Health

1. การ Implement NCD และ CKD clinic
แบบบูรณาการ
นายบัลลังก์ อุปพงษ์
นายแพทย์เชี่ยวชาญ(ด้านเวชกรรมป้องกัน)
สานักงานสาธารณสุขจังหวัดกาแพงเพชร

2. กลุ่มโรค NCDs (Non-Communicable diseases)
**เกิดจากเชื้อโรค ไม่สามารถติดต่อได้ผ่านการสัมผัส คลุกคลี
หรือ ติดต่อ ผ่านตัวนาโรค (พาหะ) หรือสารคัดหลั่งต่างๆ
**เกิดจากปัจจัยต่างๆ ภายในร่างกาย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจาก
Life Style วิธีการใช้ชีวิต
**พฤติกรรมเสี่ยงอย่าง เหล้า บุหรี่ ขาดการออกกาลังกาย
อาหารหวานมันเค็มจัด และมีความเครียด

3. พ.ศ. 2552 องค์การอนามัยโลก(WHO) พบว่าสาเหตุการเสียชีวิตของประชากรโลก มี
63% เกิดจากกลุ่มโรค NCDs และกว่า 80% เป็น ประเทศที่กาลังพัฒนา
17.5 ล้านคนของประชากรโลก:ปี 2005 เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ
80% อยู่ในประเทศกาลังพัฒนา และเป็นกลุ่มวัยแรงงาน
เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจถึง 17 ล้านคน ( 48%ของโรค NCDs) รองลงมาคือ
โรคมะเร็ง 21% โรคถุงลมโป่ งพอง รวมโรคปอดเรื้อรังและหอบหืด 12% (4.2 ล้าน
คน) และ โรคเบาหวาน 4% (1.3 ล้านคน)
WHO ทานายไว้ว่าในปี พ.ศ. 2573 ประชากรโลกจานวน 23 ล้านคนจะเสียชีวิตจาก
โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ โดย 85% อยู่ในประเทศกาลังพัฒนา

4. พ.ศ. 2552 พบว่า เสียชีวิตจากกลุ่มโรค NCDs > 300,000 คน (73%ของการเสียชีวิต
ทั้งหมด) คิดเป็นมูลค่า ความเสียหายทางเศรษฐกิจถึง 200,000 ล้านบาทต่อปี
21.4% (9.92 ล้านคน) เป็นโรคความดันโลหิตสูง และที่น่าเป็นห่วงคือ อัตราการรับรู้ว่า
ตนเองเป็นโรคความดันโลหิตสูง อัตราการเข้าถึงบริการ และอัตราการควบคุม โรคความ
ดันโลหิตสูงได้นั้นค่อนข้างต่า
6.9% (3.2 ล้านคน) มีภาวะน้าตาลในเลือดสูง อัตราการควบคุมได้ในกลุ่ม ผู้ที่มีภาวะ
น้าตาลในเลือดสูงยังอยู่ในเกณฑ์ไม่น่าพอใจ โดยเฉพาะประชากร ชายที่มีน้าตาลใน
เลือดสูง พบว่า 56.7% ที่รู้ตัว และมีเพียง 27.1% ที่สามารถ ควบคุมภาวะน้าตาลใน
เลือดได้
19.4% หรือเกือบ 9 ล้านคน มีภาวะไขมันคลอเรสเตอรอลสูง
โดยผู้หญิงมี ความชุกมากกว่าผู้ชาย

7. อัตราผู้ป่ วยในต่อประชากรแสนคน ด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สาคัญ
ปี พ.ศ.2546-2555 ทั้งประเทศ (ยกเว้น กทม.)

