Phân tích CLS loét đại tràng chảy máu. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU,
NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ
GV hướng dẫn: Võ Thị Hà
Tổ 1 - nhóm 2
Lớp D4A

2. CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
THS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO
Thông
tin
chung
Tên Nguyễn Thị D.
Giới Nữ
Tuổi 26
Lý do gặp dược sĩ/ bác
sĩ – Lý do vào viện
Đi ngoài ra máu và đau bụng đã 5 ngày, đi ngoài 6-7 lần/ngày và
rất mệt mỏi.
Diễn biến bệnh Chị D được chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu 2 năm trước,
được chỉ định pentasa (mesalazin) để điều trị duy trì. Cách đây hơn
1 tuần, chị D bị đi ngoài ra máu kèm đau bụng, trung bình ngày đi
ngoài 6-7 lần. Đây là lần phát bệnh thứ 3 của chị trong năm nay.
Chị D đến khám và được chỉ định nhập viện. Trước thời điểm nhập
viện chị đã dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày và prednisolon
20mg/ngày hơn 1 tuần vẫn không thấy đỡ và ngày càng thấy mệt
mỏi hơn.
Bệnh sử Không rõ

3. CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
THS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO
Tiền sử gia đình Bố của chị cũng có tiền sử viêm loét đại tràng chảy máu, đã làm
phẫu thuật cắt đại tràng 15 năm trước.
Lối sống Chị D bán hàng tạp hóa ở nhà, đã lập gia đình nhưng chưa có
con, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.
Tiền sử dùng thuốc Chị D dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày để điều trị duy trì. Trước
thời điểm nhập viện, chị D đã dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày và
prednisolon 20mg/ngày trong vòng hơn 1 tuần.
Tiền sử dị ứng Chị D không bị dị ứng với các thuốc đã dùng
Khám
bệnh
Cân nặng 50kg
Chiều cao 155cm
Mạch 92 lần/phút
Nhiệt độ 38OC
Huyết áp 110/65mmHg
Các cơ quan Bụng mềm, ấn đau, không căng chướng, gan lách không to. Hậu
môn không có búi trĩ.
Khám các cơ
quan khác
Bình thường

4. CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
THS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO
Cận lâm
sàng
Bệnh nhân
được làm các
xét nghiệm
sinh hóa, X-
quang đại
tràng và cấy
phân, kết quả
như sau:
Xét nghiệm Giá trị Giới hạn bình thường Đơn vị
Na+ 143 135-145 mmol/L
K+ 3,2 3,5-5,1 mmol/L
Creatinin 81 <97 (nữ) µmol/L
Ure 7,2 <8,3 mmol/L
Albumin 28 33-50 g/L
Hb 10,4 12-16 g/L
Bạch cầu 14 4,3-10 109/L
VSS 38 <20 mm/h
Crp 95 <6 mg/L
-X-quang đại tràng không có hình ảnh giãn đại tràng.
-Cấy phân: âm tính
Chẩn đoán Viêm loét đại tràng chảy máu
Thuốc sử
dụng trên
bệnh nhân
Sau khi nhập viện, chị D được chỉ định dùng những thuốc sau:
-Pentasa (mesalazin) 4g chia 4 lần/ngày
-Hydrocortison 100mg 4 lần/ngày tiêm TM.

5. NHẬN XÉT CÁC KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN
XN Giá trị Giới hạn BT Đơn vị Nhận xét Ý nghĩa
Na+ 143 135-145 mmol/L Bình thường -
K+ 3,2 3,5-5,1 mmol/L Thấp Do tiêu chảy
nhiều lần/ngày
Creatinin 81 <97 (nữ) µmol/L Bình thường -
Ure 7,2 <8,3 mmol/L Bình thường -
Albumin 28 33-50 g/L Thấp Kém hấp thu trong
thời gian dài
Hb 10,4 12-16 g/L Gỉam Thiếu máu vừa do
mất máu
Bạch cầu 14 4,3-10 109/L Tăng Viêm nhiễm cấp /
đợt tiến triển
VSS 38 <20 mm/h Tăng gần gấp 2 Hội chứng viêm
nặng
Crp 95 <6 mg/L Tăng cao

6. CÂU 1: TÁC DỤNG CỦA MESALAZIN TRONG BỆNH
VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU?
 VLĐTCM là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét
và chảy máu đại tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và
dưới niêm mạc
 Mesalazine (acid 5 – aminosalicylic, 5 –ASA) được coi là phần
có thuộc tính của sulfasalazin. Thuốc có tác dụng chống viêm
đường tiêu hóa, được sử dụng để điều trị nhẹ đến trung bình các
đợt bùng phát của viêm loét đại tràng và là thuốc duy trì để ngăn
chặn triệu chứng tái phát.

