ISLAM AGAMAKU

1. ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY “N”
GII PI AO MASA GESTASI 39 MINGGU 3 HARI DENGAN
MASALAH SAKIT PERUT TEMBUS BELAKANG
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 31-01- 2015
No Register : 49-90-93
Tgl Masuk : 30 Januari 2015, jam 21.00 Wita
Tgl Pengkajian : 31 Januari 2015 jam 24.30 Wita
Tgl Partus : 30 Januari 2015 Jam 21.15 Wita
Nama Pengkaji : HIKMAT
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas ibu / suami
Nama ; Ny “ N” / Tn “ A”
Umur : 27 thn / 28 thn
Nikah / Lamanya : 1 kali ± / 4 Tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan ayah / ibu : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Ratulangi
B. Data Biologis/Fisiologi
1. Keluhan Utama
- Sakit perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir campur
darah sejak tanggal 30-01-2015, jam 17.00 wita.

2. 2. Riwayat keluhan utama
- Sifat keluhan hilang timbul sejak tanggal 30-01-2015 jam 17.00
wita
- Lokasi keluhan mulai dari perut bagian bawah tembus belakang.
- Usaha ibu untuk mengatasi keluhannya dengan berbaring
ditempat tidur atau memijat-mijat bagian yang sakit dan
melakukan tehnik relaksasi saat kontraksi.
- Sifat keluhan mengga aktifitas ibu
C. Tinjauan Riwayat Kehamilan(ANC)
1. GI P0 A0.
2. HPHT tanggal : 15 - 05 – 2015.
3. HTP tanggal : 22 – 07 – 2015.
4. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu
5. TTL Tanggal 28-08 2015
6. TTL Tanggal 28-09-2014
7. Ibu mengatakan telah memariksakan kehamilannya sebanyak 6 kali
di rumah sakit labuang baji Makassar
8. Tidak merasakan nyeri perut selama hamil
9. Selama hamil ibu mengensumsi FE
10.Ibu mengatakan selama hamil tidak mengalami 10 tanda bahaya
kehamilan yaitu :
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Mual muntah berlebihan
- Penglihatan kabur
- Nyeri perut yang hebat
- Pergerakan janin berkurang
- Odema pada wajah dan tungkai
- Pendaharan perfaginaan
- Demam
- Kejang

3. - Ketuban pecah dini
D. Riwayat kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
KEHAMILAN SEKARANG NIFAS
Tahun Minggu Jenis Penolong BBI Berlansung
1
menyusui
2011 Aterem Normal Bidan 2.800 Normal 6 bulan
E. Riwayat Kesehatan Dahulu Dan Sekarang
Tidak ada riwayat.
- Riwayat beda sesar.
- Perdarahan pervagina
- Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).
- Ketuban pecah dengan mekonium yang kental.
- Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam)
- Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37
minggu).
- Ikterus
- Anemia berat.
- Tanda/ gejalah infeksi.
- Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan
- Tinggi fundus 40 cm atau lebih.
- Gawat janin.
- Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepalah janin
masih 5/5
- Presentase bukan belakang kepala.
- Presentase majemuk.
- Syok.

4. F. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid
- Menarce :14 tahun
- Siklus Haid : 30 hari
- Lamanya Haid : 5-6 hari
- Disminorhae/perlangsungan haid : tidak ada
- Perlasungan haid : Normal
 Riwayat ginekologi
- Tidak pernah menderita penyakit pada alat reproduksinya dan
tidak ada riwayat PMS.
 Riwayat Kb
G. Data psikologi ,sosial,ekonomi dan spiritual
- Emosi ibu stabil dan merasa tidak terlalu cemas.
- Pola inpartu ibu,keluarga dan petugas kesehatan baik.
- Pengambilan keputasan dalam keluarga adalah suami.
- Biaya persalinan ditanggung oleh suami
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
 Kebiasaan selama hamil
- Pola makan : nasi, sayur, lauk, ditambah buah-buahan.
- Frekwensi : 3 kali sehari
- Pola minum : air putih
- Frekwensi : ± 7-8 gelas sehari
 Perubahan selama inpartu
Nafsu makan ibu berkurang karena merasa sakit
2. Kebutuhan Eliminasi
 Kebiasaan selama hamil
- Frekwensi BAK : 5 – 6 kali sehari
- Warna / Bau : kuning / khas amoniak
- Frekwensi BAB : 1-2 kali sehari
- Konsistensi : lunak

