Bonaffini N.- Montinaro E. Il Ruolo della Diagnostica Neurosonologica. ASMAD 2012

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Bonaffini N.- Montinaro E. Il Ruolo della Diagnostica Neurosonologica. ASMAD 2012

  1. 1. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Il ruolo della diagnostica NeurosonologicaNovella Bonaffini Ennio Montinaro
  2. 2. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Sottotipi di ictus aterotrombotici altro 12% 2%criptogenetici cardioembolici 49% 22% lacunari 15%
  3. 3. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Aterosclerosi carotidea ed ictus ischemico Ictus ischemici da causa aterotrombotica: 10-17% (Petty et al. 1999, Schneider et al. 2004, Yokota et al. 2004 •il distacco di emboli da una trombosi occlusiva di una placca aterosclerotica grossa arteria extracranica (embolia cerebroafferente, associata artero-arteriosa), che nella ad un insufficiente maggior parte dei casi è circolazione collaterale, che posta nella biforcazione determina uno stato di carotidea insufficienza emodinamica con marcata riduzione della pressione di perfusione nel territorio a valle dell’occlusione
  4. 4. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Raccomandazione 5.10 Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovra- aortici è indicato nei soggetti con TIA o ictus recente per un migliore inquadramento eziopatogenetico.
  5. 5. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Ultrasuoni e parete arteriosaEco-Color-Doppler TSA: (ecotomografica bidimensionale B-mode+Doppler pulsato con analisi spettrale ) decorso, calibro, parete del vaso e le caratteristiche del flusso nel suo interno. accuratezza diagnostica: 95% rispetto all’angiografia.
  6. 6. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012Ultrasuoni e parete arteriosa
  7. 7. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Diagnostica neurosonologica extracranica Percentuale di  Morfologia delle stenosi placche (emodinamicamente – struttura significativa?) – ecogenicità – superficie•Parete del vaso •Occlusione?(dissecazione?) •Spessore intima-media
  8. 8. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Stenosi carotideaemodinamicamente significativa Raccomandazione 13.1 Grado A Lendoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (equivalente al metodo NASCET) se il rischio perioperatorio (a 1 mese dallintervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%
  9. 9. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 CEA quando?Raccomandazione 13.4 Grado A13 Terapia chirurgicaIn caso di stenosi carotidea superiore al 50% (equivalente a metodo NASCET) e di TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dall’evento ischemico minore. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, probabilmente entro 48 ore dal sintomo, e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.
  10. 10. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 CEA quando? Sintesi 10-33Raccomandazione 10.53 grado D 10.3 La chirurgia carotidea in urgenza10.3 La chirurgia carotidea in urgenza Per quanto riguarda La tromboendoarteriectomia lendoarteriectomia in urgenza è carotidea in fase acuta è indicata auspicabile utilizzare i modelli di presso un centro con certificata rischio per la selezione dei pazienti. esperienza di interventi su questo Non esistono a tuttoggi evidenze tipo di pazienti, con bassa sul rapporto rischio/beneficio morbosità e mortalità (<3%), in dellendoarteriectomia in presenza di stenosi di grado elevato emergenza nei casi di ictus in o trombosi acuta congrua con i evoluzione o di ictus acuto (entro le sintomi, in caso di TIA subentrante 6 ore), anche se associati a stenosi o recidivante o in caso di ictus critica o a trombosi acuta della minore stabilizzato. carotide.
  11. 11. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 CEA quando?In definitiva sono auspicabili, in caso di stenosi carotideasintomatica, una diagnosi più precoce possibile (entro 12 ore) euna terapia chirurgica, qualora indicata, altrettantoprecoce, senz’altro entro le prime due settimane dall’eventoischemico indice (TIA o minor Stroke) e probabilmente entro leprime 48 ore
  12. 12. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 CEA vs CAS Raccomandazione 13.18 Raccomandazione 13.19 13 Terapia chirurgica 13 Terapia chirurgica 13.5.4 Stenting 13.5.4 Stenting carotideo carotideo Lo stenting carotideo, con adeguati livelli Le evidenze hanno finora dimostrato solo di qualità procedurale e adeguata in centri esperti di eccellenza una certa protezione cerebrale se non controindicata equivalenza o non inferiorità dello nel singolo caso, a parità di rischio di stenting carotideo rispetto complicanze gravi perioperatorie, è da all’endoarteriectomia e ulteriori evidenze preferire allendoarterectomia in caso di grave comorbidità cardiaca e/o polmonare sono necessarie per cui non è indicato un e in condizioni specifiche come la paralisi cambio di tendenza del nervo laringeo controlaterale, la dall’endoarteriectomia verso lo stenting stenosi ad estensione craniale o nella correzione chirurgica di scelta della claveare, la restenosi, una precedente stenosi carotidea. Grado A tracheostomia o chirurgia o radioterapia al collo. Grado B
