Phân tích CLS parkinson. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. Lê Thị Nga
Hoàng Thị Ngân
Ngô Thị Kim Nhạn
Nguyễn Hoàng Thùy Nhi
Nguyễn Nhô
GVHD: TS.DS. Võ Thị Hà
Phân Tích Ca Lâm Sàng
BỆNH PARKINSON

2. Ca lâm sàng
www.themegallery.com
Thông
tin
chung
Lý do
vào viện
Tên: Nguyễn Ngọc D.
Giới: Nam
Tuổi: 69
Dân tộc: Kinh- Việt Nam
Nghề nghiệp: cán bộ nghỉ hưu
Mất nước do nôn mửa kéo dài (> 24h)

3. www.themegallery.com
Ca lâm sàng
Tiền sử
gia đình
•Không có gì đặc biệt
Diễn
biến
bệnh
Bệnh sử
• Cách đây một tuần, ông D cảm thấy người khó chịu,
mệt mỏi, ăn uống không được, thường có cảm giác
buồn nôn, nôn khan. Đến khi chuyển nặng, gia đình đưa
ông vào viện với tình trạng mất nước vì nôn mửa kéo
dài.
• Bác sĩ chỉ định: tiêm tĩnh mạch 1 ống metoclopramid
10 mg.
• Bệnh nhân xuất hiện biểu hiện bồn chồn, kích động,
nhãn cầu 2 bên bị kéo lệch lên phía trên
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc Parkinson
cách đây 1 năm

4. www.themegallery.com
Ca lâm sàng
Tiền sử
dùng
thuốc
•Madopar 125 để trị bệnh parkinson với liều tăng
dần, nhưng dùng 1 thời gian rồi tự ý dừng thuốc
•Trước khi vào viện 1 tuần, ông dùng lại với liều
1viên/lần x 2 lần/ ngày
•Sau 2 ngày dùng thuốc, ông khó chịu, mệt mỏi, có
cảm giác buồn nôn, nôn khan
Tiền sử
dị ứng
•Không có dị ứng với bất kì thuốc nào đã
uống
Khám
lâm
sàng
- Cao: 169 cm
- Cân nặng: 58 kg
- Mạch: 87
- Nhiệt độ: 36,5°C
- Huyết áp: 100/70
mmHg
Ông D bị run toàn thân, mệt mỏi, nói ngắt quãng,
không kể lại diễn biến sự việc 1 cách tỉnh táo

5. www.themegallery.com
Cận
lâm
sàng
Công thức máu
• Hb 14.1 g/dL ( 12.0- 14.7 g/dL)
• Số lượng bạch cầu 9.2 x 10⁹ / L (3.9- 10.1 x 10⁹ /L)
• Tiểu cầu 389 x 10⁹ /L ( 150- 400 x 10⁹ /L)
 Sinh hóa
• Na+ 152 mmol/L ( 137- 145 mmol/L)
• K+ 3,1 mmol/L ( 3.6- 5.0 mmol/L)
• Bicarbonat 29 mmol/L ( 22- 30 mmol/L)
• Ure 7.3 mmol/L ( 2.5- 7.5 mmol/L)
• Creatinin 60 micromol/L ( 62- 133 micromol/L )
• Clcr = 85 ml/ ph
Thuốc sử
dụng trên
bệnh nhân
- Đặt ống thông tĩnh mạch
- bù nước và điện giải bằng Ringer lactat
- Tiếp tục theo dõi và chờ hội chẩn với chuyên khoa
thần kinh
Ca lâm sàng

6. Dịch tễ
 Định nghĩa: Parkinson là bệnh lý thoái hóa, đặc trưng bởi quá
trình thoái hóa tuần tiến nơron dopaminergic thể nhạt- liềm đen
gây mất cân bằng về sinh hóa và chức năng hệ thống ngoại tháp
 Dịch tễ: Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp thứ
hai sau bệnh Alzheimer. Thường gặp ở người cao tuổi, tuổi khởi
phát trung bình là khoảng 60, mặc dù 5-10% trường hợp bắt đầu
từ khoảng 20-50 tuổi..
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở những người trên 65 tuổi
 Mỹ 1,5%.(ở người da trắng)
 Châu Âu 1,6 %
 Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson so với các bệnh thần
kinh khác là khoảng 1,6%
Định nghĩa, Dịch tễ
Bệnh Parkinson1. Khái quát về bệnh Parkinson?

7. Bệnh sinh
Bệnh Parkinson
Quan điểm giải phẫu
sinh lý
Ở bệnh Parkinson, do
lượng dopamine giảm
gây mất cân bằng sự
hưng phấn và ức chế
trong hệ thống nhân
xám, làm giảm hoạt hoá
vỏ não, gây rối loạn vận
động.
Sự mất cân bằng về vai
trò của hai chất trung
gian hoá học là
dopamine và
acetylcholin. Trong bệnh
Parkinson còn có thể
thấy rối loạn của nhiều
chất dẫn truyền thần
kinh khác:serotonin,
cholecystokinin, chất P,
enkephalin…
Quan điểm sinh hóa
Quá trình oxy hóa
protid, lipid tăng cao
hơn bình thường,
đồng nghĩa với việc
tạo ra nhiều gốc tự
do có hại cho tế bào
nói chung và nhất là
tế bào não ( có clip )
Tăng oxy hóa
Cơ chế bệnh sinh
Bệnh sinh

8. www.themegallery.com
Bệnh Parkinson
•Biểu hiện chủ yếu
•Các triệu chứng đi kèm thường có
Run, cứng đơ, giảm vận động,
mất vận động,
rối loạn vị trí và mất cân bằng.
Rối loạn ngôn ngữ, đờ đẫn,
trầm cảm, tăng tiết đờm dãi.
Triệu chứng lâm sàng

9. Nguyên nhân
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Levodopa được khử Carboxyl bởi enzym Dopa decarboxylase ở niêm mạc ruột
thành Dopamin cho não sử dụng
Madopar có chứa 2
thành phần: Levodopa
và Benserazide
Levodopa là tiền chất
của Dopamin
 Nồng độ Dopamin ngoại vi
cao gây buồn nôn và nôn
 Sự khử Levodopa gây kích
ứng đường tiêu hóa buồn
nôn và nôn
2. Tìm hiểu về triệu chứng buồn
nôn và nôn của bệnh nhân khi
nhập viện

10. Bác sĩ chỉ định
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
 Tiêm tĩnh mạch 1 ống metoclopramid 10 mg.
 Bệnh nhân xuất hiện biểu hiện bồn chồn, kích động, nhãn cầu 2 bên
bị kéo lệch lên phía trên
Metoclopramid
Metoclopramid:
là chất đối kháng hệ
Dopamin trung ương
Chỉ định: dùng để điều
trị một số dạng buồn nôn và
nôn do đau nửa đầu, điều trị ung
thư bằng hóa trị liệu gây nôn
hoặc nôn sau phẫu thuật
Có thể có lợi trong điều
trị nôn
do tăng dopamin
Gây ra ADR là những triệu chứng ngoại tháp :
bồn chồn, kích động, nhãn cầu bị kéo lệch ra 2
bên
Với bệnh nhân Parkinson, Thuốc gây thiếu hụt
dopamin trong não làm nặng thêm tình trạng bệnh

11. www.themegallery.com
1 2 3 4
Domperidon
Các thuốc
kháng
Cholin(
cyclizin và
cinnarizin)
Các thuốc
lựa chọn để
thay thế
Metoclopramid
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Giải pháp thay thế thuốc
Phenothiazin
và những
thuốc hướng
thần khác(
procloperazin
và haloperidol
Các thuốc
đối kháng
5HT3 (
ondansetron
và
granisetron)

12. www.themegallery.com
Domperidon là chất kháng dopamin
 không đi qua được hàng rào máu –não.
 thuốc được lựa chon ưu tiên cho điều trị
nôn và buồn nôn do tăng dopamin ở ngoại
vi.
 không làm nặng thêm các
triệu chứng Parkinson
 Không có dạng tiêm
 Dạng đặt trực tràng không thực sự phù
hợp trong những tình huống khẩn cấp.
 Đường uống là lựa chon tối ưu và sử
dụng phổ biến điều trị , nhưng hiệu quả
hạn chế.
Domperidon bị biến đổi nhanh ở
ruột và gan nên sinh khả dụng
thấp.
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Giải pháp thay thế thuốc

13. Phenothiazin và những thuốc hướng thần khác (procloperazin và
haloperidol)
 Có hiệu quả tốt nhưng chống chỉ định cho bênh nhân Parkinson vì các thuốc
đó gây ra hội chứng ngoại tháp: loạn trương lực cơ cấp, đứng ngồi không
yên.
 Phenothiazin: khi dùng phối hợp với levodopa, tác dụng chống Parkinson
của Levodopa có thể bị ức chế do chẹn thụ thể dopamin ở não.Levodopa
không có hiệu quả trong các triệu chứng Parkinson do Phenothiazin gây ra
www.themegallery.com
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Giải pháp thay thế thuốc

14. www.themegallery.com
Các thuốc đối kháng 5HT3( ondansetron và granisetron)
 Cho hiệu quả rất tốt ở cả đường uống và đường tiêm. Thuốc không gây ra
các tác động bất lợi trên triệu chứng bệnh Parkinson, không gây ra tác dụng
phụ hội chứng ngọai tháp do không tác động với dopamin.
 Giá thành cao.
 Ondansetron: chất đối kháng thụ thể 5 - HT3 có chọn lọc cao,mục đích dự
phòng, không dùng với mục đích điều trị.Phải dùng thận trọng trong trường
hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.(
thuốc độc bảng B)
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Giải pháp thay thế thuốc

15. www.themegallery.com
Các thuốc kháng cholin( cyclizin và cinnarizin)
Chống nôn rất hữu hiệu
cơ chế tác dụng không gây ra tác động bất lợi trên
các triệu chứng Parkinson, thuốc có thể là một lựa
chọn tốt trong việc kiểm soát tình trạng nôn cấp tính
tác dụng phụ như buồn ngủ, ngủ gà, kho miệng,
táo bón,..nên hạn chế sử dụng kéo dài ở người cao
tuổi.
Vì vậy, nhóm thuốc này không phải là lựa chọn tốt
nhất để sử dụng kéo dài trong Parkinson
Triệu chứng buồn nôn và nôn khan
Giải pháp thay thế thuốc

16. Madopar
 Madopar 125= Levodopa 100mg + benserazid 25mg
 Levodopa bị chuyển hoá mạnh ở ngoại vi bởi enzym
Dopa decarboxylase thành dopamine
Thuốc chỉ định điều trị parkinson3. Thuốc điều trị Parkinson được
chỉ định: Madopar

17. Dùng levodopa
liều thấp hơn
đồng thời với
carbidopa hoặc
benserazid
Dùng
levodopa
với liều
cao
Các chất này ức chế enzym dopa
decarboxylase ở ngoại vi, không qua
hàng rào máu não nên không tác động tới
sự chuyển hoá levodopa trong não
Gây buồn nôn và hạ huyết áp do
tăng dopamin ở ngoại vi
 Hạn chế trong điều trị
Madopar
Hai giải pháp sử dụng levodopa để đạt nồng độ thích
hợp ở não:
Thuốc chỉ định điều trị parkinson

18. Madopar là sự kết hợp của hai chất Levodopa
và Benserasid theo tỉ lệ 4:1. Kết hợp ở tỉ lệ này,
trên các thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ kết
quả thích hợp nhất trong điều trị và kết quả này
bằng như sử dụng levodopa đơn độc, liều cao
Madopar
Thuốc chỉ định điều trị parkinson
Madopar

19. Tăng số lần dùng thuốc lên 5 lần/ ngày:
 Duy trì và ổn định nồng độ Dopamine trong bệnh nhân
Parkinson
 Tránh sự thay đổi lên xuống quá mức nộng độ dopamine
=> sẽ giúp cho việc kiểm soát các triệu chứng tốt hơn
Do đó, thường tăng số lần sử dụng trong ngày tốt hơn là
tăng liều điều trị và giữ số lần sử dụng.
Madopar
Thuốc chỉ định điều trị parkinson
Sau khi liên hệ với bác sĩ P của khoa thần kinh để xác định thông tin
về tiền sử bệnh Parkinson và tiền sử dùng thuốc của ông D, bác sĩ
đã kê cho ông D: Madopar 125 x 1 viên/ lần, 3 lần/ ngày, các triệu
chứng vẫn không được kiểm soát. Liều được tăng lên 5 lần mỗi ngày.

20. Sự xuất hiện luân phiên tình trạng co
cứng cơ và tình trạng tăng vận động có
liên quan đến việc sử dụng Levodopa
Tình trạng cơ thể do dùng một thứ thuốc lặp đi lặp
lại nhiều lần, nếu dùng liều cũ sẽ thấy thuốc không
có tác dụng và phải tăng liều lên mới có tác dụng
( thời gian đạt hiệu quả sau mỗi lần dùng thuốc ngày
càng ngắn đi)
Hai đặc trưng nổi bật trong điều trị Parkinson là:
4. Hiện tượng On- Off và sự dung
nạp liều điều trị

21.  Thường xuất hiện điển hình sau 6 tháng điều trị
bằng levodopa
 On: đang rất dễ dàng cử động
 Off: đột ngột không cử động được
Tức là: bất thình lình đang cử động được thì bị co
cứng cơ không cử động được nữa.
 Xuất hiện và biến mất đột ngột, có thể kéo dài
vài giây đến hàng tiếng đồng hồ
Hiện tượng On - Off
Hiện tượng On - Off
Hiện tượng gặp phải trong điều trị Parkinson

22. Hiện tượng On-Off
Nguyên nhân ngoại biên: Giảm sự thoát từ dạ dày, Tương tranh
hấp thu với proteine trong thức ăn, Giảm thời gian bán hủy của
thuốc
• Nguyên nhân trung ương: Sự kích thích từng đợt tới các thụ thể,
Giảm khả năng tích trử Dopamine, Thay đổi đặc tính các thụ thể
Dopamine
 Nguyên nhân: do giảm đáp ứng với Levodopa
• Biện pháp khắc phục:
Hiện tượng On - Off
Hiện tượng gặp phải trong điều trị Parkinson
Dùng các chế phẩm
levodopa phóng
thích chậm, kéo dài
(SINEMET CR,
MADOPAR HBS)
Chia liều nhỏ uống
cách 2h
Hạn chế ăn
protein vì thức ăn
giàu protein (chất
đạm) có thể gây cản
trở sự hấp thu
levodopa
Thay Levodopa
bằng các thuốc
đồng vận Dopamine
hay ưc chế COMT

23. Sự dung nạp điều trị
Sự dung nạp điều trị
Vì điều trị Parkinson thường phải sử dụng thuốc trong thời
gian dài nên hiện tượng dung nạp liều điều trị dễ gặp phải.
Giải pháp: Tăng số lần đưa liều
Sử dụng các chế phẩm phóng thích kéo dài:
SINEMET CR
Hiện tượng gặp phải trong điều trị Parkinson

24. www.themegallery.com
Đồng vận hệ Dopamin
Ức chế MAOB
Ức chế COMT
Kháng Acetylcholine
Amantadin
Thuốc
điều trị
Parkinson
khác
Add your company slogan.
Thuốc điều trị Parkinson khác5. Các thuốc điều trị Parkinson khác

25. Thuốc điều trị Parkinson khác
www.themegallery.com
Thuốc đồng vận hệ Dopamin
ADR
- Không chuyển
hóa thành
dopamine
- Tác động trực
tiếp lên các thụ
thể Dopanergic
trong não
Ưu điểmCơ chế tác dụng
- Không cần tác
động của
enzym 
không lệ thuộc
tình trạng chức
năng của nơ-
ron chất đen
thể vân
- Thời gian tác
dụng dài hơn
- Ảo giác, buồn
ngủ, giữ nước
và hạ huyết áp
khi đứng
- Tăng nguy cơ
các hành vi ép
buộc như
chứng cuồng
dâm, cờ bạc và
ăn quá nhiều
-Bromocriptin
- Cabergolin
- Lysurid
- Pergolid
- Apomorphine
- Pramepexol
- Ropinirol
Một số thuốc

26. www.themegallery.com
Thuốc điều trị Parkinson khác
Thuốc đồng vận hệ Dopamin

27. www.themegallery.com
Thuốc điều trị Parkinson khác
Thuốc ức chế MAOB
Click to
add
Text
Click to
add
Text
Click to
add
Text
 Ức chế chọn lọc enzyme
monoamine oxydase B- một
enzyme phân hủy dopamine
 Tăng nồng độ Dopamin trong
não, cải thiện triệu chứng trên
bệnh nhân Parkinson
 Là chất chuyển hóa của
Amphetamine
Chỉ định cho bệnh nhân mắc
bệnh Parkinson thể nhẹ
Dùng đơn trị liệu (bệnh nhân
mới phát hiện), Đa trị liệu vs
Levodopa
Tác dụng phụ gây ảo giác cần
chú ý, nhất là vào ban đêm
Hiếm gặp nhưng có thể bao
gồm nhầm lẫn, đau đầu, ảo
giác và chóng mặt.
Không được sử dụng kết
hợp với thuốc chống trầm
cảm khác, thuốc kháng sinh
ciprofloxacin, hoặc một số
chất ma tuý
Rasagilin
Cơ chế
tác dụng
ADR
Thận trọng
MAOBIs
Selegilline
Có cấu trúc giống với
amphetamine nhưng không
phải là chất chuyển hóa 
giảm tác dụng phụ gây ảo
giác
Đơn trị liệu trong giai đoạn
đầu

28. www.themegallery.com
Thuốc điều trị Parkinson khác
Thuốc ức chế COMT
Thuốc
ức chế
COMT
Là chất ức chế ngoại vi của catechol-O-methyl
tranferase (COMT). COMT làm bất hoạt Levodopa
(3-O-methyl dopa) và Dopamine (3- methoxytyramine)
 Levodopa, Dopamine có thể đạt nồng độ lớn hơn ở
não
Sử dụng hỗ trợ cho co-beneldopa và co-careldopa
trên bệnh nhân có biểu hiện dung nạp liều điều trị
Entacapon, Tolcapon
Tolcapon có tác dụng kéo dài hơn, có thêm tác
dụng tại hệ TKTW
Tolcapon chỉ nên kê khi các thuốc ức chế COMT
khác không có hiệu quả, do nguy cơ gây độc trên gan

29. www.themegallery.com
Thuốc điều trị Parkinson khác
Amantadin
Cơ chế tác dụng Chỉ định ADR
Ngăn cản sự tái
hấp thu Dopamine
ở các tận cùng của
các sợi thần kinh
tiết dopamin
 Chẹn thụ thể
Glutamate (NMDA)
 Có hiệu quả điều
trị yếu nhất, giúp cải
thiện triệu chứng
vận động chậm
chạp, run, căng
cứng cơ
Một mình để cung
cấp cứu trợ ngắn
hạn, giai đoạn đầu
bệnh Parkinson nhẹ
Thêm vào liệu pháp
levodopa-carbidopa
trong các giai đoạn
sau của của bệnh
Parkinson, đặc biệt
khi có sự dung nạp
các thuốc khác
Ngủ gà, rối loạn
giấc ngủ, buồn nôn,
nôn
Ảo giác, lú lẫn
Sưng mắt cá chân
 Lốm đốm da màu
tím

30. www.themegallery.com
• Hiếm khi sử dụng
điều trị parkinson
• Hỗ trợ điều trị
chứng run
• Dành cho bệnh
nhân dưới 60 tuổi
• Khô miệng, táo
bón, nhìn mờ
• Lú lẫn, ảo giác
Thuốc điều trị Parkinson khác
Thuốc kháng Acetylcholin
Cơ chế tác dụng:
Sự tăng đột biến của hệ thống cholin
 sự thiếu hụt dopamine trong võ
não
Thuốc kháng choline lập lại sự cân
bằng
Chỉ định ADR
Kháng
Acetylcholin

31. Giải pháp
Hướng dẫn sử dụng thuốc
Khuyến khích việc rèn
luyện thể chất bằng
cách tập thể dục
1
2
3
4Lời khuyên sử dụng thuốc
-Phối hợp với người
nhà nhắc nhở
- Sử dụng chuông báo
thức
Sử dụng CNTT
 Các hệ thống xử lí giúp đỡ
người bệnh Parkinson
Hệ thống REMPARK
Sử dụng hộp đựng thuốc
• Chứa khay chia liều
• Đựng thuốc cần uống
• Ghi rõ thời điểm uống
6. Tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh
nhân

32. Giải pháp
Giải pháp cho ông D
Hướng dẫn sử dụng thuốc
REMPARK ( thiết bị y tế cá nhân cho quản lý từ xa
và tự trị bệnh Parkinson) do các nhà nghiên cứu dự
án ở Tây Ban Nha phát triển một hệ thống giám sát
cá nhân có thể tự động điều chỉnh và cung cấp
thuốc cho các bệnh nhân bị Parkinson
Hệ thống bao gồm một vòng đeo tay và một hệ
thống quán tính đeo trên eo, hệ thống thính giác
ở tai được trang bị cảm biến giám sát hoạt động
hàng ngày của bệnh nhân, dữ liệu này được
truyền đến điện thoại di động của người thân
hoặc bác sĩ để truy cập vào thông tin chính xác
và đáng tin cậy từ đó quyết định việc điều trị tốt
nhất thích hợp cho các bệnh nhân.
Đi kèm với một hệ thống phân phối thuốc để gửi
liều thuốc thuốc tự động cho bệnh nhân.
http://www.atcrux.com/2012/08/07/3741/wearable-monitoring-system-automatically-regulates-and-delivers-medication-to-parkinsons-patients.html