8. - Cơ chế đáp ứng viêm của nó vô cùng phức tạp, vẫn chưa được xác định
rõ cơ chế chính xác của nó.
- Các mesalazin có thể ức chế cyclooxygenase, giảm tạo thành
prostaglandin trong đại tràng-> ức chế tại chỗ chống lại việc sản xuất các
chất chuyển hóa của acid arachidonic, các chất này tăng ở những người
bị viêm ruột mạn tính.

9. CÂU 3: CĂN CỨ VÀO NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU
CHỨNG NÀO ĐỂ BÁC SĨ CHỈ ĐỊNH CHO CHỊ D NHẬP
VIỆN?
Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D. •Chị D đi ngoài hơn 6
lần/ngày, phân lẫn máu
và Albumin thấp
=> Bệnh nặng.
•Kết quả khám lâm sàng
và xét nghiệm cho thấy
mạch nhanh, sốt cao,
VSS, CRP tăng cao
=> Tình trạng viêm nặng
-> Cần phải nhập viện

10. CÂU 4: GIẢI THÍCH LÝ DO KALI VÀ ALBUMIN
TRONG MÁU CỦA CHỊ D LẠI THẤP?
 Kali trong máu thấp là do:
+ Tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân=> Gây mất nước =>
Kali trong máu giảm (Nồng độ kali trong phân lỏng là 40-
60mEq/l)
+ Mất kali do dùng thuốc: Prednisolon là corticosteroid
có tác dụng phụ gây tăng thải kali qua thận nếu dùng kéo
dài.
 Albumin trong máu thấp là do protein giảm do kém hấp
thu, mức độ giảm albumine song song với mức độ
nghiêm trọng của bệnh.

11. CÂU 5: LÝ DO BÁC SĨ CHỈ ĐỊNH CHO CHỊ D
CHỤP X-QUANG Ổ BỤNG VÀ CẤY PHÂN?
 Cấy phân: để xác định có tác nhân gây nhiễm trùng hay không.
Một loạt các vi khuẩn gây bệnh có thể gây ra trầm trọng các
triệu chứng ở những bệnh nhân đã có viêm loét đại tràng, làm
tăng tỉ lệ tử vong.
 Chụp X-quang: loại trừ trường hợp phình đại tràng nhiễm độc
(Toxic megacolon) là biến chứng nguy hiểm của viêm loét đại
tràng, nó gây giãn nở ruột già trong vòng 1 đến vài ngày =>
gây nguy hiểm tính mạng => cần phải điều trị phẫu thuật,
thường là cắt bỏ toàn bộ đại tràng.

12. CÂU 6: NÊU NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỂ KIỂM SOÁT
NHỮNG ĐỢT PHÁT BỆNH NHƯ TRONG TRƯỜNG HỢP NÀY?
Dựa vào khai thác lâm sàng và cận lâm sàng có thể chẩn đoán chị D. đang ở
trong đợt cấp viêm loét đại tràng chảy máu. Do đó biện pháp điều trị để kiểm soát
đợt phát bệnh này là:
 1. Biện pháp chung:
- Tiết thực trong 24-48h hoặc cho đến khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy
dưỡng hoặc nếu không thể cho ăn trong vòng 7-10 ngày.
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải và cân nhắc truyền máu khi có dấu hiệu
thiếu máu nặng.
 2. Liệu pháp corticoid:
- Methylprednisolone 48-64mg hoặc Hydrocortisone 300mg tiêm tĩnh mạch chia
4/24h hoặc truyền tĩnh mạch trong vòng 24h.
- Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng lâm sàng với liệu pháp corticoid trong
3-5 ngày nên nghĩ đến giải pháp phẫu thuật hoặc cân nhắc liệu pháp anti-TNF hoặc
cyclosporine.
Sau 10 ngày điều trị ngoại trú nhưng không có cải
thiện lâm sàng, bác sĩ cân nhắc chỉ định phẫu thuật
cho chị D. Do chị D không muốn phẫu thuật nên bác
sĩ đã chuyển sang dùng ciclosporin cho chi.

13. 3. Liệu pháp anti-TNF:
- Được chọn sau 4-7 ngày nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện
với liệu pháp corticoid.
- Infliximab 5mg/kg truyền đơn độc tĩnh mạch.
4. Cyclosporine:
- Tiêm tĩnh mạch Cyclosporine 2-4mg/kg/24h.
- Được chọn khi tình trạng bệnh nhân không cải thiện sau 7-10
ngày với liệu pháp corticoid.
- Thuốc có nhiều tác dụng phụ: gây độc thận, co giật, suy giảm
miễn dịch, tăng huyết áp.
5. Phẫu thuật:
- Khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu
pháp corticoid, infliximab hoặc cyclosporin biểu hiện ở không cải
thiện tình trạng lâm sàng.

