Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak pagi hari disertai mual dan muntah satu kali. Pasien kehilangan kesadaran dan dibawa ke rumah sakit. Pemeriksaan neurologis tidak menemukan kelainan. Diagnosis vertigo sentral diduga karena riwayat hipertensi pasien.

1. 
Kasus Kecil
Vertigo Sentral dengan
Hipertensi
Saefanius Ovalinsky
112012092
Dokter Pembimbing : dr. Slamet Sp.S

2. Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Umur : 46 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : menikah
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Jeploso, RT 06 RW 04, Klaling, Jekulo,
Kudus
 No. CM : 372xxx


3. Subjektif
Anamnesis
Autoanamnesis :17 Februari 2017 pukul 17.00 WIB
Keluhan utama
Pusing berputar sejak pagi sebelum masuk rumah sakit

4. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengeluh kepala terasa pusing berputar terus
menerus sejak pagi hari ini disertai mual serta muntah. Hari
ini pasien muntah satu kali berisi sisa makanan tanpa
adanya darah. Keluhan pusing tidak membaik saat paisen
beristirahat. Pasien memaksakan diri untuk tetap masuk
kerja namun keluhan pusing berputar memberat saat bekerja
dipabrik. Lalu pasien merasakan hilangnya kesadaran
sekitar pukul 12.15 WIB dan terbangun dirumah sakit.
Pasien tidak merasa demam dan tidak mempunyai keluhan
pada BAB dan BAK

5. Riwayat Penyakit
Dahulu
 Riwayat penyakit serupa (-)
 Riwayat trauma pinggang (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (+)
Keluarga
 Hipertensi (-)
 Diabetes melitus (-)
 Riwayat stroke (-)
 Alergi (-)
Sosial Ekonomi
 Sosial : Baik
 Ekonomi : Cukup

6. Status umum
 Keadaan umum: TSS
 Kesadaran : CM
 GCS : E4 V5 M6
 TD : 170/110 mmHg
 Nadi : 103 x/menit
 Nafas : 22 x/menit
 Suhu : 36,2 0
C
 Kepala : Normocephali
 Leher : pembesaran KGB (-),
kaku kuduk (-), Bruit (-)
 Paru : Suara nafas vesikuler
Wheezing (-/-), ronki (-/-)
 Jantung : BJ I-II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan
(-), perkusi timpani, BU (+) normal
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+),
edema (-/-)

7. Status psikis
 Cara berpikir : baik
 Perasaan hati : baik
 Tingkah laku : baik
 Ingatan : baik
 Kecerdasan : baik

8. Status neurologis
 Kepala
 Bentuk : normocephali
 Nyeri tekan : (-)
 Simetris : (+)
 Leher
 Sikap : simetris
 Pergerakan : bebas
 Kaku kuduk : (-)

9. Saraf cranial

10. Saraf cranial

11. Saraf cranial

12. Saraf cranial

13. Saraf cranial

14. Badan
Motorik
 Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
 Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
Sensibilitas kanan kiri
 Taktil (+) (+)
 Nyeri (+) (+)
 Thermi (+) (+)
 Lokalisasi (+) (+)
Refleks
 Refleks kulit perut atas : +
 Refleks kulit perut bawah : +
 Refleks kulit perut tengah : +

15. Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
 Pergerakan bebas bebas
 Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
 Tonus normotoni normotoni
 Atrofi (-) (-)
Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri baik baik
 Suhu tidak dilakukan
 Lokalisasi baik baik
Refleks kanan kiri
 Biceps ++ ++
 Triceps ++ ++

16. Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
 Pergerakan bebas bebas
 Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
 Tonus normotoni normotoni
 Atrofi (-) (-)
Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri baik baik
 Suhu tidak dilakukan
 Lokalisasi baik baik
Refleks kanan kiri
 Patella ++ ++
 Achilles ++ ++

17. Anggota gerak bawah
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
 1. Cara berjalan : normal
 2. Tes romberg : positif
 3. Disdiadokokinesia : tidak ada
 4. Rebound phenomenon : tidak ada
 5. Dismetria : tidak ada
Gerakan-gerakan abnormal
 1. Tremor : tidak ada
 2. Miokloni : tidak ada
 3. Khorea : tidak ada
Alat vegetatif
 1. Miksi : Normal
 2. Defekasi : Normal

18. Pemeriksaan Tambahan
 Head shake : positif kanan kiri
 Manuver Hallpike : pasien menolak
 Saccade : negatif kanan kiri
 Tandem gait : positif
 Past point test : positif

19. RESUME
 Pasien cephalgia terus menerus sejak pagi
 nusea dan vomitous satu kali isi makanan
 Cephalgia tidak membaik saat paisen beristirahat.
 hilangnya kesadaran sekitar pukul 12.15 WIB dan
terbangun dirumah sakit.
 Pasien tidak mempunyai keluhan miksi dan defekasi.

20. Objektif
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Tekanan darah : 170/110 mmHg
 Nadi : 103 kali/menit
 Nafas : 22 kali/menit
 Suhu : 36,20
C
 Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah : tidak ada kelainan
 Cara berjalan : tidak ada kelainan

21. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Pusing berputar
Diagnosis topik :
Diagnosis etiologi : Vertigo sentral

22. PERENCANAAN AWAL
 Pemeriksaan penunjang
 CT scan cranii
 Lab darah lengkap
 Penatalaksanaan medikamentosa
 Betahistin tab 12 mg 3x1
 Captopril tab 25mg 2x1
 Penatalaksanaan non medikamentosa
 Tirah baring
 Diet rendah garam

23. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad bonam