9. โครงสร้างพื้นฐานระบบบริการของประเทศไทย

11. ความเชื่อมโยงและพลวัตที่เกี่ยวกับสุขภาพ

12. สาเหตุ
NCDs
ร้อยละ 76
บริโภคผักและ
ผลไม้น้อยหรือ
ต่ากว่าเกณฑ์
บริโภคน้าตาลและ
เกลือโซเดียม เพิ่มขึ้น
มากกว่าเกณฑ์
บริโภคเครื่องดื่มที่มี
แอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ที่
เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
เพิ่มขึ้น 2 เท่า
ภาวะน้าหนักเกิน
และอ้วนของคน
ไทย
ขาดการออกกาลัง
กายอย่าง
เหมาะสมและ
สม่าเสมอ

13. พฤติกรรมเสี่ยง โรคที่เกิดจากพฤติกรรม
อาการเตือนก่อนเกิดโรค NCDs

14. การสารวจพฤติกรรมเสี่ยงโรคไม่ติดต่อและการบาดเจ็บ พ.ศ. 2558

16. Intervention + innovation
4 ลด 2 เพิ่ม
ป่ วย ,ตาย ,
รายจ่าย,ระยะเวลารอคอย
คุณภาพ ,
การเข้าถึงบริการ
ปกติ พฤติกรรมเสี่ยง ป่ วย ภาวะแทรกซ้อน
-การคัดกรอง
-เฝ้าระวังพฤติกรรมเสี่ยง
-จัดทาแผนสุขภาพชุมชน
-สื่อสารความเสี่ยง
-การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
-จัดทาแผนสุขภาพชุมชน
-สื่อสารความเสี่ยง
-CBL/KM ต่อเนื่อง
-การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
-จัดทาแผนสุขภาพชุมชน
-สื่อสารความเสี่ยง
-CBL/KM ต่อเนื่อง
-การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
-HHC
-Home word
-Palliative Care
-CBL/KM ต่อเนื่อง
-การคัดกรอง
-เฝ้าระวังพฤติกรรมเสี่ยง
-NCD คุณภาพ
-DPAC
-REFER
-NCD คุณภาพ
-DPAC
-ประเมินภาวะแทรกซ้อน ไต
ตา เท้า CVD
-REFER
-NCD คุณภาพ
-DPAC
-ประเมินภาวะแทรกซ้อน ไต
ตา เท้า CVD
-REFER
สถาน
บริการ
community
NCD คุณภาพ , DHS

17. * NCD คุณภาพ (มาตรฐาน)
* แบบประเมินเชิงกระบวนการ
(ยกระดับจากอาเภอควบคุม
โรคเข้มแข็ง)
4ลด(ป่ วย , ตาย , รายจ่าย , ระยะเวลารอคอย)
2 เพิ่ม (คุณภาพ , การเข้าถึงบริการ)

18. + Community Health System

19. การบูรณาการงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง
แบบบูรณาการ
เพื่อชะลอการเสื่อมลงของไต
ในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง

20. แบบบูรณาการ
การศึกษาวิจัย จังหวัดกาแพงเพชร
จังหวัดกาแพงเพชร
*Community based randomized control trial

21. ทีมสหสาขา
วิชาชีพ
ประจา รพช
แพทย์
พยาบาล
เภสัชกร
นักโภชนาการ
เครือข่าย
เยี่ยมบ้าน
พยาบาล
จนท.สธ.
อสม
ผู้ป่ วยนักกายภาพ
การดาเนินงาน

22. Intervention
คลินิกโรคไตแบบบูรณาการ
1. ทีมสหวิชาชีพ จัดตั้งที่รพ.อาเภอ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล
เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพ (นักสุขภาพจิต)
2. เครือข่ายเยี่ยมบ้าน หรือ “ทีมรักษ์ไต” ได้แก่ พยาบาล
หรือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. ผู้ดูแลผู้ป่ วย

23. 23
จานวนผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย
จานวนผู้ที่ต้องล้างไต (5%) = ~ 1000+ ราย
ค่าล้างไต = 200,000 บาท ต่อราย ต่อปี
***** ช่วยลดค่าล้างไต 200 ล้านบาท ต่อปี*****
รักษาแบบมาตรฐาน
GFR ลดลง 4 m/min ต่อปี
รักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ต่อปี
ช่วยยืดเวลาล้างไตจาก 7 ปี ออกไปเป็น 14 ปี
ระยะล้างไต
14 ปี
7 ปี
eGFR
2015 2022 2029

