1. Dokumen tersebut merupakan laporan manajemen asuhan kebidanan antenatal fisiologi pada Ny. N yang sedang hamil 27 minggu 2 hari dengan keluhan sering sakit kepala. 2. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik, dengan diagnosa kehamilan 27 minggu 2 hari, situs memanjang/punggung kanan, presentase kepala, bergerak atas panggul, intrauterin tunggal

1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI
PADA NY ”N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI
DENGAN MASALAH SAKIT KEPALA
DI RSUD KOTA MAKASSAR
TANGGAL 27-02-2015
No. Register : 172881
Tanggal Masuk : 27 Februari 2015 , jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2015, jam 09.05 Wita
Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1 Identitas istri / suami
Nama : Ny “N” / Tn “N”
Umur : 25 Thn / 35 Thn
Nikah/lamanya :1 x / ± 2 Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bontu Giroeng
2 Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu menyatakan:
1. Keluhan utama : ibu mengatakan sering sakit kepala
2. hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran
3. HPHT tanggal 20-08-2014, TP 27-05-2015
4. umur kehamilan 6 bulan lebih

2. 2
5. Perggerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kanan
dan dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
6. Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter
7. Ibu tidak pernah alergi obat-obatan atau makanan selama hamil
3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan sekarang
1. Tidak pernah dioperasi
2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan misalnya Diabetes
militus,penyakit jantung asma,ginjal,dan haemofilia(kelainan
pembekuan darah)
3. Tidak mengalami ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan
dan alcohol
4 Riwayat Onstetrik
1. Riwayat reproduksi
Riwayat Haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 3-5 hari
d. Dismenorhea : Tidak ada
2. Riwayat Ginekologi
a. Ibu tidak menderita penyakit kandungan
b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seksual
5 Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual
1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan
kehamilan ibu
2. Hubungan ibu dan suami keluarga baik
3. Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah dipersiapkan
4. Ib dan suami menrencanakan persalinan di RSUD Kota
Makassar

3. 3
5. Biaya persalinan di tanggung oleh keluarga
6. Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah disiapkan
7. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
8. Ibu dan keluarga selalu berada akan meminta
perlindungan kepada tuhan yang maha Esa.
6 Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari
1. Nutrisi
- Kebiasaan sebelum hamil
 Pola makan :
- Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi 3x sehari
- Ibu mongonsumsi nasi, ikan, sayur-sayuran, dan
kadang buah
 Frekuensi : 3 kali sehari
 Minum : 6-7 gelas sehari
- Perubahan selama hamil
 Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah
 Frekuensi : 3 kali sehari
 Minum : 6-7 gelas sehari
2. Pola Eliminasi
- Kebiasaan sebelum hamil
BAK
 Frekuensi : 3-4 kali sehari
 Warna : kuning muda
 Bau : amoniak
- Selama hamil
 Frekuensi : 4-5 kali sehari
 Warna : kuning

4. 4
 Bau : Aminiak
BAB
Sebelum Hamil
 Frekwensi BAK : 1 kali sehari
 Warna : kuning Kecoklatan
 Kosistens : Padat
Selama Hamil
 Frekwensi BAK : 1 kali sehari
 Warna : kuning
 Kosistens : Lunak
3. Pola Istirahat
- Kebiasaan sebelum hamil
 Istirahat / tidur siang : ± 2 jam
 Istirahat / tidur malam : ± 7-8 jam sehari
- Selama hamil
 Istirahat / tidur siang : ± 2 jam
 Istirahat / tidur malam : ± 6-7 jam sehari
4. Personal Hygiene
- Sebelum hamil:
 Mandi : 2 kali sehari
 Gosok gig :2 kali sehari
 Keramas : 3 kali seminggu
- Perubahan selama hamil:
 Mandi : 2 kali sehari
 Gosok gig :2 kali sehari
 Keramas : 3 kali seminggu

5. 5
 Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan
kotor
7 Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmetis
3. Tinggi badan : 120 cm
4. Berat Badan sebelum hamil : 40 kg
5. Berat Badan setelah hamil : 46 kg
6. LILA : 22,5 cm
7. Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 oc
b. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi
a.Kepala / Rambut
- Rambut tidak rontok
b.Wajah
- Tidak ada odema dan tidak ada cloasma gizdarum
c.Mata
- Konjungtiva merah mudah
- Selera putih dan tidak ikterus
d.Hidung
- Tidak ada polip
- Tidak ada secret

