1. Міністерство охорони здоров’я України
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ ФІПО
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів 5 курсу
медичного та міжнародного факультетів
із самостійної підготовки до практичних занять
з травматології та ортопедії
за темою № 10 «УШКОДЖЕННЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ».
Автор: к.мед.н., доцент Гребенюк Ю.А.
Донецьк - 2009 р.
2. I. Актуальність теми.
Актуальність теми визначається анатомо-функціональною значимістю нижньої
кінцівки, що забезпечує стато-динамічні можливості пацієнта. Ушкодження стегна,
гомілки, гомілково-ступневого суглоба й стопи займають значну частину в структурі
загального травматизму. Серед них частота переломів становить близько 50%. У
сукупності амбулаторних травм частка ушкоджень стегна, гомілки, гомілково-
ступневого суглоба й стопи особливо висока. Травма зазначених сегментів часто є
інвалідизуючей, що визначає не тільки медичну, але й соціальну значимість цієї
проблеми. Тому, діагностувати ці ушкодження й надавати допомогу даної категорії
потерпілих прийде кожному лікареві незалежно від спеціальності.
Ушкодження колінного суглоба займають значну частину в структурі загального
травматизму. Серед них частота переломів становить близько 30%. У сукупності
амбулаторних травм частка ушкоджень колінного суглоба особливо висока. Тому,
діагностувати ці ушкодження й надавати допомогу даної категорії потерпілих прийде
кожному лікареві незалежно від спеціальності.
Травми колінного суглоба різноманітні й містять у собі весь спектр ушкоджень від
простих (розтягання й ушиб) до важких травм (переломи надколінка, ушкодження
менісків, зв'язок). Складність анатомічної будови колінного суглоба й незнання основних
клінічних симптомів ушкоджень можуть служити причиною діагностичних і тактичних
помилок і приводити до важких ускладнень.
При вивченні теми варто приділити особлива увага питанням діагностики
ушкоджень, першої невідкладної лікарської допомоги й транспортування потерпілих.
Своєчасність і правильність дій лікаря на догоспитальном етапі є основою профілактики
ускладнень і несприятливих исходов, сприяє якнайшвидшому видужанню.
Травми гомілки, гомілковостопного суглоба й стопи різноманітні й містять у собі
весь спектр ушкоджень від простих (розтягання й забите місця) до важких травм
(переломи, ушкодження зв'язкового апарата). Складність анатомічної будови гомілки,
гомілковостопного суглоба й стопи й незнання основних клінічних симптомів ушкоджень
можуть служити причиною діагностичних і тактичних помилок і привести до важких
ускладнень й інвалідизації.
При вивченні теми варто приділити особлива увага питанням діагностики
ушкоджень, першої невідкладної лікарської допомоги й транспортування потерпілих.
Своєчасність і правильність дій лікаря на догошпитальному етапі є основою профілактики
ускладнень і несприятливих наслідків, сприяє якнайшвидшому видужанню.
II. Ціль навчання (загальна): Уміти запідозрити ушкодження нижньої кінцівки
й обґрунтувати тактику лікування потерпілих
3. Конкретні цілі Вихідний рівень знань й умінь
ВМІТИ:
1. Вибирати з анамнезу інформацію,
що вказує ушкодження нижньої
кінцівки
2. Виявити основні клінічні симптоми
ушкоджень нижньої кінцівки й
сформулювати попередній діагноз
3. Надати невідкладну лікарську
допомогу при ушкодженнях
нижньої кінцівки.
4. Інтерпретувати рентгенологічну
картину ушкоджень нижньої
кінцівки.
5. Скласти план лікувальних заходів
при ушкодженнях нижньої
кінцівки.
1. Збирати й оцінювати скарги й
анамнез (каф. проп. терапії, заг.
хірургії).
2. Розпізнавати анатомічні орієнтири,
визначати стан кістково-м'язової
системи в нормі, оцінювати стан
кровообігу й іннервації (каф. анатомії,
каф. топ. анатомії, каф. проп терапії,
каф. заг. хірургії, каф. нервових
хвороб).
