THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC - BS Lê Quang Thuận

1. THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN
CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC
Báo cáo viên: BS. Lê Quang Thuận
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

2. Dịch tễ học
Trên thế giới: VGNĐ thường xuyên được thống kê và báo cáo
*
Số BN Tác giả
Thuốc thường gặp Thảo
dược
TV
Ghép
gan
Thành
mạn
tính
(1) (2) (3)
1
N: 109
(Nữ 53%)
Sgro và cs.
(Pháp, 2002)
Amoxicillin/Clavu
lanate (12%)
NSAIDs (12%)
Nevirapine
(9%)
6%
2
N: 461
(Nữ 49%)
Andrade và cs.
(Tây Ban Nha,
2005)
Amoxicillin/Clavu
lanate (13%)
Ebrotine (5%)
INH/rifampin/pyraz
inamide (5%)
Ibuprofen (4%) 2% 5% 2% (8) 5% (46)
3
N: 300
(Nữ 60%)
Chalasani và cs
(Mỹ, 2008)
Amoxicillin/Clavu
lanate (8%)
Nitrofurantoin (4%) Isoniazid (4%) 9% 8% 2% (9) 14%
4
N: 371
(Nữ 63%)
Suk và cs. (Hàn
Quốc, 2012)
Thuốc chống
nấm
63% 1% (2) 1% (3)
5
N: 24112
(Nữ 46%)
Zhou và cs.
(Trung Quốc,
2013)
Thuốc điều trị
Lao (31%)
CAM (19%)
Kháng sinh
(10%)
19% 3%
6
N: 96
(Nữ 56%)
Bjornsson và cs.
(Iceland, 2013)
Amoxicillin/Clavu
lanate (22%)
Diclofenac (6%)
Azathioprine
(4%)
16% 1% 7% (7)
+ Thường xuyên báo cáo; số lượng n lớn nhất: 24112 BN.
+ Nguyên nhân hay gặp nhất: thuốc KS (8-22%), điều trị Lao (5-31%), thảo dược...
+ Tử vong: 1-8% VGNĐ; ghép gan 1-2%; Thành mạn tính: 1-14%.

3. Dịch tễ học
VGNĐ nặng: dẫn tới suy gan cấp
*
+ Hoa Kỳ: chiếm 50% các SGC TV 50-90 %
+ Anh: 75% VGNĐ SGC cần ghép gan hoặc TV[3]
+ Việt Nam: 5 - 8,5% (2008-2010) TV 50-67 % [1],[2]
Nấm độc Vi nấm Hóa chất Thuốc

4. Dịch tễ học
Tại Việt Nam: nguyên nhân khác biệt và đa dạng hơn
*
Nguyên nhân
ĐT NC Nhóm LS Nhóm NC
SL TL% SL TL% SL TL%
Thuốc điều trị Lao 12 10,4 5 9,3 7 11,5
Paracetamol 8 7,0 4 7,4 4 6,6
Thuốc Tây 8 7,0 4 7,4 4 6,6
Thuốc YHDT 36 31,3 24 44,4 12 19,7
Thuốc cây cỏ khác 4 3,5 0 0 4 6,6
Nấm amatoxin 17 14,8 6 11,1 11 18,0
Orchratoxin A 1 0,9 0 0 1 1,6
Ong đốt 9 7,8 1 1,9 8 13,1
Mật cá 1 0,9 1 1,9 0 0
Không rõ 19 16,5 9 16,7 10 16,4
Tổng 115 100 54 100 61 100
+ Nguyên nhân do nguồn gốc: thực vật, động vật, thuốc YHCT