6. 6
e.Mulut dan Gigi
- Bibir lembab
- Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal
f.Telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Pendengaran baik
g.Leher
- Inspeksi dan palpasi
Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada
pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid
h.Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Putting susu menonjol
- Hiperpigmetasi pada areola rammae
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
- Ada colostrums saat putting susu di pencet
i. Abdomen
- Tampak linea nigra
- Tidak ada luka bekas operasi
- Palpasi :
- Leopold I : TFU 26 cm teraba bokong di fundus
- Leopold II : PU-KA (Punggung Kanan)
- Leopold III : Kepala V (Presentase Kepala)
- Leopold IV : BAP V (Bergerak atas panggul)
- Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur

7. 7
- Frekuensi 130x/menit pada kuadran kanan bawah
pusat ibu
j.Ekstremitas bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ad avarices dan oedema
- Refleksi patella kiri dan kanan (+)
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs
memanjang / punggung kanan, presentase kepala,
bergerak atas panggul, intrauterine, tunggal, janin
hidup dalam keadaan baik, keadaan ibu baik sering
sakit kepala.
1. GI P0 A0
 DS : - ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran
 DO :
- Tonus otot peruta tampak tegang
 Analisa Dan Interpretasi
- Tonus otot tampak tegang karena ibu belum pernah hamil
sebelumnya ( Manuaba “ilmu kebidanan, penyakit
kandungan, dan keluarga berencana dan untuk pendidikan
bidan” hal: 72)
2. Gestasi 27 minggu 2 hari
 DS : HPHT Tanggal 20-08-2014
- Umur kehamilannya ± 6 bulan lebih Tanggal Pengkajian
27-02-2015

8. 8
 Analisa dan Interpretasi
- Menurut hokum Negle dari HPHT Tanggal 20-08-2014
sampai tanggal 27-02-2015 terhitung umur kehamilan 27
minggu 2 hari (obstetric fisiologi, 2015)
3. Situs memanjang
 DS : -
 DO :
 pada palpasi Leopold I teraba bokong di fundus palpasi Leopold
III teraba Kepala
 Analisa dan Interpretasi
- Dkiatakan situs memanjang karena letak janin memanjang
terhadap sumbu panjang perut ibu yaitu pada pemeriksaan
abdomen (palpasi) Leopold I dan Leopold III (Sastrawinata,
obstetric, fisiologi, halm 189)
4. Punggung kanan (pu-ka)
 DS :
 DO :
 pada palpasi Leopold II teraba punggung kanan
 Analisa dan Interpretasi
- pada Leopold II teraba bagian keras, lebar seperti papan
pada kanan perut ibu menandakan janin punggung kanan
(ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo)
5. Plansenta kepala
 DS : -
 DO :
- Pada palpasi Leopold III, teraba kepala

9. 9
 Analisa dan Interpretasi Data
- Pada saat Leopold III teraba keras, bulat dan melintang di
simpisis menandakan presentase kepala (Sastrawinata,
obstetric, fisiologi, halm 165)
-
6. BDP
DS : -
DO : Pada palpis IV BAP (bergerak atas panggul)
 Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold IV kedua ujung jari tangan masih
ketemu berarti bagian terendah janin yaitu kepala masih banyak
bergerak diatas panggul (BAP) (Obstetri, fisiologi, padjajaran
jilid 2)
7. Intra uterin
 DS :
- Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
 DO :
- Teraba bagian besar janin dengan jelas
 Analisa dan Interpretasi Data
- Bagian dari ujung yang merupakan tempat pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam cavum uteri dimana bagian
ini hasil konsepsi tubuh dan berkembang hingga otem, tanpa
menyebabkan rasa nyeri yang hebat (sarwano ilmu
kebidanan).

10. 10
8. Janin tunggal
 DS : -
 DO :
- Palpasi teraba dua bagian besar janin
- DJJ terdengar hanya pada satu tempat saja
 Analisa dan Interpretasi Data
- Adanya pada saat palpasi teraba bokong dan kepala serta
pada ouskultasi DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur hanya
pada satu tempat saja, hal ini merupakan janin tunggal. (Ilmu
Kebidanan, Sarwono Prawirohardio, hal 150)
9. Jenis Hidup dan Keadaan baik
 DS :
- Ibu mengatakan janinya bergerak kuat dan mulai
dirasakan pada bulan kelima kehamilan sampai sekarang
 DO :
- DJJ Terdengar kuat dan teratur dengan dengan frekuensi
130x/menit
 Analisa dan Interpretasi Data
- Adanya gerakan janin dan terdengar DJJ yang jelas, kuat
dam teratur dengan frekuensi 130x/menit, menandakan
bahwa janin hidup dan keadaan baik (Prawirohardjo, 2006
hal 129)
10. Keadaan ibu baik
 DS : sakit kepala
 DO :
- Keadaan umum baik
 Analisa dan Interpretasi Data
- Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan mengidentivikasi
ibu dalam keadaan baik. (saifudin : Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, hal 95)