3. Вибрати засоби транспортної
іммобілізації, фармакологічні препарати
для анестезії й инфузионной терапії
травматичного шоку, виконувати
катетеризацію сечового міхура (каф. заг.
хірургії, каф фармакології).
4. Розпізнавати рентгенологічну
картину ушкоджень таза (каф.
рентгенології).
5. Вибирати методи
этиопатогенетической і симптоматичної
терапії, визначати показання до
лікувальних заходів (каф фармакології,
каф. фак. терапії, каф. хірургії)
Інформацію для поповнення вихідного рівня знань - умінь можна знайти в
наступних навчальних посібниках:
1. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия (в 2-х томах). - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - С. 592-832.
2. Линденбратен Л. Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000.
–С. 408-413.
3. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник /за ред. Децика В.И.. - К.: Здоров′я,
1998. - с. 18-46.
4. Сокрут В.М.. с соавторами. Общая физиотерапия и курортология (учебное пособие).
– ООО «Лебедь», Донецк. - 1999.-С. 56- 58; 156 - 159.
5. Гребняк М.П. Профілактична медицина дітей та підлітків. Видавництво „Норд-
Прес”, Донецьк, 2004. – С.22-24; 78-81; 175-180; 209-211.
6. Фармакология: введение в фармако- и химиотерапию/ Под. ред. И.В. Комиссарова.
Донецк. – Донбасс, 1999. –с. 79-81
7. Дейнега В. Г. Професійні хвороби: навч. посібник для мед. вузів. – Київ. Вища
школа. – 1993. – с. 162; 200-207.
8. Кардашенко В.П. Гигиена детей и подростков: учебник для студентов мед.
институтов. – 1995. – с. 406-411; 465-469.
9. Детские болезни /учебник/ под ред. А.А. Исаевой. – М.: Медицина. – 1995. – с. 189-
207.
4. Для виявлення відповідності вихідного рівня Ваших знань і вмінь, Вам
пропонується вирішити наступні завдання. Правильність рішення перевірте по еталону
відповіді наприкінці теми.
Завдання 1.
У потерпілого при рентгенологічному обстеженні встановлений поперечний перелом
лівого стегна у верхній третині діафіза з кутовою деформацією й заходженням відламків
по довжині. Тягою яких м'язів обумовлений зсув проксимального відламка стегна до
наружи в даного хворого?
A. м'язів, що приводять
B. Квадрицепса
C. Сідничних м`язів
D. Двоголового м'яза стегна
E. Подвздошно-поперекового м'яза
Завдання 1.
При огляді хворого із травмою гомілки, лікар визначив значний набряк, біль при пальпації
й перкусії гомілки, бічну рухливість у середній третині. Хворий відзначає хворобливість
при руху в колінному суглобі. Яка ознака дозволяє вірогідно укласти про наявність
перелому?
A. Виражений набряк;
B. Біль при пальпації;
C. Біль при перкусії;
D. Бічна рухливість;
E. Хворобливість при рухах у колінному суглобі.
Завдання 2.
У потерпілого із травмою у верхній третині гомілки визначається відсутність активного
розгинання стопи й пальців. Який нерв ушкоджений?
A. Стегновий;
B. Сідничний;
C. Великогомілковий;
D. Поверхневий малогомілковий;
E. Загальний малогомілковий.
Завдання 3.
У потерпілого з колотою раною підколінної області визначається інтенсивна кровотеча
червоним пульсуючим струменем. Який спосіб тимчасової зупинки кровотечі показаний
на догоспитальному етапі?
A. Пальцеве притиснення судину в рані;
B. Згинання в колінному суглобі;
C. пов'язка, що давить;
D. Жгут;
E. Піднесене положення кінцівки.
Завдання 4.
На рентгенограмах колінного суглоба потерпілого лікар відзначив значний зсув
надколінка догори, остеопороз, заострення міжмищелкових піднесень, звуження
суглобної щілини. Який з перерахованих рентгенологічних ознак свідчить про можливе
ушкодження?
