Кишечный шов
- 2. «Удаление патологического очагас последующим восстановлением непрерывности кишечной трубки является основным лечебным действием в хирургии желудочно-кишечного тракта, а проблема соединения органов и восстановления их целостности по-прежнему актуальна.» по Егорову В.И. с изм.
- 3. • На сегодняшнийдень в хирургии известны многие тысячи работ, посвященные техникам и способам выполнения различных соустий на желудочно-кишечном тракте. На протяжении многих лет предлагались всё новые и новые модификации кишечного шва, обсуждались плюсы и минусы различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность проблемы. И даже сегодня, владея всем накопленным до нас опытом и технологическим прорывом последних лет, мы не имеем единого мнения по данному вопросу.
- 4. Джовани де Виго (1450-1525)в дискуссии с арабской «Хирургией» подчеркивает важность не только кишечного шва, но и послойного ушивания брюшной стенки (мышц и брюшины) Единственной возможной операцией при травме брюшной полости была наложение «anus praeternaturalis»
- 5. Циркулярный кишечный шов ФилиппаФредерика Рамдора (1694-1755) Рамдор резецировал 60 см некротизированного кишечника у женщины с ущемленной грыжей в 1727 году. Пациентка умерла через год по причине пневмонии. В 1729 году он сообщил, что при аутопсии этой женщины, был немало удивлен, обнаружив анастомоз состоятельным и неповрежденным.
- 6. До первой половиныXIX века некоторые хирурги считали, что нет необходимости в восстановлении целостности кишечника, так как организм способен самостоятельно восстановиться с помощью «естественных природных сил», без операций. Лоренц Хейстер (1683-1758) Считал, что не важно как делать анастомоз, потому что большинство больных все равно не спасти Антонио Скарпа (1752-1832) «в мире многочисленные случаи, когда больные выжили без операции и всего 2-3 прооперированных пациента Филиппа Рамдора»
- 7. • Основываясь наработах M.F. Bichat, который ранее установил, что четкое соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому «склеиванию», A. Jobert и A. Lambert практически одновременно, в 1824 и в 1826 годах соответственно , предлагают методику узлового кишечного шва, захватывающего лишь серозно- мышечный футляр. Широкое распространение и известность однако приобрел лишь ламберовской шов, несмотря даже на то, что сам он его применял лишь экспериментально на собаках, а впервые в клинической практике данный шов применил в 1826 году J.F. Diffenbach.
- 8. M.F. Bichat J.F.Diffenbach
- 9. • Плотное сопоставлениесерозных поверхностей без контакта раневого «хода» нити и просвета кишечной трубки обеспечивает биологическую герметичность данного шва. • Однако при этом в шов не захвачен подслизистый слой, который в свою очередь за счет массивного коллагенового каркаса при формировании рубца обеспечивает механическую прочность анастомоза, которая теряется в ламберовском шве если сравнивать его со сквозным. • Так же в подслизистом слое проходит основная масса сосудов, которые оказавшись за пределами шва будут кровоточить; таким образом шов Ламбера лишен должных гемостатических свойств.
- 10. Принцип ламберовского швабыл оценен современниками, хоть и не сразу. Вдохновленные плюсами появившейся методики дальновидные хирурги, еще не осознавая в полной мере важность подслизистой основы, предлагали уже новые техники: • Прецизионный экстрамукозный серозно-мышечно- подслизистый узловой шов (Н.И. Пирогов 1864) • П-образный узловой экстрамукозный шов (Halsted W.S.) Таким образом, еще в те годы была заложена идея однорядного кишечного шва.
- 11. • Неудовлетворенность результатамиприменяемых техник соединения полых органов ЖКТ к началу XX века привела к появлению комбинированной двухрядной методики кишечного шва. • Данное событие неразрывно связано с такими хирургами как V. Czerny, E. Albert, J. von Mikulicz-Radecki, V. Schmieden. • Идея новой методики заключалось в укреплении единственного ряда швов вторым рядом, накладываемым поверх имеющегося. В роли второго ряда традиционно применялся ламберовский серозно- мышечный шов. Первый ряд швов первоначально предлагалось так же выполнять серозно-мышечными (V. Czerny, 1880), однако большее распространение со временем получила методика комбинации сквозного и ламберовского шва (Albert, Toupet), что очевидно совмещает в себе плюсы первого и второго.