  13. 13. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Raccomandazione 13.1313.4.3 Diagnostica pre-operatoria della stenosi carotidea L’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato, è indicato come unico esame prima della chirurgia della carotide nel paziente con TIA o ictus minore verificatosi entro l’ultima settimana e con stenosi carotidea congrua superiore a 70% (equivalente a metodo NASCET). È indicato eseguire oltre all’ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici anche una angio- RM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, un’angio-TC, purché validata, nel paziente: con TIA o ictus minore verificatosi oltre l’ultima settimana o con stenosi carotidea congrua di grado inferiore a 70% (equivalente a metodo NASCET); in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specie se asintomatica; in cui si sospetti una lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni multiple dei tronchi sovraortici.
  14. 14. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Dissecazione carotideaDissecazione carotidea
  15. 15. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Sintesi 17-24 Dissecazione dei vasi epiaortici Nella dissecazione dei vasi epiaortici l’eco Doppler dei tronchi sovraortici può rilevare un restringimento del lume o un flusso frenato distale alla biforcazione carotidea e, raramente, il patognomonico “doppio lume”. Con l’eco Doppler può risultare invece difficoltosa la diagnosi di dissecazione vertebrale. Per la definizione diagnostica è indicato ricorrere tempestivamente alle metodiche angiografiche non invasive quali angio-TC o angio-RM dei vasi epiaortici, con bolo di contrasto, alla RM del collo e, in casi selezionati o qualora sussistano dubbi, all’angiografia convenzionale
  16. 16. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Caratteristiche delle placche Placche a rischio (Biasi et al .2004, Gronholdt 1998, AbuRahma 2002, Rothwell 2000, Tegos 2001) Ipoecogene elevato contenuto di trigliceridi, stroma più lasso Disomogenee emorragia intraplacca Superficie irregolare ulcerazione
  17. 17. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Placche instabili
  18. 18. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012Placche secondo Alexandrov-Leone“The good” “The bad” “the ugly”
  19. 19. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Placche instabiliRaccomandazione 13.3 Grado A Lendoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (equivalente a metodo NASCET) nei pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici, se il rischio perioperatorio ( a 1 mese dall’intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%.
  20. 20. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Vantaggi della diagnostica neurosonologica  ….. Non invasiva Basso costo Facilmente ripetibile attendibile  E non solo…..
  21. 21. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 TIAil rischio di ictus dopo un TIA è simile a quello di un minor stroke e rischio è pari all8,0% (IC95 2,3-13,7) a 7 giorni, all11,5% (4,8-18,2) a un mese e al 17,3% (9,3-25,3) a 3 mesi.
  22. 22. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 TIAsono stati identificati alcuni elementi che configurano un maggior rischio di ictus nel paziente con TIA. letà maggiore di 60 anni, la durata dei sintomi superiore a 10 minuti, la presenza di deficit motorio, di deficit del linguaggio e di diabete mellito. il sesso maschile, la presenza di una stenosi carotidea di entità ≥70% o la presenza di una placca ulcerata congrua con la sintomatologia si associano ad un elevato rischio di ictus. Coull AJ et al BMJ 2004, Ois A. Stroke 2008
  23. 23. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 ABCD2
  24. 24. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Sintesi 10-9 10.1.1.4 Terapia antitrombotica come terapia specifica Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. o con eparina a basso peso molecolare s.c. rappresenta la scelta prevalente in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento anticoagulante come indicazione generica che richiede una valutazione specifica nel singolo caso.
  25. 25. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio Fattibilità delle indicazioni del decreto 75 La telemedicina Ospedale S. Eugenio 23 Novembre 2012 Linee Guida SPREAD Sintesi 9.8 Vai al volume: 9.4 Diagnostica neurosonologica Nelle fasi immediatamente successive all’ospedalizzazione del paziente con ictus cerebrale, lo studio con ultrasuoni dei vasi extra- ed intracranici è utile ai fini di una precoce definizione dei tipi patogenetici, del rischio tromboembolico e delle decisioni terapeutiche. Le stesse indicazioni valgono per l’ecocardiografia transtoracica o transesofagea; tuttavia la loro esecuzione in questa fase deve essere decisa in rapporto alla disponibilità oltre che alle indicazioni specifiche. Nella fase di stato tali indagini debbono essere eseguite, seguendo le indicazioni riportate nel Capitolo 5 di SPREAD, il più precocemente, appena possibile.

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