Salon 1 12 kasim 14.00 14.30

1. OLGULARLA
TEMEL MEKANİK VENTİLASYON KURSU
UZAMIŞ WEANING - TRAKEOSTOMİ
(Nedenler / Endikasyonlar)
11. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER
YOĞUN BAKIM KONGRESİ
12-15 Kasım 2014
Dr. Feza BACAKOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. SUNUM PLANI
• Uzamış weaning
– Tanımlar
– Nedenler
– Kontrol
• Trakeostomi
– Tanımlar
– Endikasyonlar, kontrendikasyonlar
– Avantajlar, dezavantajlar
– Komplikasyonlar
12.11.2014 2

3. UZAMIŞ WEANING
12.11.2014 3

4. TANIMLAR
• Uzamış mekanik ventilasyon/entübasyon
• Weaning
– Başarılı/Başarısız
– Basit – Zor – Uzamış
12.11.2014 4

5. Weaning
Sınıflaması
Sıklık Yoğun bakım
mortalitesi
Hastane
mortalitesi
Basit % 69 % 5 %12
Zor % 16
% 25
.
Uzamış % 15 .
Boles JM, et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56
12.11.2014 5

6. KARDİYAK
YÜK
ZOR / UZAMIŞ
WEANING
SOLUNUM
YÜKÜ
NÖROMUSKULER
NEDENLER
PSİKOLOJİK
NEDENLER
METABOLİK
NEDENLER
BESLENME
BOZUKLUKLARI
ANEMİ
12.11.2014 6

7. NEDENLER
• Ekstübasyon başarısızlığı:
– Üst hava yolu obstrüksiyonu
– Aşırı hava yolu sekresyonları
– Hava yolunu koruyamama
– Kardiyak yetmezlik ve/veya iskemi
– Nörolojik anormallikler (ensefalopati, delirium, koma)
– Solunum yetmezliği (solunum işinde artma)
– Diğerleri (gastro-intestinal kanama, sepsis, inme, cerrahi girişim
gereği)
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 7

8. NEDENLER
• Re-entübasyon riskini artıran faktörler:
– Yaş (>70 yaş)
– Ekstübasyon öncesi mekanik ventilasyon süresi
– Anemi (Hb<10 gr/dL, Hct<%30)
– Altta yatan patolojinin ciddiyeti
– Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı (devamlı infüzyon)
– Hastanın yoğun bakım dışına çıkarılma gereği
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 8

9. NEDENLER
• Weaning başarısızlığına yol açan faktörler:
YÜK & KAPASİTE
DENGESİZLİĞİ
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 9

10. ARTMIŞ YÜK
REZİSTİF GÖĞÜS DUVARI AKCİĞER
YÜK ELASTİK YÜKÜ ELASTİK YÜKÜ
Bronkospazm Plevral efüzyon Hiperinflasyon
Ödem Pnömotoraks Alveoler ödem
Sekresyon Flair chest Enfeksiyon
Üst hava yolu obstrüksiyonu Obezite Atelektazi
Obstrüktif uyku apne Asit İnterstisyel inflamasyon/ödem
Endotrakeal tüpün bükülmesi Karında distansiyon
Ventilatör devresinin direnci
AZALMIŞ KAPASİTE
SANTRAL KAS NÖROMUSKULER
YETMEZLİK GÜÇSÜZLÜĞÜ TRANSMİSYON BOZUKLUĞU
İlaçlar Elektrolit dengesizliği Polinöropati
Beyin sapı lezyonları Malnütrisyon Nöromuskuler bloker
Uykusuzluk Myopati Aminoglikozid
Hipotiroidizm Hiperinflasyon Guillain-Barre sendromu
Malnütrisyon Kortikosteroid Myastenia gravis
Metabolik alkaloz Sepsis Frenik sinir hasarı
Miyotonik distrofi Spinal kord lezyonu
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 10

11. FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Solunum dürtüsünün yetersizliği:
– Santral sinir sistemi bozuklukları
– Aşırı sedasyon
– Uyku yetersizliği
– Beslenme yetersizliği
12.11.2014 11

12. FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Akciğerlerin gaz alışverişi bozuklukları:
– Pnömoni
– Akciğer ödemi/sıvı yüklenmesi
– Pulmoner emboli
– Obezite, karında distansiyon, asit
12.11.2014 12

13. FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Solunum kas yorgunluğu/zayıflığı:
– Nütrisyonel/metabolik eksiklikler (potasyum, magnezyum, kalsiyum, fosfat vb.)
– Polinöropati/myopati (kritik hastalık veya ilaçlar…)
– Hipoadrenalizm, hipotiroidizm
– Kronik böbrek yetmezliği
– Sepsis
– Kötü kardiyak performans
– Nöromuskuler hastalıklar
– Kontrolsuz hipoksemi/hiperkapni
– Uygunsuz ventilatör ayarları
12.11.2014 13

14. FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Anksiyete
• Psikolojik bağımlılık
12.11.2014 14

15. 12.11.2014 15

16. TRAKEOSTOMİ
12.11.2014 16

17. TANIMLAR
• Erken – Geç
• Cerrahi – Perkütan dilatasyonel
12.11.2014 17

18. ENDİKASYONLAR
• Uzamış mekanik ventilasyon
• Hava yolu obstrüksiyonu
– Travma
– Yanık / koroziv madde hasarı
– Fonksiyonel larenks bozuklukları (bilateral sinir hasarı)
– Yabancı cisim
– Enfeksiyonlar / İnflamatuvar hastalıklar
– Tümörler
• Hava yolunu korumak (koma, travma, postop)
• Sekresyonları temizlemek
• Profilaksi (baş-boyun rezeksiyonları)
12.11.2014 18

