Внутренняя картина болезни Файл

1. Кафедра клинической психологии и психотерапии с курсом ПО
Дисциплина:
Психосоматика
как раздел медицинской психологии
Тема:
Внутренняя картина болезни
лекция № 3
для слушателей цикла «Медицинская психология»
(очная форма)
канд.псх.н., доцент
Волкова Олеся Владимировна
Красноярск

2. План лекции:
1. Внутренняя картина болезни как проблема
психосоматики
2. Динамика формирования ВКБ.
3. Изучение ВКБ.
4. Возрастные особенности ВКБ
5. Психосоматическая семья

3. 1. Внутренняя картина болезни как
проблема психосоматики
 А.Р. Лурия, считая неверным говорить отдельно о
субъективной и об объективной составляющих болезни,
предлагает рассматривать внешнюю и внутреннюю
картину болезни. Под внешней картиной он подразумевает
все то, «что врачу удается получить всеми доступными для
него методами исследования, включая сюда и тончайшие
методы биохимического и инструментального анализа,...все
то, что можно описать и...зафиксировать графически,
числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.»
 Внутренней картиной болезни Лурия называет все то, «что
испытывает и переживает больной, всю массу его
ощущений,...общее самочувствие, самонаблюдение, его
представления о своей болезни, о ее причинах,...- весь
огромный внутренний мир больного, который состоит из
весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций,
аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.».

4. Понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни»
(ВКБ) - это сложное структурированное образование, которое
охватывает разнообразные стороны субъективного отражения
заболевания и включает четыре уровня этого отражения:
 Чувственный - уровень ощущений.
 Эмоциональный уровень связан с различными видами
реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом
и его последствия.
 Интеллектуальный уровень связан с представлением,
знанием больного о своем заболевании, размышлениями о
его причинах и возможных последствиях.
 Мотивационный уровень связан с определенным
отношением больного к своему заболеванию, с изменением
поведения и образа жизни в условиях болезни и
актуализацией деятельности по возвращению и сохранению
здоровья.

5. Содержание уровней ВКБ
 Аутопластическая картина болезни по Гольдшейдеру состоит
из сензитивной и интеллектуальной частей.
 Сензитивной части соответствуют чувственный и
эмоциональный уровни ВКБ (субъективные ощущения,
исходящие из конкретного местного заболевания или
патологического изменения общего состояния больного).
 Интеллектуальная часть является надстройкой над
субъективными ощущениями и создается самим больным, его
размышлением о своей болезни, самочувствии и состоянии.
Она соответствует интеллектуальному и мотивационному
уровням ВКБ.

6.  Исследование сензитивной части внутренней картины болезни, а
именно - уровня ощущений больного является необходимым для
распознавания ранних форм болезни. Это сложный «комплекс
ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-
химических процессах, вызываемых заболеванием или
являющихся сущностью заболевания внутренних
органов,...находящих всегда отражение в центральной нервной
системе больного».
 Состояние, которое находится на границе между здоровьем и
болезнью, обозначается как преморбидное и требует активного
вмешательства врача. Врач имеет шанс предупредить развитие
необратимого органического заболевания у своего больного, если
внимательно отнесется к «новым ненормальным ощущениям»
пациента, заставляющих его искать врачебной помощи.
Субъективные жалобы больного являются единственным
феноменом его болезненного состояния, изменений биологической
ситуации организма.

7.  Говоря об эмоциональном уровне ВКБ,
следует отметить сожаление и некоторое
чувство вины, связанное с заболеванием и
неспособностью работать, как прежде, страх
перед установлением окончательного
диагноза и напряженное ожидание лечения.
 По удачному выражению Кричтон-
Мюллера, «каждый больной... страдает
своей болезнью плюс страх».

8.  Интеллектуальная часть внутренней (аутопластической)
картины болезни не имеет реального конкретного субстрата в
соматических процессах, так как больной сам надстраивает ее
над своими ощущениями, над отражением соматического
процесса в психике. Интеллектуальная часть ВКБ имеет
огромное влияние не только на функции органов, но и на
течение органических процессов в них.
 Интеллектуальная часть ВКБ наполняется информацией,
знаниями больного о своем заболевании, его размышлениями о
своей жизни в условиях болезни. Очень большое значение
имеет качество и количество этой информации, ее
достоверность и оптимистичность. Интеллектуальная часть
ВКБ может совпадать с результатами объективного
обследования больного или в корне расходиться с ним.

9.  Даже вполне здоровый человек может быть очень
чувствителен к неосторожному слову или поведению врача,
в результате чего прививается идея болезни, а если налицо
имеется органическое заболевание, создается
неблагоприятная для течения болезни психическая ситуация,
в результате которой течение и исход болезни ухудшается.
Такая негативная психотерапия может травмировать
больного в различные моменты деятельности врача и его
помощников, вызывая при этом новое содержание
интеллектуальной части ВКБ.
 Совершенно очевидно, что безграничным доверием к врачу,
авторитетом врача больной подготовлен к внушению, к
психотерапии, сопровождающей медикаментозное лечение.
Важно, чтобы эта психотерапия была позитивной, чтобы
интеллектуальная часть ВКБ пополнялась
оптимистическими надеждами на выздоровление.

