Dokumen tersebut membahas tentang dokumentasi keperawatan, proses keperawatan, model-model dokumentasi keperawatan, dan standar keperawatan. Terdapat diskusi mengenai pengertian, tujuan, dan komponen-komponen penting dari dokumentasi keperawatan dan proses keperawatan secara umum.

1. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ESAY
TINGKAT II.A
KELOMPOK 1
1. Jelaskan definisi dari pengkajian!
Jawab :
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan.
2. Sebut dan jelaskan macam-macam data pada konsep proses keperawatan!
Jawab :
Data primer merupakan data-data yang dikumpulkan dari klien yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
Data sekunder merupakan data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat
klien seperti orang tua dan terdekat lainya.
Sumber data lainnya merupakan catatan klien yang merupakan riwayat
penyakit dan keperawatan klien masa lalu.
3. Sebutkan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi!
Jawab :
Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan / dijelaskan secara terinci
kepad klien
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat lain

2. 4. Sebut dan jelaskan 2 klasifikasi data!
Data subyektif yaitu data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien
Data obyektif yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dan menggunakan standar yang diakui
5. Sebut dan jelaskan 2 sasaran dalam melakukan evaluasi!
Jawab :
Proses asuhan keperawatan berdasarkan kriteria rencana yang telah disusun
Hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah
dirumuskan dalam rencana evaluasi
KELOMPOK 2
1. Sebutkan 3 kompetensi berfpikir kritis!
Jawab :
Kompetensi umum
Kompetensi khusus dalam situasi kerja
Kompetensi khusus dalam keprofesionalan
2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi keperawatan!
Jawab :
Sebagai dokumentasi legal
Sebagai sarana penelitian
Sebagai Statistik
Sebagai Pendidikan
Audit / pemeriksaan
3. Apa yang dimaksud dengan berpikir kritis!
Jawab :
Berpikir kritis yaitu proses mental untuk menganalisis atau untuk mengevaluasi informasi
4. Apa yang dimaksud dengan standar dokumentasi!

3. Jawab :
Merupakan kebijakan atau garis penentuan terhadap penentuan tindakan keperawatan
yang diberikan atau ukuran atau modal terhadap hal yang sama, tepat dan akurat.
5. Sebutkan komponen umum data menurut hukum!
Jawab :
Kondisi fisik, mental dan emosi
Perilaku
Program pengobatan / perawatan
Respon pasien terhadap perawatan
KELOMPOK 3
1. Sebutkan model-model dokumentasi keperawatan
Jawab :
Progres oriented record
Charting by exception (CBE)
Problem Intervation and Evaluation (PIE)
Progres oriented system
2. Jelaskan model dokumentasi progres oriented record!
Jawab :
Model pencatatan ini cara penulisannya sangat tergantung pada system dokumentasi yang
berorientasi pada sumber / masalah. Secara singkat model pencatatan ini sangat efektif
pada pemantauan klien terutama untuk perawatan 24 jam sehingga setiap kemajuan dan
perkembangan kondisi klien terpantau dengan akurat.
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan
Jawab :
Yaitu aspek legam dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang sangat penting terutama
dalam menjamin keamanan, kesalamatan dan privacy klien,

4. 4. Bagaiman model pencatatan dokumentasi PIE?
Jawab :
Model ini menekankan pada intervensi / penanganan problem dan evaluasi untuk
menentukan intervensi lebih lanjut.
5. Sebutkan aspek-aspek penunjang dalam suatu model pencatatan dokumentasi
keperawatan.!
Jawab :
Aspek penunjangnya terletak pada ciri-ciri dan fungsi dalam pencatatan dari setiap model
dokumentasi.
KELOMPOK 4
1. Jelaskan pengertian dari standar dan standar keperawatan!
Jawab :
Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama.
Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas karakteristik,
property atau performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.
2. Jelaskan pengertian dari standar individual profesional accountability!
Jawab :
Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik
keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang tebaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi independen dan interdependen
3. Jelaskan perbedaan kegiatan independen dan kegiatan interdependen!
Jawab :
Kegiatan idependen merupakan aktifitas keperawatan yang dilakukan secara individu.
Contohnya memandikan pasien

5. Kegiata interdependen merupakan aktifitas keperawatan yang dilakukan secara tim
dengan profesi kesehatan lainnya.
4. Sebutkan standar tindakan keperawatan menurut ANA 1973 yang kamu ketahui,
minimal 3!
Jawab :
Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup
Melindungi hak pasien
Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien
serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.
5. Sebutkan standar tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian,
minimal 3!
Jawab :
Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan
Memberikan masukan sebagai suatu “code”
Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
Memenuhi permintaan kelompok

6. TINGKA II.B
KELOMPOK 1
1. Sebutkan dan jelaskan tahap-tahap dari proses keperawatan!
Jawab :
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar
dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesejahteraan
dan kebutuhan klien.
Tahap diagnosa keperawatan yaitu kepetusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakatsebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan /
proses kehidupan yang aktual dan resiko.
Perencanaan merupakan suatu yang telah ditetapkan secara mendalam, tahap
yang sistematis dari proses keperawatan yang meliputi kegiatan pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah.
Implementasi merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang lebih baik.
Evaluasi merupakan suatu perbandingan untuk menetukan kriteria hasil dalam
menilai tindakan keperawatan yang ditentukan.
2. Sebutkan 3 manfaat proses keperawatan!
Jawab :
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Perkembangan keterampilan intelektual dan tekhnisi bagi tenaga keperawatan
Meningkatkan citra profesi keperawatan
3. Sebutkan 5 karakteristik dari proses keperawatan menurut Kozier Etal (1995)!
Bersifat interpersonal dan kolaborasi
Menggunakan perencanaan untuk mencapai tujuan
Berpusat pada klien
Bersifat siklik dan dinamis
Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel

7. 4. Jelaskan secara singkat 4 tahap pengkajian menurut Kozier Etal (1995)!
Jawab :
Pengumpulan data : pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu
tentang status kesehatan klien
Organisasi data : Kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan
data dan perencanaan hasil data.
Validasi data : Verivikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, hasil
pengumpulan data.
Analisa data : Pengembangan daya berpikir yang di latar belakangi oleh ilmu
pengetahuan dan pengalaman.
5. Sebutkan tipe diagnosa keperawatan!
Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Diagnosa keperawatan kemungkinan
Diagnosa keperawatan sejahtera
Diagnosa keperawatan sindroma
KELOMPOK 2
1. Jelaskan pengertian dari dokumentasi serta tujuan dokumentasi keperawatan!
Jawab :
Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti pelayanan keperawatan yang
berisi kegiatan pencatatan pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua
kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan
untuk mengungkapkan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggung jawabkan.
Tujuannya yaitu : Memfasilitasi pemberian keperawatan dan Memastikan
dokumentasi yang berfokus pada klien
2. Jelaskan maksud dari berpikir kritis pada pendokumentasian keperawatan!
Jawab :
Berfikir kritis adalah suatu tehnik berfikir yang melatih kemampuan dalam
mengevaluasi atau melakukan penilaian secara cermat tentang tepat tidaknya atau
layak tidaknya suatu gagasan.

8. 3. Sebutkan komponen berfikir kritis dalam pendokumentasian keperawatan!
Jawab :
Pengethun dasar spesifik, pengalaman serta kompetensi sikap dan standar.
4. Sebutkan dan jelaskan manfaat dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001),
minimal 3 manfaat!
Jawab :
Hukum artinya menjadi dokumentasi resmi yang bernilai hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan
Jaminan mutu / kualitas pelayanan artinya suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat yang dapat memberikan kemudahan bagi perawat
Komunikasi artinya dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antara tenaga
perawat, tenaga kesehatan lainnya dan klien
5. Jelaskan pengertian isu dalam dunia keperawatan!
Jaawab :
Yaitu suatu kabar yang kebenarannya belum jelas, dimana bukti-bukti dalam kabar
tersebut belum lengkap.
KELOMPOK 3
1. Sebut dan jelaskan komponen model keperawatan!
Jawab :
Komunikasi, dimana dengan adanya komunikasi memungkinkan perawat
untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Dokumentasi, dijadikan metode yang tepat untuk mengambil keputusan yang
sistematis, problem solving dan riset lebih lanjut.
Standar dokumentasi, suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas.
Dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu.
2. Sebutkan jenis-jenis model dokumentasi keperawatan!
Jawab :
SOR (Catatan berorientasi pada sumber)
POR (Catatan berorientasi pada masalah)
PROGRESS NOTE (Catatan berorientasi pada perkembangan)

9. CBE (Catatan berorientasi pada proses)
PIE (Catatan berorientasi pada tindakan dan hasil evaluasi)
FOCUS (Catatan berorientasi pada system)
3. Sebutkan minimal 2 karakteristik dari PIE!
Jawab :
Data masalah hanya dipergunakan untuk ASKEP klien jangka waktu yang
lama dan dengan masalah yang kronis.
Flowsheet
4. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen, sebutkan.
Jawab :
Lembar penerimaan (biodata klien)
Lenbar order / intruksi dokter
Lembaran riwayat medik (penyakit)
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus
5. Jelaskan maksud dari Data dasar & Daftar masalah pada problem oriented record
Jawab :
Data dasar yaitu data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk rumah sakit
Daftar masalah yaitu data yang diperoleh berisi masalah yang diperoleh dari
data dasar.
KELOMPOK 4
1. Jelaskan lingkup kegiatan interdependen!
Jawab :
Merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan
lainnyaberupa pengetahuan, keterampilan dan focus praktik keperawatan merupakan
aktivitas yang independen.
2. Sebutkan tanggung jawab perawat yang indepen dalam kegiatan dokumentasi!
Jawab :
Menjaga akurasi terhadap catatan pelayanan keperawatan

10. Mencatat semua tindakan keperawatan keperawatan yang digunakan untuk
mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan
pasien
Mencatat semua tindakan keperawatan keperawatan pasien / mencatat semua
respon terhadap tindakan
Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya.
3. Jelaskan pengertian dari standar keperawatan!
Jawab :
Yaitu suatu pernyataan yang menyatakan kualitas karakteritik, properti atau
performen yang diharapkan terhadap beberapa askep praktik keperawatan.
4. Jelaskan standar individual profesional Accountability!
Jawab :
Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik
keperawatan.
5. Apa tujuan dari standar keperawatan itu sendiri?
Jawab :
Menghindari kesalahan, terbinanya hubungan yang baik antara sesama perawat atau
pihak-pihak lain, meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan, Perawat
dapat perlindungan secara hukum, terjaminnya kualitas ASKEP dan memberi data
bagi peneliti serta penulisan karya tulis ilmiah.