อ.สุธาทิพย์ จันทรักษ์

1. แนวทางการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในชุมชชน
โดย นางสาวสุธาทิพย์ จันทรักษ์
นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการพิเศษ
หัวหน้ากลุ่มชส่งเสริมชนวัตกรรมชสุขภาพภาคประชาชน
กองสนับสนุนสุขภาพภาคประชาชน
วันที่ 29 กุมชภาพันธ์ 2559
กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

2. ประเด็นท้าทายการปรับบทบาทระบบบริการ
เพื่อสนับสนุนงานสุขภาพชุมชน
ข้อจากัด
1. ปัญหาสุขภาพมีความซับซ้อนกับมิติทางสังคม และ
เศรษฐกิจ
2. กรอบความคิดของชาวบ้าน/ชุมชน/ท้องถิ่นยังเป็ น
แบบเดิมมองว่าประเด็นสุขภาพเป็ นเรื่องของบุคลากร
สาธารณสุข
3. การยึดติดผลงานของหน่วยบริการสาธารณสุข
4. การขาดพลังในการพัฒนา ต่างคนต่างทางาน

4. คนไทยป่ วยโรคไตอันดับ 3 อาเซียน
 โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-4 ประมาณ 8 ล้านคน
 50% เป็นระยะ 3-4 ที่ใกล้จะต้องล้างไต หรือ ระยะที่ 5
 ปัจจุบันมีคนต้องล้างไตรายใหม่ 5 หมื่นคน
 ใช้งบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) 4,000 ล้าน
บาท (2.5 แสนบาท/คน/ปี)
 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเสียชีวิตและนอน รพ. เพราะโรคทางหัวใจ
และหลอดเลือด 30 เท่าของคนปกติ
คนไทยป่ วยเป็ นโรคไตอันดับ 3 ของอาเซียน

5. ระดับอาเภอ / ตาบล
เป็นขนาดที่เหมชาะสมชที่สุด
General, Regional Hos.(95) 3 o MC Province( 200,000-2M.)
Community Hos.(724) 2 o MC District(10,000-100,000)
THPH (9,750) 1 o MC Sub-district(1-5,000)
CPHC. Center PHC (ตาบลจัดการสุขภาพ) Village
(80,000)
Family Health Leader SELF CARE Family
Health service infrastructure
Excellent Center
VHVS (1,047,800)
1
2
3
4
5

6. การป้ องกันCommunity Health
(ชุมชน)
Public Health Prevention
(การสาธารณสุข)
Curative (รักษา)Medicine (การแพทย์) Individual Health
(ปัจเจกบุคคล)
Two Tiers Concept:
The Best
Best for Few
The Best
Good for All

7. ที่มาและความสาคัญ
1. แนวโน้มปัญหาโรคไตเรื้อรังของประเทศ 8 ล้าน ร้อยละ 17.5
2. MOU การขับเคลื่อนกลไกการจัดการดูแล ป้ องกันโรคไต ระหว่าง สถาบันโรคไตภูมิราช
นครินทร์ และกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ 30 ส.ค.2556
3. กาแพงเพชร Model เพื่อการพัฒนาต่อยอดและขยายผลระบบบริการสุขภาพ
4. นโยบายรัฐบาล
ข้อ 5 การยกระดับคุณภาพบริการด้านสาธารณสุข และสุขภาพของประชาชน
ข้อ 5.2 พัฒนาระบบบริการสุขภาพโดยเน้นการป้ องกันโรคมากกว่ารอให้ป่วย
นโยบายกระทรวงสาธารณสุข
ข้อ 2 พัฒนาระบบบริการสุขภาพให้ทุกคนบนแผ่นดินไทยสามารถเข้าถึงบริการ
ที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึง
ข้อ 2.1 พัฒนาและดาเนินการทศวรรษแห่งการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ
โดยเน้นการพัฒนาขีดความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเอง

8. จากบันทึกข้อตกลง MOU… สู่ความร่วมมือการพัฒนางานป้ องกันโรคไต
ระหว่าง สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ และ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

