download http://turbobit.net/8687q9gazocj.html

1. Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht

2. Sunumu Hazırlayan
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen
il atd
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Ac .t
w
Acil Tıp Anabilim Dalı iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

3. Olgu 1
 55 yaşında erkek
er r
ği
D .t
 30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor
ne
p rg
Tı .o
 Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti
il atd
 Monitörize edildi ve …
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

4. Olgu 2
 60 yaşında kadın
er r
ği
D .t
 Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise
ne
p rg
Tı .o
getirildi
il atd
 TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk
Ac .t
w
 Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+)
iy w
rk ///w
 Hastanın EKG’si:
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

5. Olgu 3
 65 yaşında erkek
er r
ği
D .t
 Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası
ne
p rg
Tı .o
 İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış
il atd
ve bilinci kapanmış
Ac .t
w
 Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor
iy w
rk ///w
 Monitörü şekilde görülmekte…
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

6. Kaynaklar
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

7. İKYD’de Amaç
 Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi
 Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

8. İleri Kardiyak Yaşam Desteği
 Havayolunun sağlanması ve ventilasyon
er r
ği
D .t
 Kardiyak arrestin yönetimi
ne
p rg
Tı .o
 Bradikardilerin yönetimi
il atd
 Taşikardilerin yönetimi
Ac .t
w

iy w
Post kardiyak arrest yaklaşımlar
rk ///w
 Postkardiyak arrest bakım
e
Tü tp.
ht
 Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu
yönetiminden bahsedilmiştir
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

9. Zamanlama
 Başlama zamanı kritik
er r
ği
D .t
 İdeal olan
ne
p rg
Tı .o
- Temel yaşam desteği için < 4dk
il atd
- İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

10. Zamanlama
er r
ği
D .t
Arrest – Defibrilasyon Zamanı
ne
p rg
Arrest – KPR
Tı .o
Zamanı < 10 dakika > 10 dakika
il atd
Ac .t
w
< 5 dakika % 37
iy w %7
rk ///w
e
Tü tp.
> 5 dakika % 20 %0
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

11. İleri Yaşam Desteği
 Bilinç Değerlendirmesi
er r
ği
D .t
ne
p rg
 Defibrilasyon
Tı .o
il atd
 Circulation (Dolaşım)
Ac .t
w
iy w
 Airway (Hava yolu)
rk ///w
e
Tü tp.
 Breathing (Solunum)
ht
 Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

12. Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
2010 yılı kılavuz değişikliği
er r
C
ği
D .t
Dolaşım
ne
p rg
Tı .o
il atd
A Havayolu
Ac .t
w
iy w
B
rk ///w
Solunum
e
Tü tp.
ht
(2010 AHA)
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

13. Arrest ritimleri
 VF
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
 Nabızsız VT
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
 Nabızsız Elektriksel Aktivite
e
Tü tp.
ht
 Asistoli
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

14. Akış şeması
Kardiyak Arrest
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
il atd
VF NEA
Ac .t
Ventriküler Fibrilasyon Nabızsız Elektriksel Aktivite
w
iy w
rk ///w
e
Nabızsız VT
Tü tp.
Asistoli
ht
Nabızsız Ventriküler Taşikardi
= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

15. Kritik Soru
Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok
er r
ği
D .t
ne
p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

16. Kardiyak bası
Yüksek kaliteli CPR
er r
ği
 Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk)
D .t
ne
p rg
Göğüsün genişlemesine izin vermeli
Tı .o

il atd
 Basıya ara minimal olmalı
Ac .t
w
 Aşırı ventilasyondan kaçın
iy w
rk ///w
 Bası uygulayanı değiştir (2 dk)
e
Tü tp.
 İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2
ht
 İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız
ventilasyon (8-10/dk)
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

17. Kardiyak bası
Bası lokalizasyonu
er r
ği
D .t
ne
p rg
 Göğüsün orta noktası
Tı .o
il atd
 Meme uçlarının hattı
Ac .t
güvenilmez
w
iy w
 Sternumun alt yarısı
rk ///w
 Sternumun en alt kısmı
e
Tü tp.
ht
değil
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

