การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน ม.มหิดล สำนักวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน

1. การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน ม . มหิดล สำนักวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน

3. Milestones of primary health care development in Thailand present Primary care services 2485 Health centers 2511 Community hospitals 2518 Strengthening of primary care service system Adoption of PHC/HFA concept 2521 Decade of Health Center Development (1992-2001) 2535 Universal coverage scheme UC policy: promoting primary care 2545 Traditional herbal medicine 2550 2539 Thai Health Care Reform Initiative VHVs 2507 Sarapee Banphai Proj 2509 Watbot Experiment 2517 Lampang Project Samerng, Nonthai Thai Health promotion Fund 2544 Civic movement 2524 National Health Bill 2493 Vertical Disease Control Programs Financial Crisis 2540 2542 Decentralization started HSRI

8. Primary care is the provision of first contact , person-focused ongoing care over time that meets the health-related needs of people , referring only those too uncommon to maintain competence, and coordinates care when people receive services at other levels of care. Starfield 09/04 04-132 Starfield 09/04 PC 2943

9. PERSON-FOCUSED CARE means taking into account all life-threatening, disability-inducing, and health-compromising conditions that people encounter in daily life, whether they are the conventionally “chronic” conditions, other “chronic” conditions (such as incontinence, post-stroke impairment, and hearing loss), chronic conditions that are acute but likely to recur (such as sinusitis and urinary tract infection), or acute conditions that predispose people to other conditions and to disability. Starfield 10/06 CM 3463

11. Primary Care Hospital Care รัฐ / เอกชน องค์กรอิสระ รัฐ / เอกชน GP / FP nurses social worker physiotherapist ลักษณะการจัดระบบบริการสุขภาพ แบบลงทะเบียน แบบไม่ลงทะเบียน อังกฤษ เนเธอร์แลนด์ สวีเดน ไต้หวัน แคนาดา ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ มาเลเซีย สิงคโปร์

12. เครือข่าย คลินิก GP/FP เยอรมัน เบลเยียม ญี่ปุ่น โรงพยาบาล คลินิกเฉพาะทาง แบบเสรี ไม่เน้นปฐมภูมิ US

16. บริการปฐมภูมิ หลักการ และแนวทางพัฒนา แก่น ของบริการปฐมภูมิ การปรับฐานความคิด : บริการ / การรักษาไม่ใช่พระเอก ประชาชน เป็นศูนย์กลาง ความเป็นองค์รวม เน้นการเข้าถึง / เสมอภาค ต้องมีคุณภาพ สร้างพลังในการพึ่งตนเอง หลากหลาย คล่องตัว ตรงเป้า ตรงปัญหา ความรู้เพียงพอ การจัดการสู่ความเป็นเลิศ ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ บุคลากร เทคโนโลยี การมีส่วนร่วม ระบบ

17. บริการปฐมภูมิ หลักการ และแนวทางพัฒนา บริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ Academic Primary Care Services # KNOWLEDGE – BASED (Up-to-date , Pursuit of Excellence ) EFFECTIVE APPLICATION (Skills, Facilities, System) # KNOWLEDGE GENERATION (Expertise, Research, Innovations) # KNOWLEDGE DISSEMINATION ความสามารถของบุคลากร และการพัฒนาบุคลากร

18. บริการตติยภูมิ บริการปฐมภูมิ บริการทุติยภูมิ การดูแล สุขภาพอนามัย การดูแลตนเองเมื่อป่วย การพึ่งตนเอง การพึ่งบริการ ดุลย์ของการพึ่งตนเอง และพึ่งบริการ ทิศทางการพัฒนา ทิศทางการพัฒนา การกิน การนอน การดำรงค์ชีพ การพักผ่อน การออกกำลังกาย การพักผ่อน การซื้อยากินเอง การดูแลทางกายภาพ ( อาบน้ำ / เช็ดตัว / นวด ) ฯลฯ ฯลฯ หมอนอกระบบ อสม . สถานีอนามัย คลีนิคเอกชน รพ . เอกชน รพ . รัฐ ฯลฯ พฤติกรรมสุขภาพ การใช้บริการ บริบททางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม และ ความต้องการจำเพาะพื้นที่ และกลุ่มประชากร

20. สนับสนุนการมีส่วนร่วม เสริมศักยภาพการพึ่งตนเองของประชาชน ภาระงานของ PCU สุขภาพดี บริการ ผสมผสาน สร้างเสริม สุขภาพดี ติดตาม ต่อเนื่อง

21. หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ เครือข่ายบริการปฐมภูมิ PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง เครือข่ายบริการสุขภาพ พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU ทุติยภูมิ หน่วยบริหารเครือข่าย PCU PCU PCU เครือข่ายบริการปฐมภูมิ

22. บริการพิเศษ เฉพาะทาง ตติยภูมิ ตติยภูมิ ตติยภูมิ ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ เครือข่ายปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ เครือข่ายปฐมภูมิ เครือข่ายของบริการสุขภาพระดับต่างๆ ตติยภูมิ ตติยภูมิ

23. ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ ทุติยภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ เครือข่าย ปฐมภูมิ

24. หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง เครือข่ายบริการสุขภาพ พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU มาตรฐานหน่วยบริการปฐมภูมิ โครงสร้าง บุคลากร บริการ การจัดการ มาตรฐานสถานพยาบาล ( ต่ำสุด 10-30 เตียง ) มาตรฐานบริการ เฉพาะทาง มาตรฐานคุณภาพ มาตรฐานบริการ เฉพาะทางพิเศษ มาตรฐานคู่สัญญาปฐมภูมิ

25. หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง เครือข่ายบริการสุขภาพ พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล สถานีอนามัย , ศูนย์บริการฯ ร้านยา , สถานพยาบาลและผดุงครรภ์ คลินิกเอกชน , คลินิกทันตกรรม บริการของชุมชน PCU PCU

26. โรงพยาบาลชุมชน หรือศูนย์แพทย์ สอ สอ สอ หน่วยบริหาร เครือข่ายที่มีแพทย์ หน่วยพยาบาล ชุมชน หน่วยบริหาร เครือข่าย ศสช . ศสช ศสช . แบบเครือข่าย หน่วยบริหาร เครือข่ายเอกชน lab ร้านยา คลินิก Informal Care giver แพทย์แผนไทย / ทางเลือก Services base เมือง Community base Services base ชนบท ลักษณะทางเลือกของเครือข่ายบริการปฐมภูมิ

27. PCU สอ . ศูนย์ แพทย์ PCU สอ . PCU พยาบาล . PCU สอ . PCU พยาบาล PCU สอ . PCU สอ . PCU สอ . โรงพยาบาล หน่วยปฏิบัติการ ศสช . ศูนย์ แพทย์ เครือข่ายการบริการปฐมภูมิ กับโรงพยาบาล หน่วยบริหาร เครือข่าย ศสช .. ทีมสนับสนุน แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์ เภสัชกร

30. สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน ( ร่าง ) กรอบบทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ

31. สัดส่วนของบทบาท แบ่งตามกลุ่มประเภท ชนบท เอกชน เมือง ( กลุ่มผู้เชี่ยวชาญ )

32. สัดส่วนของบทบาท แบ่งตามกลุ่มประเภท ชนบท เอกชน เมือง ( กลุ่มพื้นที่ )

33. ประเด็นสำคัญจากข้อมูลศึกษา “ บทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ” ความคิดเห็นต่อการให้ความสำคัญของบทบาทปฐมภูมิ แตกต่างกัน ระหว่าง ผู้ปฏิบัติ ผู้บริหาร นักวิชาการ และท้องถิ่น ผู้ปฏิบัติ งานที่ต้องปฏิบัติเฉพาะหน้า งานรักษา ส่งเสริมบุคคล ผู้บริหาร งานที่เห็นว่าสำคัญ งานส่งเสริมบุคคล งานรักษา เฝ้าระวัง ท้องถิ่น งานที่รับผิดชอบ งานเฝ้าระวัง ประสานสร้างสุขภาพ พึ่งตนเอง นักวิชาการ มองจากวิธีการทำงาน งานรักษา ส่งเสริมบุคคล โรคเรื้อรัง

34. ใน บริบทต่างกัน ทุกกลุ่มให้ความสำคัญต่อบทบาทแตกต่างกัน แต่บางส่วนมีทิศทางคล้ายกัน เขตชนบท : ทุกกลุ่ม ความเห็นคล้ายกัน คือ มีบทบาทพอๆกันทุกงาน แต่จุดเน้นต่างกัน ผู้ปฏิบัติ ให้น้ำหนักงานส่งเสริมฯรายบุคคลมากที่สุด ผู้บริหาร งานรักษา เฝ้าระวังสุขภาพ นักวิชาการ งานรักษา โรคเรื้อรัง ส่งเสริมฯบุคคล ท้องถิ่น งานรักษา โรคเรื้อรัง เฝ้าระวัง สร้างสุขภาพเป็นกลุ่ม เอกชน : ทุกกลุ่มคล้ายกัน ที่ให้น้ำหนักบทบาทงานรักษามากที่สุด ยกเว้น กลุ่มผู้บริหาร ให้ความสำคัญกับบทบาทงานส่งเสริมฯบุคคล การสนับสนุนการพึ่งตนเอง เฝ้าระวังสุขภาพ ประเด็นสำคัญจากข้อมูลศึกษา

35. เขตเมือง : ให้น้ำหนักการดูแลรักษา ส่งเสริม รายบุคคลมากกว่ากลุ่มประชากร ยกเว้นกลุ่มท้องถิ่น มีความแตกต่างกันของจุดเน้น ระหว่างกลุ่ม ผู้บริหาร ให้น้ำหนักที่งานส่งเสริมฯบุคคล เฝ้าระวัง รักษา ผู้ปฏิบัติ และนักวิชาการ ให้น้ำหนักที่งานรักษา โรคเรื้อรัง ท้องถิ่น ให้น้ำหนักที่งานเฝ้าระวัง รักษา ส่งเสริมบุคคล ประเด็นสำคัญจากข้อมูลศึกษา

36. ประเด็นเชื่อมต่อกับการพัฒนาระบบ และงานคุณภาพ การประเมิน และการพัฒนาหน่วยปฐมภูมิ ต้องให้ความสำคัญต่อ บริบทที่แตกต่าง ฉะนั้น ลักษณะบุคลากร บทบาทของบุคลากร การจัดการ ต่างกันตามบริบท การทำงานพัฒนา ต้องให้ผู้เกี่ยวข้องหลายส่วน มีโอกาสตกลงต่อบทบาทที่คาดหวังต่างกัน หรือใคร จะเป็นผู้ตัดสินใจ ? ตัวชี้วัด และประเมินคุณภาพ ในบริบทเมือง ชนบท เอกชน อาจให้ความสำคัญต่อเนื้องานที่ต่างกัน ตัววัดในบริบทต่างกัน ย่อมต่างกัน ต้องปรับให้เหมาะสม ไม่เน้นที่กิจกรรมย่อย แต่ใช้คุณภาพกระบวนการหลัก และผลลัพธ์เบื้องต้น การพัฒนา และประเมินคุณภาพ ต้องคำนึงถึง - บทบาทตอบสนองต่อนโยบาย / ผู้บริหาร - บทบาทตามสถานการณ์จริงในพื้นที่ และบริบทที่แตกต่าง

37. สถานการณ์ระบบบริการปฐมภูมิ (สอ.)ไทย ที่มา : การสาธารณสุขไทย 2544-47 และ 2548-49 แผนฯ 4-5 แผนฯ 6-7 แผนฯ 8-9

38. สถานการณ์ ระบบบริการปฐมภูมิ บุคลากรเฉลี่ย 2.9 คน ประมาณ ครึ่งหนึ่ง มีบุคลากรน้อยกว่าเกณฑ์มาตรฐาน พีซียูที่มีบุคลากรเพิ่มขึ้น 46 % พีซียูที่มีบุคลากรเท่าเดิม 41 % รายรับ และเงินบำรุงเพิ่มขึ้น 39 % รายรับ และงบลดลง 37 % สถานพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุข ดูแลประชากร 92 %

39. สถานการณ์บุคลากร ( สำรวจ มค . 49) ร้อยละของหน่วยบริการที่มีจำนวนบุคลากรประเภทต่างๆ 100 231 100 20 100 31 100 5218 จำนวนที่สำรวจ 19.48 45 20.0 4 19.35 6 12.27 640 ทันตาภิบาล 85.71 198 85.0 17 64.52 20 98.41 5135 เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 58.44 135 55.0 11 12.90 4 47.39 2473 นักวิชาการสาธารณสุข 95.24 220 85.0 17 90.32 28 46.91 2448 พยาบาลวิชาชีพ 21.21 49 30.0 6 22.58 7 3.87 202 พยาบาลเวชปฏิบัติ 28.57 66 40.0 8 29.03 9 0.34 18 แพทย์ ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน PCU รพช PCU รพศ / รพท . ศบล , สถานีอนามัย ประเภท