9. วัตถุประสงค์โครงการ
1. เพื่อพัฒนา ความรู้ ความเข้าใจ และบทบาทของ อสม. ในการเฝ้ าระวัง
ป้ องกันโรคไตและการดูแลสุขภาพของผู้ป่ วย และชุมชน
2. เพื่อศึกษากระบวนการดาเนินงาน กิจกรรม/โครงการสุขภาพของชุมชน
ที่เกี่ยวกับการป้ องกันและควบคุมโรคไต
3. เพื่อศึกษาการมีส่วนร่วมของชุมชน และบทบาทของเครือข่ายสุขภาพ
ในระดับชุมชน/ท้องถิ่น
4. เพื่อสร้างข้อเสนอ การพัฒนาการเฝ้ าระวังป้ องกันโรคไตในระดับชุมชน/
ท้องถิ่น

10. ลดปัญหาและ
ปัจจัยเสี่ยง 5 กลุ่มวัย

11. ตำบลจัดกำรสุขภำพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณำกำร
ตำบลดูแล LTC เป็ น Entry point
สู่ตำบลจัดกำรสุขภำพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณำกำร
เป้ ำหมำย :
1. ตำบลจัดกำรสุขภำพแบบบูรณำกำร (ร้อยละ 70)
ประเด็นที่มุ่งเน้น ระบบข้อมูล กำรบริกำร กำรบริหำรจัดกำร
2.1 กลุ่มแม่และเด็ก
- หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงง
- พัฒนาการเด็กสมวัยง
2.2 กลุ่มวัยเรียน
- Defect ที่มีผลต่อการ
เรียงนรู้ : สายงตา, LD, IQ/EQ
2.3 กลุ่มวัยรุ่น
- Teenage Preg.
ALC/บุหรี่
2.4 กลุ่มวัยทำงำน
- CKD / DM / HT
2.5 กลุ่มผู้สูงอำยุ
- ผู้สูงอายงุติดบ ้าน/ติดเตียงง
1. ฐานข ้อมูลสุขภาพบุคคลของ
คนในพื้นที่(ระดับตาบล)
2. HDC การป่ วยง/การ
ส่งต่อ (ระดับอาเภอ /ระดับ
จังหวัดและ ระดับเขต )
1. กำรเฝ้ ำระวัง/คัดกรอง ตำม
ประเด็นที่มุ่งเน้นของ 5 กลุ่มวัย
(ตำบล)
2. กำรจัดระบบบริกำรดูแลต่อเนื่อง
รองรับกลุ่มเสี่ยงที่ส่งต่อมำจำก
ตำบล (อำเภอ/จังหวัด/ส่วนกลำง)
2.1 กลุ่มแม่และเด็ก :
MCH board Quality
2.2 กลุ่มวัยเรียน
การช่วยงเหลือและแก ้ไข เด็กที่มี
ภาวะผิดปกติของ สายงตา , LD, IQ/EQ
2.3 กลุ่มวัยรุ่น
YFHS , O-HOS
2.4 กลุ่มวัยทำงำน
CKD Clinic , NCD คุณภาพ
2.5 กลุ่มผู้สูงอำยุ
Long Term Care
1. มี Program Manager การ
จัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยงแบบ
บูรณาการ ทั้งในระดับส่วนกลาง
เขต จังหวัด และอาเภอ
2. บูรณาการ ระดับพื้นที่
1.1 ระบบสุขภาพอาเภอ (DHS)
1.2 ตาบลจัดการสุขภาพ
1.3 ทีมหมอครอบครัว (FCT)
1.4 งานสาธารณสุขมูลฐานต่อ
ยงอดอสม.
3. M&E หา Good /Best Pratice
ของตาบลจัดการสุขภาพ 5
กลุ่มวัยงแบบบูรณาการ
3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน
1. ตาบลมีฐานข ้อมูลสุขภาพ
บุคคลในพื้นที่
1. มีตาบลต ้นแบบดูแล LTC อยง่าง
น้อยง 1,000 ตาบล
1. ตาบลต ้นแบบดูแล LTC
สามารถขยงายงผลสู่ตาบล
จัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยง
แบบบูรณาการ ได ้ อยง่าง
น้อยง 1,000 ตาบล
1. มี Best practice ของ
ตาบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่ม
วัยงแบบูรณาการ

