio
vulnificus
Vărsături, durere
abdominală,
diaree, infecții
cutanate; poate fi
fatală în cazul
bolii hepatice sau
al pacienților
imunocompromiși
2–8 zile Pește sau
crustacee
insuficient sau
deloc preparate
termic
Culturi
solicitate în mod
specific din
materii fecale,
sânge sau
leziuni
A se vedea tabelul 159-8
Yersinia Pseudoapendicită,
febră, durere
abdominală,
vărsături, diaree,
rash
1–3
săptămân
i
Carne de porc
insuficient
preparată
termic, tofu,
apă
contaminată
Culturi din
materii fecale,
sânge sau
vomismente
(medii speciale)
Îngrijire suportivă; de obicei
nu sunt necesare antibiotice;
pentru pacient septic:
gentamicină 5 mg/kg i.v.
zilnic + ceftriaxonă 2 grame
i.v. zilnic
TABELUL 159-4 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor virale cu transmitere alimentară
Etiologie Semne și
simptome
Durata
bolii
Alimente asociate Teste de laborator Tratament
Hepatită A Diaree, icter,
urină de culoare
închisă, boală
asemnătoare
gripei, durere
abdominală
2
săptămâni-
3 luni
Crestacee, produse
crude,
apă contaminată,
contact cu persoane
infectate
Profil hepatic,
bilirubină,
imunoglobulină
pozitivă și anticorpi
anti-hepatită A
Îngrijire
suportivă;
prevenire prin
imunizare
Norovirus,
Rotavirus
și alte
enterovirusuri
Greață, vărsături,
crampe
abdominale,
diaree;
uneori febră,
stare de rău
generalizată,
cefalee
12 ore-9
zile
Alimente
contaminate cu
materii fecale;
alimente atinse de
lucrători infectați
(salate, sandvișuri);
crustacee
Diagnostic clinic;
testul reacției în lanț
a polimerazei revers-
transcriptazei și
microscopie
electronică pe
materii fecale pentru
Norovirus sunt
disponibile, dar rar
utilizate; testare
imunologică a
materiilor fecale,
serologie sau test
ELISA
Îngrijire
suportivă,
igienă
corespunzătoare,
substituție
de lichide
adecvată
TABELUL 159-5 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor parazitare cu transmitere alimentară
Etiologie Semne și
simptome
Durata
bolii
Alimente
asociate
Teste de
laborator
Tratament
Cryptosporidium Diaree apoasă,
crampe, febră
Săptămâni-
luni—
poate
reveni
Orice
alimente
contaminate
nepreparate
termic, apă
contaminată
Teste
specifice pe
materii fecale
Îngrijire suportivă și
HAART la pacienții
infectați cu HIV; luați în
calcul nitazoxanidă 500 mg
p.o. de două ori pe zi timp
de 3 zile + azitromicină la

13. pacienții cu HIV și
simptome severe
Cyclospora Diaree apoasă,
pierdere de
greutate,
crampe,
vărsături,
oboseală
Săptămâni-
luni,
reveniri
Diferite
tipuri de
produse
alimentare
proaspete
Teste
specifice pe
materii fecale
TMP-SMX-DS p.o. de
două ori pe zi sau
ciprofloxacină 500 mg de
două ori pe zi timp de 7–10
zile; nitazoxanidă 500 mg
p.o. de două ori pe zi timp
de 7 zile
La pacienți cu HIV: TMP-
SMX-DS p.o. de patru ori
pe zi timp de 21 zile
Entamoeba
histolytica
Diaree
sanguinolentă,
scaune
frecvente, durere
în abdomenul
inferior
Săptămâni-
luni
Orice
alimente
contaminate
nepreparate
termic, apă
contaminată
Testarea
materiilor
fecale pentru
larve și
paraziți;
serologie
Metronidazol 750 mg p.o.
de trei ori pe zi timp de 5–
10 zile or paromomicină
500 mg p.o. de trei ori pe zi
timp de 7 zile sau tinidazol
2 grame p.o. timp de 3 zile
sau nitazoxanidă 500 mg
p.o. de două ori pe zi timp
de 3 zile
Giardia Diaree, crampe,
flatulență
Luni Orice
alimente
contaminate
nepreparate
termic
Testarea
materiilor
fecale pentru
larve și
paraziți
Metronidazol 250 mg p.o.
de trei ori pe zi timp de 7–
10 zile sau tinidazol 2
grame p.o. o dată sau
nitazoxanidă 500 mg p.o.
de două ori pe zi timp de 3
zile sau paromomicină 500
mg p.o. de trei ori pe zi
timp de 7 zile sau
albendazol 400 mg p.o. o
dată pe zi timp de 5 zile
Abrevieri: HAART = terapie antiretrovirală agresivă; HIV = virusul imunodeficienței umane; TMP-SMX-DS =
trimetoprim-sulfametoxazol concentrație dublă.
TABELUL 159-6 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor toxinogene cu transmitere alimentară
Etiologie Semne și
simptome
Durata
bolii
Alimente
asociate
Teste de
laborator
Tratament
Toxina
ciguatera
Durere
abdominală,
vărsături, diaree,
parestezie,
inversare a
percepției
senzației de frig
și cald, stare de
slăbiciune,
hipotensiune,
bradicardie
Zile-luni Pești mari de
recif
(cel mai
frecvent,
baracuda)
Diagnostic
clinic
Îngrijire suportivă; doză
mare de atropină pentru
bradicardie; manitol i.v.
pentru simptomele
neurologice severe
Tetrodotoxină
(peștele-balon)
Parestezie,
cefalee,
vărsături,
diaree, durere
abdominală,
paralizie
Deces în
4–6 ore
Pește-balon Depistarea
tetodotoxinei
în pește
Îngrijire suportivă;
anticolinesteraze precum
neostigmina și edrofonium

14. ascendentă,
insuficiență
respiratorie,
deces
Toxina
scombroidă
(histamină)
Flushing, rash,
senzație de
arsură,
amețeală,
parestezie
3–6 ore Pește
pelagic—
ton, macrou,
pește-spadă,
mahi-mahi
Diagnostic
clinic, test
pentru
histamine în
pește
Antihistaminice, îngrijire
suportivă
Toxine de
crustacee
Diaree, vărsături,
durere
abdominală,
febră, amorțeală,
amețeală,
mialgii,
confuzie,
pierderi de
memorie, comă
2 ore - 3
zile
Crustacee,
midii,
moluște
Depistarea
toxinei în
crustacee
Îngrijire suportivă,
autolimitată
TABELUL 159-7 Tip de transmitere și manifestări clinice asociate patogenilor transmiși prin apă
Patogen Apă potabilă Apă din facilități de
agrement
Manifestări clinice
Campylobacter + + Gastroenterită; poate fi asociată cu
sindromul Guillain-Barre
Escherichia coli O157: H7 + + Gastroenterită; poate fi asociată cu
sindromul hemolitic-uremic
Salmonella spp. + + Gastroenterită, febră tifoidă
Shigella spp. + + Gastroenterită
Yersinia spp. + + Gastroenterită
Vibrio spp. + + Gastroenterită; infecții cutanate
Aeromonas spp. + + Gastroenterită; infecții cutanate
Pseudomonas - + Infecții cutanate, infecții nozocomiale
Mycobacterium
netuberculos
-/+ + Infecții cutanate, boală diseminată la
pacienții imunocompromiși
Giardia + + Gastroenterită acută și cronică, purtător
asimptomatic
Cryptosporidium + + Gastroenterită acută și cronică, gravă în
rândul pacienților imunocompromiși
Entamoeba + + Gastroenterită acută și cronică, rar colită
fulminantă, abces hepatic
Hepatita A + + Hepatită acută; rar insuficiență hepatică
Hepatita E + + Hepatită acută; fulminantă și gravă în
sarcină
Virusuri enterice + + Gastroenterită
+, sursă potențială de infecție; -, nu constituie sursă potențială de infecție
TABELUL 159-8 Tratamentul infecțiilor cutanate transmise prin apă
Patogen Manifestări clinice ale infecției
cutanate
Tratament
Vibrio
vulnificus
Celulită cu bule hemoragice,
septicemie
Doxiciclină 100 mg i.v. de două ori pe zi plus
cefalosporină de a patra generație; infecțiile necrozante
necesită debridare chirurgicală de urgență
Aeromonas
species
Celulită, infecții necrozante ale
leziunilor
Infecții ușoare:ciprofloxacină 500 mg p.o. de două ori pe
zi; infecții grave: ciprofloxacină 400 mg i.v. de două ori
pe zi plus penicilină antipseudomonas sau cefalosporină

15. de a patra generație i.v.; infecțiile necrozante necesită
debridare chirurgicală de urgență
Pseudomonas
aeruginosa
Foliculita înotătorului, celulită la
pacienții
imunocompromiși/diabetici
Foliculita înotătorului este de obicei autolimitată. Infecția
gravă: ciprofloxacină 400 mg i.v. de două ori pe zi plus
penicilină antipseudomonas sau cefalosporină de a patra
generație i.v.
Mycobacterium
marinum
Infecții cutanate granulomatoase Claritromicină 500 mg p.o. de două ori pe zi sau
doxiciclină 100 mg p.o. de două ori pe zi timp de 3 luni;
cazuri grave: combinație cu rifampină sau etambutol