18. KPR kalitesi
 Kapnografide
er r
ği
D .t
ne
petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli
p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

19. Kardiyak Arrest Yönetimi
 Spontan Dolaşımın Dönmesi
er r
ği
D .t
- Nabız ve kan basıncın ölçülmesi
ne
p rg
Tı .o
- Spontan solunum, öksürük
il atd
- Kapnografide petCO2 (>40 mm Hg)
Ac .t
w
iy w
- İntraarteriyel monitörde spontan basınç
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

20. Defibrilasyon dozu
 Şok enerjisi
er r
ği
D .t
- Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek)
ne
p rg
Tı .o
- Monofazik: 360 J
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

21. Kardiyak Arrest Yönetimi
Erişkin Kardiyak Arrest
Derhal KPR’ye başla
O2 ver
Monitor-Defibrilatör
er r
ği
D .t
ne
p rg
İleri • VF/VT Ritm
Tı .o
havayolu EVET şoklanabilir HAYIR
il atd
KPR 2dk
mi? Asistol/NEA
IV/IO yol
Ac .t
KPR 2 dk
w
Ritm şoklanabilir IV/IO yol
mi?
iy w Epinefrin her 3-5 dk
İleri hava yolu
rk ///w
KPR 2 dk Ritm
e
Epinefrin her 3-5dk şoklanabilir
Tü tp.
HAYIR
İleri hava yolu,kapnograf mi?
EVET
ht
KPR 2 dk
Ritm Döndürülebilir EVET
şoklanabili mi? nedenleri tedavi
-Spontan dolaşım dönmedi ise
KPR 2 dk Ritm HAYIR
HAYIR şoklanablir
Amiodaron
-Spontan dolaşım döndü ise mi?
Döndürülebilir
nedenleri tedavi
arrest sonrası bakım Şok ve
EVET KPR
HAYIR
EVET
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

22. ht
Tü tp.
Asistan
rk ///w
iy w
e w
Ac .t
il atd
Tı .o
p rg
D .t
er r
ne
ği
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

23. VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
NABIZSIZ VT
er r
ği
Kardiyak Defibrilatöre
D .t
Adrenalin Amiodaron
ne
p rg
arrest ulaş
Tı .o
il atd
CPR + CPR + CPR + CPR
Ac .t
w
iy w
rk ///w
Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolü
e
Tü tp.
ht
5 siklus veya Defibrilatör
Şok
CPR 2 dk CPR + şarj edilirken
CPR
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

24.  Her 2 dakikada ritm
er r
ği
D .t
kontrolü
ne
p rg
 Yüksek kaliteli CPR
Tı .o
il atd
 VF/Nabızsız VT…..
 PEA/asistoli……
Ac .t
w
iy w  PEA için
rk ///w
geri döndürülebilir
nedenleri hatırla
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

25. Geri döndürülebilir nedenler
5H 5T
 Hipoksi  Toksinler
er r
ği
Hipovolemi Tromboz, pulmoner
D .t
 
ne
p rg
Hipotermi Tromboz, koroner
Tı .o
 
il atd
 Hipo-hiperkalemi  Tamponad, kardiyak
Ac .t
Hidrojen iyonu(asidoz) Tansiyon pnömotoraks
w
 
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

26. Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Balon maske
er r
ği
Ventilasyonu sağlamak için kullan
D .t

ne
p rg
Kurtarıcı tek ise önerilmiyor
Tı .o

il atd
 Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2
Ac .t
w
(Ventilasyon için ara < 4 sn)
iy w
rk ///w
Head lift-chin lift Jaw thrust
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

27. Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
 Krikoid bası
er r
ği
- Aspirasyonu
D .t
ne
p rg
- Mideye hava dolumunu
Tı .o
il atd
- Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor
Ac .t
w
iy w
rk ///w
 Orofaringeal airway
e
Tü tp.
- Hava yolu tıkanıklığının en sık
ht
nedeni dil
- Uygun boyut
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

28. Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
 Nasofaringeal airway
er r
ği
D .t
- Çene kitlenmiş ise
ne
p rg
Tı .o
- Derin komada olmayan hasta
il atd
- Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

29. İleri Hava Yolu Yöntemleri
 Kompresyonu ya da defibrilasyonu
er r
ği
D .t
geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı
ne
p rg
Tı .o
 Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü;
il atd
 Kapnografi (en güvenilir)
Ac .t
w
 Göğüs ekspansiyonu
iy w
rk ///w
 Bilateral akciğeri dinle
e
Tü tp.
 Epigastriumu dinle
ht
 Ventilasyon sıklığı 8-10/dk
 Kompresyon aralıksız
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

30. İleri Hava Yolu Yöntemleri
 Endotrakeal entübasyon;
er r
ği
D .t
-Optimal yol
ne
p rg
Tı .o
-Komplikasyon riski
il atd
-Eğitim ve uygulama güçlüğü
Ac .t
w
iy w
-Kompresyonda kesinti
rk ///w
(kesinti < 10 sn olmalı)
e
Tü tp.
ht
-Kapnografi
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

31. İleri Hava Yolu Yöntemleri
 Supraglottic yöntemler;
er r
ği
- Laringeal maske airway (LMA)
D .t
ne
p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
- Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp)
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
- Laringeal tüp (LT veya King LT)
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

32. Epinefrin
 İKYD’nin en sık kullanılan ilacı
er r
ği
D .t
 Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var
ne
p rg
Tı .o
 1 mg her 3-5 dk (IV/IO)
il atd
 Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı
Ac .t
w
varsa iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

33. Vazopressin
 Etki epinefrinle aynı
er r
ği
D .t
 Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine
ne
p rg
Tı .o
kullanılabilir
il atd
 Doz 40 U IV/IO
Ac .t
w
 Türkiye’de yok iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

34. Amiodaron
 Multikanal blokörü
er r
ği
D .t
 VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik
ne
p rg
Tı .o
300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg
il atd
Ac .t
w

iy w
150 mg’lık ampülleri var
rk ///w
 İnfüzyonları dekstroz içinde
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

35. Magnezyum
er r
ği
Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili
D .t

ne
p rg
Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO
Tı .o

il atd
 “Torsade de pointes”
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

36. Atropin
 Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor
er r
ği
D .t
Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV
ne

p rg
Tı .o
il atd
Ac .t
w
iy w
rk ///w
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

37. İKYD’de Parenteral Yollar
 IV/IO yolun zamanlaması
er r
ği
D .t
- Basıya ara verme
ne
p rg
Tı .o
 Periferal ilaç uygulama
il atd
- İlaç sonrası 20 ml bolus SF
Ac .t
w

iy w
Intraosseöz uygulamalar
rk ///w
- Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al
e
Tü tp.
ht
 Santral yol
 Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

38. Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları
 IV-IO yol başarısız ise
er r
ği
D .t
 IV dozun 2-2,5 katı olmalı
ne
p rg
Tı .o
 5-10 cc SF ile dilue
il atd
 Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin
Ac .t
w
kullanılabilir iy w
rk ///w
 Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok
e
Tü tp.
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

39. İKYD protokollerinde
Rutin Önerilmeyen Uygulamalar
er r
ği
Atropin
D .t

ne
p rg
Tı .o
 Sodyum Bikarbonat
il atd
 Kalsiyum
Ac .t
w
 Fibrinoliz iy w
rk ///w
 IV sıvı
e
Tü tp.
 Pace
ht
 Prekordiyal vuru
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

40. Sonuçlar
ABC C-A-B
er r
ği

D .t
ne
p rg
 Erken defibrilasyon hedef
Tı .o
il atd
 Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde
Ac .t
w
önerilmiyor iy w
rk ///w
 Aşırı ventilasyondan kaçın
e
Tü tp.
 Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula
ht
Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
2011