12. พื้นที่จังหวัดกาแพงเพชร

14.  ต้องมีการปรับกระบวนทัศน์ใหม่เกี่ยวกับภาวะเรื้อรัง
 ปรับการจัดการของระบบบริการสุขภาพใหม่
 เชื่อมโยงระหว่างผู้ป่ วย ชุมชน และระบบบริการ
สุขภาพ

15. ความเชื่อมโยงกระบวนการจัดการ และการดาเนินงาน ในระดับอาเภอ
เพื่อให้บรรลุผลลัพธ์ตามเป้ าหมายในการดูแลสุขภาพตามกลุ่มประชากรที่พึง
ประสงค์
เป้ าหมชาย
สุดท้าย
กลุ่มชเป้ าหมชาย
ประชาชนมชีคุณภาพชีวิตดี
ลดเสี่ยง ลดโรค ลดพิการ
ภาคี
ภาคีร่วมชเป็นเจ้าของ
และร่วมชดาเนินการ
เครือข่ายบริการ
ระบบดาเนินการ
ได้ยั่งยืน/ต่อเนื่อง
Learning +
Growth
ผลลัพธ์
ระหว่างทาง
ระบบงาน
ตาบล
อาเภอ
ประชาชน
ได้รับการสื่อสารเข้าใจ
เท่าทันข้อมชูล
กลุ่มชเป้ าหมชาย
ได้รับการดูแลผสมชผสาน
อย่างสอดคล้อง
กลุ่มชเป้ าหมชาย ได้รับการคัดกรอง
+ ดูแล ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมช
อย่างครอบคลุมชตามชมชาตรฐษน
สื่อสารความชเสี่ยง
สื่อสารสาธารณะ
พัฒนานโยบาย
ทางานร่วมชกับภาคี
บริการพื้นฐาน
(ดูแล รักษา คัดกรอง ให้คาปรึกษา
แนะนา ปรับพฤติกรรม อื่นๆ)
เฝ้ าระวังกลุ่มช
และรายบุคคล กลุ่มช
บริการเฉพาะทาง
(คัดกรอง&ดูแลเฉพาะ)
บริการประสาน รับ-ส่งต่อ
เชื่อมโยง บริการด้านสังคม
และอื่นๆ
สร้างสัมพันธภาพ สื่อสาร
เรียนรู้ กลุ่มเป้ าหมาย &
ภาคี
สนับสนุน เสริมศักยภาพ
เชื่อมโยง-ร่วมมือกับ
กลุ่มเป้ าหมาย ภาคีชุมชน
การจัดการ
ภายใน
ข้อมชูล พัฒนาศักยภาพคน,ภาคี จัดการความชรู้ & วิจัย ประสาน M&E เงิน ทรัพยากร

16. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
สานักงานสนับสนุนบริการสุขภาพเขต
 บูรณาการทิศทางนโยบายเพื่อให้เกิดความร่วมมือสู่การปฏิบัติ โดยมีคณะทางานร่วมจากหน่วยงานวิชาการต่างๆ
วิชาการต่างๆ ในระดับเขต และเขตสุขภาพ
 พัฒนาศักยภาพวิทยากรพี่เลี้ยงตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ (Coaching) โดยบูรณาการร่วมกับงานปฐม
งานปฐมภูมิ งานพัฒนาตามกลุ่มวัยและอื่นๆ ซึ่งกลุ มเป าหมาย ได แก ผู้รับผิดชอบงานสุขภาพภาค
สุขภาพภาคประชาชนระดับจังหวัด 76 คน อาเภอ 878 คน และผู เกี่ยวข องจาก 12 เขต 46 คน รวม
1,000 คน
 ร่วมกับจังหวัดอบรมพัฒนาศักยภาพ อสม.นักจัดการสุขภาพชุมชนในการขับเคลื่อนตาบลจัดการสุขภาพแบบ
แบบบูรณาการ
 ติดตามและประเมินผลการดาเนินงานหมู่บ้านและตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ รวมทั้งนวัตกรรมสุขภาพ
สุขภาพชุมชนโดยทีมเขต
 ประเมินรับรองผลการดาเนินงานตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ และนวัตกรรมสุขภาพชุมชนเชิงคุณภาพ
คุณภาพด้วยกระบวนการเสริมพลัง (Empowerment) ตลอดจนจัดทาทาเนียบรายชื่อและผลงานตาบลต้นแบบ
ต้นแบบ

17. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
สานักงานสาธารณสุขจังหวัด
 กาหนดเป้ าหมายการพัฒนาตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการในระดับจังหวัด
 พัฒนากลไกขับเคลื่อนตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ ทั้งระดับจังหวัด อาเภอ และตาบล
 พัฒนาศักยภาพทีมพี่เลี้ยงตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ ในระดับอาเภอ ตาบล และ อสม.นัก
ม.นักจัดการสุขภาพชุมชน ด้วยกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
 ส่งเสริมสนับสนุนให้ใช้เกณฑ์การประเมินตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ เพื่อประเมินตนเอง
ตนเองของพื้นที่และเพื่อหาส่วนขาดในการพัฒนา
 สนับสนุนวิชาการและงบประมาณ
 จัดระบบการนิเทศติดตามและรายงานผลการดาเนินงาน
 ประเมินผลทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ เพื่อการคัดเลือกพื้นที่ตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ ดี
การ ดีเยี่ยมระดับจังหวัด

18. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
สานักงานสาธารณสุขอาเภอ
 พัฒนาระบบการบริหารจัดการแบบบูรณาการร่วมกับ สสจ. คปสอ. หน่วยงานภาครัฐ เอกชน และ
ประชาชนในพื้นที่
 สนับสนุนการดาเนินงานหมู่บ้านและตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการของพื้นที่
 พัฒนาการบริหารจัดการเครือข่ายระบบสุขภาพระดับอาเภอ (DHS : District Health System) ให้เกิด
เกิดการเชื่อมโยงการพัฒนาตาบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ ลงสู่ชุมชนและท้องถิ่นอย่างมีคุณภาพ

19. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล
 จัดอบรมฟื้นฟู ความรู้แกนนา อสม.ตามบริบทปัญหาของพื้นที่ในรูปแบบการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ
เรียนรู้กับพื้นที่อื่น
 พัฒนาศักยภาพชุมชนด้วยกระบวนการจัดทาแผนสุขภาพตาบล และมีการเรียนรู้ระหว่างพื้นที่/ พื้นที่
พื้นที่/ พื้นที่ต้นแบบ
 จัดทาแผนสุขภาพตาบลเพื่อแก้ปัญหาสาธารณสุขของพื้นที่ตนเองโดยใช้เครื่องมือ SRM หรืออื่นๆ

20. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
อาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน
 สารวจและจัดทาข้อมูลด้านสุขภาพชุมชนร่วมกับเจ้าหน้าที่
 ให้ความรู้สาหรับเพื่อนบ้านและชุมชนอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการรับทราบปัญหา
ครอบครัว สังคม สิ่งแวดล้อม เพื่อให้การปรึกษาและแก้ปัญหาต่อไป
 มีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ปัญหาด้านสุขภาพของชุมชนเพื่อจัดทาแผนสุขภาพตาบล
ตาบล และจัดทาโครงการเพื่อแก้ไขปัญหาโดยเน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้ องกัน
ป้ องกันโรค
 ดาเนินกิจกรรมด้านส่งเสริมสุขภาพและป้ องกันโรค ตามปฏิทินสุขภาพของชุมชน
ชุมชนและตามกลุ่มวัยในเรื่อง 3อ 2ส (อาหาร ออกกาลังกาย อารมณ์ สุราและยา
ยาเสพติด) รณรงค์การลดหวาน มัน เค็ม การออกกาลังกาย การคัดกรอง และเฝ้ า
เฝ้ าระวังโรค ฯลฯ

21. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
อาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน
 ให้ความร่วมมือกับเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพ ทีมหมอครอบครัวในกิจกรรมการเยี่ยม
เยี่ยมบ้านและดูแลผู้ป่วยติดเตียงนอนที่บ้าน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยระยะ
ระยะสุดท้าย และแจ้งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพื่อส่งต่อผู้ป่วยหนักที่ต้องการดูแลฉุกเฉิน

22. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
กานัน ผู้ใหญ่บ้าน
 เป็นผู้นาในการกาหนดมาตรการทางสังคมเพื่อสุขภาพ
 ทาการชี้แจงอบรมประชาชน เพื่อการมีส่วนร่วมในการเป้ าระวังโรคภัยไข้เจ็บ
เจ็บและภัยพิบัติ
 ตรวจสอบ ตรวจตรา พฤติกรรมของชาวบ้านที่กระทาให้เกิดผลกระทบต่อสุข
สุขภาวะของชุมชน
 กระทาตนให้เป็นตัวอย่างที่ดีในการควบคุมป้ องกันโรค และรักษาสิ่งแวดล้อมใน
สิ่งแวดล้อมในชุมชน

23. บทบาทหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่
 เป็นกลไกสาคัญในการสร้างความร่วมมือระหว่างท้องถิ่น ภาคประชาชน
เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและภาคส่วนอื่นๆ
 ให้การสนับสนุนงบประมาณแก่โครงการ/กิจกรรม สุขภาพที่เกิดจากการมีส่วน
ส่วนร่วมของชุมชนที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุน คือ ส่งเสริม
สุขภาพ ป้ องกันโรค และฟื้นฟูสมรรถภาพ
 ติดตาม ควบคุม กากับ โครงการ/กิจกรรมของชุมชนให้ไปสู่เป้ าหมายที่
ต้องการ
 พัฒนาศักยภาพของ อสม. กรรมการกองทุน และภาคประชาชนให้มีความรู้
ความรู้และทักษะการจัดการสุขภาพชุมชน

24. แนวทาง
1. เสริมความเข้มแข็งของกลไกที่มีอยู่เดิม โดยจัดให้มี Core Team ระดับจังหวัด องค์ประกอบ
เป็ น Key man มาจากระดับพื้นที่ ทาหน้าที่ประสานงานทีมขับเคลื่อนจังหวัดกับผู้ปฏิบัติ
ออกแบบกระบวนการพัฒนา รวมทั้งทาหน้าที่เป็ น Coaching
2. การบูรณาการทีมงาน/นโยบาย/กิจกรรมในระดับจังหวัด/อาเภอ/ตาบล โดยใช้กลยุทธ์/
กระบวนการ ดังนี้
 ระดับอาเภอ - ระบบสุขภาพอาเภอ (DHS)
 ระดับตาบล - ตาบลจัดการสุขภาพ
 ระดับหมู่บ้าน -หมู่บ้านจัดการสุขภาพ
 ระดับบุคคล/ครอบครัว - พฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสม ( Health Behavior)
และความรอบรู้ด้านสุขภาพ ( Health literacy)

25. 3. การขับเคลื่อน Issue Approach เน้นการระเบิดจากภายใน
กระบวนการ
1) สร้างสัมพันธภาพภาคีที่เกี่ยวข้อง (ชุมชน อปท. สสอ. รพสต. รพ.)
2) ถอดบทเรียนทั้งความสาเร็จและล้มเหลว เพื่อทบทวนหาโจทย์ปัญหา/
ศักยภาพของชุมชนร่วมกัน รวมทั้งนาบทเรียนมาแก้ไขปัญหาพัฒนา
3) ลงมือปฏิบัติ
4) แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ขยายผล จากเล็กสู่ใหญ่

26. 4. การยกระดับระบบสุขภาพอาเภอ (UCARE/6BB ) จากเชิงประเด็นและเชิงพื้นที่
ระดับตาบลสู่ภาพรวมระดับอาเภอ
5. การดาเนินงานตาบลจัดการสุขภาพ ทีมงานจังหวัดสนับสนุนและสร้างทีม
Coaching
พร้อมทั้งสร้างเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้เกิดขึ้นทั้งภายในและภายนอก อย่างต่อเนื่อง
6. นวัตกรรมที่สามารถเป็ นแบบอย่าง (ถ้ามี)
- มีพื้นที่ต้นแบบในการจัดการสุขภาพและบุคคลต้นแบบในการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม

27. คู่มชือที่สาคัญ