SlideShare a Scribd company logo
ГБОУ ВПО Красноярский государственный 
медицинский университет 
им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого 
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ 
с курсом ПО КрасГМУ 
им. проф. Л.Л. Роднянского 
Курс лекций 
по травматологии, ортопедии и ВПХ 
Лектор профессор, д.м.н. 
Гатиатулин Равиль Рафаилович 
2014
Принципы 
лечения переломов 
и биологические условия, необходимые 
для сращения перелома
Тактика 
Принципы 
Методы 
Средства
Принципы 
лечения переломов:
Идеальное 
сопоставление 
костных фрагментов
Прочное удержание 
фрагментов на время 
сращения перелома
Ранняя 
функциональная 
нагрузка
Почему перелом 
не срастается?
Биологические 
условия, необходимые 
для сращения перелома
Костная ткань относится к 
растущим тканям, содержащим 
в своем составе 
малодифференцированные 
остеогенные клетки, и является 
системой взаимодействующих 
клеточных дифферонов
Остеобластический клеточный дифферон 
является создателем новой костной ткани. 
Предшественниками остеобластов – 
источником костной регенерации во взрослом 
организме – являются стволовые 
стромальные клетки (ССК), 
периваскулоциты. 
ССК локализуются в строме красного 
костного мозга, периваскулоциты 
сопровождают кровеносные сосуды 
микроциркуляторного русла
Остеобласты секретируют компоненты 
органического костного матрикса 
и начинают минерализацию 
костного матрикса с отложения 
аморфного фосфата кальция
Остеон, или гаверсова система - это структурно- 
функциональная единица компактной кости. 
Остеон представляет собой систему из 
3-20 и более концентрически расположенных 
костных пластинок вокруг центрального 
канала, в котором проходят сосуды 
микроциркуляторного русла, сопровождаемые 
остеогенными клетками
Репаративная регенерация - это восстановление 
ткани после того или иного повреждения. 
Механизмы физиологической и репаративной 
регенерации едины и осуществляются 
на основе общих закономерностей. 
Полная регенерация характеризуется 
возмещением дефекта идентичной тканью 
(в частности, костной)
Консолидация механического перелома 
может происходить двумя путями. 
Первичное сращение возможно при плотном 
сопоставлении отломков, чтобы расстояние 
между ними было порядка 0,1 мм, и в условиях 
незначительно нарушенного кровоснабжения
В случае многооскольчатых переломов, 
при наличии диастаза между отломками 
консолидация происходит путем 
вторичного сращения с образованием 
костного регенерата - костной мозоли
Ситуация в области перелома
Биологические 
условия, необходимые 
для сращения перелома:
Способность 
костной ткани на концах 
костных фрагментов 
продуцировать регенерат
Достаточное 
кровоснабжение зоны 
перелома
Кровоснабжение в области 
перелома
Кровоснабжение кости при 
интрамедуллярном остеосинтезе
Нарушение кровообращения в 
кости под пластиной
Отграничение 
зоны перелома 
надкостницей
Остеопериостальная 
декортикация - 
перекрытие пространства 
между фрагментами 
костно - надкостничным 
лоскутом
Костная пластика или 
заполнение костного 
дефекта синтетическим 
пластическим 
материалом (каллопан)
Наличие гематомы между 
костными фрагментами
Создание оптимальных 
биологических условий 
для костной репаративной 
регенерации в зоне 
перелома
Виды остеосинтеза 
• Традиционный АО - остеосинтез 
• Малоинвазивный остеосинтез 
• Минимально инвазивный 
остеосинтез
Традиционный 
АО - остеосинтез 
• Идеальная анатомическая репозиция 
• Безукоризненная стабильная фиксация 
фрагментов
Малоинвазивный 
остеосинтез 
• Применение имплантатов с 
уменьшенным контактом с костью 
• Малые хирургические доступы
Минимально инвазивный 
остеосинтез 
• Закрытый остеосинтез аппаратами 
внешней фиксации 
• Стабилизация отломков без нанесения 
дополнительной травмы
Патогенез переломов при 
остеопорозе - особенности 
• Энергетичность травмы 
• Функция 
• Региональное кровообращение 
• Состояние костной ткани: 
- МПК 
- Геометрия кости 
- Качество кости
Структурные параметры шейки 
бедра 
- Геометрия шейки бедра 
- Толщина передне-нижнего отдела 
кортикального слоя шейки 
- Порозность кортикального слоя
МПК – масса костной ткани 
• Более половины всех остеопоротических 
переломов происходит на фоне снижения 
МПК 
• Т-критерий меньше чем -2,5 SD 
• Однако, только снижения МПК для 
возникновения перелома недостаточно.
Качество кости определяется: 
• Размером и формой кристаллов гидроксиапатита 
• Структурой костных протеинов 
• Микроархитектоникой 
• Единством трабекулярной сети 
• Жизнеспособностью клеток костной ткани 
• Способностью к восстановлению микропереломов 
трабекул 
• Кровоснабжением, иннервацией, клеточным составом 
костного мозга
Взаимосвязь регионального 
кровообращения, развития 
локального остеопороза и 
перелома в этом отделе опорно- 
двигательного аппарата
принцлечпер14

