Contoh surat keterangan pindah

88,952 views

Published on

0 Comments
9 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
88,952
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
477
Comments
0
Likes
9
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Contoh surat keterangan pindah

  1. 1. contoh surat keterangan pindah SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : / RT.10 / RS / 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.10 Kelurahan Rawasari, Kecamatan Kotabaru, Kota Jambi Menerangkan bahwa :1. Nama Lengkap :2. Tempat / Tanggal Lahir :3. Jenis Kelamin :4. Agama :5. Kewarganegaraan :6. Status Perkawinan :7. Pekerjaan :8. Alamat Asal : RT.10 No Kelurahan Rawasari, Kecamatan Kotabaru , Kota Jambi.9. Pindah Ke :10. Alasan Pindah :11. Pengikut sejumlah : Umur Jenis Kel. Status Dalam No Nama Pekerjaan Ket Tahun L/P Keluarga Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Jambi,
  2. 2. surat keterangan domisili SURAT KETERANGAN Nomor : / RT.10 / RS / / 2010Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini : Nama : Drs.Syafri Husin Jabatan : Ketua RT.10 , Kelurahan Rawasari Kecamatan Kota Baru JambiDengan Ini Menerangkan Bahwa : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Nik : Alamat :Adalah benar – benar penduduk RT.10 Kelurahan Rawasari Kecamatan Kota Baru dan tidakpernah dihukum serta tidak pernah menjadi anggota / Pengurus Organisasi Terlarang dalamNegara Kesatuan Republik Indonesia.Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya denganpenuh tanggung jawab. Jambi , 2010
  3. 3. CONTOH SURAT PERJANJIAN PERDAMAIANKami yang bertandatangan dibawah ini :1. Nama : RAMLAN ARITONANGJenis Kelamin : Laki – lakiUmur : 42 TahunPekerjaan : SwastaKewarganegaraan : IndonesiaAlamat : Jl. Yos Sudarso No 360 Rumbai – PekanbaruSelaku suami dari :Nama : VERAWATI SIAHAANJenis Kelamin : PerempuanUmur : 30 TahunPekerjaan : SwastaKewarganegaraan : IndonesiaAlamat : Jl. Yos Sudarso No 360 Rumbai – PekanbaruSelanjutnya disebut selaku pihak Pertama2. Nama : SUHESTI BR.SEMBIRINGJenis Kelamin : PerempuanUmur : 39 TahunPekerjaan : Pegawai Negeri SipilKewarganegaraan : Indonesia
  4. 4. Alamat : Jl.Rambutan III Gg. Serona No. 08 Sidomulyo Timur Kec.Marpoyan Damai PekanbaruSelaku orang tua dari :Nama : M. IMAN NURHAQIJenis Kelamin : Laki – lakiUmur : 17 TahunPekerjaan : PelajarKewarganegaraan : IndonesiaAlamat : Jl.Rambutan III Gg. Serona No. 08 Sidomulyo Timur Kec.Marpoyan Damai PekanbaruSelanjutnya disebut selaku pihak KeduaBahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk membuat perjanjian perdamaian ataskecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Yos Sudarso Rumbai – Pekanbaru pada hari kamistanggal 8 April 2010 antara VERAWATI SIAHAAN (yang berjalan kaki ) dengan M. IMANNURHAQI (yang mengendarai sepeda motor) yang mengakibatkan sdr VERAWATI SIAHAANmengalami perawatan di RS Santa Maria Pekanbaru, sebagai berikut :1. Atas kejadian tersebut pihak Kedua bersedia untuk :a. Menanggung biaya operasi dan perawatan pertama di Rumah Sakit.b. Memberikan biaya pemeriksaan / kontrol ( rawat jalan ) selama tiga kali kontrol di RumahSakit.c. Memberi sagu hati kepada pihak Pertama seikhlas pihak Kedua.d. Adapun besarnya biaya perawatan sebanyak tiga kali tersebut pada poin b dan sagu hatipada poin c diberikan oleh pihak Kedua pada pihak Pertama sekaligus sebesar Rp. 1500.000,-(satu juta lima ratus ribu rupiah).
  5. 5. 2. Pelaksanaan pembayaran tersebut nomor 1 dibuat dalam kwitansi tersendiri dan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian perdamaian ini.3. Setelah dibayarkan pada nomor 1 diatas, maka pihak pertama akan mengembalikan sepedamotor BM 4154 QC beserta helmnya kepada pihak Kedua secara sukarela tanpa syarat.4. Setelah ditandatanganinya surat perjanjian perdamaian ini maka pihak Pertama tidak akanmelakukan tuntunan hukum apapun lagi kepada pihak Kedua.Demikian Surat Perjanjian perdamaian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya. Pekanbaru, April 2010 Pihak Pertama Pihak Kedua RAMLAN ARITONANG SUHESTI BR.SEMBIRINGDisaksikan oleh :1. …………………..