10.  Мотивационный уровень внутренней картины
болезни является наиболее лабильным, подвижным
образованием. Эта составляющая ВКБ более
остальных зависит от субъективных факторов и
может изменяться с большой амплитудой. Важное
значение имеет комплекс преморбидных
особенностей личности в контексте деятельности
больного (социальная направленность, уровень
общей активности, особенности самооценки), а
также совокупность ситуационных особенностей
жизни больного.

11. 2. Динамика формирования ВКБ
 Внутренняя картина болезни - динамическое
психологическое образование, которое
формируется в процессе болезни и постоянно
изменяется.
 Динамика ВКБ связана с переструктурированием
ее, изменением иерархии уровней, сменой
ведущего уровня ВКБ.
 Следовательно, каждый из рассмотренных выше
уровней ВКБ проходит свой особый путь
формирования, а также каждый из них может быть
выражен в разной степени на отдельных этапах
течения болезни.

12. Степень представленности разных уровней ВКБ в
общей ее структуре зависит от:
 характера заболевания,
 качества диагностических и лечебных процедур,
 а также от возрастных особенностей человека.
Картину закономерного становления и развития
ВКБ создает совокупность детерминирующих
факторов: личность, болезнь, ситуация лечения,
социальное положение больного.

13.  Одновременно со становлением внутренней
картины болезни у человека создается
противоположная психологическая
структура - внутренняя картина здоровья.
Она строится на основе некоего эталона
здорового человека. В процессе тяжелого
заболевания происходит постепенное
«вытеснение идеала здоровья».

14.  Когда наступает период хронического лечения, происходит
перестройка мотивационной сферы личности, сигналом которой
служит изменение эмоционального состояния больного.
Меняется общее настроение, сужается сфера интересов больного.
В качестве ведущего мотива выдвигается мотив «сохранения
жизни», он становится центральным, и все происходящее вокруг
оценивается с одной позиции - помогает это процессу лечения или
нет. Наблюдается нарастание эгоцентрического содержания
ведущего мотива.
 Особенностью иерархической структуры мотивационной сферы
может быть жесткая подчиненность деятельности одному мотиву.
Говоря о целевой оснащенности деятельности субъекта,
отмечается высокая мотивация достижения. Формы деятельности,
сложившиеся в преморбидном периоде, изменяют свое внутреннее
содержание, лишаясь личностного смысла. Круг актуальной
деятельности сужается, теряет свой полимотивированный
характер, становится бедно мотивированным.

15.  Больной теряет связи в социальной среде, становится более
равнодушным к близким людям. Таким образом, выделение
мотива «сохранения жизни» ведет к формированию
ограничительного поведения: инертности, снижению
жизненной активности больного. Следствием такого
поведения становится так называемый «уход» (либо в
болезнь, либо в работу, в семью, в общественную
деятельность). В результате такой перестройки
мотивационной сферы личности у больного формируется
новая ведущая деятельность - по сохранению здоровья, по
контролю за своим состоянием. Забота о своем состоянии
становится основным смыслом жизни.

16.  Наряду с перестройкой иерархии мотивов происходит
сокращение временной сферы мотивации. Больной «живет
одним днем», обеспокоен только ближайшими событиями и
недооценивает значимость отдаленных по времени событий.
Эта особенность имеет защитный характер, так как
способствует снижению тревоги относительно
неопределенного будущего.
 Структура внутренней картины болезни находится в большой
зависимости от структуры личности больного, от его
психологического профиля.
 Психологический профиль больного является результатом не
только эндокринной стигматизации, но и установки,
находящейся в тесной связи с интеллектом больного.

17. 3. Изучение ВКБ
 Основным условием для изучения внутренней
картины болезни является, по мнению А.Р. Лурия,
психологический контакт с больным и доверие
больного к врачу. Нужно «дать больному
возможность сначала изложить свои переживания
так, как он хочет и может, и получить таким
образом представление о его личности и об
особенностях его психического профиля, а затем
уже приступить к выяснению отдельных,
преимущественно ведущих симптомов болезни».

18. Изучение ВКБ можно проводить двумя
путями
 Можно получить в процессе расспроса пациента материал,
являющийся результатом собственного внушения больному
самой постановкой вопросов. Тогда на место истинной
внутренней картины болезни встает ее артефакт, полученный
воздействием врача на психику больного.
 Другой путь, - свободное, самостоятельное изложение больным
своих ощущений, введенное врачом в плановое русло,
подвергается критическому анализу и сопоставляется с
результатами клинических исследований. Тогда врач, учитывая
конституциональные, соматические и психические особенности
больного (психофизический профиль), путем синтеза пытается
получить представление о сущности и динамике заболевания.