5. Gây độc phụ thuộc liều lượng
1
Cơ chế gây VGNĐ

6. Gây độc phụ thuộc liều lượng
1
Cơ chế gây VGNĐ
Thuốc Liều tác động
Acetaminophen Liều tăng: hoại tử tế bào gan, chết tế bào theo c. trình
Amiodarone Liều tích lũy: viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis)
Bromfenac Liều tích lũy: hoại tử tế bào gan
Cocaine, phencyclidine Liều tăng: hoại tử thiếu máu
Cyclophosphamide Liều tăng: hoại tử tế bào gan
Cyclosporine Liều tăng: tổn thương tắc mật
Methotrexate Liều tích lũy hoặc tăng: hoại tử tế bào gan, xơ hóa
Niacin Liều tăng: hoại tử thiếu máu
Thuốc tránh thai (uống) Liều tích lũy: liên quan tới adenoma tế bào gan
Bảng 4. Tác động liều tích lũy hoặc tăng liều của một số thuốc [3]

7. Gây độc: cơ chế dị ứng
2
Cơ chế gây VGNĐ
Hình 4. Vai trò đáp ứng miễn dịch của vật chủ trong VGNĐ [5]
Thuốc là một phân tử nhỏ có thể gắn với protein (hapten hóa) trong những tình trạng sinh lý nhất định, hoặc theo sau hoạt hóa chuyển hóa. Tế bào trình
diện kháng nguyên APC có thể thực bào phức hợp thuốc-protein và trình diện đến tế bào T-helper thông quan phân tử MHC type II. Sự khác nhau của các
genotype kháng nguyên bạch cầu người có thể dẫn tới sự khác nhau của các rãnh gắn peptide MHC, dẫn tới hai hệ quả: a – không hoạt hóa tế báo T helper
– dung nạp thuốc; b – hoạt hóa mạnh tế bào T helper, dẫn tới tổn thương chết tế bào gan. APC: antigen presenting cell; MHC: major histocompatibility
complex.

8. Gây độc đặc ứng (Drug Induced Liver Injury - DILI)
3
Cơ chế gây VGNĐ
Cá thể hóa: không phụ thuộc liều, đường và thời gian dùng
Phụ thuộc: thuốc, cơ thể và môi trường
Gây độc ty thể (Mitochrondrial Toxicity
4
Ức chế tái tổng hợp DNA ty thể: tetracyclin, amiodarone, valproate...
Ức chế β oxy hóa acid béo của ty thể, làm suy chức năng ty thế...
Cơ chế tắc mật (Mechanisms Cholestatic DILI)
5
Tổn thương tế bào đường mật do bài tiết chuyển hóa độc
Thuốc ức chế bơm bài xuất mật: closporin, rifampicin, estradiol...
Tương tác thuốc: gắn vào protein vận chuyển
Tự miễn dịch, chết theo chương trình

9. Khi có tác dụng gây độc của thuốc thì xử trí ntn?
1
Vấn đề đặt ra: Phát hiện và xử trí sớm
Chẩn đoán, phương pháp điều trị, liều lượng thuốc
Tiêu chuẩn nào để lựa chọn ra các chỉ định điều trị
2
Do các xét nghiệm đánh giá chức năng gan là không đặc hiệu cho từng
loại thuốc hoặc hóa chất gây nên ngộ độc,
KHÔNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHẤT GÂY ĐỘC
Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cách nào
3
Trong bối cảnh tổn thương gan là rất phức tạp

10. + Rất hiếm khi có thể chẩn đoán xác định VGNĐ
trên lâm sàng; trừ một số trường hợp:
* Ngộ độc paracetamol, cần định lượng nồng độ
paracetamol máu;
* Một số trường hợp khác như: ngộ độc nấm
amatoxin, có thể xác định bằng mẫu nấm bởi chuyên
gia, xét nghiệm đặc hiệu;
* Định lượng nồng độ ochratoxin A trong nước tiểu
hoặc huyết thanh... để chẩn đoán xác định.
+ Hầu hết VGNĐ chưa có chuẩn vàng, chẩn đoán
với nhiều mức độ tin cậy khác nhau...
Chẩn đoán VGNĐ

11. Phương pháp chẩn đoán loại trừ
*
(1) Tầm soát phơi nhiễm các thuốc, chất độc và
đánh giá khả năng gây độc cho gan của các thuốc này:
Hỏi bệnh nhân và người nhà về tiền sử dùng thuốc.
(2) Loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương
gan: Hỏi bệnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm để
loại trừ các trường hợp như: viêm gan virus, viêm gan
do lạm dụng rượu, viêm gan tự miễn, các yếu tố như
nhiễm khuẩn, thiếu máu... và tiến hành các biện pháp
chẩn đoán hình ảnh để loại trừ nguyên nhân do tắc
mật...
Phương pháp chẩn đoán

12. Test chẩn đoán loại trừ
Test Tình trạng Chú thích
Huyết thanh chẩn đoán virus
+ HBsAg; IgM anti-HAV; IgM anti-HBc;
Anti-HCV; IgM-CMV; IgM-EBV; HSV...
+ Viêm gan virus + Ít gặp ở bệnh nhân cao tuổi,
đặc biệt là viêm gan A, tìm các
yếu tố nguy cơ dịch tễ.
Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn:
Salmonella, Campylobacter, Listeria,
Coxiella, Rickettsia, Leptospira
+ Viêm gan nhiễm khuẩn + Nếu có sốt và/hoặc tiêu chảy
Huyết thanh chẩn đoán giang mai + Giang mai thứ phát + Nhiều bạn tình.
Bệnh tự miễn (ANA, ANCA, AMA, ASMA,
anti-LKM-1)
+ Viêm gan tự miễn, xơ gan
mật tiên phát
+ Hay gặp ở phụ nữ
Tỷ lệ AST/ALT > 2 + Viêm gan rượu + Lạm dụng rượu. Tăng men gan
vừa dù biểu hiện lâm sàng nặng.
Ceruloplasmine, Đồng niệu + Bệnh Wilson + Bệnh nhân dưới 40 tuổi
Alfa-1 antitrypsin + Bệnh thiếu Alfa-1
antitrypsin
+ Bệnh phổi phối hợp
Men gan tăng cao Viêm gan thiếu máu + Tụt huyết áp, sốc, suy tim...
Giãn đường mật (siêu âm, CT, MRI, ERCP) + Tắc mật Đau bụng cơn, thể viêm gan tắc
mật hoặc hỗn hợp
Phát hiện: Thâm nhiễm ác tính + Ung thư vú di căn
+ Thâm nhiễm trong bệnh
bạch cầu

13. Chẩn đoán dựa vào bảng điểm RUCAM
Tiêu chuẩn RUCAM
Đặc điểm
enzym gan
Hoại tử tế bào gan Thể tắc mật và hỗn hợp
Phơi nhiễm Initial exposure Subsequent exposure Điểm Initial exposure Subsequent exposure Điểm
Thời gian từ khi
Dùng thuốc 5-90 ng 1-15 ng +2 5-90 ng 1-90 ng +2
<5, >90 ng > 15 ng +1 <5, >90 ng > 90 ng +1
Ngừng thuốc ≤ 15 ng ≤ 15 ng +1 ≤ 30 ng ≤ 30 ng +1
Course Difference between peak ALT and ULN value
Difference between peak AP (or bili) and ULN
value
Sau ngừng thuốc Giảm ≥ 50% trong 8 ng +3 Giảm ≥ 50% trong 180 ng +2
Giảm ≥ 50% trong 30 ng +2 Giảm < 50% trong 180 ng +1
Giảm ≥ 50% trong > 30 ng 0 Tồn tại, tăng hoặc không biết 0
Giảm < 50% trong > 30 ng -2
Yếu tố nguy cơ Rượu: có +1 Rượu hoặc thai nghén: có +1
Rượu: không 0 Rượu hoặc thai nghén: không 0
Tuổi (năm) ≥ 50 +1 ≥ 50 +1
< 50 0 < 50 0
Thuốc khác Không hoặc không có thông tin 0 Không hoặc không có thông tin 0
Drug with suggestive timing -1 Drug with suggestive timing -1
Known hepatotoxin w/suggestive -2 Known hepatotoxin w/suggestive -2
Drug with other evidence for a role (vd: +
rechallenge)
-3
Drug with other evidence for a role (vd: +
rechallenge)
-3
Nguyên nhân cạnh tranh
All Group Ia and IIb ruled out +2 All Group Ia and IIb ruled out +2
All of Group I ruled out +1 All of Group I ruled out +1
4-5 of Group I ruled out 0 4-5 of Group I ruled out 0
< 4 of Group I ruled out -2 < 4 of Group I ruled out -2
Non-drug cause highly probable -3 Non-drug cause highly probable -3
Thông tin trước đó Phản ứng in trên nhãn +2 Phản ứng in trên nhãn +2
Phản ứng đã được công bố; không in trên
nhãn
+1
Phản ứng đã được công bố; không in trên
nhãn
+1
Phản ứng chưa được biết 0 Phản ứng chưa được biết 0
Rechallenge Dương tính +3 Dương tính +3
Tương hợp (Compatible) +1 Tương hợp (Compatible) +2
Âm tính -2 Âm tính -2
Not done or not interpretable 0 Not done or not interpretable 0

14. Ngừng thuốc gây độc cho gan
1
Nguyên tắc điều trị VGNĐ
Dùng ngay thuốc giải độc nếu có chỉ định
2
Điều trị hỗ trợ, khắc phục biến chứng và chờ hồi phục
3
Ghép gan và một số hướng mới
4
Muốn giảm tỷ lệ TV do VGNĐ, cần tác động vào
nhiều bước, trong đó tìm cách điều trị VGNĐ nặng,
có suy gan cấp là biện pháp giảm tỷ lệ TV quan trọng

15. Viêm gan do paracetamol và amatoxin
*
Liều thuốc giải độc đặc hiệu
Nguyên nhân Liệu pháp điều trị Tài liệu tham
khảo
Paracetamol NAC đường uống: liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70
mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan.
Smilkstein MJ và
cs [6]
NAC đường truyền TM: liều ban đầu 150 mg/kg, sau đó 50
mg/kg trong vòng 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong vòng 16
giờ truyền liên tục cho tới khi ngừng hoặc ghép gan
Buckley NA và cs
[7]
Keays R và cs [8].
Amanita
phalloides
(Ngộ độc nấm
chứa
amatoxin)
Than hoạt: qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ xen kẽ với silymarin
Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều
ngộ độc paracetamol)
Silymarin: 300 mg uống hoặc qua sonde dạ dày mỗi 12 giờ.
Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều) hoặc
liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20
mg/kg/ngày truyền liên tục.
Broussard CN và
cs [9]
Floersheim GL
và cs [10]
Nhiều biện pháp trị liệu, giải độc đang tiếp tục được nghiên cứu...

16. Thuật ngữ thay huyết tương “apheresis” bắt nguồn từ tiếng Hy
Lạp “aphairesis” nghĩa là “tách ra” và “đào thải”. Năm 1914,
Abel và cs. sử dụng thuật ngữ thay huyết tương (apheresis)
trong thực hành lâm sàng [12].
Thay huyết tương: hướng mới?
Tải bản FULL (34 trang): https://bit.ly/3hM5mO9
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

17. Triển vọng của thay huyết tương (Plasma Exchange –PEX)
Thay huyết tương: triển vọng trong điều trị SGC do VGNĐ
*
+ Hội thay huyết tương Hoa Kỳ (2010)
+ Việt Nam (TTCĐ):
Tỷ lệ TV 67(*) - 50% (**), phấn đấu thấp hơn nữa [1],[2]
*: Ngô Đức Ngọc (2010)
**: Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012)
Cải tiến kỹ thuật, phác đồ
4956342