Downloaded 31 times
Хирургия поджелудочной железы
- 1. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ Доклад к.мед.н. Семашко А.В. Институт гастроэнтерологии АМН Украины Днепропетровск, декабрь 2008 г.
- 2. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ Теодор Бильрот I. - Мрачный период энтузиастов – 1880 – 1940 годы (Пеан, Бильрот, Куленкампф, Кодивилла, Дежарден, Греков) II. - Период палиатива и сдержанного радикализма – 1940 – 1960 годы (Кателл, Партингтон, Золингер, Дю Вал, Пуэстов, Вайпл ) III. - Период увлеченного радикализма – 1960 – 1990 годы ( Шалимов , Меркадер, Франк, Фрей,) IV. - Период «комбинированных технологий» – настоящее время Войно-Ясенецкий Валентин Феликсович
- 3. Александр АлексеевичШалимов 1918-2006
- 4. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Д енервация поджелудочной железы Д екомпрессия протоков поджелудочной железы Р езекции поджелудочной железы Д уоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы Д истальные резекции поджелудочной железы С убтотальная панкреатэктомия Р езекция головки поджелудочной железы по Frey Ch.F. и Beger H.G. О перация Frey О перация Beger H.
- 5. ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НАПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Кисты ПЖ Вирсунголитиаз Хронический панкреатит с болевым синдромом Кальцифицирующий панкреатит
- 6. ПАРЦИАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Операция Frey Ch.F. (по Frey Ch.F., 1995). Операция Beger H. (по Beger H. et al., 2002) - Вирсунгогипертензия доброкачественного происхождения
- 7. БОЛЬШИЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Операция Kausch/Whipple Рак Головчатый панкреатит Фиброз головки ПЖ Обоснованные подозрения на рак ПЖ
- 8. Институт гастроэнтерологии АМНУкраины Частота нозологий, Типы операций и осложнения
- 9. Почему операцию лучшевыполнять в специализированном учреждении, каким является Институт гастроэнтерологии АМН Украины? 1. М аксимальный опыт хирургов в лечении данного заболевания. 2. В озможность использования всего спектра современных технологий и методик. 3. М инимальный риск рецидива и других осложнений.
Editor's Notes
- #2 Хронический панкреатит – тяжелое страдание, основным клиническим проявлением которого является интенсивный болевой синдром, часто резистентный к ненаркотическим анальгетикам. Это заболевание характерно для людей наиболее трудоспособного возраста (35 – 50 лет), ограничивает возможность работать, в конечном итоге приводит к инвалидности. Это необратимое полиэтиологическое хроническое воспалительно-дегенеративное заболевание с атрофией, склерозом, фиброзом ацинарной ткани и изменениями протоковой системы поджелудочной железы с нарушениями ее экзокринной и эндокринной функции, имеющее различные морфологические и клинические формы, которое нередко сопровождается осложнениями.
- #3 Поджелудочная железа не привлекала внимания хирургов вплоть до конца 19 века. Начиная с 1880 года по 1890 начался период под названием «мрачный период энтузиастов». Тем не менее именно этим людям принадлежат героизм и главные идеи хирургии поджелудочной железы. В этот период выполнены первые дренирующие операции при кистах, первые резекции дистальной части железы, иссечения опухоли головки, первая дуоденопанкреатэктомия – практически весь спектр операций, что свидетельствует о широком изучении патологических процессов в органе и попытках их устранения хирургическим способом. К сожалению, практически 99 процентов пациентов погибали. II. Накопленные осложнения послужили толчком к более сдержанному и бережному обращению с органом. Во втором периоде большее внимание уделено вопросам коррекции гипертензии протоковой системы, операциям при патологии Фатерова соска, различным вариантам вирсунгопластики. Тем не менее именно в этот период разработаны принципы современной панкреатодуоденальной резекции. Лучшие результаты были получены в кликике Вайпла, где удалось снизить летальность после операций до 31 %. III. Третий период ознаменован попытками применить большие операции на поджелудочной железе при неопухолевых поражениях: парциальные или субтотальные резекции железы выполняют Франк, Фрей, Меркадер. Впервые выполнена экстирпация поджелудочной железы, при панкреонекрозах стали применяться не только дренирующие, но и резекционные способы. Этот период сопровождался накоплением знаний ведения пациентов после операций в отдаленном периоде, большое внимание было уделено вопросам коррекции метаболических и дигестивных нарушений. IV. Период рациональной хирургии вобрал в себя лучшие традиции бережного отношения, развитые во 2-м периоде с богатым хирургическим опытом 3-го периода. Этот период был бы не возможен без бурного развития современных диагностических методов: УЗИ, КТ, ПЭТ, РХПГ, эндо-УЗИ, исследования онкомаркеров, совершеноствование пункционных способов предоперационного исследования ткани поджелудочной железы. Активно развивается малоинвазивная хирургия, появились сообщения о выполнении лапароскопических ПДР.