More Related Content

What's hot

44addc1e527465405402eb3c17a98ab9
44addc1e527465405402eb3c17a98ab944addc1e527465405402eb3c17a98ab9
44addc1e527465405402eb3c17a98ab9MichaelKnigin
 
Operativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoOperativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoIgor Nitsovych
 
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
Крок 1 2 3 друковані матеріали для підготовки
 
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)nizhgma.ru
 
Опорно-двигательная система человека
Опорно-двигательная система человекаОпорно-двигательная система человека
Опорно-двигательная система человекаAlex Sarsenova
 
Стопа и стельки
Стопа и стелькиСтопа и стельки
Стопа и стельки
Dr_Livesey
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014
nizhgma.ru
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014
nizhgma.ru
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014nizhgma.ru
 
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологийCовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
Ветеринарная клиника "Биоконтроль"
 
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
Alexander Budovsky
 

What's hot (15)

44addc1e527465405402eb3c17a98ab9
44addc1e527465405402eb3c17a98ab944addc1e527465405402eb3c17a98ab9
44addc1e527465405402eb3c17a98ab9
 
Operativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoOperativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvo
 
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
топография силовых напряжений в костях при травме. атлас (под ред. в.н.крюков...
 
28827ip
28827ip28827ip
28827ip
 
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
 
Stroenie myshc
Stroenie myshcStroenie myshc
Stroenie myshc
 
29704ip
29704ip29704ip
29704ip
 
Опорно-двигательная система человека
Опорно-двигательная система человекаОпорно-двигательная система человека
Опорно-двигательная система человека
 
Стопа и стельки
Стопа и стелькиСтопа и стельки
Стопа и стельки
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014
 
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологийCовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
Cовременные подходы к лечению травм и ортопедических патологий
 
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
Планирование тотального протезирования при открытом прикусе и тяжёлом пародон...
 
ткани
тканиткани
ткани
 

Viewers also liked

эшерихиозы
эшерихиозыэшерихиозы
эшерихиозы
cdo_presentation
 
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушенияпринципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
cdo_presentation
 
компрессионно дистракционный остеосинтез
компрессионно дистракционный остеосинтезкомпрессионно дистракционный остеосинтез
компрессионно дистракционный остеосинтез
cdo_presentation
 
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
cdo_presentation
 
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском краеорганизация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
cdo_presentation
 
секреторные вирусные диареи
секреторные вирусные диареисекреторные вирусные диареи
секреторные вирусные диареи
cdo_presentation
 
классао14
классао14классао14
классао14
cdo_presentation
 
клещевой энцефалит
клещевой энцефалитклещевой энцефалит
клещевой энцефалит
cdo_presentation
 
реовирусная
реовируснаяреовирусная
реовирусная
cdo_presentation
 
1пневмок и бронхиты
1пневмок и бронхиты1пневмок и бронхиты
1пневмок и бронхиты
cdo_presentation
 
балантидиаз
балантидиазбалантидиаз
балантидиаз
cdo_presentation
 
2легочное сердце ипо
2легочное сердце ипо2легочное сердце ипо
2легочное сердце ипо
cdo_presentation
 
лекция 7 заболевания молочных желез
лекция 7   заболевания молочных железлекция 7   заболевания молочных желез
лекция 7 заболевания молочных желез
cdo_presentation
 