A. Зсув надколінка;
5. B. Остеопороз;
C. заострення міжмищелкових піднесень;
D. Звуження суглобної щілини;
E. Будь-яка ознака
Завдання 5.
Виберіть препарати інфузійної терапії для лікування потерпілого із травмою нижніх
кінцівок і травматичним шоком I ступеня:
A. Еритроцитарна маса й розчин Рінгера
B. Еритроцитарна маса й поліглюкін
С. Розчин Рінгера й поліглюкін
D. Еритроцитарна маса, розчин Рінгера й поліглюкін
E. Розчин Рінгера.
III. Зміст навчання.
Для досягнення поставлених цілей навчання необхідно засвоїти наступні
теоретичні питання:
1. Класифікація ушкоджень проксимального відділу стегнової кістки,
2. Медіальні переломи шийки стегна - вальгусні та варусні переломи, особливості
регенерація, діагностика, клініка, ускладнення. Лікувальна тактика.
3. Міжвертельні й крізьвертельні переломи стегна - механізм ушкодження, діагностика,
принципи лікування.
4. Переломи діафіза - особливості зсуву відламків при переломах у верхній, середній і
нижній третині стегна. Клініка, діагностика, лікувальна тактика. Строки зрощення.
Профілактика можливих ускладнень.
5. Ушиб, гемартроз колінного суглоба - клініка, діагностика, тактика лікування.
6. Травматичні вивихи надколінка - клініка, діагностика, тактика лікування.
7. Переломи надколінка - варіанти перелому й механізм травми, клінічна картина,
діагностика, консервативні й оперативні методи лікування.
8. Переломи мищелків стегна й великогомілкової кістки. Механізм травми, діагностика,
принципи лікування.
9. Перелом міжмищелкового піднесення великогомілкової кістки. Механізм травми.
Діагностика, принципи лікування.
10. Ушкодження менісків. Класифікація. Ключка, діагностика. Принципи лікування.
11. Ушкодження зв'язкового апарата колінного суглоба; бічних, хрестоподібних
зв'язувань, власного зв'язування надколінка. Поняття про нестабільність колінного
суглоба, її види. Діагностика. Принципи лікування.
12. Етіология, патогенез хвороби Гоффа, остеохондропатій колінного суглоба - хвороби
Кенша, Осгуда-Шлаттера.
13. Ушкодження м'яких тканин гомілки (м'язів, ахілова сухожилка, малогомілкового й
великогомілкового нервів, судин) - клініка, діагностика, принципи лікування.
14. Ізольовані переломи костей гомілки - механізми ушкодженні, діагностика, лікування.
15. Переломи обох костей гомілки - клініка, консервативні й оперативні методи лікування.
16. Розриви зв'язувань гомілковостопного суглоба - диференціальна діагностика
лікування.
17. Переломи щиколоток - класифікація, механізми травми діагностика, принципи
лікування.
18. Переломи типу Десто, Дюпіїтрена. Діагностика. Принципи лікування.
19. Переломи таранної кістки - діагностика, принципи лікування. Подтараний вивих.
6. 20. Переломи п'яткової кістки - механізм ушкодження, діагностика, принципи лікування.
Наслідку перелому п'яткової кістки - артрозо-артріт подтараного суглоба, плоскостопість,
осьові деформації стогони.
21. Переломи плюсневых кісток та фаланг пальців. Вивихи пальців стопи. Діагностика,
принципи лікування.
Граф логічної структури наведено нижче
8. Інформацію, необхідну для формування знань умінь, можна знайти в наступних джерелах
літератури:
1. Травматология и ортопедия/ под редакцией Х.А. Муслатова, Г.С. Юмашева. - М.:
Медицина. - 1995. - с. 21-45, 98-105.
2. Є.Т. Скляренко, травматологія і ортопедія, Київ, 2005,.