5.  Perubahan selama inpartu
- Frekwensi BAK : 6 – 7 kali sehari
- Warna / bau : kuning / khas amonik
- Frekwensi BAB : 1 kali sehari,
- konsistensi : lunak
3. Kebutuhan Istirahat / Tidur
 Kebiasaan selama hamil
- Tidur siang : 1-2 jam
- Tidur malam : 6-7 jam
4. Kebutuhan Personal hygiene
 Kebutuhan selama hamil
- Keramas 2 kali seminggu menggunakan sampo.
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.
- Gosok gigi 2 kali sehari saat mandi dan sebelum tidur
- Genitalia dibersihkan setiap kali mandi dan selesai BAB /
BAK
- Mengganti pakaian 2 kali sehari
 Perubahan selama inpartu
- Ibu belum mandi, keramas dan sikat gigi
I. Pemeriksaan Fisik :
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. KU ibu baik, kesadaran composmentis, keadaan emosi stabil.
b. Tanda – tanda vital:
- Tekanan darah : 110/80 mmHg ( S: 100 – 120 mmHg,
D: 70 – 80 mmHg )
- Nadi : 86 x/menit ( 80 – 100 x/menit )
- Suhu : 37oC ( 36,5 – 37,5oC )
- Pernapasan : 24 x/menit ( 16 – 24 x/menit )
c. Pemeriksaan obstetric ( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
1. Kepala / Rambut

6. Inspeksi :rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak berketombe,
kulit kepala bersih dan tidak ada luka.
Palpasi :tidak ada benjolan
2. Wajah / Muka
Inspeksi :tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum,
ekspresi wajah meringis saat ada his.
Palpasi :Tidak ada oedema pada wajah
3. Mata
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sclera tidak ikterus, kebersihan baik.
4. Hidung
Inspeksi : simetris lubang kiri dan kanan, bersih, tidak ada
kelainan.
5. Mulut dan Gigi
Inspeksi : mulut bersih, lidah lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada luka pada ujung bibir, gigi utuh dan
tidak ada caries pada gigi tidak berlubang.
6. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,
kebersihan baik.
Palpasi :Tidak ada benjolan di belakang telinga.
7. Leher
Inspeksi dan pelapis
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada
pelebaran vena jugularis dan kelenjar limfe.
8. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol
,Hiperpigmentasi pada areola mammae,
kebersihan baik.

7. Palpasi : Tidak ada benjolan pada payudara dan tidak
ada pembesaran kelenjar limfe dan retraksi
dipling.
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, perut tegang,
terdapat striae livide, linea nigra, pembesaran
perut sesuai ukuran kelamin.
Palpasi :
- Leopold I :Untuk mengetahui umur kehamilan
sesuai dengan tinggi fundus uteri:TFU 3 jari di
bawah px (32 cm ), LP (81 cm). TBJ 2511 gram.
- Leopold II :Untuk mengetahui bagian yang mengisi
sisi kiri dan sisi kanan perut ibu yaitu terasa keras,
memanjang seperti papan disebelah kiri perut ibu
yang punggung kiri (puki) dan teraba bagian bagian
kecil janin disebabkan kanan perut ibu yaitu kaki dan
tangan janin.
- Leopold III :Untuk mengetahui bagian yang
mengisi terendah janin dan untuk mengetahui bagian
terendah janin sudah masuk PAP atau belum yaitu
teraba keras, bundar, melenting, di bagian bawah
perut ibu yaitu kepala dan kepala sudah masuk PAP.
- Leopold IV :Untuk memastikan seberapa jauh
bagian terendahnya janin masuk PAP, yaitu tangna
sudah tidak bisa dipertemukan yaitu BDP (divergen)
- Auskultasi :DJJ terdengar jelas, kuat dan
teratur pada perut sebelah kiri ibu dengan frekuensi
140 kali /menit
TBJ X LP = 32X89 = 2848 Gram

8. 10.Genitalia / vulva dan anus
Inspeksi : tidak ad avarices, terdapat pengeluaran lender
bercampur dara, tidak ada hemoroid dan tidak
ada pembesaran kelenjar gartoliri
11.Ekstremitas / Anus
Atas
- Inspeksi : simestris kiri dan kanan tidak ada kelainan
- Palpis : tidak ada odema
Bawah
Inspeksi : simestris kiri dan kanan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : reflex patella tidak dilakukan
d. Pemeriksaan dalam / kebidanan
VT, tanggal 30-01-2015, jam 21.03 Wita
- Dinding vagina : elastis
- Portio : tipis dan lunak
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban : utuh ( + )
- Presentase : kepala
- Posisi : Uuk Kanan depan
- Penurunan kepala : H. I
- Molase : tidak ada ( 0 )
- Kesan panggul : normal
1. Promotorium masih terabah.
2. Linea inominata teraba sebagian.
3. Dinding samping panggul-panggul
lurus.
4. Kedua spina isciadika tidak
menonjol.

9. 5. Os sacrum tidak mempunyai
inklinasi kedepan dan kebelakang.
6. Sudut arkus pubis luas.
7. Keadaan dasar panggul luas.
- Pelepasan : lendir (+) dan darah (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GII PI A0 umur Gestasi 39 minggu 5 hari, punggung kiri,
presentase kepala, BDP, intra uterin, janin tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif dengan
masalah nyeri perut tembus belakang.
Masalah actual:-
1. GII PIII AO
Data dasar
 Data subjektif
- Hamil yang kedua, tidak pernah abortus
 Data objektif
- Torus otot perut tegang, terdapat striae livide, linea nigra.
 Analisa dan interpretasi data
- Tonus otot perut pada perut longgar sedangkang tonus otot perut
pda primipara tegang. (menuaba Ilmu Kebidanan, penyakit
kandungan dan keluarga berencana untuk Pendididkan Bidan
Hal : 72)
- Linca nigra yang timbul karena adanya hormone yang berlebihan
dan adanya peregangan pada jaringan yang timbul menimbulkan
pendarahan kapiler di bawah kulit yang menyebabkan warna
kebiruan (Ilmu Kebidanan 2006).

10. 2. Umur Gestasi 39 minggu 3 hari
 Data subjektif
- HPHT tanggal 15 – 05 - 2014
 Data objektif
- Tafsiran persalinan 22-07-2015
- Leopold 1 TFU 3 jari bawah px ( 31 cm )
 Analisa dan interpretasi data
- Bila HPHT diketahui maka dapat ditentukan perkiraan
persalinan dengan menggunakan rumus Neagle yaitu : hari+7,
bulan -3 dan tahun +1 atau hari +7, bulan +9 dan tahun tetap
- Kehamilan 38 minggu 4 hari, TFU mencapai 3 jari bawah px (31
cm) yaitu sesuai dengan umur kehamilan di tana TFU
dipengaruhi olehpertumbuhan janin (mochtar roestam : 43 ).
3. Situs memanjang (punggung kriri)
 Data subjektif
- Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kiri perut
ibu
 Data objektif
- Pada palpasi leopold II teraba punggung disebelah kiri perut itu
 Analisa dan interpretasi data
- Pada pemeriksaan leopold II, teraba bagian janin seperti
papan, keras, memanjang di sebelah kiri abdomen yitu
punggung janin dan disebelah kanan abdomen teraba bagian-
bagian kecil janin. (thesro the fat : F-45)
- Situs memanjang karena palpis Leopold II teraba bagian
punggung di sisi kiri perut ibu dan bagian kecil teraba di sisi
kanan perut ibu
(obstetric ginekologi, hal 170)

11. 4. Presentase kepala
 Data subjektif
- Bayinya bergerak aktif pada perut bagian bawah
 Data objektif
- Pada palpasi Leopold III teraba kepala
 Analisa dan Interpretasi
- Pelapis Leopold IV teraba bagian keras, bundar dan melenting
pada bagian perut bagian bawah (atas simfisis). Hal ini
menandakan bahwa janin presentase kepala (thesro the fat : F-
45)
5. Kepala sudah masuk PAP, BDP (bergerak dalam panggul)
Dasar
 Data subjektif
- Sudah sering BAK dan pergerakan dirasakan sebagian bawah
perut.
 Data objektif
- Pada palpasi leopold IV : kepala sudah tidak dapat digoyangkan
 Analisa dan interpretasi
- Palpasi leopold IV, ujung jari kedua tangan tidak dapat
bersentuhan (divergin). Hal ini menunjukan bahwa bagian
terendah jenis sudah masuk PAP (Manuaba : 53)
- Jari-jari tangan saling menjauh (divergen) berarti bagian
terendah janin sudah turun dalam pintu atas panggul
(Sastrawinata, Obstetric Fisiologi, ahl 105).
6. Intra uterin
Dasar
 Data subjektif
- Selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
 Data objektif
- Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri tekan serta teraba
bagian besar janin dengan jelas

12.  Analisa dan interpretasi data
- Palpasi Leopold I-IV tidak terasa ada nyeri tekan pada daerah
abdomen dan waktu bergerak tidak ada nyeri tekan pada
abdomen yang menandakan janin dalam kandungan (Synapsis
Obstetric Padjajaran hal : 150)
7. Tunggal
Dasar
 Data subjektif
- Pergerakan janin dirasakan kuat terutama disebelah kanan
perut ibu.
 Data objektif
- Leopold I TFU 3 jari bawah PX, teraba bokong
- Leopold II punggung kiri, bagian kecil disebelah kanan
- Leopold III teraba kepala bundar, keras, melenting
 Analisa dan interpretasi data
- Pelapis hanya terdapat dua besar bagian janin yaitu kepala
pada perut bagian bawah, bokong pada perut bagian atas dan
punggung pada sisi kiri, bagian-bagian kecil pada sisi kiri perut
ibu.
- Pemeriksaan auskultasi DJJ hanya terdapat pada satu tempat
saja yaitu pada kuadran kiri bawah. Hal ini menunjukan bahwa
janin tunggal (sarwono, p : 34)
8. Hidup
Dasar
 Data subjektif
- Pergerakan janin kuat dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu hingga sekarang.
 Data objektif
- Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur, frekuensi 138 kali /
menit