- #4 Особо следует остановиться о вкладе Александра Алексеевича Шалимова, великого хирурга, организатора медицины и ученого, в развитие различных отраслей хирургии и в том числе - хирургии поджелудочной железы. Александр Алексеевич Шалимов является одним из основателей украинской хирургической школы. Он провел около 40 тыс. операций, являлся членом международного союза хирургов, Ассоциаций хирургов Германии, Австрии, России, Украины. Шалимов стал первым врачом, который провел удачную пересадку поджелудочной железы больному диабетом, разработал и внедрил новые методы операций при онкологических заболеваниях, органов пищеварения, сосудов, сердца. Александр Шалимов действительный член Академии медицинских наук Украины и Нью-Йоркской академии наук. В Киеве им был построен институт, который в настоящее время имеет неофициальное название "Институт Шалимова". В 1998 году академик Шалимов был признан Человеком планеты. Своим учителем Александра Алексеевича считают многие выдающиеся хирурги Украины, России, стран СНГ.
- #5 Важным аспектом успешного лечения хронического панкреатита является своевременное обращение за хирургической помощью . О бычно такая необходимость возникает при неэффективном терапевтическом лечении болезни в течение 3 – 5 лет, сохраняющихся или часто повторяющихся болях в верхней половине живота опоясывающего характера или с иррадиацией в спину, а также при возникновении таких осложнений как: 1) кисты поджелудочной железы ; 2) свищи поджелудочной железы; 3) кальциноз и калькулез поджелудочной железы; 4) нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; 5) регионарный портальный блок; 6) механическая желтуха. На слайде представлены типы операций при осложненном хроническом панкреатите. Денервация поджелудочной железы . Эти операции практически оставлены в связи с их низкой эффективностью . Ограниченное применение денервирующие вмешательства находят для уменьшения болевого синдрома у больных с опухолями поджелудочной железы IV стадии .
- #6 Наиболее массово выполняемые операции на поджелудочной железе – дренирующие операции, преследующие цель - Декомпрессию протоков поджелудочной железы . За более чем вековую историю хирургии хронического панкреатита разработаны разнообразные варианты операций , дренирующих протоки поджелудочной железы . Большинство из них имеют историческое значение и полностью оставлены по различным причинам . Наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатикоеюностомия ( анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой ). Для его выполнения диаметр протока поджелудочной железы должен превышать 5 мм ( в норме до 2 мм ), что ограничивает применение операции . К тому же операция устраняет лишь одну из возможных причин болевого синдрома при хроническом панкреатите ( гипертензию в протоках ) и не останавливает течение воспалительного процесса в ткани железы . Подобные операции неэффективны при поражении протоков Santorini и крючковидного отростка (pr.uncinatus) . В этом причина того , что высокая первоначальная эффективность операции по купированию болевого синдрома с годами существенно снижается . Поэтому в настоящее время данная операция ( как и все дренирующие операции при хроническом панкреатите ) выполняются по узким показаниям . Предпочтение отдается различным вариантам резекции поджелудочной железы .