бруцеллез
бруцеллезбруцеллез
бруцеллез
cdo_presentation
 
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
cdo_presentation
 
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
cdo_presentation
 
жк диспансеризация
жк диспансеризацияжк диспансеризация
жк диспансеризация
cdo_presentation
 
гл эбола
гл эболагл эбола
гл эбола
cdo_presentation
 
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.родыНевынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
cdo_presentation
 

Viewers also liked (20)

лекция1
лекция1лекция1
лекция1
 
эшерихиозы
эшерихиозыэшерихиозы
эшерихиозы
 
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушенияпринципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
принципы ведения тяжелых оки. постинфекционные нарушения
 
компрессионно дистракционный остеосинтез
компрессионно дистракционный остеосинтезкомпрессионно дистракционный остеосинтез
компрессионно дистракционный остеосинтез
 
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного пузыря и жвп)
 
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском краеорганизация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
организация и обеспечение урологической службы в рф, красноярском крае
 
секреторные вирусные диареи
секреторные вирусные диареисекреторные вирусные диареи
секреторные вирусные диареи
 
классао14
классао14классао14
классао14
 
клещевой энцефалит
клещевой энцефалитклещевой энцефалит
клещевой энцефалит
 
реовирусная
реовируснаяреовирусная
реовирусная
 
1пневмок и бронхиты
1пневмок и бронхиты1пневмок и бронхиты
1пневмок и бронхиты
 
балантидиаз
балантидиазбалантидиаз
балантидиаз
 
2легочное сердце ипо
2легочное сердце ипо2легочное сердце ипо
2легочное сердце ипо
 
лекция 7 заболевания молочных желез
лекция 7   заболевания молочных железлекция 7   заболевания молочных желез
лекция 7 заболевания молочных желез
 
бруцеллез
бруцеллезбруцеллез
бруцеллез
 
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
9. гипетоническая болезнь и симптоматические гипертонии
 
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
20. болезни печени ижелчных путей (болезни печени)
 
жк диспансеризация
жк диспансеризацияжк диспансеризация
жк диспансеризация
 
гл эбола
гл эболагл эбола
гл эбола
 
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.родыНевынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и лечениянб и преждев.роды
 

Similar to принцлечпер14

Bone regeneration
Bone regenerationBone regeneration
Bone regeneration
Gennadiy Koshman
 
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...Yervand Harutyunyan
 
11 lesson
11 lesson11 lesson
11 lesson
Eduard Isaev
 
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
aemsyreni
 
lesson 10
lesson 10lesson 10
lesson 10
Eduard Isaev
 
289933.ppt
289933.ppt289933.ppt
289933.ppt
rdes1
 
т позв3
т позв3т позв3
т позв3
kafedra_trauma
 
Lecturesnikitsin
LecturesnikitsinLecturesnikitsin
Lecturesnikitsinanikitsin
 
Болезнь модифицирующая терапия остеоартрита
Болезнь модифицирующая терапия остеоартритаБолезнь модифицирующая терапия остеоартрита
Болезнь модифицирующая терапия остеоартрита
Ирина Головач
 
Слайд лекция Остеоартроз
Слайд лекция ОстеоартрозСлайд лекция Остеоартроз
Слайд лекция ОстеоартрозДенис Халдеев
 
119470.pdf
119470.pdf119470.pdf
119470.pdf
HozanBKhudher
 
пяточная шпора
пяточная шпорапяточная шпора
пяточная шпора
Полубенко Екатерина
 
6 сорока
6 сорока6 сорока
6 сорока
ZCORPION
 
рабочая программа леч студ 6к
рабочая программа леч студ 6крабочая программа леч студ 6к
рабочая программа леч студ 6к
kafedra_trauma
 
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологииОборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
ЛВС компания
 
Колено 2.0 - пр. занятие .pptx
Колено 2.0 - пр. занятие .pptxКолено 2.0 - пр. занятие .pptx
Колено 2.0 - пр. занятие .pptx
vadimgven
 
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptxa41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
RadeGrbic1
 
230605.pptx.ppt
230605.pptx.ppt230605.pptx.ppt
230605.pptx.ppt
alisasavich1423
 

Similar to принцлечпер14 (20)

Bone regeneration
Bone regenerationBone regeneration
Bone regeneration
 
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...
некоторые аспекты состояния костной системы в патологии, критерии дифференциа...
 