11. 11
11. Masalah sering sakit kepala
 DS :
- Ibu mengatakan sering sakit kepala
 DO : -
 Analisa dan Interpretasi Data
Sakit kepala biasa terjadi pada trimester II dan III hal ini akibat
kontaksi otot / spasme otot leher, bahu dan penegangan pada
kepala, serta keletihan. Selain itu, tegangan mata sekunder
terhadap perubahan okuler, dinamika cairan syaraf yang
berubah.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
A. Tujuan :
1. Kehamilan berlansung normal sampai aterm 37-42 minggu
2. Keadaan ibu dan janin baik tanpa disertai komplikasi
B. Kriteria
1. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :
- Tekanan Darah : sistole 100-120 mmHg, diastole 70-90
mmHg
- Nadi : 80-100 x/menit
- Suhu : 36,5oC-37,2oC
- Pernapasan : 16-24 x/menit
2. Djj dalam batas normal 120-160 x/menit
3. Gerakan janin dalam batas normal : 10 kali dalam 2 4jam

12. 12
4. Ibu partus pada usia kehamilan 37-42 minggu
C. Intervensi
Tanggal 27-02-2015 jam 09.20 Wita
1. Sampaikan pada ibu tentang kehamilannya bahwa janinya
hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan DJJ terdengar
jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 130x/menit
Rasional : penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu
sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan
kehamilannya dan tidak merasa cemas
2. Jelaskan pada ibu tentang
a. Gizi seimbang
Rasional : dengan mengkonsumsi makanan seimbang dapat
meningkatkan status kesehatan pada ibu dan janin terutama
masalah anemia pada ibu
b. Personal hygine
Rasional : ibu dapat mengetahui kebersihan dirinya guna
mencegah infeksi baik pada masalah kehamilan, persalinan
dan nifas
c. Istrahat yang cukup
Rasional : istrahat yang cukup dapat mengurangi bebas kerja
jantung melancarkan aliran darah keseluruh tubuh dan
mengakibatkan oksigenasi sehingga terjadi hipoksia.
3. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional : dengan memberitahu ibu bahaya kehamilan maka ibu
dapat segera meminta pertolongan pertama pada tenaga
kesehatan yang ada jika mengalami salah satunya
4. Menjelaskan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala yang
dirasakan

13. 13
Rasional : dengan menjelaskan cara meringankan rasa sakit
kepala yang dirasakannya bisa membantu itu untuk
mengurangi rasa sakit untuk sementara.
5. Pemberian obat / vitamin
Rasional : pemberian obat / vitamin yang diberikan dapat
mengurangi rasa sakit yang dialami ibu
6. Diskusi tentang kunjungan ulang
Rasional : untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan
janin serta mendeteksi komplikasi-komplikasi yang
terjadi.
LANGKAH VI: IMPLEMENTASI
Tanggal 27 Februari 2015 Jam 09.20 wita
1. Menyiapkan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan
bahwa janinnya hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengna frekuensi
130x/menit.
2. Member HE (Health Education)
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang
seimbang seperti : karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan
susu untuk ibu sesuai fungsi dan sumbernya
b. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan mandi,
kebersihan rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan
mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab,
kotor dan sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang
disebabkan oleh kuman dan virus
c. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup, seperti
tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam termakdus

14. 14
mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab
kotor dan sehabis mandi guna mencegah infeksi
3. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan
a. Pendarahan pervaginaan
b. Sakit kepala hebat dan menetap
c. Penglihatan kabur
d. Oedema pada wajah dan tungkai
e. Mual muntah berlebihan
f. Keluar cairan sebelum waktunya
g. Nyeri perut yang hebat
h. Pergerakan janin berkurang
i. Demam
j. Kejang
Menganjurkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami
salah satu dari tanda 10 bahaya kehamilan.
4. Menjelaskan cara meringankan rasa sakit kepala
a. Tehnik relaksasi
b. Memassase leher dan otot bahu
c. Penggunaan kompres panas / es pada leher
d. Istrahat
e. Mandi air hangat
f. Gunakan paracetamol
g. Hindari aspirin, ibu proten, narcotius, sedative / hipaotik
5. Memberi obat / vitamin
- Sf 1x1
- Vit x 3x1
- Vit bcom 3x1
6. Menganjurkan kembali kepada ibu untuk datang kembali
tanggal 27-03-2015