19. KONTRENDİKASYONLAR
• Mutlak;
– Yakın zamanlı major boyun cerrahisi
– Girişim bölgesinde cilt enfeksiyonu
• Rölatif;
– Acil hava yolu
– Zor anatomi
– Morbid obezite
– Servikal vertebra hasarı
– Kanama diyatezi (Trombosit < 50.000/mm3, APTT > 50 saniye)
– DİĞER… (perkütan trakeostomi!)
12.11.2014 19

20. AVANTAJLAR
• Endotrakeal entübasyona göre;
– Hasta konforu daha iyi (sedasyon ihtiyacı azalır)
– Hava yolu güvenliği daha iyi
– Hasta bakımı daha kolay (ağız bakımı, aspirasyon)
– Solunum mekaniği daha iyi (hava yolu direncini azaltır ama…)
– Anatomik ölü boşluk azalır
– Larengeal hasar önlenir
– Mobilizasyonu kolaylaştırır
– Konuşma, oral beslenme olanağı sağlar
12.11.2014 20

21. Davis K Jr, et al. Arch Surg 1999; 134: 59-62

12.11.2014 21

22. 12.11.2014 22

23. 12.11.2014 23

24. 
12.11.2014 24

25. 
5 gün içinde
12.11.2014 25

26. 




12.11.2014 26

27. 12.11.2014 27

3. gün 15. gün

28. 12.11.2014 28

29. DEZAVANTAJLAR
• Endotrakeal entübasyona göre;
– Cerrahi komplikasyonlar…
– Stoma ile ilgili komplikasyonlar
– Damar-ösefagus yaralanmaları (fistül gelişimi!)
12.11.2014 29

30. • Erken;
KOMPLİKASYONLAR
– Hipoksemi
– Kanama, hematom
– Kalp ritm bozuklukları
– Bronkospazm
– Hava yolunun kaybedilmesi
– Cilt altı amfizemi
– Mediasten amfizemi
– Pnömotoraks
– Arrest
• Geç;
malpozisyon
– Yutma sorunları
– Trakeal stenoz
– Granulom formasyonu
– Fistül oluşumu
– Trakeomalazi
– Persistan stoma
granulasyon dokusu
12.11.2014 30

31. 







12.11.2014 31

32. Olgu
12.11.2014 32

33. 12.11.2014 33

34. Yakınma
• Nefes darlığı
• Uyuklama
12.11.2014 34

35. Özgeçmiş
• 7 yıl önce guatr tanısı
– Düzensiz tedavi
• Devlet Hastanesi başvurusu
– EKO: Pulmoner hipertansiyon
– Metabolik sendrom
– OSAS, OHS Ege ÜTF Uyku Laboratuvarı
12.11.2014 35

36. Fizik bakı:
• BKİ: 52 kg/m2
Arter kan gazı:
• pH: 7.34, PaO2: 67.2, PaCO2: 66.5, HCO3: 30.5, SaO2: %90
(3L/dk nazal oksijen ile)
Uyku laboratuvarından 2. seviye YB’ye yatışı yapıldı
12.11.2014 36

37. NIMV başlandı:
• IPAP=18, EPAP=10, back-up=14-20, Oksijen=maksimum
• Oro-nazal maske – tam yüz maske
• Uyumu iyi
• İlk 6-8 saat yanıtı iyi, asidoz yok, hiperkapnisi geriliyor
• Sonraki 6 saat uyumu iyi değil
12.11.2014 37

38. 16 saat sonra:
• Asidoza girdi
• IPAP=30, EPAP=10 kadar yükseltildi
• 1 saat sonra; pH: 7.15, PaO2: 65, PaCO2: 99, HCO3: 28, SaO2:
%90
• Entübasyon kararı verildi (haftasonu!!!) – Zor entübasyon!
• Sırasıyla; CMV, SIMV-PS, PS alındı
• Tiroid fonksiyon testleri istendi
12.11.2014 38

39. Hafta başı; PS modda, stabil
• Toraks ve Boyun BT istendi
12.11.2014 39

40. 12.11.2014 40

41. 12.11.2014 41

42. Sonuçlarıyla;
• Endokrin konsültasyonu  Ötiroid, G. Cerrahi
• G. Cerrahi konsültasyonu  Doppler Boyun USG, KKB
• KBB konsültasyonu  Trakeotomi?, operasyon?
Konsey kararı: Operasyon, gerekirse trakeotomi
12.11.2014 42

43. Ege Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları 3. seviye YB
2014 yılı:
– Trakeostomi: 12 hasta (19-82 yaş, 10’u erkek)
• Endikasyonlar:
– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)
– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)
– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)
– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)
– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)
12.11.2014 43

44. Ege Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları 3. seviye YB
• Sonuçlar:
– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)
• 2’si eksitus, 2’si yatıyor, 1’i home-vent izlem, 1’i dekanüle ve NIV ile izlem
– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)
• 1’i eksitus, 1’i stent-dekanüle
– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)
• 2’si de home-vent izlem
– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)
• 2. seviye YB
– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)
• Yatıyor
12.11.2014 44

45. SON SÖZ…
• Trakeostomi; mekanik ventilasyonun optimal
yöntemi olabilir…
• 21 günden daha fazla beklenecekse;
trakeostomiden vazgeçmek daha uygun…
12.11.2014 45