3. Неотложная помощь при травмах / Под ред. Бабоши В.А. – Донецк: ЦМК МЗ Украины,
1999. – с. 114-117.
4. Олекса А.П. Травматологі і ортопедія – К.: Вища школа, 1993.-511 с.
5. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. –К.:
Здоровье, 1984.- 328 c.
6. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. – К.: Вища школа, 1986.-591 с.
Орієнтована основа діяльності:
Після засвоєння питань, що наведені вище, ознайомтесь з тактичним алгоритмом
транспортної іммобілізації при травмах нижніх кінцівок
При травмах стегна, колінного суглоба, верхньої третини гомілки.
Шиною Дітеріхса:
1. Ременями або 8-образною пов'язкою до стопи фіксувати «підошву» шини.
2. Милиці або розсунути й фіксувати в положенні: зовнішній - від пахвової западини й на
10-15 див за край стопи, внутрішній - від промежини й на 10-15 см за край стопи (не
вважаючи відкидної планки). При цьому нижні кінці милиць провести крізь вуха
фіксованої до стопи «підошви».
3. Відкидну планку надягти на шип. Закручення провести крізь отвір відкидної планки.
4. Милиці фіксувати до хворого 3 ременями (бинтами), проведеними крізь відповідні
прорізи: верхній - через протилежне надпліччя, середній - навколо пояса, нижній - зв'язує
обидві милиці.
5. За допомогою палички-закрутки зробити помірне витягнення кінцівки. Паличку-
закрутку фіксувати укладанням на шип.
6. Шину додатково фіксувати до кінцівки циркулярними турами бинта.
Шинами Крамера
1.4 сходових шин Крамера попарно зв'язати разом (із частковим перекриттям по довжині).
2. Моделювати шини по здоровій нижній кінцівці потерпілого. Першу пару - по задній
поверхні від кінчиків пальців до кута лопатки (зробити вигини за формою сідниці,
підколінної ямки, гомілки й стопи). Кут у гомілковостопному суглобі встановити 90-100°.
Другу пару - по латеральній поверхні від пахвової западини до стопи із загином на її
внутрішню поверхню. Одну шину Крамера - по медіальній поверхні від промежини до
стопи, з вигином на її зовнішню поверхню.
3. Всі шини щільно бинтувати до тулуба й кінцівки.
При травмах середньої й нижньої третини гомілки,
гомілковостопного суглоба й стопи.
1. Моделювати шини по здорової нижніх кінцівок потерпілого. Першу шину - по задній
поверхні від кінчиків пальців стопи до середньої третини стегна (зробити вигини за
9. формою підколінної ямки, гомілки й стопи). Кут у гомілковостопному суглобі встановити
90-100°. Дистальні кінці двох бічних шин загнути навколо стопи.
2. Всі шини викласти ватою. Укласти спочатку дорзальну, потім бічні шини й щільно
бинтувати їх до кінцівки.
10. Алгоритм «Тактика й обсяг допомоги на догоспітальному етапі
при ушкодженнях нижніх кінцівок».
Ушкодження нижніх кінцівок
Встановити механізм травми й скарги
Визначити локалізацію й ступень ушкодження
З'ясувати стан життєво важливих органів:
- артеріальний тиск;
- характеристики пульсу;
- частота подиху;
Зробити догоспітальну допомога:
- тимчасова зупинка кровотечі;
- реанімаційні заходи;
- асептична пов'язка на рану при відкритому
ушкодженні;
- транспортна іммобілізація;
- знеболювання (анальгетики, новокаїнові
блокади, провідникове знеболювання);
- антібіотикопрофілактика раневої інфекції;
- інфузійна терапія;
Транспортувати потерпілого
в травматологічне відділення
11. IV. Системи навчаючих завдань.
Для перевірки засвоєння матеріалу вам пропонується вирішити наступні завдання.
Правильність рішення перевірте по еталону відповіді наприкінці теми.
Завдання 1.
У потерпілого в дорожньо-транспортному випадку, чоловіка 40 років, лікар швидкої
медичної допомоги діагностував закритий перелом діафіза лівого стегна зі зсувом.
Виберіть оптимальний спосіб транспортної іммобілізації для даного хворого:
А. Шина Дітеріхса;
В. Дві шини Крамера;
C. Укладання на тверді носилки у положенні помірного згинання й відведення
ушкодженої кінцівки;
D. Укладання на тверді носилки із валиками по бічних поверхнях гомілки;
E. Бинтування ноги до ноги.
Завдання 2.
Постраждала була збита автомобілем. Оглядаючи її, лікар визначив набряк середньої
третини стегна, порушення осі кінцівки, рухливість на цьому рівні. Яка ознака свідчить
про перелом?
A. Механізм травми;
B. Болючий синдром;
C. Набряк;
D. Рухливість;
E. Порушення осі.
Завдання 3.
Потерпілий 30 років був збитий автомобілем. Скаржиться на різкий біль в області
тазостегнового суглоба. Травмована нога здається подовженої й при цьому зігнута в
тазостегновому й колінному суглобах, відведена й ротована до наружи. Великий рожен не
прощупується. Активні рухи в тазостегновому суглобі неможливі. Сформулюйте
попередній діагноз.
A. Крізьвертельний перелом
B. Перелом шийки стегнової кістки
C. Перелом дна вертлюжної западини
D. Вивих стегна
E. Перелом великого вертіла
Завдання 4.
У потерпілого в дорожньо-транспортному випадку встановлений відкритий перелом
гомілки. Виберіть оптимальний спосіб транспортної іммобілізації.
А. Шина Крамера;
В. Шина Дітеріхса
С. Бинтування ноги до ноги;
D. Три шини Крамера;
Е. Гіпсова лонгетна пов'язка.
Завдання 5.
На рентгенограмах тазостегнового суглоба потерпілого в автомобільній аварії збільшення
шиїчно-діафізарного кута до 140°, переривання кортикального шару по нижній поверхні
шийки стегнової кістки, зовнішня ротація кінцівки. Установлена рентгенологічна картина
відповідає:
А. Перелому шейхи стегнової кістки;
12. В. Передньому вивиху стегна;
С. Задньому вивиху стегна
D. Крізьвертельному перелому;
Е. Центральному вивиху стегна.
Завдання 6.
В 76-вічній жінки, що впала під час ожеледі, лікар установив перелом шейхи стегнової
кістки зі зсувом. Хвора страждає стенокардією напруги, кардіосклерозом. Виберіть
оптимальну тактику лікування.
А. Ендопротезування голівки стегнової кістки.
В. Металоостеосінтез
С. Ручна корекція й іммобілізація гіпсовою пов'язкою
D. Іммобілізація положенням у постелі
Е. Постійне кісткове витягнення.
V. Стислі методичні вказівки для роботи на практичному заняті.
У навчальній кімнаті викладач коротко характеризує актуальність теми, після чого
проводиться перевірка вихідного рівня з. Вирішуються тестові завдання для контролю
цілей вихідного рівня навчання.
Основна робота проводиться в палатах, перев'язних і гипсовочной стаціонарного
відділення й травматологічному пункті, де виявляється допомога потерпілим із травмами
нижньої кінцівки. Студенти під керівництвом викладача обстежать хворих, вивчають
рентгенограми. Разом з викладачем оцінюють результати обстеження й установлюють
діагноз. Беруть участь у проведенні первинного огляду потерпілих, призначають
необхідні обстеження, беруть участь у наданні медичної допомоги (проводять
знеболювання, беруть участь у накладенні системи кісткового витяжіння).
Обговорюються питання лікувальної тактики й прогнозу.
У навчальній кімнаті проводиться тестовий контроль знань. Підводять підсумки
самостійної роботи студентів, оголошують оцінки тестового контролю знань по темі
заняття.
Еталони відповідей: завдання 1 (вихідний рівень) – С, завдання 1 (навчаючий рівень) – А.