16. CÂU 7: TẠI SAO CHỊ D CÓ KHẢ NĂNG PHẢI
PHẪU THUẬT?
Như đã nói ở trên, phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh nhân
trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu pháp
corticoid, infliximab, cyclosporin biểu hiện ở không cải
thiện tình trạng lâm sàng hoặc bệnh nhân có xuất huyết
nặng, thủng đại tràng hay phát hiện carcinoma đại tràng.
Phẫu thuật cũng có thể phải đòi hỏi ở những bệnh nhân ở
đợt phát bệnh hoặc có hội chứng phình đại tràng nhiễm độc
không cải thiện trong 48-72h,…
Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng được chứng minh là có thể
chữa hoàn toàn bệnh.
Thực tế case lâm sàng này chị D đã có tiền sử viêm loét đại
tràng kéo dài và thường xuyên tái phát, hiện tại đợt phát
bệnh không đáp ứng với corticoid đường tiêm do đó có thể
cân nhắc các liệu pháp khác bao gồm cả phẫu thuật.

18. CÂU 8: TẠI SAO BÁC SĨ LẠI CHUYỂN SANG DÙNG
CICLOSPORIN TRONG TRƯỜNG HỢP NÀY?
Các thuốc khác như: Azathioprin/6-Mercaptopurin; Ciclosporin; Infliximab.
• Trong đó Azathioprin/6-Mercaptopurin chỉ thấy rõ tác dụng khi dùng kéo dài => không
giải quyết được tình trạng đang nghiêm trọng trên chị D => bác sĩ không lựa chọn.
• Ciclosporin hoặc Infliximab thấy rõ tác dụng trong thời gian ngắn là các lựa chọn hợp lí?
Tại sao bác sĩ lại chọn ciclosporin?

19. Tỉ lệ dẫn đến phẫu
thuật của
Infliximab thấp
hơn. Ciclosporin
cho tác dụng phụ
nhiều hơn
=> Infliximab hiệu
quả hơn

20. Ciclosporin có
nồng độ điều trị
trong vòng 24h.
Infliximab trong
vòng 7 ngày mới
cho được đáp ứng
tương đương.
Bác sĩ phải chọn ciclosporin để kịp
thời điều trị
Pentasa, hydrocortisone không đáp
án trên chị D, tình trạng chị diễn
tiến nặng hoặc có nguy cơ dẫn đến
diễn tiến cấp nặng (cần phải phẫu
thuật) và không muốn phẫu thuật
=> phải chuyển sang dùng một loại
thuốc khác, bác sĩ này chọn
ciclosporin. Tại sao?

21. CÂU 9: HÃY BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG
CICLOSPORIN TRÊN BỆNH NHÂN NÀY?
 Ciclosporin là thuốc khởi phát tác dụng nhanh rất thích hợp cho chị D.
 Cách dùng: ban đầu, ciclosporin được truyển tĩnh mạch nhỏ giọt. Nếu bệnh
kiểm soát tốt có thể chuyển sang dùng dạng uống (trong phát đồ điều trị
sau ra viện hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp sang các thuốc ức chế miễn
dịch khác). Không được sử dụng ciclosporin cùng lúc với azathioprin/6-
mp; infliximab.
 Ciclosporin gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, nhưng tác dụng
không mong muốn nghiêm trọng cần được báo cáo trên bệnh nhân gồm:
 Rối loạn điện giải: tăng kali máu, giảm magie máu. Do đó cần theo dõi nồng
độ kali và magie huyết thanh của bệnh nhân. Trường hợp cần thiết có thể bổ
sung magie
 Tăng huyết áp
 Ngứa, ngứa nhiều trong long bàn chân-bàn tay, đau bụng và đau cơ, thay đổi
chu kì kinh nguyệt
 Dùng liều cao hoặc kéo dài có ảnh hưởng nghiêm trọng trên thận. Vậy cần
giám sát ciclosporin trong máu và theo dõi các thông số đánh giá chức năng
thận, nếu bất thường có thể giảm liều

22. CÂU 11. HÃY ĐỀ XUẤT CÁC THUỐC CHO CHỊ D
KHI XUẤT VIỆN ?
Khi chị D xuất viện có thể cân nhắc chỉ định dùng những thuốc
sau:
 Ciclosporin 6-8 mg/kg/ngày đường uống, thay thế cho
ciclosporin tiêm đang dùng trong nội trú.
 Prednison 40-60 mg/ngày x 7-10 ngày, giảm liều dần mỗi
5mg/tuần.
 Co-trimoxazol 960 mg/lần x 3 lần/tuần để dự phòng viêm phổi
do suy giảm miễn dịch do ciclosporin.
 Pentasa (mesalazin) 1 g/lần x 3 lần/ngày để chống viêm đường
tiêu hóa

23. Sử dụng prednisone với liều
40mg ngày
Sử dụng pentasa liều lượng 2-
4g ngày

24. TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Dược thư quốc gia
 CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2016 –
LANGE. Pg 649-652.
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852235/
 http://www.righthealth.com/topic/C-
reactive_protein/overview/adam20?fdid=Adamv2_003356§
ion=Full_Article
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/ta
ble/t17007-2/

25. CÁM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE!