Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Doç Dr. Ramazan KARGINDoç Dr. Ramazan KARGIN
Ekim 2011Ekim 2011
ANATOMİANATOMİ
Sağ ana karotis arter : İnnominateSağ ana karotis arter : İnnominate
arterin dalıdır.arterin dalıdır.
Sol a...
KAROTİS ARTER HASTALIĞIKAROTİS ARTER HASTALIĞI
EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ
Tüm inmelerin %5-10 nedeni karotis arterTüm inme...
• HT
• DM
• Dislipidemi
• KAH
• Sigara
• Aile öyküsü
• İleri yaş
• Irk (Afro-Amerikan erkek)
• ↑Fibrinojen,
• ↑Homosistein...
PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ
Ateroskleroz (en sık)Ateroskleroz (en sık)
Shear stress (bifurkasyon bölgesinde)Shear stress (b...
Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar
• >65 yaş erkeklerde >%50 asemptomatik karotis>65 yaş erkeklerde >%50 asemptoma...
Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar
Darlığın >%70 olmasıyla inme riski lineer artar.Darlığın >%70 olmasıyla inme ri...
SEMPTOMATİK KAROTİS ARTERSEMPTOMATİK KAROTİS ARTER
HASTALIĞIHASTALIĞI
Transient serebral iskemi (TIA)Transient serebral is...
TIA-İNMETIA-İNME
TIA:TIA: 24 saatte klinik geriler.24 saatte klinik geriler.
Geçici bir hemisferik olay veya tekGeçici bir...
Semptomatik Hasta Doğal SeyirSemptomatik Hasta Doğal Seyir
TIA sonrası 1 yıllık inme riski: %10-30, her yılTIA sonrası 1 y...
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Karotis Doppler USGKarotis Doppler USG
Transkranial DopplerTranskranial Doppl...
ASEMPTOMATİK KAROTİSASEMPTOMATİK KAROTİS
ARTER HASTALIĞI MEDİKALARTER HASTALIĞI MEDİKAL
TEDAVİTEDAVİ
Risk Faktörlerinin ModifikasyonuRisk Faktörlerinin Modifikasyonu
Revaskülarizasyon endikasyonundanRevaskülarizasyon endika...
Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi
Hipertansiyon inmenin önlenmesinde en fazlaHipertansiyon inmenin önlenmesinde...
Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi
LIFELIFE çalışmasında, losartan, inme riskindeçalışmasında, losartan, inme ri...
Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi
• Hipertansiyonu olan, asemptomatik
extrakranial karotis
arterosklerozunda, o...
Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi
• Semptomatik karotis arter
stenozunda hiperakut period
dışında, antihipertan...
HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ
Extrakraniyal karotis arterosklerozu olanExtrakraniyal karotis arterosklerozu...
HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ
Yüksek doz statin tedavisineYüksek doz statin tedavisine
rağmen istenen LDL d...
DİYABET REGÜLASYONUDİYABET REGÜLASYONU
DM + olan hastalarda; diyet, egzersiz veDM + olan hastalarda; diyet, egzersiz ve
gl...
Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi
73,247 yüksek riskli hastayı içeren73,247 yüksek riskli hastayı içeren TheThe
Ant...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
Obstruktif veya nonobstruktifObstruktif veya nonobstruktif
asemptomatik karotisas...
Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi
Eşlik eden KV hastalığı olmayan inmeEşlik eden KV hastalığı olmayan inme
hastalar...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
Sürekli iskemik inme veya TIA geçirenSürekli iskemik inme veya TIA geçiren
obstru...
Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi
European Stroke Study 2 (ESPS2)European Stroke Study 2 (ESPS2)’de’de
düşük doz as...
Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi
European /Australian Stroke Prevention inEuropean /Australian Stroke Prevention i...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
İskemik semptomu olan extrakranialİskemik semptomu olan extrakranial
karotis ater...
AntikoagülasyonAntikoagülasyon
Warfarin Aspirin Symptomatic IntrakranialWarfarin Aspirin Symptomatic Intrakranial
Dissease...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
AF, prostetik kalp kapağı gibiAF, prostetik kalp kapağı gibi
nedenlerde vitamin K...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
Extrakraniyal karotis aterosklerozuExtrakraniyal karotis aterosklerozu
olan hasta...
ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ
TIA veya akut iskemik inme geçirenTIA veya akut iskemik inme geçiren
extrakranial...
KAROTİSKAROTİS
ENDARTEREKTOMİYEENDARTEREKTOMİYE
GİDEN HASTALARDAGİDEN HASTALARDA
PERİPROSEDURALPERİPROSEDURAL
YAKLAŞIMYAKL...
81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi
verilmeli, postop da devam edilmeli.verilmeli, postop da ...
CEA öncesinde ve sonrasında, kanCEA öncesinde ve sonrasında, kan
basıncı antihipertansif tedaviylebasıncı antihipertansif ...
CEA’ya gidecek olan hastalardaCEA’ya gidecek olan hastalarda
iskemik olayları önlemek için,iskemik olayları önlemek için,
...
ASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDAASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDA
OPERASYON YERİNE ASRİPİN TEDAVİSİOPERASYON YERİNE A...
Asemptomatik Düşük RiskliAsemptomatik Düşük Riskli
HastalarHastalar
1) Asemptomatik Karotis Ateroskleroz1) Asemptomatik Ka...
AsAseemptomatimptomatikk KKarotiarotiss AtAterosklerozeroskleroz ÇalışmasıÇalışması
(ACAS)(ACAS)
> 60 %> 60 % stenozu olan...
Veterans Affairs AsemptomatikVeterans Affairs Asemptomatik
Karotis Stenozu ÇalışmasıKarotis Stenozu Çalışması
≥≥ %50 karot...
Semptomatik Düşük RiskliSemptomatik Düşük Riskli
HastalarHastalar
1) Kuzey Amerika Semptomatik Karotis1) Kuzey Amerika Sem...
Veterans Administration CooperativeVeterans Administration Cooperative
ÇALIŞMASIÇALIŞMASI
≥≥ %50 karotis arter stenozu ola...
CEA + Etkin Medikal Tedavinin ÜstünCEA + Etkin Medikal Tedavinin Üstün
Olduğu ÇalışmalarOlduğu Çalışmalar
RandomizeRandomi...
ENDOVASKÜLERENDOVASKÜLER
KAROTİS ARTERKAROTİS ARTER
STENTLEME İSLEMİNESTENTLEME İSLEMİNE
GİDEN HASTALARDAGİDEN HASTALARDA
...
CAS öncesi ve sonrası minimum 30CAS öncesi ve sonrası minimum 30
gün aspirin (85-325mg/gün) vegün aspirin (85-325mg/gün) v...
TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…
Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi

Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi

  1. 1. Doç Dr. Ramazan KARGINDoç Dr. Ramazan KARGIN Ekim 2011Ekim 2011
  2. 2. ANATOMİANATOMİ Sağ ana karotis arter : İnnominateSağ ana karotis arter : İnnominate arterin dalıdır.arterin dalıdır. Sol ana karotis arter : %70 AortikSol ana karotis arter : %70 Aortik arkdan direkt çıkar. %20 innominatearkdan direkt çıkar. %20 innominate arterden çıkar(Bovine Arkus Varyantı)arterden çıkar(Bovine Arkus Varyantı) Ana karotis arterin bifurkasyonuAna karotis arterin bifurkasyonu midservikal bölgede bir kılıf içindedir.midservikal bölgede bir kılıf içindedir. Bu kılıfta; ana karotis arter, internalBu kılıfta; ana karotis arter, internal juguler ven ve vagus siniri varjuguler ven ve vagus siniri var
  3. 3. KAROTİS ARTER HASTALIĞIKAROTİS ARTER HASTALIĞI EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ Tüm inmelerin %5-10 nedeni karotis arterTüm inmelerin %5-10 nedeni karotis arter hastalığıdır.hastalığıdır. Yıllık 200,000 ölüme neden olurYıllık 200,000 ölüme neden olur.. PAH olanların %30-60’ında karotis arterPAH olanların %30-60’ında karotis arter hastalığı görülür.hastalığı görülür. Karotis arter hastalığı olanların %50-60’ındaKarotis arter hastalığı olanların %50-60’ında ciddi KAH görülür.ciddi KAH görülür. KAH olanların %10’unda ciddi karotis arterKAH olanların %10’unda ciddi karotis arter hastalığı bulunur.hastalığı bulunur. Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth-Heinemann, 2000;1125-1166
  4. 4. • HT • DM • Dislipidemi • KAH • Sigara • Aile öyküsü • İleri yaş • Irk (Afro-Amerikan erkek) • ↑Fibrinojen, • ↑Homosistein • ↑Antikardiyolipin • Obezite KAROTİS ARTER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010
  5. 5. PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ Ateroskleroz (en sık)Ateroskleroz (en sık) Shear stress (bifurkasyon bölgesinde)Shear stress (bifurkasyon bölgesinde) İntimal yaralanmaİntimal yaralanma Bulbusta yerleşik plakBulbusta yerleşik plak Anevrizma, bükülme, embolizasyonAnevrizma, bükülme, embolizasyon Fibromusküler displazi, Takayasu arteriti, TemporalFibromusküler displazi, Takayasu arteriti, Temporal arteritarterit TravmaTravma
  6. 6. Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar • >65 yaş erkeklerde >%50 asemptomatik karotis>65 yaş erkeklerde >%50 asemptomatik karotis stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7’dir.stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7’dir. • <75 yaş erkekte sık, >75 yaş kadında sık.<75 yaş erkekte sık, >75 yaş kadında sık. • Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansıKarotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansı yaklaşık %1-2’dir.yaklaşık %1-2’dir. Zuber M, Mass JL: Epidemiologie des accidents vasculairesZuber M, Mass JL: Epidemiologie des accidents vasculaires Neurol.1992;148 :245-255Neurol.1992;148 :245-255
  7. 7. Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar Darlığın >%70 olmasıyla inme riski lineer artar.Darlığın >%70 olmasıyla inme riski lineer artar. İnme riski ile darlık derecesi orantılıdırİnme riski ile darlık derecesi orantılıdır (>%80 darlık: Risk en fazla,(>%80 darlık: Risk en fazla, % 75-80 darlık : İnme riski %8-46)% 75-80 darlık : İnme riski %8-46) Major cerrahi (CABG, Damar cerrahisi)Major cerrahi (CABG, Damar cerrahisi) durumunda inme riski artardurumunda inme riski artar
  8. 8. SEMPTOMATİK KAROTİS ARTERSEMPTOMATİK KAROTİS ARTER HASTALIĞIHASTALIĞI Transient serebral iskemi (TIA)Transient serebral iskemi (TIA) İnmeİnme
  9. 9. TIA-İNMETIA-İNME TIA:TIA: 24 saatte klinik geriler.24 saatte klinik geriler. Geçici bir hemisferik olay veya tekGeçici bir hemisferik olay veya tek taraflı geçici körlük (amaurosis fugax).taraflı geçici körlük (amaurosis fugax). Bir hemisferik olay kendisiniBir hemisferik olay kendisini kontrlateral motor, duyu veya motor + duyukontrlateral motor, duyu veya motor + duyu kusuru ile gösterebilirkusuru ile gösterebilir İNME:İNME: 24 saatten uzun sürer. Orta serebral24 saatten uzun sürer. Orta serebral arter embolizasyonu en sık nedendir.arter embolizasyonu en sık nedendir.
  10. 10. Semptomatik Hasta Doğal SeyirSemptomatik Hasta Doğal Seyir TIA sonrası 1 yıllık inme riski: %10-30, her yılTIA sonrası 1 yıllık inme riski: %10-30, her yıl için %6için %6 TIA sonrası 5 yıllık inme riski: %30-50TIA sonrası 5 yıllık inme riski: %30-50 TIA sonrası 5 yılda hastaların 1/3’ün de mortaliteTIA sonrası 5 yılda hastaların 1/3’ün de mortalite mg ( en sık neden KAH)mg ( en sık neden KAH) İnme geliştikten sonraki 5 yıl içinde %45-61İnme geliştikten sonraki 5 yıl içinde %45-61 oranında ölüm, %25-37 oranında yeni bir inmeoranında ölüm, %25-37 oranında yeni bir inme gelişmektedir.gelişmektedir. Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth-Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth- Heinemann, 2000;1125-1166Heinemann, 2000;1125-1166
  11. 11. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Karotis Doppler USGKarotis Doppler USG Transkranial DopplerTranskranial Doppler BT angiografiBT angiografi Magnetik rezonans angiografi (MRA)Magnetik rezonans angiografi (MRA) Karotis angiografi (altın standard)Karotis angiografi (altın standard) Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010
  12. 12. ASEMPTOMATİK KAROTİSASEMPTOMATİK KAROTİS ARTER HASTALIĞI MEDİKALARTER HASTALIĞI MEDİKAL TEDAVİTEDAVİ
  13. 13. Risk Faktörlerinin ModifikasyonuRisk Faktörlerinin Modifikasyonu Revaskülarizasyon endikasyonundanRevaskülarizasyon endikasyonundan bağımsız olarak, inme riskinin azaltılmasıbağımsız olarak, inme riskinin azaltılması ve mevcut hastalığın ilerlemesininve mevcut hastalığın ilerlemesinin önlenmesi amacıyla agresif KV risk faktörüönlenmesi amacıyla agresif KV risk faktörü modifikasyonu önerilmektedir.modifikasyonu önerilmektedir.
  14. 14. Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon inmenin önlenmesinde en fazlaHipertansiyon inmenin önlenmesinde en fazla modifiye edilebilen tek risk faktörüdür.modifiye edilebilen tek risk faktörüdür. Epidemiyolojik verilere göre, inmenin %60’ı HTEpidemiyolojik verilere göre, inmenin %60’ı HT ilişkilidir.ilişkilidir. Hangi antihipertansif ajanların inme üzerine enHangi antihipertansif ajanların inme üzerine en büyük etkisinin olduğu net değildir.büyük etkisinin olduğu net değildir.
  15. 15. Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi LIFELIFE çalışmasında, losartan, inme riskindeçalışmasında, losartan, inme riskinde %15 düşüş neden olmuştur.%15 düşüş neden olmuştur. ALL_HATALL_HAT çalışmasında ise, ACEI’lerçalışmasında ise, ACEI’ler tiyazid diüretikler ya da dihidropiridintiyazid diüretikler ya da dihidropiridin KKB’lerine göre %15 daha fazla inme riskiKKB’lerine göre %15 daha fazla inme riski ile ilişkili bulunmuştur.ile ilişkili bulunmuştur. PROGRESSPROGRESS çalışmasında, perindopril ileçalışmasında, perindopril ile inme riski %43 azalmıştırinme riski %43 azalmıştır
  16. 16. Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi • Hipertansiyonu olan, asemptomatik extrakranial karotis arterosklerozunda, ortalama kan basıncını 140/90mmHg’nin altına düşürecek şekilde antihipertansif tedavi başlanmalıdır. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  17. 17. Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi • Semptomatik karotis arter stenozunda hiperakut period dışında, antihipertansif tedavi endikedir. • Tansiyonu 140/90 mmHg’nin altına düşürmek serebral iskemi riskini artırmaz. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  18. 18. HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ Extrakraniyal karotis arterosklerozu olanExtrakraniyal karotis arterosklerozu olan tüm hastalarda, LDL < 100mg/dl olacaktüm hastalarda, LDL < 100mg/dl olacak şekilde statin tedavisi başlanmalıdır.şekilde statin tedavisi başlanmalıdır. Extrakraniyal karotis aterosklerozu olup,Extrakraniyal karotis aterosklerozu olup, sürekli iskemik inme geçiren hastalardasürekli iskemik inme geçiren hastalarda LDL < 70mg/dl olacak şekilde statinLDL < 70mg/dl olacak şekilde statin tedavisi verilmelidir.tedavisi verilmelidir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  19. 19. HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ Yüksek doz statin tedavisineYüksek doz statin tedavisine rağmen istenen LDL düzeyinerağmen istenen LDL düzeyine ulaşılamıyorsa ek ilaçulaşılamıyorsa ek ilaç kullanılabilir (safra asit bağlayıcı,kullanılabilir (safra asit bağlayıcı, niasin)niasin) Statini tolere edemeyenStatini tolere edemeyen hastalarda, safra asit bağlayıcılarıhastalarda, safra asit bağlayıcıları veya niasin kullanılabilir.veya niasin kullanılabilir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  20. 20. DİYABET REGÜLASYONUDİYABET REGÜLASYONU DM + olan hastalarda; diyet, egzersiz veDM + olan hastalarda; diyet, egzersiz ve glukoz düşürücü ilaçlar, extrakraniyal karotisglukoz düşürücü ilaçlar, extrakraniyal karotis veya vertebral arter aterosklerzundaveya vertebral arter aterosklerzunda yararlıdır. HA1c <%7 olacak şekilde, glukozyararlıdır. HA1c <%7 olacak şekilde, glukoz düşürücü tedavinin inme önlemedeki yararıdüşürücü tedavinin inme önlemedeki yararı henüz kanıtlanmamıştır.henüz kanıtlanmamıştır. DM+ olan hastalarda, LDL ≤ 70mg/dl olacakDM+ olan hastalarda, LDL ≤ 70mg/dl olacak şekilde statin tedavisi verilmesi extrakranialşekilde statin tedavisi verilmesi extrakranial karotis aterosklerozunda iskemik inme vekarotis aterosklerozunda iskemik inme ve diğer iskemik KV olayları önlemedediğer iskemik KV olayları önlemede yararlıdır.yararlıdır. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  21. 21. Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi 73,247 yüksek riskli hastayı içeren73,247 yüksek riskli hastayı içeren TheThe Antiplatelet Trialist’s metaanalizindeAntiplatelet Trialist’s metaanalizinde antiplatelet tedavinin, vasküler ölüm, MI veantiplatelet tedavinin, vasküler ölüm, MI ve inmeyi kapsayan kombine sonlanıminmeyi kapsayan kombine sonlanım noktasında %27 (%25 aspirine bağlı)noktasında %27 (%25 aspirine bağlı) azalma sağladığı bulunmuştur.azalma sağladığı bulunmuştur.
  22. 22. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ Obstruktif veya nonobstruktifObstruktif veya nonobstruktif asemptomatik karotisasemptomatik karotis aterosklerozunda, 75-325 mg/günaterosklerozunda, 75-325 mg/gün aspirin tedavisinin, sadece inmeyiaspirin tedavisinin, sadece inmeyi önlemedeki net yararıönlemedeki net yararı kanıtlanmamış olsa da, MI vekanıtlanmamış olsa da, MI ve diğer iskemik KV olayları önlemesidiğer iskemik KV olayları önlemesi açısından tedaviye eklenmelidir.açısından tedaviye eklenmelidir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  23. 23. Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi Eşlik eden KV hastalığı olmayan inmeEşlik eden KV hastalığı olmayan inme hastalarında, klopidogrel + aspirin; dualhastalarında, klopidogrel + aspirin; dual antiplatelet tedavinin etkinliğiniantiplatelet tedavinin etkinliğini değerlendirendeğerlendiren MATCH ÇalışmasındaMATCH Çalışmasında; tek; tek antiplatelet ajan kullanırken inme geçirenantiplatelet ajan kullanırken inme geçiren hastalarda ve şiddetli aortik ark hastalığıhastalarda ve şiddetli aortik ark hastalığı olanlarda dual antiplatelet tedavi ileolanlarda dual antiplatelet tedavi ile önemsiz bir etkinlik artışı görülmüş. Bunaönemsiz bir etkinlik artışı görülmüş. Buna karşın yaşamı tehdit edici kanamada artışkarşın yaşamı tehdit edici kanamada artış olmuştur.olmuştur.
  24. 24. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ Sürekli iskemik inme veya TIA geçirenSürekli iskemik inme veya TIA geçiren obstruktif veya nonobstruktif extrakraniyalobstruktif veya nonobstruktif extrakraniyal karotis aterosklerozunda, sadece aspirin (75-karotis aterosklerozunda, sadece aspirin (75- 325mg/gün) veya sadece klopidogrel325mg/gün) veya sadece klopidogrel (75mg/gün) veya aspirin (25mg ) + uzun(75mg/gün) veya aspirin (25mg ) + uzun salınımlı dipiridamol (200mg 2*1) tedavisi,salınımlı dipiridamol (200mg 2*1) tedavisi, aspirin+ klopidogrel tedavisine tercih edilir.aspirin+ klopidogrel tedavisine tercih edilir. İlaç seçimi, hastanın risk profili, maliyet,İlaç seçimi, hastanın risk profili, maliyet, tolerans, diğer klinik karakteristiklere göretolerans, diğer klinik karakteristiklere göre belirlenir.belirlenir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  25. 25. Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi European Stroke Study 2 (ESPS2)European Stroke Study 2 (ESPS2)’de’de düşük doz aspirin (25mg 2*1) ile birliktedüşük doz aspirin (25mg 2*1) ile birlikte dipiridamolün (200mg 2*1) inmenin ikincildipiridamolün (200mg 2*1) inmenin ikincil önlenmesinde tek başına aspirin veya tekönlenmesinde tek başına aspirin veya tek başına dipiridamole göre daha yararlıbaşına dipiridamole göre daha yararlı oluğu bulunmuştur.oluğu bulunmuştur.
  26. 26. Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi European /Australian Stroke Prevention inEuropean /Australian Stroke Prevention in Reversible İskemi Trial (ESPRİT)Reversible İskemi Trial (ESPRİT) çalışmasında da aspirin ile birlikte verilençalışmasında da aspirin ile birlikte verilen uzun salınımlı dipiridamolün tek başınauzun salınımlı dipiridamolün tek başına aspirine göre MI, inme ve vasküler ölümünaspirine göre MI, inme ve vasküler ölümün önlenmesinde daha başarılı olduğuönlenmesinde daha başarılı olduğu gösterilmiştir.gösterilmiştir.
  27. 27. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ İskemik semptomu olan extrakranialİskemik semptomu olan extrakranial karotis aterosklerozunda,karotis aterosklerozunda, antiplateler ajanlar, oralantiplateler ajanlar, oral antikoagülanlara göre tercih edilir.antikoagülanlara göre tercih edilir. İskemik semptomu olmayanlardaİskemik semptomu olmayanlarda antiplateler tedavi, oralantiplateler tedavi, oral antikoagulana tercih edilir.antikoagulana tercih edilir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  28. 28. AntikoagülasyonAntikoagülasyon Warfarin Aspirin Symptomatic IntrakranialWarfarin Aspirin Symptomatic Intrakranial Dissease (WASID)Dissease (WASID) ÇalışmasındaÇalışmasında kardiyoembolik olmayan inmenin ikincilkardiyoembolik olmayan inmenin ikincil önlenmesinde;önlenmesinde; 1) Düşük ve orta doz oral varfarin (INR:2-3)1) Düşük ve orta doz oral varfarin (INR:2-3) tedavisinin açık bir yararı gösterilmemiş; majortedavisinin açık bir yararı gösterilmemiş; major kanama, ölüm, MI gibi yan etkilerde de artışkanama, ölüm, MI gibi yan etkilerde de artış görülmemiştir.görülmemiştir. 2) Yüksek doz varfarin (INR: 3-4.5) tedavisi ise2) Yüksek doz varfarin (INR: 3-4.5) tedavisi ise hemorojik inmeyi de içeren kanamahemorojik inmeyi de içeren kanama komplikasyonlarını artırmıştır.komplikasyonlarını artırmıştır.
  29. 29. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ AF, prostetik kalp kapağı gibiAF, prostetik kalp kapağı gibi nedenlerde vitamin K antagonistinedenlerde vitamin K antagonisti kullanan extrakranialkullanan extrakranial serebrovasküler aterosklerozuserebrovasküler aterosklerozu olan hastalarda, tromboembolikolan hastalarda, tromboembolik iskemik olayları önlemek için INR:iskemik olayları önlemek için INR: 2-3 olmalıdır2-3 olmalıdır 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  30. 30. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ Extrakraniyal karotis aterosklerozuExtrakraniyal karotis aterosklerozu olan hastalarda, aspirinolan hastalarda, aspirin kontrendike ise, 75 mg/günkontrendike ise, 75 mg/gün klopidogrel veya 250 mg tiklopidinklopidogrel veya 250 mg tiklopidin 2*1 alternatif olarak kullanılabilir.2*1 alternatif olarak kullanılabilir. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  31. 31. ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ TIA veya akut iskemik inme geçirenTIA veya akut iskemik inme geçiren extrakranial karotis aterosklerozunda,extrakranial karotis aterosklerozunda, tam doz parenteral UFH veya LMWH iletam doz parenteral UFH veya LMWH ile antikoagülasyon önerilmez.antikoagülasyon önerilmez. İnme veya TIA’dan sonra 3 ay içindeİnme veya TIA’dan sonra 3 ay içinde aspirin + klopidogrel kombinasyonuaspirin + klopidogrel kombinasyonu önerilmez.önerilmez. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  32. 32. KAROTİSKAROTİS ENDARTEREKTOMİYEENDARTEREKTOMİYE GİDEN HASTALARDAGİDEN HASTALARDA PERİPROSEDURALPERİPROSEDURAL YAKLAŞIMYAKLAŞIM
  33. 33. 81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi verilmeli, postop da devam edilmeli.verilmeli, postop da devam edilmeli. CEA’den 1 ay sonra aspirin (75-325CEA’den 1 ay sonra aspirin (75-325 mg/gün), klopidogrel (75 mg/gün) veyamg/gün), klopidogrel (75 mg/gün) veya düşük doz aspirin + yavaş salınımlıdüşük doz aspirin + yavaş salınımlı dipiridamol kombinasyonu, uzundipiridamol kombinasyonu, uzun dönem iskemik KV olayları azaltırdönem iskemik KV olayları azaltır.. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  34. 34. CEA öncesinde ve sonrasında, kanCEA öncesinde ve sonrasında, kan basıncı antihipertansif tedaviylebasıncı antihipertansif tedaviyle kontrol altına alınmalıdırkontrol altına alınmalıdır CEA 24 saat öncesi ve sonrasıCEA 24 saat öncesi ve sonrası klinik nörolojik muayne yapılmalıdır.klinik nörolojik muayne yapılmalıdır. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  35. 35. CEA’ya gidecek olan hastalardaCEA’ya gidecek olan hastalarda iskemik olayları önlemek için,iskemik olayları önlemek için, serum lipid seviyesine bakmaksızınserum lipid seviyesine bakmaksızın statin tedavisinin başlanmalıdır.statin tedavisinin başlanmalıdır. Restenozu önleme açısındanRestenozu önleme açısından optimum ajan, doz ve etki netoptimum ajan, doz ve etki net bilinmemektedirbilinmemektedir 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  36. 36. ASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDAASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDA OPERASYON YERİNE ASRİPİN TEDAVİSİOPERASYON YERİNE ASRİPİN TEDAVİSİ (CASANOVA ÇALIŞMASI)(CASANOVA ÇALIŞMASI) %50-90 stenozu olan 410 asemptomatik hasta,%50-90 stenozu olan 410 asemptomatik hasta, sadece cerrahi veya sadece medikal tedavisadece cerrahi veya sadece medikal tedavi açısından randomize edildi.açısından randomize edildi. Son nokta: 24 saat sonrasında iskemik nörolojikSon nokta: 24 saat sonrasında iskemik nörolojik defisit veya cerrahi veya inmeye bağlı ölümdefisit veya cerrahi veya inmeye bağlı ölüm 3 yıllık takip sonunda; cerrahi ve medikal tedavi3 yıllık takip sonunda; cerrahi ve medikal tedavi arasında istatiksel anlamlı fark bulunamadıarasında istatiksel anlamlı fark bulunamadı.. Stroke. 1992 Jun;23(6):917-9.Stroke. 1992 Jun;23(6):917-9.
  37. 37. Asemptomatik Düşük RiskliAsemptomatik Düşük Riskli HastalarHastalar 1) Asemptomatik Karotis Ateroskleroz1) Asemptomatik Karotis Ateroskleroz Çalışması (ACAS)Çalışması (ACAS) 2) Veterans Affairs Asemptomatik Karotis2) Veterans Affairs Asemptomatik Karotis Stenozu ÇalışmasıStenozu Çalışması
  38. 38. AsAseemptomatimptomatikk KKarotiarotiss AtAterosklerozeroskleroz ÇalışmasıÇalışması (ACAS)(ACAS) > 60 %> 60 % stenozu olan 1659 hastastenozu olan 1659 hasta ;; CEACEA ++ aspiriaspirinn (325mg ) veya(325mg ) veya tek başınatek başına aspirinaspirin (325mg) tedavisi(325mg) tedavisi almaları açısından randomize edildi.almaları açısından randomize edildi. 2.7 yıl takip sonunda; ipsilateral inme ve herhangi bir2.7 yıl takip sonunda; ipsilateral inme ve herhangi bir perioperatif inme veya ölüm, cerrahi + aspirin grubundaperioperatif inme veya ölüm, cerrahi + aspirin grubunda daha düşük saptandı (%5-%11 p = 0.004 )daha düşük saptandı (%5-%11 p = 0.004 ) Subgrup analizinde, CEA kadınlarda daha az efektifSubgrup analizinde, CEA kadınlarda daha az efektif saptandı (Kadınlarda periop komplikasyon daha fazla.saptandı (Kadınlarda periop komplikasyon daha fazla. %3.6 K; %1.7 E)%3.6 K; %1.7 E) Executive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asemptomaticExecutive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asemptomatic carotid artery stenosis. JAMAcarotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1243-14211995;273:1243-1421
  39. 39. Veterans Affairs AsemptomatikVeterans Affairs Asemptomatik Karotis Stenozu ÇalışmasıKarotis Stenozu Çalışması ≥≥ %50 karotis stenozu olan 444 hasta CEA yada%50 karotis stenozu olan 444 hasta CEA yada aspirinle medikal tedavi koluna randomize edildi.aspirinle medikal tedavi koluna randomize edildi. CEA grubunda, medikal tedavi grubuna göreCEA grubunda, medikal tedavi grubuna göre istatiksel olarak anlamlı olmayan daha iyiistatiksel olarak anlamlı olmayan daha iyi sonuçlar (inme ya da ölüm) elde edilmiştirsonuçlar (inme ya da ölüm) elde edilmiştir (%4.7-%9.7)(%4.7-%9.7)
  40. 40. Semptomatik Düşük RiskliSemptomatik Düşük Riskli HastalarHastalar 1) Kuzey Amerika Semptomatik Karotis1) Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çalışması (NASCET)Endarterektomi Çalışması (NASCET) 2) Veterans Affairs Cooperative Çalışması2) Veterans Affairs Cooperative Çalışması 3) Avrupa Karotis Çalışma Grubu (ECST)3) Avrupa Karotis Çalışma Grubu (ECST)
  41. 41. Veterans Administration CooperativeVeterans Administration Cooperative ÇALIŞMASIÇALIŞMASI ≥≥ %50 karotis arter stenozu olan 444 hasta çok merkezli%50 karotis arter stenozu olan 444 hasta çok merkezli çalışmada randomize edildi.çalışmada randomize edildi. Bir gruba sadece aspirin verildi. Diğer gruba ASA + CEABir gruba sadece aspirin verildi. Diğer gruba ASA + CEA yapıldı.yapıldı. Son nokta: TİA, geçici monoküler körlük, inme insidansıSon nokta: TİA, geçici monoküler körlük, inme insidansı 48 aylık takip sonunda, ASA+cerrahi tedavi grubunda48 aylık takip sonunda, ASA+cerrahi tedavi grubunda anlamlı yararlı etkiler gözlendianlamlı yararlı etkiler gözlendi Tüm son noktalarda azalma (%8-%20.6)Tüm son noktalarda azalma (%8-%20.6) İpsilateral inmede azalma (%4.7-%9,4)İpsilateral inmede azalma (%4.7-%9,4)
  42. 42. CEA + Etkin Medikal Tedavinin ÜstünCEA + Etkin Medikal Tedavinin Üstün Olduğu ÇalışmalarOlduğu Çalışmalar RandomizeRandomize klinik çalışmalar :klinik çalışmalar : NASCETNASCET11 – SSeemptomatimptomatikk >>50% steno50% stenozz ACASACAS22 – AsAseemptomatimptomatikk >>60% steno60% stenozz ECSTECST33 – SSeemptomatimptomatikk >>50% steno50% stenozz VA Cooperative StudyVA Cooperative Study44 – SSeemptomatimptomatikk >>50% steno50% stenozz 1. NASCET Trial Collaborators NEJM 325:445-453, 1991 2. ACAS Executive Committee JAMA 273:1421-1428, 1995 3. Rothwell et al., Stroke 34: 514-523, 2003 4. Hobson et al., NEJM 328:221-227, 1993
  43. 43. ENDOVASKÜLERENDOVASKÜLER KAROTİS ARTERKAROTİS ARTER STENTLEME İSLEMİNESTENTLEME İSLEMİNE GİDEN HASTALARDAGİDEN HASTALARDA PERİPROSEDURALPERİPROSEDURAL YAKLAŞIMYAKLAŞIM
  44. 44. CAS öncesi ve sonrası minimum 30CAS öncesi ve sonrası minimum 30 gün aspirin (85-325mg/gün) vegün aspirin (85-325mg/gün) ve klopidogrel (75mg/gün) ile dualklopidogrel (75mg/gün) ile dual antiplatelet tedavi kullanılmalıdır.antiplatelet tedavi kullanılmalıdır. Klopidogrel intoleransı olanlarda 250Klopidogrel intoleransı olanlarda 250 mg 2*1 tiklopidin kullanılmalı.mg 2*1 tiklopidin kullanılmalı. CAS öncesi ve sonrası hipertansiyon,CAS öncesi ve sonrası hipertansiyon, antihipertansif ilaçlarla kontrol altınaantihipertansif ilaçlarla kontrol altına alınmalı.alınmalı. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
  45. 45. TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

×