15. 15
LANGKAH VII: EVALUASI
Tanggal 27-03- 2015 jam 09.30 WITA
1. Ibu mengerti tentang keadaan janinnya dan DJJ dalam batas
normal dengan frekuensi 140-160 x/menit
2. Ibu mengerti tentang HE (Health Education)
a. Ibu bersedia mengonsumsi makanan yang cukup,
mengandung gizi seimbang dan minum susu
b. Ibu mengerti perlunya istrahat yang cukup
c. Ibu bersedia untuk selalu menjaga personal hygienenya
3. Ibu bersedia datang segera apabila mengalami salah satu dari
10 tanda bahaya dalam kehamilan
4. Ibu bersedia melakukan cara meringankan rasa sakit kepala
yang dialaminya
5. Ibu bersedia untuk minum obat dan vitamin yang diberikan
6. Ibu bersedia datang kembali 1 bulan kemudian bila ada keluhan

16. 16
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY“N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI
DENGAN MASALAH SAKIT KEPALA
DI RSUD KOTA MAKASSAR
TANGGAL 27- 02 - 2015
No. Register : 172881
Tanggal Kunjungan : 27-02-2015 Jam: 8.15 Wita
Tanggal Pengkajian : 27-02-2015 Jam: 8.30 Wita
Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “N” / Tn “Y”
Umur : 25 Thn / 35 Thn
Nikah/lamanya : 1 Kali ± 2 Tahun
Suku : Makasar / Makasar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bantu Gireong
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan sering sakit kepala
2. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah
keguguran
3. Ibu mengatakan umur kehamilan kurang lebih 6 bulan
4. HPHT tanggal 20-08-2014
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri dan
dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
6. Ibu tidak pernah alergi obat-obatan / makanan.

17. 17
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tonus otot tampak tegang
2. TP Tanggal 27-05-2015
3. Tampak linea nigra dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan
4. Leopold 1 TFU 26 cm teraba bokong di fundus
5. Leopold II teraba punggung di sebelah kanan ibu (PU-KA)
6. Leopold III teraba kepala
7. Leopold IV BAP (Bergerak atas Panggul)
8. Pada pemeriksaan fisik ibu tidak dirasakan nyeri tekan
a. Kepala
Rambut tidak rontok
b. Wajah / muka
Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
- Konjungtiva merah muda
- Sclera putih dan tidak ikterus
d. Hidung
- Tidak ada polip
- Tidak ada secret
e. Mulut dan Gigi
- Bibir lembab
- Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal
f. Telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Pendengaran baik
g. Leher
- Tidak ada pembekakan vera jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

18. 18
h. Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Putting susu menonjol
- Terdapat hiper pegmentasi pada areola mamae
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
i. Ekstremitas bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada varices dan oedema
- Reflex patella (+) kiri dan kanan
j. Saat pelapis teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala,
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur hanya pada satu tempat
saja
k. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130x/menit
ASSESSMENT ( A )
GI P0 A0, umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung
kanan, presentase kepala, BAP, Intra uterine, tunggal janin hidup dalam
keadaan baik., ibu sering sakit kepala.
PLANNING ( P )
Tanggal 27-02-2015 Jam : 09.05 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan
bahwa janin hidup dan dalam keadaan baik.
Hasil : ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan
2. Memberi HEL Health Education
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang
seimbang seperti karbohidrat, protein, mineral, vitamin dan
susu untuk ibu hamil sesuai fungsi dan sumbernya.

19. 19
b. Mengajurkan kepada ibu untuk istrahat yang cukup dan
mengurangi aktivitas kerja guru untuk memelihara kembali
pikiran ibu dan mengembalikan tenaga yang hilang. Tidur
siang 1-2 jam sedangkan tidur malam 6-7 jam
c. Personal hygiene seperti kebersihan mandi, kebersihan
rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan mengganti
pakaian dalam apabila sudah basah / lembab, kotor dan
sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang disebabkan
oleh kuman dan virus.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
3. Mengobservasi tanda-tanda vital bahaya kehamilan
a. Pendaharan pervaginaan
b. Sakit kepala hebat dan menetap
c. Penglihatan kabur
d. Oedema pada wajah dan tungkai
e. Mual muntah berlebihan
f. Keluar cairan sebelum waktunya
g. Nyeri perut yang hebat
h. Pergerakan janin berkurang
i. Demam
j. Kejang
Menganjutkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami
salah satu dari 10 tanda bahaya kehamilan
Hasil : ibu mengerti apa yang harus dilakukan ketika
mengalami tanda bahaya kehamilan.
4. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi vitamin dan obat
yang telah diberikan.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi obat yang
disediakan
5. Menganjurkan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala
yang dirasakan

20. 20
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan cara meringankan
rasa sakit kepala yang dirasakannya
6. Menganjurkan pada ibu melakukan kunjungan ulang atau flow
up 1 bulan kemudian yaitu tanggal 27-03-2015
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang