viem gan do thuoc khang lao

1. Nhóm thực hiện: Y5E
1. Nguyễn Đình Bảo
2. Lê Văn Bình
3. Trần Anh Thùy Dương
4. Thân Thị Thu Hằng
5. Nguyễn Đăng Vĩnh Hưng
6. Thái Huyền Trang

2. - Thống kê của nhiều tác giả trên thế giới và ở
nước ta tỉ lệ viêm gan do thuốc kháng lao
chiếm tỉ lệ từ 1-5 %, có thống kê tỉ lệ này còn
cao hơn từ 9-10 %.
- Viêm gan do thuốc kháng lao là một trong các
tác dụng phụ nặng,có thể gây tổn thương gan
dẫn đến suy gan cấp hoặc bán cấp và tử vong.
Việc ngừng tạm thời việc điều trị lao, điều trị
thay thế có thể là không an toàn, giảm hiệu quả
điều trị, gây thất bại điều trị.

3. Yếu tố nguy cơ2
Lâm sàng, cận lâm sàng3
Xử trí4
Dự phòng5
Ca lâm sàng6
Một số thuốc điều trị lao gây viêm gan1

5.  Isoniazid + Rifampicin > Isoniazid >> Pyrazinamid
>Rifampicin > Ethionamid
 Ethabutol và Streptomycin ít gây tổn thương gan.
 Fluoroquinolon gây tổ thương kiểu ứ mật, tế bao gan
hoặc kiểu phối hợp.
+ INH tác dụng phụ 5,4 %
+ Pyrazinamide: tỉ lệ uống Z đơn thuần bị viêm gan lên tới
10%, khi sử dụng phối hợp Z+R+H thì tỉ lệ này là 1-5 %
+ Rifampicine: tăng men gan nhẹ, vàng da chỉ xả ra ở 0,6
% bệnh nhân dùng R đơn thuần

6. Yếu tố
nguy cơ
Tuổi
Giới
Bệnh
gan có
trước
Tương
tác
thuốc
Bệnh lao
nặng
HIV/AID
S
Di
truyền
Suy
dinh
dưỡng
Uống
rượu

8. 1.Tuổi:
- Tuổi >35
- Tuổi trên 60 tăng nguy cơ nhiiễm độc gan do
thuốc tăng 3.5 lần.
+ pyrazinamid gây tổn thương gan cao gấp 2.6
lần ở những người trên 60 tuổi
+ Tỷ lệ măc viêm gan do thuốc kháng lao là
17% ở bệnh nhân <35 tuổi và 33% trên bệnh
nhân >35 tuổi

9. 2. Giới
- nữ > nam ( nhất là thời gian có thai và cho con bú)
 Tổn thương gan ở nữ cao gấp 4 lần nam giới
 Xu hướng gia tăng tỷ lệ độc tính cho gan của INH đã
được ghi nhận ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối và 3
tháng đầu sau sinh.

10. - bệnh nhân lao kèm
suy dinh dưỡng có tỷ
lệ tổn thương gan do
thuốc kháng lao cao
hơn
- giảm >2kg trong 4
tuần điều trị lao là
yếu tố quan trọng
gây tổn thương gan
do thuốc
3. Suy dinh dưỡng

11. 4.Di truyền
- Tính nhạy cảm di truyền góp phần đáng kể vào
sự gia tăng tổn thương gan do thuốc kháng lao.
- Các quan sát cho thấy nam giới châu á có tỉ lệ
viêm gan do thuốc Isoniazid tăng gấp 2 lần so với
nam giới da trắng và gấp 14 lần so với nam giới da
đen

12. 5.Bệnh gan có trước
Có một nửa trường hợp có tăng men
Transaminase khi dùng thuốc kháng lao
Rifampicin và Isoniazid có bệnh gan mạn tính:
viêm gan, xơ gan do virus, do rượu, gan nhiễm
mỡ.

13. 6. Viêm gan virus HBV, HCV
 Khi đang có tình trạng hoạt động của virus, các tế bào gan bị viêm và
xơ hóa nên làm tăng nguy cơ viêm gan.
 Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc chống lao cao hơn ở bệnh nhân
viêm gan B mãn tính so với những người không nhiễm và mức độ
cũng nặng hơn . Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng mức độ nghiêm
trọng của tổn thương gan có liên quan trực tiếp đến tải lượng virus
tại thời điểm bắt đầu điều trị chống lao.
 Tương tự như nhiễm HBV , khoảng 30% trong tất cả các bệnh nhân
viêm gan siêu vi C đang điều trị thuốc chống lao đã phát hiện nhiễm
độc gan khi so sánh với 11% ở nhóm chứng có nguy cơ tương đối
gấp 5 lần về phát triển độc tính gan và mức độ nghiêm trọng liên
quan trực tiếp đến tải lượng virus.
 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940184)

14. 7.Uống rượu

15.  7.Uống rượu
 Rượu làm tăng sản xuất chất chuyển hóa độc
của Isonazid và giảm dự trữ glutathione ở
gan, do đó làm tăng nguy cơ gây viêm gan
do thuốc, đặc biệt khi phối hợp với
Rifampicin thì nguy cơ viêm gan cao hơn.
 Nguy cơ viêm gan ở những bệnh nhân dùng
Rifampicin điều trị dự phòng

16. 8.Mắc các thể lao nặng
- Khi mắc các thể lao nặng như
lao màng não, lao kê,…..
thường phải dùng các thuốc
điều trị lao ở liều cao. Thể trạng
bệnh nhân thường xấu hơn khi
mắc các thể lao nhẹ khác, chính
vì vậy làm tăng nguy cơ gây độc
cho gan.
- Những trường hợp này thường
biểu hiện nặng nề hơn.

17. 9.Nhiễm HIV/AIDS
Tỉ lệ viêm gan trên bệnh nhân điều trị lao có
nhiễm HIV là 9,7%. Sự hiện diện của nhiễm HIV
và lao ngoài phổi là những yếu tố nguy cơ đáng
kể cho sự phát triển của viêm gan

18. III. Bệnh cảnh lâm sàng

19. Viêm gan lâm sàng:
Viêm gan vừa(có biểu hiện lâm sàng) ASAT, ALAT:
2.5-5 ULN
Xử trí:
Tạm ngừng thuốc
Điều trị liều giải mẩn cảm với liều thấp
(nếu ngưng 1 thuốc điều trị lao thì đầu tiên là INH)
Viêm gan nặng( VG cấp, suy gan)AST, ALT > 5ULN
Xử trí:
Ngưng thuốc vĩnh viễn
Thay bằng thuốc ít độc tính gan

20. LÂM SÀNG
Văn bản
của bạn.
Văn bản
của bạn.
Văn bản
của bạn.
Mệt mỏiChán ăn
Buồn nôn, nôn Ngứa
 Cơ năng

22. Triệu chứng lâm sàng: Tỉ lệ: %
Chán ăn 86
Vàng da 46
Buồn nôn 86
Nôn mửa 57
Mệt mỏi 24
Đau hạ sườn phải 24
Mất ý thức 5,7

23. - Tăng ALT, AST
- Tăng Billirubin
- Tăng alkaline phosphatase, GGT
- Albumin, các yếu tố đông máu (fibrinogen, prothrombin, INR)

24.  Theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và
dự phòng bệnh lao của Bộ Y Tế” năm
2015
+ALT > 2.5 lần ULN
+Và/hoặc Bilirubin toàn phần > 1.5
lần ULN
 Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực
Hoa Kỳ (ATS,2006)
+ALT > 5 lần ULN
+Hoặc ALT > 3 lần ULN + có triệu
chứng lâm sàng: nôn, buồn nôn, vàng da,
mệt mỏi, đau hạ sườn phải...
+Và không có bằng chứng viêm gan
virus cấp

26. 1.Viêm gan virus
- Loại trừ các virus gây viêm gan dựa vào các dấu ấn
huyết thanh đặc hiệu: HbsAg, HbeAg, HBV-DNA
2.Viêm gan do rượu:
- Bệnh nhân uống rượu, bia nhiều
- Men GGT thường tăng cao và kéo dài kèm theo tăng
triglyceride
3.Viêm gan do vi khuẩn
- Sốt cao
- Xét nghiệm CTM bạch cầu tăng cao, CRP, VSS tăng cao.
- Siêu âm thấy nhiều ổ abcess rải rác hoặc ổ abcess lớn.
- Có thể có nhiễm trùng huyết kèm theo.

27.  4. Viêm gan do ký sinh trùng
 -Xét nghiệm IgE huyết thanh tăng cao,bạch cầu ưa
axit tăng .
 -Chẩn đoán phân biệt nhờ siêu âm,CT,xét nghiệm
huyết thanh tìm chỉ điểm amip.
 5. Viêm gan tự miễn
 Loại trừ chẩn đoán nhờ kháng thể tìm thấy trong
viêm gan tự miễn.
 6.Viêm gan do bệnh lý khác :
 -Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm , đồng
nước tiểu tăng cao.
 - Bệnh sắt ứ mô: Sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng,
độ bão hòa transferin tăng
 7.Viêm gan do thuốc khác

28. - Nếu nguyên nhân là do thuốc kháng lao thì
sau khi ngưng thuốc các triệu chứng lâm sàng
sẽ giảm hoặc hết và các xét nghiệm chức năng
gan sẽ trở lại giá trị bình thường.
- Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến
triển nặng hơn có thể do nguyên nhân khác, cần
hội chẩn chuyên khoa, thăm khám cẩn thận và
làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán đúng
nguyên nhân và điều trị cho bệnh nhân.

29. VIÊM GAN DO THUỐC KHÁNG LAO
Tiếp cận chẩn đoán
1
Bệnh nhân
đang điều
trị thuốc
kháng lao
R, H, Z
2
Có yếu tố
nguy cơ
3
Triệu
chứng lâm
sàng gợi ý
viêm gan
4
ALT>2.5
lần ULN
và/ hoặc
Bili >1.5
lần ULN
6
Loại trừ
nguyên
nhân gây
viêm gan
khác
5
Ngưng thuốc
kháng lao các
triệu chứng LS
giảm hoặc
mất, men gan
về bt

30. • Ngưng điều trị thuốc độc cho gan đến khi hết viêm gan
về lâm sàng và sinh hóa
• Tạm thời cho thuốc kháng lao không đọc cho gan.
• Sau điều trị ổn định, hầu hết các thuốc kháng lao có
thể cho lại an toàn theo cách cho từng giai đoạn
• Điều trị lại thuốc kháng lao theo cách điều trị từng giai
đoạn đồng thời với các thuốc đặc hiệu lẫn liều lượng.
• Bệnh nhân suy gan nặng do thuốc kháng lao không
nên dùng lại đồng thời các thuốc kháng lao

31. • Thử lại lần lượt từng loại thuốc.
• Thời gian: viêm gan thử trong 1 tuần.
• Không điều trị thử khi tác dụng phụ
nặng.
• Thiết lập phác đồ điều trị hậu quả trong
trong thời gian điều trị thử.

32.  Tất ca bệnh nhân bắt đầu uống thuốc kháng lao
nên có đánh giá các test chức năng gan cơ bản
 Bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi xét nghiệm thường
quy các test chức năng gan không được khuyên
làm trừ có các triệu chứng gợi ý đọc gan do thuốc
kháng lao
 Xét nghiệm test chức năng gan đều đặn 1
lần/tháng đều nên làm cho các bệnh nhân già , có
bệnh gan trước đó, viêm gan siêu vi, HIV, suy
dinh dưỡng, nghiện rượu (nhóm nguy cơ tổn
thương gan do thuốc lao)

33. Bệnh nhân L ,giới nam, 74 tuổi, , BMI 17 được
chẩn đoán là lao phổi AFB(-), đang được điều trị
theo phác đồ IIA tháng thứ 3. Lâm sàng:
- Mệt nhiều, ăn kém.
- Đau tức hạ sườn phải.
- Không nôn, không vàng mắt, vàng da.
- Nước tiểu vàng nhạt.
- ALT 531 UI/L, AST 592 UI/L,
- Billirubin tp 20.3 umol/L, HbsAg (-), Anti-
HCV(-)
CHẨN ĐOÁN CỦA BẠN?

34. Chẩn đoán viêm gan:
- Men gan tăng cao >10 lần UNL
- Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm gan: mệt
nhiều kém ăn, đau tức hạ sườn phải.
Chẩn đoán mức độ:
Theo phân loại của WHO ở bệnh nhân là viêm
gan mức độ 4 với men gan tăng >10 LẦN.

35. Chẩn đoán nguyên nhân viêm gan:
Bệnh nhân được chẩn đoán lao và đang được điều trị với thuốc
kháng lao có ảnh hưởng tới gan như R, H, Z.
- Yếu tố nguy cơ: lớn tuổi(74 tuổi) Suy dinh dưỡng(BMI 17)
- Triệu chứng lâm sàng: ăn kém, mệt nhiều, buồn nôn, đau
tức hạ sườn phải, vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng đậm
- CLS: ALT 531 UI/L, AST 592 UI/L, Bilirubin tp 20.3
umol/L
- Loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan thường găp
khác
=> nghĩ nhiều đến viêm gan nặng do thuốc

37.  1. Theo thống kê, thuốc kháng lao hàng một nào
gây độc nhất cho gan là?
 A. Ripampicin
 B. Ethambutol
 C. Isoniazid
 D. Pyrazinamid
 E. Levofloxacin

38. 3. Tiêu chuẩn cận lâm sàng chẩn đoán
viêm gan do thuốc kháng lao khi theo
BYT
 A. ALT>3 lần ULN
 B. Billirubin> 2,5 lần ULN
 C. ALP>2,5 lần ULN
 D. ALT>2,5 lần ULN
 E. Billirubin>3 lần ULN

39.  4. Nguyên nhân hàng đầu cần loại trừ
trước khi chẩn đoán viêm gan do
thuốc kháng lao là?
 A. Viêm gan do thuốc khác
 B. Viêm gan virus
 C. Viêm gan do rượu
 D. Viêm gan do vi khuẩn
 E. Viêm gan do kí sinh trùng.
QUÀ CHO EM?

40. 5. Khi ngưng điều trị thuốc kháng lao thì ngưng thuốc
nào đầu tiên?
Isoniazid (INH)

41.  6. Ngày thế giới phòng chống lao là
ngày nào?
a. 19/08
b. 02/07
c. 03/10
d. 09/01
e. 24/03
QUÀ CHO EM?

42.  Viêm gan là tác dụng phụ không phổ biến, tỷ
lệ không cao => không nên lo sợ mà không
điều trị lao.
 Tác dụng phụ có thể gây tử vong nếu không
phát hiện sớm và điều trị => nên theo dõi
lâm sàng và cận lâm sàng.