  6. 6. 2. …………………..Perjanjian damaiPERDAMAIAN (DADING)Pada hari ini, _____ tanggal _____ bulan _____ tahun _____ telah terjadi Perjanjianantara:1. Nama : Pekerjaan : Alamat : Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.2. Nama : Pekerjaan : Alamat : Bertindak untuk dan atas dirinya sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Kedua belah pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebagai pemilik dari/yang berhak atas sebidangtanah yang merupakan kesatuan dari tiga bidang tanah yang tidak terpisahkan,terletak dalam di _____ Kelurahan _____ Kecamatan _____ .
  7. 7. Demikian berikut segala sesuatu yang ada di atas tanah tersebut yang menurutsifat, peruntukannya, atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barangtak bergerak.2. Satu dan lain berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli dan Kuasa yang dibuatdengan akta-akta tanggal _____ berturut-turut di bawah Nomor 79, 80, dan 81 yangdibuat di hadapan _____ , Sarjana Hukum, Notaris di _____ .3. Bahwa PIHAK KEDUA menganggap bahwa pemilikan tanah tersebut oleh PIHAKPERTAMA adalah tidak sah, karena jual-beli yang dibuat di hadapan _____ , SarjanaHukum tersebut dilakukan berdasarkan surat kuasa di bawah tangan tertanggal _____yang sudah dicabut oleh PIHAK KEDUA dengan surat pencabutan tertanggal _____ .4. Bahwa persoalan tersebut telah diusahakan penyelesaiannya melalui instansi yangberwenang, tetapi belum berhasil.5. Bahwa kedua belah pihak berkehendak untuk mengakhiri perselisihan atas pe-milikan tanah tersebut.Kedua belah pihak telah setuju dan mufakat untuk dan dengan ini mengadakanperdamaian (dading) dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:Pasal 1PIHAK KEDUA menyatakan dan mengakui secara benar bahwa PIHAK PERTAMA adalahsatu-satunya pemilik dari/yang berhak atas:Sebidang tanah yang merupakan kesatuan dari tiga bidang tanah yang tidakterpisahkan, terletak di _____Demikian berikut segala sesuatu yang ada di atas tanah tersebut yang menurut sifat,peruntukannya, atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang takbergerak.Satu dan lain berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual beli dan Kuasa yang dibuatdengan akta-akta tertanggal _____ berturut-turut di bawah Nomor 79, 80, dan 81yang dibuat di hadapan _____ , Sarjana Hukum, Notaris di _____ .Pasal 2
  8. 8. Sebagai kompensasi atas perdamaian ini, PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAKKEDUA sejumlah Rp _____ (_____ Rupiah). Jumlah uang mana telah di-bayar olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA pada waktu Perjanjian ini ditandatangani, danuntuk penerimaan jumlah uang itu PIHAK KEDUA, dengan ini memberikanpelunasannya, sehingga Perjanjian ini juga merupakan kuitansi untuk penerimaanjumlah Rp _____ (_____ Rupiah).Pasal 3Berdasarkan perdamaian ini PIHAK KEDUA:1. Wajib mencabut/membatalkan surat permohonan pemblokiran tanah tersebutkepada Kantor Agraria _____ tertanggal _____ yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.2. Wajib mencabut/membatalkan surat permohonan perlindungan hukum ataspemilikan tanah tersebut kepada Kantor Agraris _____ tertanggal _____ (_____) bulan_____ (_____) tahun _____ (_____) yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.3. Wajib mencabut/membatalkan Surat Pencabutan tertanggal _____ yang dibuat olehPIHAK KEDUA, sehingga dengan demikian Surat Kuasa yang dibuat oleh PIHAK KEDUAkepada _____ tetap berlaku sebagaimana mestinya.4. Wajib mencabut/membatalkan surat-surat gugatan dan surat-surat