13.  Analisa dan interpretasi
- Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin sudah
dirasakan ibu sejak umur kehamilan 20 minggu hingga
sekarang.
- Pemeriksaan auskultasi DJJ terdengan jelas dan teratur pada
kuadran kiri bawah dengan frekuensi 138 kali / menit . Hal ini
menandakan janin hidup (mochtar roestar : 51)
9. Keadaan Ibu Dan Janin Baik
Dasar
 Data Subyektif
- Tidak merasa pusing dan pergerakan janin kuat.
 Data Obyektif
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda – tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37oC (36,5oc – 37,5oc
Pernapasan : 24 x/ menit
- DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada sisi kiri bawah perut
ibu dengan frekwensi 140 x / menit
 Analisa dan interprestasi
Pergerakan janin dirasakan ibu, DJJ terdengar jelas dan teratur
dengan frekwensi 140 x/menit, keadaan ibu baik. Hal ini
menunjukkan bahwa keadaan ibu dan janin baik yang ditandai
dengan tanda – tanda vital dalam batas normal dan janin yang
normal. (Pelayanan Maternal dan Neonatal, hal : 95 )
10. Inpartu kala 1 fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang
Dasar
 Data subjektif
- Sakit perut tembus belakang mulai tanggal 30-01-2015,

14.  Data objektif
- Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 45
- Penurunan hodge II
- Pembukaan 6 cm
- Pelepasan lender dan darah
 Analisa dan interpretasi
- Dalam persalinan kala I pada fase aktif jika pembukaan serviks
10 cm dan kontraksi uterus menjadi teratur dan sering dirasakan
ibu (salfudin banding panduan praktis pelayanan kesehatan biu
dan neonatal)
LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang.
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala 1 berlangsung normal
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Kondisi ibu dan janin baik
B. Kriteria
1. Kontraksi uterus adekuet 2x10 menit dengan durasi 10-25 detik
2. Kala 1 ± 6 jam
3. Tanda-tanda vital ibu dan janin dalam batas normal
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 86 x/ menit

15. c. Suhu : 37 º C
d. Pernapasan :24 x/ menit
C. Intervensi dan Rencana tindakan
Tanggal : 30 mei 2015 jam 21.30 Wita
1. Senyum, sapa, salam
Rasional : dengan senyum, sapa dan salam akan mempererat
ikatan antara bidan dan pasien
2. Anjurkan ibu untuk BAB dan cuci kaki sebelum ke tempat tidur
Rasional : mengosongkan kandungan kemih akan mempercepat
penurunan kepala janin
3. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional : agar ibu mengetahui kemajuan persalinannya dan
mempersiapkan diri untuk proses persalinan
4. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
5. Anjurkan pada ibu untuk teknik relaksasi pada saat kontraksi
Rasinal : pada saat kontraksi terjadinya nyeri yang kuat,
ketegangan ini berkurang dengan adanya pengaturan
napas.
6. Anjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri dan menentukan posisi
yang nyaman.
Rasional : dengan berbaring ke kiri dapat mencegah penekanan
vena cafa inferior yang dapat menyebabkan aliran darah lancar dan
oksigenasi ke janin lancar dan percepatan turunya kepala dan
memberi kenyamanan pada ibu.
7. Beri intake ade kuat untuk ibu
Rasional : dengan intake terutama minuman akan memberikan
tambahan cairan yang dibutuhkan ibu sehingga tidak terjadi
dehidrasi.

16. 8. Anjurkan ibu cara meneran yang benar
Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang benar ibu dapat
bekerja sama dengan petugas.
9. Observasi kemajuan persalinan, TTV dan pemeriksaan dalam 4
jam
Rasional : dengan memantau his, DJJ, nadi tiap 30 menit dan
pembukaan maka petugas dapat mengetahui kemajuan
persalinan
10. Siapkan partus set sesuai dengan APN dan bertindak secara
aseptic dan siapkan pakaian ibu dan bayi.
Rasional : dapat mempermudah penolong apabila persalinan
segera dimulai
11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada lembar partagraf
Rasional : pedokumentasian pada partograf merupakan
standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan
membantu menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu
dan janin serta kemudahan dalam pengambilan
keputusan, klinik dan rencana asuhan selanjutnya.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 30 -01 - 2015 jam 22.00 Wita
1. Memberi senyum, sapa dan salam dengan ramah
Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam bidan
2. Menyampaikan hasil pemeriknsaan pada keluarga
Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penyelasan yang diberikan
oleh bidan
3. Tanda – tanda vitakl
Hasil :
- TO : 120/80 mmHg
- S : 37,50C

17. - N : 88x/menit
- P : 24x / menit
4. Memantau kemajuan persalinan
Hasil :
Jam HIS DJJ/Menit Nadi
Wita
21.00 3x10 (45-50) 130x / menit 80x/i
21.30 3x10 (45-50) 130x / menit 80x/i
22.00 (3x10 (45-50) 130x / menit 80x/i
Pemeriksaan dalam UT Jam 22.00 wita
- Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
- Porsio tipis
- Pembukaan 8 cm
- Ketuban positif
- Prasentase kepala
- Tidak ada molase
- Tidak ada pertumbuhan tali pusat
- Penurunan Hodge IV
- Kesan panggul normal
- Permotorium tidak teraba
- Tidak da tomur pada pembukaan belakang simpisis
- Linea inomnata tidak teraba sebagian
- Dinding samping lurus
- Kedua spinia isdiadika tidak menonjol
- OS sekrum tidak mempunyai inklinasi kedepan dan kebelakang
- Sudut atukus pubis ivas
- Plasenta lender campur darah
5. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengna
berbaring miring ke satu arah
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