19.  Наличие неадекватно сформированной ВКБ может
опосредованно отрицательно влиять на течение и исход
заболевания, создавать трудности во взаимоотношениях в
семейной и общественной жизни, становиться тормозом для
реализации сложных жизненных программ личности, а иногда -
способствовать изменению (уплощению) самой личности.
 Внутренняя картина болезни позволяет экстраполировать
сложный процесс самопознания заболевшего человека,
выяснить средства, при помощи которых человек осуществляет
этот познавательный процесс. В то же время ВКБ открывает
возможность понимания особых способов и приемов
преодоления сложной жизненной ситуацией, овладения
собственным поведением. Анализ ВКБ позволяет проникнуть в
компенсаторный потенциал личности.

20. 4. Возрастные особенности ВКБ
Дети
 Длительное соматическое заболевание у детей зачастую
становится источником задержки в психическом и соматическом
развитии. Часто наблюдаются явления регрессии, т.е. возврат к
типам реагирования, которые свойственны более младшему
возрасту. Эта регрессия рассматривается как защитный механизм,
т.е. дает возможность ребенку не понимать факт своего
заболевания, его тяжесть и прогноз на будущее.
 У детей до 6 лет часто встречаются фантастические
представления о своем заболевании, которые связаны с чувством
страха перед уколами и другими медицинскими манипуляциями.
 У подростков бывает уход в прошлое. Прошлое оценивается
как эталон счастья. Уход в фантазии и устремленность в будущее.
Тогда заболевание воспринимается как временная преграда.

21. Пожилые люди
Заболевание протекает тяжелее и на более длительное время ухудшается состояние.
Выражены соматогенные влияния заболевания. Ухудшение психических процессов – первый
признак заболевания. Ночные делирии – беспокойство и галлюцинации.
 Ограничения женской роли:
 Традиция – хранитель домашнего очага. Домохозяйка. Нет реализации себя как Личности.
Материальная зависимость. Могут спровоцировать соматическое заболевание.
 Работа + хранитель домашнего очага. Перенапряжение физическое и психическое. Женщине
сложнее подняться по служебной лестнице. Трудности общения в коллективе. Оплата труда.
 Ограничения мужской роли:
 Норма успешности или статуса. Отрицательное влияние на самоактуализацию мужчины.
 Норма умственной твердости. Должен быть знающим, компетентным, всегда контролировать
ситуацию.
 Норма физической твердости. Ожидание, что мужчина будет физически сильным,
мужественным и не будет избегать опасности.
 Норма эмоциональной твердости. Не должны показывать свою слабость, не показывать такие
чувства как страх. Должны сами решать свои проблемы. Эмоции скапливаются внутри.
 Норма антиженственности. Должны избегать всех признаков, соответствующих женщинам.
Нельзя выражать нежные чувства.

22. 5. Психосоматическая семья
Семья может быть источником психосоматических заболеваний.
Выделяют пять характеристик психосоматической семьи:
 Сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка. Это мешает
развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более
слабые. Может возникнуть внутренний конфликт.
 Сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого: "Делают
из мухи слона".
 Низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся
обстоятельствах. Взаимоотношения в семье ригидные.
 Тенденция избегать выражение несогласия и открытого обсуждения
конфликтов. Риск возникновения внутренних конфликтов.
 Ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом
супружеском конфликте.

23. Резюме
 Внутренняя картина болезни является важной составляющей личности
человека в ситуации болезни.
 ВКБ формируется в онтогенезе под воздействием процесса протекания
болезни и социального окружения.
 Одной из задач психолога является формирование устойчивой ВКЗ.

24. Домашнее задание
1. Составить терминологический словарь-
глоссарий по теме.
2. Подготовить доклады к семинарским занятиям
в соответствие с графиком!

25. Литература
Основная:
1. Арина Г.А., Мартынов С.Е. Средства массовой информации как фактор возникновения озабоченности собственной внешностью
в юношеском возрасте
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.
3. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996
4. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л., 1982, 139-167 с.
5. Николаева В.В., Арина Г.А. Принципы синдромного анализа в психологическом изучении телесности // I Международная
конференция памяти А.Р. Лурия. М., 1998.
6. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. 126 с.
7. Соколова Е.Т., Николаева В.В. “Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях”, М., 1995
г.
8. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл. 2002.
Дополнительная:
1. Аммон Г. Психосоматическая терапия, СПб, 2000
2. Бассин Ф.В. Проблема бессознательного. М.: Медицина, 1968, гл.3
3. Бессознательное: природа, функции, методы исследования. В 4-х т. / Под ред. А. С. Прагнишвили и др. Тбилиси: Мецниереба,
1978. Т.2.
4. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: МГУ, 1980.
5. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 – 500 с.
6. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980.
Электронные ресурсы:
1. БД «MedArt»
2. БД «Медицина»
3. ЭК КрасГМУ
4. Электронная библиотека Absotheue

26. Спасибо за внимание!