lainnya, baikyang masih akan disampaikan maupun yang sudah disampaikan kepada Ins-tansi yangberwenang (Pengadilan), atau kepada Instansi lainnya berkenaan dengan gugatanpemilikan atas tanah tersebut.5. PIHAK KEDUA wajib menjamin PIHAK PERTAMA atau pihak siapa pun yang mendapatperalihan hak dengan cara apa pun dari PIHAK PERTAMA baik seka-rang maupundikemudian hari, tidak akan mendapat tuntutan atau tagihan dari siapa pun juga yangmenyatakan mempunyai hak atau turut mempunyai hak atas tanah tersebut dansegala gugatan dan kemungkinan yang timbul adalah menjadi beban dan risiko PIHAKKEDUA.Pasal 4Bahwa dengan diselenggarakannya perdamaian (dading) yang dibuat dengan akta inipihak-pihak telah mengakhiri semua perselisihan dan perkara mengenai tanah
  9. 9. tersebut, maka segala putusan-putusan pengadilan baik yang telah maupun yang akandikeluarkan kemudian berkenaan dengan perkara mengenai tanah tersebut tidak akanmempunyai kekuatan hukum dan harus dianggap seperti tidak pernah dikeluarkan.Bahwa berkenaan dengan ini masing-masing pihak dengan ini saling memberi hak dankekuasaan yang satu kepada yang lainnya, untuk menarik kembali/meng-hentikansuatu perkara yang akan diajukan/masih ada dalam pemeriksaan yang berwajib sertamencabut surat-surat yang dimaksud dalam Pasal 3 tersebut.Pasal 5Semua biaya-biaya berkenaan dengan Perjanjian ini antara lain biaya pembuatanPerjanjian ini dan biaya-biaya pencabutan/pembatalan perkara berkenaan dengantanah tersebut yang mungkin ada, semuanya menjadi tanggungan dan harusdipikul/dibayar oleh PIHAK KEDUA.Pasal 6a. Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini,kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuhitikad baik.b. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domi-siliyang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal ter-sebutdi atas, dan masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatanhukumnya.PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
  10. 10. _____________ ___________ SAKSI-SAKSI Contoh Surat Kesepakatan Damai Berikut contoh Surat Kesepakatan Damai yang pernah saya bikin pada kasus kecelakaan waktu salah satu Truk di perusahaan saya bokongnya dituduh menyenggol pengendara motor sampe dieawat di RS. Semoga bermanfaat. SURAT KESEPAKATAN DAMAI Pada hari ini, _________ tanggal _______ bulan ________, tahun _______, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : __________________________ No. KTP : __________________________ Alamat : __________________________ Sebagai wakil dari korban atau keluarga korban yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu. Nama : __________________________ No. KTP : __________________________ Alamat : __________________________ Sebagai wakil dari PT. _______________ selanjutnya disebut Pihak Kedua. Sebelumnya diterangkan bahwa Pihak Kesatu merupakan wakil dari korban kecelakaan yang diduga disebabkan oleh armada yang dikelola oleh PT. _______________ . Dengan ini kedua belah pihak sepakat bahwa: 1. Pihak Kedua memberikan uang sebesar Rp. 13.000.000,- (tiga belas juta rupiah) kepada Pihak Kesatu, untuk membantu biaya pengobatan korban dan keperluan lain yang menyangkut dengan proses penyembuhan korban. 2. Dengan kesepakatan yang tersebut pada poin 1 (satu), maka kedua belah pihak menyatakan bahwa permasalahan antara kedua belah pihak dianggap telah selesai secara damai, dan pada kelanjutannya Pihak Kedua terbebas dari tuntutan apapun dari Pihak Kesatu maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan dengan permasalahan ini. Demikian kesepakatan ini dibuat, disetujui dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU
  11. 11. PIHAK KEDUASaksi-saksi :1. _________________2. _________________3. _________________4. _________________Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

×