18. 6. Beri hidrasi / nutrisi pada ibu
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan
7. Beri support pada ibu
Hasil : supaya bersemangat dalam proses persalinan
8. Dokumentasi hasil pemantauan pada potograf
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 30-01-2015 jam 22.20 Wita
1. Kala 1 berlangsung normal ditandai dengan:
 Fase aktif tidak lebih dari 7 jam
 Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
 DJJ dalam batas normal 120-160x/menit
2. Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/i
Suhu : 37,5°C
Pernapasan : 24 x/i
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dengan cara memijit-mijit bagian
punggung belakang
4. Ibu lebih bersemangat menghadapi persalinan dan mendapatkan
dukungan dari suami dan keluarga.

19. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
PADA NY ”N” GIIP1A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI
DENGAN MASALAH SAKIT PERUT TEMBUS
BELAKANG DI RSUD LABUANG BAJI
TANGGAL 30 JANUARI 2015
No. Register : 49-90-93
Tanggal masuk : 30 Januari 2015 jam 13.20 WITA
Tanggal pengkajin : 31 Januari 2015 jam 13.30 WITA
Tanggal Partus : 31 Januari 2015
Nama Pengkaji : HIKMAT
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “N” / Tn. “A”
Umur : 27 tahun / 28 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / + 4 Tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Mahasiswa
Alamat : Jln. Ratulangi

20. KALA I
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. GIiP1A0
2. HPHT tanggal 15-05-2014, TP 22-07-2015
3. Usia kehamilan 39 minggu 3 hari
4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur 20 minggu dan
paling kuat bergerak di perut sebelah kanan
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan dalam
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Ekspresi wajah meringis tiap kali kontraksi
2. Tanda-tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 37,5°C
 Pernapasan : 24 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
1. Kepala / rambut
- rambut lurus,hitam, tidak rontok, bersih, tidak berketombe, kulit
kepala bersih dan tidak ada luka
- tidak ada benjolan
2. Wajah / muka
- tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, eksprsi wajah
meringis saat ada his
- tidak ada oedema pada wajah

21. 3. Mata
- simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterus
4. Hidung
- simetris lubang kiri dan kanan, tidak ada kelainan
5. Mulut dan Gigi
- mulut bersih, bibir lembab, tidak ada stomatis, tidak ada luka
pada ujung bibir, tidak ada caries pada gigi dan gigi tidak
berlubang.
6. Telinga
- simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, dan tidak ada
pelebaran vena jugularis dan kelenjar liofe.
7. Leher
- tidak ada pelebaran vena jugularis dan kelenjar liofe, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Dada / Payudara
- simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi
pada areola mamae, kebersihan baik
- tidak ada benjolan pada payudara
9. Abdomen
- Ada luka bekas operasi, perut tegang saat ada his, terus otot
perut kendor, terdapat strial livide, linea rigsa, pembebasan
perut sesuai umum kehamilan.
- Leopold I : untuk mengetahui umur kehamilan sesuai dengan
tinggu fundus uteri (TFU) yaitu 32
- Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi kanan
dan kiri pada perut ibu yang punggung kiri (pu-ki)
- Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi bagian
yang terendah janin yaitu kepala
- Leopold IV : untuk memastikan sudah berapah jauh kepala
masuk PAP yaitu 4/5.

22. Askutualasi : DJJ terdengar jelas, buat dan teratur pada perut
bagian bawah ibu
Frekuensi DJJ : 140x/menit
Lingkaran Perut : 89 cm
TBJ : TFU X IP 32X89 = 2848 gram.
10 Eksermitos
- Ektermitas atas
1. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices dan jari-jari tangan
lengkap
2. Palpasi
Tidak ada oedema
3. Perkusi
Reflex patella, kiri dan kanan
- Ektermitas bawah
1. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices dan jari-jari tangan
lengkap
2. Palpasi
Tidak ada oedema
3. Perkusi
Perkusi, refleks patella kiri dan kanan (+)
11. Genetalia
1. Inspeksi
Pelepasan lendiri campur darah, tidak ada odema tidak ada
vericus dan tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
2. Anus
Tidak ada hemoroid