24. การดาเนินงานปี 2559

32. การบูรณาการ CKD กับ NCD
ใน Service Plan และสาขาอื่นๆ
การดาเนินงานด้านโรคไตและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (DM, HT) 2559-2563
โรคเบาหวาน
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหัวใจ
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคมะเร็ง
โรคไตเรื้อรัง
ผู้ป่ วยรายใหม่ CKD, DM, HT ลดลง
DM control 50%
HT control 60%
CKD control 50%

33. System manager ระดับจังหวัด/อาเภอ+DHS

34. กิจกรรม การบริการและการบริหารจัดการ
คณะกรรมการขับเคลื่อนยุทธศาสตร์โรคไตเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูงและสาขาอื่นๆ
กลุ่มเสี่ยง/ผู้ป่ วย ตระหนักรู้ดูแล
ตัวเองได้
• คณะกรรมการ service plan สาขาไต และ สาขา
NCD กระทรวง สธ.
• DHS , ตาบลจัดการสุขภาพ, อปท.
การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยง • DHS , ตาบลจัดการสุขภาพ, อปท.
การจัดระบบบริการ การเฝ้าระวัง
ป้องกัน คัดกรอง รักษา ฟื้นฟู
• คณะกรรมการ service plan สาขาไต ตา NCD
สุขภาพจิต สาขาทันตกรรม กระทรวง สธ.
ประชาชน
สิ่งแวดล้อม
สถานบริการ
การบูรณาการในชุมชนและสถานบริการ

35. การดูแลผู้ป่ วยเบาหวานความดันโลหิตสูง
และโรคไตเรื้อรังในสถานบริการ
รพสต./ศสม.
รพช.
รพท. หรือ รพศ
DM, HT ที่ควบคุมได้* และ ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ที่ได้รับการดูแล
จน eGFR คงที่** และ ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนทางไต***
(ควรได้รับการตรวจประเมิน
จากแพทย์ในระดับ รพช.
อย่างน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่ควบคุมไม่ได้ หรือ มี
ภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ
หลอดเลือดตีบ
ที่ไม่รุนแรง ควบคุมภาวะแทรกซ้อนได้)
• CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี
eGFR ไม่คงที่
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR คงที่** และ
สามารถควบคุมภาวะแทรกซ้อนทาง
ไต*** ได้ (ควรได้รับการตรวจประเมิน
จากแพทย์อายุรกรรมโรคไต. อย่างน้อย
ปีละครั้ง)
DM, HT ที่มี
ภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต,
เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือด
ตีบ ที่รุนแรง หรือ ควบคุม
ภาวะแทรกซ้อนไม่ได้)
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR
ไม่คงที่** หรือมี
ภาวะแทรกซ้อนทาง
ไต*** ที่ควบคุมไม่ได้
• CKD ระยะ 5
• จัดบริการเช่นเดียวกับ
ระดับ รพช. เพื่อดูแล
ผู้ป่ วย CKD ระยะ 3-4
ในเขตเมือง

36. การประเมินผลการดาเนินงาน
1. การพัฒนาโครงสร้างกลไกการทางาน (28 คะแนน)
2.การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ (คะแนนเต็ม 25 คะแนน)
3. การพัฒนากระบวนการดาเนินงาน 7 มาตรการ /นวตกรรม (50คะแนน)
4. การบูรณาการ (คะแนนเต็ม 28 คะแนน)
5. การติดตามประเมินผล (คะแนนเต็ม ๑๐ คะแนน)
SI3M+SPสธ.
5 องค์ประกอบ

37. 7 มาตรการที่สาคัญ
มาตรการที่ 1
เฝ้าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคทั้ง
เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ
มาตรการที่ 3
การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน
มาตรการที่ 4
การให้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

38. มาตรการที่ 5
การพัฒนาคุณภาพการบริการ
มาตรการที่ 6
การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดาเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับ
ให้มีความเข้มแข็ง
มาตรการที่ 7
การกากับ ติดตาม และประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ

39. ความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตและการลดลงของ eGFR
American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3 (September), 2000: pp 646-661
eGFR (ml/min/1.73m2)

40. • เป้าหมาย HbA1c 7.0% เพื่อป้องกัน
microvascular complications ของเบาหวาน
รวมถึง โรคไตจากเบาหวาน
• ไม่รักษา HbA1c <7.0% ในคนไข้ที่มี
ความเสี่ยงต่อการเกิด น้าตาลในเลือดต่า
• เป้าหมาย 7.0 – 8.0% ในคนไข้ที่มีโรค ร่วม
และมีระยะเวลาที่คาดว่าจะมีชีวิตสั้น
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การควบคุมน้าตาลในเลือด
Balancing Act

41. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
• ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป
–ความดันโลหิตสูง
–เบาหวาน
–ไขมันในเลือดสูง
–ประวัติโรคหัวใจใน
ครอบครัว
–สูบบุหรี่
–โรคอ้วน
–อายุมาก
• ปัจจัยเสี่ยงที่เพิ่มมากขึ้นใน
ผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
–โลหิตจาง
–พาราไทรอยด์สูงมากกว่าปกติ
–การเพิ่มขึ้นของ แคลเซี่ยม และ
ฟอสเฟต
–การลดลงของหน้าที่ไต
–การเพิ่มขึ้นของโปรตีนรั่วใน
ปัสสาวะ
– Uremic toxin

42. ผู้ป่ วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลได้ดี ปี2557-
2559
0
10
20
30
40
28.72
32.64 32.98
28.96 29.26 28.53
21.31 23.4
28.54 27.7 26.99 25.5 27.55
ปี2557 ปี2558 ปี2559
0
5
10
15
20
25
30
35
40
32.36 31.31
34.56 33.58 35.01 32.98
ปี2557
ปี2558
ปี2559

43. ผู้ป่ วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ปี 2557-2559
0
5
10
15
20
25
30
35
40
25.58
31.97 31.14
24.17 23.19 23.76
30.5
35.81 34.57 36.74
23.59
18.08
27.76
ปี2557 ปี2558 ปี2559
0
10
20
30
40
26
30.6 33.75 33.83 31.19 31.14
ปี2557
ปี2558
ปี2559

44. ผู้ป่ วย DM, HT ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ปี 2557-2559
0
20
40
60
80
100
45.62
56.3360.98
70.1
80.99 79.12
55.8 58.39
64.11 67.52 68.62 71.14
54.42 58.82
0
65.25
ปี 2557 ปี 2558 ปี 2559
0
20
40
60
80
100 86.33 83.48
73.55
86.36
71.17
80.99
ปี2557
ปี2558
ปี2559

45. ผู้ป่ วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปี 2557-2559
0
10
20
30
40
26.73
23.69 23.37 22.48
27.08 25.25
28.6 27.99 27.47 25.5 24.26 24.88
0
25.61
ปี 2557 ปี 2558 ปี 2559
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
33.99
18.87
26.70
21.19
25.08 23.37
ปี 2557
ปี 2558
ปี 2559

46. ผู้ป่ วย CKD ที่สามารถควบคุมระดับ BP < 140/90 mmHg ปี 2557-2559
0
20
40
60
80
100
75.26 78.1
72.35 67.99
75.63
70.66
76.26 79.87 80.19 80.7
68.46
62.87
75.17
ปี2557 ปี2558 ปี2559
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00 73.22 67.87 72.02 74.62 76.39 72.33
ปี2557
ปี2558
ปี2559

47. ผู้ป่ วย CKDมีอัตราการลดลงของeGFR < 4 ml/min/1.73
m2/yr ปี2557-2559
0
20
40
60
80
63.85 66.48 63.88 62.94 63.45 62.83 64.2 64.43 64.14 63.9 65.06 58.68 63.79
ปี2557 ปี2558 ปี2559
0
20
40
60
80 68.75 64.34
54.7
64.09 67.72 63.88
ปี2557
ปี2558
ปี2559

48. ผู้ป่ วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับ ACEi/ARB ปี 2557-2559
0
10
20
30
40
50
60
40.38
52.24 51.88 48.43 48.3 47.94
37.89
43.27 42.96
34.96
46.72
50.85
44.60
ปี2557 ปี2558 ปี2559
0
10
20
30
40
50
60 54.96
47.25
59.22
55.09
45.99
51.88
ปี2557
ปี2558
ปี2559