- #7 Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять эффективные обширные, высокотравматичные и комбинированные оперативные вмешательства как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях ПЖ и смежных органов. Сегодня широко применяются "органосберегающие" резекции ПЖ, направленные на максимальное сохранение функционирующей паренхимы железы и снижение послеоперационной инвалидизации больных. К этим вмешательствам относятся органосохраняющие варианты панкреатодуоденальных резекций (ПДР) и операции типа изолированной резекции головки ПЖ (операция Бегера), сегментарной резекции поджелудочной железы. В связи с этим, помимо дальнейшего совершенствования хирургической техники, требуется применение современных методов временного угнетения функции железы с целью уменьшения риска развития послеоперационного панкреатита, поступления панкреатического секрета в окружающие ткани, несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов (для повышения надежности и безопасности указанных операций).
- #8 Резекции поджелудочной железы . История этих операций длится почти век с предложения Kausch выполнять двухэтапную панкреатодуоденальную резекцию (1912). В дальнейшем эта операция претерпела существенные изменения , стала выполняться в один этап (Whipple, 1946), нашел широкое применение пилоросохраняющий вариант этого вмешательства (Traverso L.W. и Longmire W.P., 1978). Операция Kausch-Whipple в большинстве клиник стала операцией выбора при болевом панкреатите и воспалительном инфильтрате в головке поджелудочной железы . К сожалению , даже пилоросохраняющие варианты этого вмешательства являются нефизиологичными и , ликвидируя болевой синдром , снижают качество жизни больных за счет демпинг - синдрома , мальабсорбции , хронического холангита и пр . Поэтому при хроническом болевом панкреатите с воспалительным инфильтратом в головке pancreas, а также некоторых врожденных дефектах строения поджелудочной железы , все чаще используются дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы ( резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки ). Н аибольшее распространение получили дуоденосохраняющих резекций головки поджелудочной железы . Одни имеют лишь историческое значение (Warren W.D., 1984), другие применяются по определенным показаниям . Дистальные резекции поджелудочной железы ( резекции тела и хвоста поджелудочной железы ) (Elison и Welty, 1948) находят применение при изолированном поражении указанных отделов железы , что наблюдается относительно редко .
- #9 В нашем институте накоплен огромный опыт операций на поджелудочной железе, как при злокачественном, так и при доброкачественном ее поражении. На слайде представлен перечень оперативных вмешательств, освоенных в клинике. Особо следует отметить освоение методов малоинвазивной хирургии поджелудочной железы: дренирования кист поджелудочной железы под УЗ-контролем, которое у 5 – 10 % пациентов становится окончательным способом лечения и не требует последующей операции. Однако у большинства больных данных метод применяется как способ подготовки органа к предстоящей операции, достигается декомпрессия кисты, протоковой системы, уменшаются болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы. Отдельно следует отметить пока небольщой опыт применения папилотомий и стентирования большого дуоденального соска при стенозирующих папилитах, механических желтухах, которые сопровождают проявления хронического панкреатита. Таким образом, в хирургическом отделении Института гастроэнтерологии накоплен наиболее передовой опыт хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита. Материалы лечения используются при выполнении нескольких кандидатских и докторских диссертационных работ. Частота послеоперационных осложнений при различных прямых оперативных вмешательствах на ПЖ остается высокой. Так, по данным R. Meier, она составляет 35–55% от всех оперативных вмешательств. В нашем институте в последние 7 лет частота специфических осложнений прямых вмешательств на ПЖ составляла в различные годы 14–28%. Большинство так называемых хирургических осложнений обусловлено послеоперационным панкреатитом, мелкоочаговым панкреонекрозом или действием на окружающие ткани панкреатического секрета, выделяющегося из разреза железы. На протяжении ряда лет нами разрабатывались и применялись различные способы угнетения внешней панкреатической секреции. Сегодня общепринятым стандартом является использование угнетения панкреатической секреции октрестатином, 5-фторурацилом в комбинации с блокаторами протоновой помпы.
- #10 Операция тогда будет иметь успех, когда она будет выполнена до развития признаков физического и психологического истощения больного, появления зависимости от наркотических обезболивающих препаратов. Операция будет считаться успешной, если в ближайшем и отдаленном периоде будут достигнуты: УСТРАНЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА КОМПЕНСАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ УСТРАНЕНИЕ ИЛИ УМЕНШЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ УЛУЧШЕНИЕ «КАЧЕСТВА ЖИЗНИ»