Лекция "Лечение опухолей костей"
Лекция "Лечение опухолей костей"Лекция "Лечение опухолей костей"
Лекция "Лечение опухолей костей"
 
11 lesson
11 lesson11 lesson
11 lesson
 
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
02. Лучевая диагностика_Лекция 2.pptx
 
lesson 10
lesson 10lesson 10
lesson 10
 
289933.ppt
289933.ppt289933.ppt
289933.ppt
 
т позв3
т позв3т позв3
т позв3
 
Lecturesnikitsin
LecturesnikitsinLecturesnikitsin
Lecturesnikitsin
 
Ампутации и экзартикуляции конечностей
Ампутации и экзартикуляции конечностейАмпутации и экзартикуляции конечностей
Ампутации и экзартикуляции конечностей
 
Болезнь модифицирующая терапия остеоартрита
Болезнь модифицирующая терапия остеоартритаБолезнь модифицирующая терапия остеоартрита
Болезнь модифицирующая терапия остеоартрита
 
Слайд лекция Остеоартроз
Слайд лекция ОстеоартрозСлайд лекция Остеоартроз
Слайд лекция Остеоартроз
 
119470.pdf
119470.pdf119470.pdf
119470.pdf
 
пяточная шпора
пяточная шпорапяточная шпора
пяточная шпора
 
6 сорока
6 сорока6 сорока
6 сорока
 
рабочая программа леч студ 6к
рабочая программа леч студ 6крабочая программа леч студ 6к
рабочая программа леч студ 6к
 
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологииОборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
Оборудование для процедуры плазмолифтинга в ортопедии и травматологии
 
Колено 2.0 - пр. занятие .pptx
Колено 2.0 - пр. занятие .pptxКолено 2.0 - пр. занятие .pptx
Колено 2.0 - пр. занятие .pptx
 
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptxa41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
a41ef813-1c3e-467b-8bc1-eabd6bd05816.pptx
 
230605.pptx.ppt
230605.pptx.ppt230605.pptx.ppt
230605.pptx.ppt
 

More from cdo_presentation

висцеральная мануальная терапия
висцеральная мануальная терапиявисцеральная мануальная терапия
висцеральная мануальная терапия
cdo_presentation
 
хирургия ппс 2
хирургия ппс 2хирургия ппс 2
хирургия ппс 2
cdo_presentation
 
хирургия ппс 1
хирургия ппс 1хирургия ппс 1
хирургия ппс 1
cdo_presentation
 
хирургия впс
хирургия впсхирургия впс
хирургия впс
cdo_presentation
 
хирургия ибс
хирургия ибсхирургия ибс
хирургия ибс
cdo_presentation
 
хирургия аорты
хирургия аортыхирургия аорты
хирургия аорты
cdo_presentation
 
травмы сердца
травмы сердцатравмы сердца
травмы сердца
cdo_presentation
 
спец инстр методы
спец инстр методыспец инстр методы
спец инстр методы
cdo_presentation
 
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
cdo_presentation
 
12
1212
11
1111
1419237760 10
1419237760 101419237760 10
1419237760 10
cdo_presentation
 
9
99
8
88
7
77
5
55
3
33
1419237016 2
1419237016 21419237016 2
1419237016 2
cdo_presentation
 

More from cdo_presentation (20)

висцеральная мануальная терапия
висцеральная мануальная терапиявисцеральная мануальная терапия
висцеральная мануальная терапия
 
хирургия ппс 2
хирургия ппс 2хирургия ппс 2
хирургия ппс 2
 
хирургия ппс 1
хирургия ппс 1хирургия ппс 1
хирургия ппс 1
 
хирургия впс
хирургия впсхирургия впс
хирургия впс
 
хирургия ибс
хирургия ибсхирургия ибс
хирургия ибс
 
хирургия аорты
хирургия аортыхирургия аорты
хирургия аорты
 
1
11
1
 
травмы сердца
травмы сердцатравмы сердца
травмы сердца
 
1
11
1
 
спец инстр методы
спец инстр методыспец инстр методы
спец инстр методы
 
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
 
12
1212
12
 
11
1111
11
 
1419237760 10
1419237760 101419237760 10
1419237760 10
 
9
99
9
 
8
88
8
 
7
77
7
 
5
55
5
 
3
33
3
 
1419237016 2
1419237016 21419237016 2
1419237016 2
 

принцлечпер14