23. C. ASSESMENT (A)
Diagnosa : GIP0A0 , gestasi 39 minggu 3 hari, panggung kiri,
presentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal hidup,
keadaan ibu dan janin baik
D. PLANNING (P)
Tanggal 30-01-2015 jam 24 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Hasil : ibu dan keluarganya mengerti dengan penjelasan yang
diberikan oleh dokter dan bidan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 37,50c
- N : 80x/menit
- P : 24 x/menit
3. Memantau kemajuan persalinan
Hasil
JAM HIS DJJ TD NADI
21.00 3x 10 (45-50) 130x/menit 120/80mmhg 80x/menit
21.30 3x 10 (45-50) 135x/menit 120/80mmhg 82x/menit
22.00 3x 10 (45-50) 130x/menit 120/80mmhg 84x/menit
23.00 4x 10 (45-50) 140x/menit 120/80mmhg 80x/menit
23.30 4x 10 (45-50) 140x/menit 120/80mmhg 82x/menit
24.00 5x 10 (45-50) 130x/menit 120/80mmhg 84x/menit
24.30 5x 10 (45-50) 140x/menit 120/80mmhg 84x/menit
Pemeriksaan vit (pemeriksaan dalam)
- Vulva dan vagina elastic
- Perisio melesap
- Pembuka 10 cm

24. - Ketuban (-)
- Persentase kepala ubun-ubun kecil
- Tidak ada penumbungan tali pusat
- Penurun Hofge
4. Menganjurkan pada ibu tehnik relaksasi pada saat kontraksi
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Mengajurkan pada ibu untuk berbaring miring ke kiri dan
menentukan posisi yang nyaman
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan
6. Memberi intake caira yang adekuat
Hasil : ibu banyak minum air putih dan teh kotak
7. Mengajurkan pada ibu cara meneran yang benar
Hasil : ibu mengerti anjuran bidan
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, TTV dan pemeriksaan dalam
4 jam
Hasil : terlampir pada partagraf vt tanggal 16-01-2015 jam 18.40
wita yaitu pembukaan serviks 3cm, keadaan ibu dan janin baik. Djj
terdengar kuat dengan frekuensi 138x/menit, kontraksi 2x10 menit
dengna durasi 15-25 detik
9. Menyiapkan partus set sesuai dengan APN dan bertindak secara
aseptic dan siapkan pakaian ibu dan bayi.
Hasil : menyiapkan alat partus yang terjadiri dari :
1. Dalam bak partus
- 3 pasang taedscon steril
- 2 buah klem
- 1 buah ½ koter
- 1 buah gunting episiotomy
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah penjepit tali pusat
- Kain kassa secukupnya
- 1 buah duk steril

25. 2. Di luar bak partus
- Nierbeken
- Pengisap lendir
- Tensimeter
- Stetoskop
- Materan
- Clemek plastic
- Oksitosin 2 apul
- Larutan chlorine 0,5%
- Air DTT
- Timbangan bayi
- Tempat plasenta
- Salep mata
- Vit. K
- Hb. O
- Spoit 3 ml
- Spoit 1 ml
3. Persiapan pakaian ibu
- Alas bokong (dilipat 1/3 bagian) baju, sarung, celana
dalam, softeks dan gurita
4. Persiapan pakaian bayi
- Handuk bersih, sarung, loyor, kaos tangan, kaos kaki, topi
bayi, baju bayi.
10.Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada lembar
patograf
Hasil : semua pemantauan kala 1 telah di isi pada lembar patograf.
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)

26. 1. Ibu BAB dan ada tekanan pada anus
2. Ada dorongan kuat untuk meneran.
3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. Tampak ibu meneran
2. Perineum menonjol
3. Vulva dan anus terbuka
4. Pemeriksaan dalam Vt2 jam 21.30 wita yaitu pembukaan serviks
lengkap (10cm), penurunan kepala HIV, pelepasan lendir campur
darah
5. Kontraksi uterus skali 10 menit, lamanya 40-40-45-45-45 detik
6. DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 144 x/menit
7. Keadaan umum ibu baik
ASSESMENT ( A)
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan bayi baik
PLANNING (P)
Tanggal 16-01-2015, jam 21.10 – 21.20 wita
1. Mengenali tanda dan gejala kala II
Hasil : ibu sudah merasakan adanya dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat partus, termaksud mematahkan 1
ampul oksitosin memasukan alat suntik sekali pakai 2 ½ ml ke
dalam wadah partus set.
Hasil : alat partus siap pakai dan bahan yang lain sudah lengkap
3. memakai celemek plastic
Hasil : celemek plastic telah dipakai

27. 4. memastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan
dengan sabun di bawah air mengalir lalu mengeringkan tangan
dengan handuk yang bersih dan kering.
Hasil : tidak ada perhiasan (telah dilepas) dan tangan penolong
sudah bersih
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan
pemeriksaan dalam
Hasil : tangan kanan penolong telah memakai sarung tangan DTT
untuk melakukan pemeriksaan dalam
6. Mengambil spoit dengan tangan kanan yang memakai sarung tangan
DTT dan mengisi spoit dengan oxytosin lalu mengeringkan dengan
handuk bersih dan kering
Hasil : spoit 2 ½ telah diisi dengan oxytosin dan telah diletakan
kembali dalam bak partus set dan telah memakai sarung tangan DTT
7. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
Hasil : jam 21.50 wita pembukaan sudah lengkap dan selaput
ketuban sudah pecah (warnah jernih), portio tidak teraba lagi
Hiv.
8. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT untuk melakukan
pemeriksaan dalam
Hasil : vulva dan perineum sudah bersih
9. Mengeluarkan tangan dari jalan lahir dan mendekontrasinasi sarung
tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan chlorine 0,5 % kemudian
melepaskan dan merendam dalam keadan terbalik dalam larutan
chlorine 0,5 % selama 10 menit
Hasil : tangan telah dikeluarkan dari jalan lahir dan sarung tangan
telah dilepas dan direndam dalam larutan chlorine 0,5%
10.Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, memastikan DJJ
dalam batas normal