- 12. Плюсы двухрядной методики: 1.Захват в шов подслизистой основы: • механическая прочность • хороший гемостаз 2. Укрытие серозными поверхностями: • асептичность и биолгическая герметизация 3. Захват в шов слизистой оболочки: • дополнительная изоляция просвета кишечной трубки • точность сопоставления всех футляров кишечной стенки
- 13. Двухрядная техника швабыла принята на веру лишь благодаря своей удачной симуляции надежности и прочности. В.П. Матешук Второй ряд швов для кишки – более фактор риска, нежели надежности. Halsted W.S.
- 14. ОСОБЕННОСТИ ОДНОРЯДНОГО КИШЕЧНОГО ШВА Однорядныйкишечный шов имеет все основные преимущества двурядной методики: механическая прочность, надежный гемостаз и биологическая герметичность. Однако в отличие от двурядного шва он лишен следующих недостатков: • нет сильной гофрированности тканей за счет выраженного тканевого вала, что присутствует при двухрядной методике и приводит к некоторому сужению просвета анастомоза; • нет выраженной воспалительной реакции в зоне анастомоза – как результат заживление по типу первичного натяжения и формирование тонкого прочного рубца, в отличие от заживления вторичным натяжением при применении двухрядного шва; • количество оставленного в ране шовного материала – инородного тела и источника воспаления – минимально.
- 18. 1 – Футлярноестроение Практически важно выделить два футляра наружный – серозно-мышечный внутренний – слизисто-подслизистый 2 – Биологическая роль серозная оболочка – склеивание через несколько часов, обеспечивает герметичность подслизистая – обеспечивает механическую прочность и механическую герметичность 3 – Прорезывание швов Швы, наложенный на стенку пищеварительного тракта, могут прорезываться в просвет – миграция шовного материала Причины: механическая – сильное затягивание швов вовлечение швов в зону циркулярного некроза ткани и отторжение вместе с некрозом в результате местной реакции тканей (лигатура, суживающая кишку, через 3-4 недели отторгается в просвет кишки)
- 19. 1)Герметичность:а) механическая б)биологическая 2)Механическая прочность 3)Предупреждение сужения просвета органа 4)Надежный гемостаз 5)Формирование швов без натяжения 6)Не должен препятствовать перистальтике 7)Прецизионность 8)Минимальная травматизация тканей
- 20. Назначение нашего шва втом, чтобы на период заживления сблизить без малейшего натяжения ткани с безупречным кровоснабжением. И. Литтманн
- 21.
- 22. 1. двухрядного шва: •краевой сквозной шов должен быть наложен рассасывающимся, преимущественно монофиламентным материалом; • прикраевой серозно-мышечный шов должен быть наложен рассасывающимся материалом, но с прогностически более длительными сроками рассасывания или нерассасывающимся материалом. 2. однорядного шва: • использование шовного материала строго ограничено рассасывающимися монофиламентными синтетическими нитями (биосин, максон); В отдельных случаях описано успешное использование полипропилена (толстая кишка, поджелудочная железа).
- 23. • Как известношовный материал природного происхождения (шелк и кетгут) провоцируют выраженную реакцию воспаления и обладают непрогнозируемыми сроками рассасывания. В связи с последним применение последних должно быть резко ограничена! От применения кетгута в связи с рядом исследований видимо стоит отказаться вовсе.
- 24. • Первый сшивающийаппарат был разработан в Венгрии в 1908 году инженером, специалистом по инструментарию V. Fischer по замыслу хирурга Hultl. Механизм весил более 5-ти килограмм и требовал на сборку перед использованием около двух часов. В 1924 подобный, но более простой в использовании аппарат, был сконструирован и применен A. von Petz. Шов выполнялся П-образными скрепками из сплава меди, цинка и никеля.