40. จำนวนประชากรที่ดูแลต่อแห่ง

41. สถานการณ์รายได้และเงินบำรุงสอ. 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 รวม 37.0 34.8 22.4 15.5 11.3 10.6 เงินลดลงจนมีผลกระทบ 16.4 15.2 14.9 5.3 7.6 4.5 เงินลดลงแต่ไม่กระทบ 6.8 9.1 10.4 3.5 3.9 7.9 รายรับ + เงินบำรุงไม่เพิ่ม 24.7 24.2 34.3 47.9 47.8 46.7 เงินเพิ่มจนจ้างบุคลากรได้ 15.1 16.7 17.9 27.8 29.3 30.3 รายรับ + เงินบำรุงเพิ่ม (73) (66) (67) (432) (406) (379) จำนวนตัวอย่าง ( แห่ง ) ปี 2547 ปี 2546 ปี 2545 ปี 2547 ปี 2546 ปี 2545 PCU รพช . สถานีอนามัย สถานการณ์

42. ค่าใช้จ่ายลูกข่าย ( สถานีอนามัย ) ปี 2548 ที่มา : ตารางสรุปข้อมูล 0110 รง 5 สำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ 2548

43. สถานการณ์การเงินสถานีอนามัยปี 2548 และ 2550 ที่มา : ตารางสรุปข้อมูล 0110 รง 5 สำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ 2548, 2550 ปี 2548 289 cups 3557 สอ . ปี 2550 638 cups 7265 สอ .

44. กระทรวง สธ . สปสช . PP OP IP Oth สสจ . สปสช . เขต โรงพยาบาล กองทุน PDF CMU อปท . กองทุนตำบล ชุมชน สอ . สอ . หน่วยบริการปฐมภูมิอื่น กระจายความเสี่ยง / ส่งต่อ PPV PPF PPC PPA ? คณะกรรมการ

45. Positioning PCU ค่าใช้จ่ายต่ำ ( ประหยัด พอเพียง ) โรงพยาบาล Technology Touch ใช้เทคโนโลยี ทางการแพทย์สูง ค่าใช้จ่ายสูง พ่อหมอ แม่หมอ , ไสยศาสตร์ เข้าใจ เข้าถึงชุมชน เป็นของชุมชน เพื่อชุมชน ชุมชนมีส่วนร่วม คลินิก , โรงพยาบาลเอกชน Human Touch ใช้เทคโนโลยี ทางการแพทย์ต่ำ ใช้ความเข้าใจเข้าถึง ความเป็นมนุษย์สูง PCU : โครงการบริการสาธารณสุขพื้นฐาน ตามแนวคิดเศรษฐกิจพอเพียง ที่ใกล้บ้าน เข้าถึง เข้าใจ รู้ใจ เป็นของชุมชน เพื่อชุมชน ”

52. แผนงานที่เกี่ยวข้อง การกระจายอำนาจ การถ่ายโอนสถานีอนามัย การร่วมมือกับท้องถิ่น และชุมชน แผน mega project : พัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ ศสช . ขนาดใหญ่ / ศูนย์แพทย์ชุมชน / โรงพยาบาล ผลิตพยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทันตาภิบาล แผนบริหารราชการ 4 ปี : ระบบหลักประกัน การส่งเสริม ป้องกัน แผนยุทธศาสตร์ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาบริการปฐมภูมิระยะ 5 ปี การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตามนโยบาย และตอบสนองปัญหาพื้นที่ แผนสุขภาพฯ ฉบับที่ 10: พัฒนาบริการปฐมภูมิ สุขภาพพอเพียง โครงการลดความแออัดโรงพยาบาลใหญ่ พัฒนาเครือข่าย

53. งบลงทุน mega-project พัฒนารพ . ตำบล / ศูนย์แพทย์ชุมชน / node PCU 68.6 700 73.5 750 68.6 700 ผลิตทันตาภิบาล 150 1500 150 1500 150 1500 ผลิต จนท ./ นวก . สธ . 326 120 553 204 461 170 จัดหาครุภัณฑ์ 144 1250 144 1250 144 1250 ผลิตพยาบาลวิชาชีพ 365 120 622 204 518 170 ก่อสร้าง ปรับปรุงอาคาร หน่วย ปี 54 1543 ล้านบาท 1054 1342 รวม ล้านบาท หน่วย ล้านบาท หน่วย ปี 53 ปี 52 รายการ