28. Hasil : DJJ (+), terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138
kali/menit
11.Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik dan membantu ibu menemukan posisi yang nyaman
sesuai dengan keinginan
Hasil : ibu telah mengetahui dan siap menghadapi persalinannya
serta ibu memilih untuk berbaring miring kiri.
12.Meminta bantuan anggota keluarga menyiapakn posisi meneran
Hasil : keluarga menyiapkan ibu dalam posisi setengah duduk
13.Melakukan bimbingan meneran saat ibu merasa dorongan yang kuat
untuk meneran, mendukung dan memberi semangat
Hasil : ibu sangat kooperatif, saat ada his ibu dibimbing untuk
meneran
14.Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring kiri atau mengambil
posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan yang kuat
untuk meneran dalam waktu 60 menit
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan
15.Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu saat kepala janin terlihat
pada vulva dengan diameter 5 -6 cm
Hasil : handuk bersih telah diletakkan di atas perut ibu
16.Meletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
Hasil : kain bersih telah diletakkan di bawah bokong ibu
17.Membuka tutup bak partus dan memperhatikan kembali kelengkapan
alat
Hasil : alat partus siap dan bahan yang lain sudah lengkap
18.Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
Hasil : kedua tangan telah memakai sarung tangan DTT
19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi nampak di vulva dengan
diameter 5 – 6 cm, tangan kanan menyokong perineum yang dilapisi
dengan kain bersih (kain 1/3 bagian) dan tangan kiri menahan puncak

29. kepala. Setelah kepala bayi lahir, membersihkan jalan napas dengan
kasa steril
Hasil : ibu telah dipimpin dan kepala tidak terjadi defleksi yang terlalu
cepat serta jalan napas bayi telah dibersihkan
20.Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi
21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil : putaran paksi luar berlangsung spontan dan sempurna
22.Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang kepala
secara biparietal, menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat
kontraksi dengan lembut menggerakan kepala kearah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian
mengerakkan kearah atas dan distol untuk melahirkan bahu
belakang
Hasil : bahu depan dan belakang telah dilahirkan
23.Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan kanan untuk
menyangga kepala, leher, bahu, dan lengan bagian bawah dengan
prinsip, ibu jari di dada bayi. Menggunakan tangan kiri untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Hasil : telah dilakukan sanggar susur
24.Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung
kearah bokong, tungkai dan kaki. Pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jarinya.
Hasil : telah dilakukan sanggar susur dan tungkai bawah telah
dipegang
25.Melakukan penilaian sepintas pada bayi (bernapas spontan,
menangis kuat, bergerak aktif, warna kulit bayi)
Hasil : tidak ada tanda-tanda asfiksia, bayi menangis kuat, bernapas
spontan, bergerak aktif, warna kulit bayi merah muda.

30. 26.Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya kecuali telapak tangan. Mengganti kain yang basah dengan
kain yang kering
Hasil : tubuh bayi telah dikeringkan, kain basah telah diganti dengan
kain kering
27.Memeriksa kembali fundus untuk memastikan tidak ada lagi janin
dalam kandungan
Hasil : janin tunggal
28.Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha
atas bagian distal lateral
Hasil : ibu telah mengetahui dan bersedia untuk disuntikan oksitorin
29.Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, Menyuntikkan oksitosin 10
unit secara IM pada 1/3 paha atas bagian distal lateral. Melakukan
aspirasi sebelum menyuntik
Hasil : ibu telah disuntikan oxytosin 10 unit
30.Setelah 2 menit paska persalinan Menjepit tali pusat dengan klem
kira-kira 2 – 3 cm dari pangkal pusat bayi. Tekan tali pusat dan jepit
tali pusat kira-kira 2 – 3 cm dari klem pertama
Hasil : tali pusat telah dijepit dengan klem
31.Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan tangan membentuk
mangkok untuk melindungi perut bayi, kemudian mengikat tali pusat
dengan benang steril pada satu sisi, kemudian melingkarkan benang
tersebut dan mengikat dengan sampul kunci pada sisi lainnya.
Hasil : tali pusat telah dipotong dan di ikat dengan benang
32.Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, mengusahakan kepala bayi
berada di antara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
payudara ibu. menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan
memasang topi dikepala bayi.
Hasil : bayi telah ditengkurapkan didada ibu, ibu dan bayi telah
diselimuti dengan kain hangat serta kepala bayi telah
dipasangkan topi, inisiasi menyusu dini telah dilakukan.

31. KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
- Nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus baik
2. TFU 2 jari atas pusat
3. Tampak semburan darah secara tiba-tba
4. Tali pusat bertambah panjang.
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III
PLANNING (P)
Tanggal 16-01-2015, jam 20.36 – 20.50 wita
33.Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5- 10 cm dari vulva .
Hasil: klem tali pusat sudah dipindakan jarak 5-10 cm dari vulva
34.Meletakkan tangan kiri atas simpisis untuk menahan fundus dan
tangan kanan menegangkan tali pusat.
Hasil : tangan kiri telah diletakan diats simfisis dan tangan kanan
meregangkan tali pusat
35.Melakukan Peregangan tali pusat terkendali setelah ada kontraksi dan
mendorong uterus ke belakang (dorro cranial) secara hati hati.
Hasil : DTT telah dilakukan
36.Melahirkan plasenta,melakukan peregangan dan dorongan kearah
dorsa kranial hingga plasenta terlepas. Meminta ibu untuk meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
kemudian ke atas mengikuti proses jalan lahir.
Hasil : plasenta telah lahir

32. 37.Saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dengan dua tangan
lalu putar plasenta searah jarum jam sampai placenta lahir.
Hasil : plasenta telah muncul di introitus vagina dan plasenta telah di
pegang dengan dua tangan diatas fundus dan telah di putar sejajar
jarum jam.
38. Melakukan massase fundus uterus setelah plasenta lahir dengan cara
meletakan tangan diatas fundus, menggerakan secara melingkar dan
lembut.
Hasil : masase telah dilakukan
39.Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. Kemudian
memasukan plasenta kedalam tempat khusus atau kantong plastic.
Hasil : Plasenta lahir lengkap, selaput chorion dan kotiledon lengkap,
tebal plasenta ± 1,5 cm, selaput amnion lengkap, tidak ada kelainan
pada plasenta.
40.Memeriksa ada tidaknya robekan pada jalan lahir, melakukan
penjahitan bila terjadi laserasi
Hasil : tidak terjadi rupture perineum
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
- Mengeluh kelelahan
DATA OBJEKTIF (O)
1. Terlihat kelelahan
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. Perdarahan ± 150 cc.
4. TFU setinggi pusat
5. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :110/80 mmHg

33.  Nadi : 80 x/i
 Suhu : 36,5 °C
 Pernapasan : 22 X/Menit
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV dengan masalah kelelahan
PLANNING (P)
Tanggal 16-01-2015 jam 20.15 – 20.30 wita
41.Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memastikan ada tidaknya
perdarahan post partum.
Hasil : kotraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), pendarahan ±
150 cc
42.Mencelup tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 % .
Hasil: sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %
43.Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : kandung kemih kosong
44.Mengajurkan pada ibu dan keluarga untuk mesase uterus.
Hasil : uterus teraba keras dan bundar
45.Mengevaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15 menit pada jam
pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil: jumlah perdarahan ± 150 cc
46.Memeriksa tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi,
pernapasan)
Hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal :
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 22 x/menit

34. 47.Memeriksa kembali kondisi bayi (suhu dan pernapasan)
Hasil : suhu : 36,4 oc , pernapasan : 42 x/Menit
48.Merendam semua peralatan kedalam larutan clorin 0,5 % selama 10
menit yang telah dicuci
Hasil : semua alat yang telah dipakai telah direndam kedalam larutan
clorin 0,5 % selama 10 menit dan telah dicuci.
49.Membuang bahan–bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai
Hasil : bahan-bahan yang berkontaminasi telah dibuang ketempat
sampah yang sesuai
50.Membersihkan ibu dari sisa air ketuban,lendir,dan darah dengan
larutan DTT serta mengganti pakaian itu dengan pakaian bersih dan
kering.
Hasil : ibu telah merasa aman dan nyaman
51.Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan dan minum.
Hasil : ibu telah makan dan minum
52.Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
Hasil : tempat persalinan telah bersih dan kering
53.Mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% dan membuka secara terbalik lalu merendam selama 10 menit.
Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam
54.Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir lalu
mengeringkan dengan handuk bersih.
Hasil : tangan telah bersih dan kering
55.Memakai kembali sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi.
Hasil : tangan telah memakai sarung tangan DTT
56.Melakukan penimbangan berat badan bayi setelah 1 jam bayi lahir,
kemudian memberikan salep mata dan menyuntikkan Vit. K 0,1 mg di
1/3 paha kiri luar.

35. Hasil : berat badan telah ditimbang, salep mata telah diberikan dan
telah disuntik Vit. K.
57.Memberikan imunisasi hepatitis B satu jam setelah penyuntikkan Vit. K
dan meletakkan bayi didekat ibu.
Hasil : bayi telah diberikan imunasi hepatitis B dan telah diletakkan di
dekat ibu.
58.Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 %, lalu
melepaskan secara terbalik dan merendam selama 10 menit.
Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam
59.Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan
dengan handuk bersih dan kering.
Hasil : tangan telah bersih dan kering
60.Melengkapi patograf.
Hasil : patograf telah diisi (dilengkapi)