- 26. • В 1951году в СССР был открыт НИИ хирургических аппаратов и инструментов, где были созданы устройства новой конструкции, прародители сегодняшних современных сшивающих аппаратов. Последние оказались настолько практичны для того времени, что для их распространения понадобилось весьма короткое время. В 1961 году американская фирма USSC выкупила лицензию на производство советских аппаратов, которые после определенной модернизации захватили мировой медицинский рынок. Советскими первопроходцами стали сшивающие аппараты УКЛ-60 и УКЛ-40, задуманные первоначально для ушивания корня легкого, но нашедшие применение во многом другом. Материалом для скрепок, накладываемых в уже в два ряда, стал максимально ареактивный и гипоаллергенный тантал.
- 27. • Новым представителемгруппы советских сшивающих аппаратов стал КЦ. С его помощью может быть наложен анастомоз по типу конец-в-конец и конец-в-бок. Аппарат с успехом нашел применение при операциях на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке, прямой кишке.
- 29. • Сегодняшние сшивающиеаппараты, претерпевшие значительные изменения в устройстве, но работающие все по тому же принципу, по понятным причинам нашли широкое применение в эндовидеохирургии. Все любят сшивающие аппараты! Медсестры любят их за привлекательность и элегантность, а производители за приносимый доход. М. Шайн
- 30. • Относительно недавнов США - 1985 год - Hardy и соавт. предложили операцию формирования анастомоза с помощью биофрагментируемых колец, состоящих из полигликолиевой кислоты и сульфата бария. Стоит отметить, что это своего рода модификация предложенной в прошлом веке во Франции «пуговицы» Murphy. Устройство предельно простое в использовании, а его надежность и эффективность сегодня подтверждены целым рядом авторов.
- 32. односкрепочные аппараты– щипцы-зажимы, позволяющие сопоставлять края кишки отдельными танталовыми скрепками аппараты для одновременного наложения одного или двух рядов швов -НЖКА -УКЖ -СК-60, СЖК-60 сшивающие инструменты для лапароскопической хирургии (аппликаторы, киллеры, степлеры)
- 33. Краевой • Сквозной шов •Серозно-мышечно-подслизистый шов (Пирогова) • Подслизистый шов (Кирпатовского) Серозно-серозный шов (Ламбера)
- 34. 1. Однорядный 2. Многорядный a)Двухрядный – шов Альберта I сквозной краевой II серозно-серозный Шов Черни, шов Вельфера b) Трёхрядный I сквозной краевой II , III серозно-серозный
- 35. 1. Меньше травмируютсясшиваемые ткани 2. Остается меньше инородного шовного материала 3. Меньше нарушается иннервация и кровоснабжение краев 4. Менее выражены воспалительные изменения в зоне шва 5. Отсутствует возможность формирования абсцессов между рядами швов 6. Заживление протекает быстрее 7. Сокращается время наложения шва 8. Образуется меньше внутрибрюшинных спаек 9. Механическая прочность однорядного шва достигает максимального значения на 4-5 суток быстрее, чем двухрядный 10.Биологическая герметичность двухрядного шва – 12-13 суток, однорядного – 8-9 суток
- 36. А) Ламбера Б) Пирогова В)Пирогова- Матешука Г) Шмидена Д) Черни Е) Альберта
- 37. Шовный материал: синтетический– диксон, викрил биологический -- кетгут Тонкая кишка – нити 3/0-4/0 Толстая кишка – нити 2/0-3/0 Иглы – колющие, атравматические Расстояние между стежками 0,5-0,8 см Расстояние от края до вкола иглы 0,8 см – кишечник, 1,0 см – желудок
- 38. Конец вконец Конец в бок Бок в бок
- 39. • Маленькое расстояниемежду швами (менее 2 мм) (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек) • Большое расстояние между швами (более 3,5 мм) (нарушается способность швов образовывать рубец) • Неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки • Прокалывание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4—5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое — предопределяет удлинение процесса рубцевания)
- 40. • Недостаточный гемостазсопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд должен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровотечение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда б) возникает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса • Наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей) • Использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей) • Сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны
- 41. • Применение некруглых, а трехгранных (режущих) игл • Нарушение кровоснабжения краев раны в результате сдавления сосудов нитью по периметру • Недостаточная перитонизация участка шва • Наложение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптированные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого • Сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. • Сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями
- 42. • Послеоперационный перитонит •Несостоятельность анастомоза • Нарушение брыжеечного кровотока • Выраженный отек или растяжение кишки • Выраженное истощение больного • Нестабильное состояние больного