Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
  • Be the first to comment

Лекція "Анемії" (№2)

  1. 1. Анем ії (лекція № 2 ) © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  2. 2. В 12 -дефіцитна анемія (хвороба Аддісона-Бірмера, перніціозна анемія) <ul><li>захворювання, що виникає в результаті порушеного всмоктування вітаміну В 12 і характеризується появою в кістковому мозку мегалобластів, внутрішньо к і стково мозковим руйнуванням еритроїдних клітин, зниженням кількості еритроцитів і меншою мірою </li></ul>гемоглобіну, тромбоцитопенією та лейкопенією, змінами нервової системи у вигляді фунікулярного мієлозу. © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  3. 3. <ul><li>1872 р. – Biermer запропонував термін “перніціозна” анемія </li></ul><ul><li>1929 р. – Castle W.B. et al. спостерігали позитивний клінічний ефект у хворих на анемію невідомого генезу з важким перебігом, які вживали яловичину, оброблену нормальним шлунковим соком, в той час, як ні м ’ ясо, ні шлунковий сік окремо подібного ефекту не давали (“зовнішній” + “внутрішній” фактори). </li></ul><ul><li>1948 р. – Smit E.L., Parker L.F.J., Riekes E.L., незалежно один від одного виділили у чистому вигляді вітамін В 12 – зовнішній фактор. Внутрішній – зв ’ язуючий протеїн, що виробляється слизовою оболонкою шлунка і є необхідним для абсорбції вітаміну В 12 . </li></ul>Історична довідка © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  4. 4. Вітамін В 12 (кобаламін) <ul><li>1956 р. – Dorothy Crowfoot-Hodgkin вивчила структуру (рентгенструктурний аналіз). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  5. 5. Вітамін В 12 (кобаламін) <ul><li>В нормі вітамін В 12 потрапляє до організ-му в складі їжі тільки тваринного походжен-ня (печінка, м ’ ясо, яйця, риба) і повністю відсутній в рослинній їжі. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  6. 6. Добова потреба дорослих у вітаміні В 12 – 3-4 мкг. <ul><li>Вміст вітаміну В 12 в деяких продуктах (мкг/100 г): </li></ul><ul><li>Печінка теляча – 60.0 </li></ul><ul><li>Телятина – 2.6 </li></ul><ul><li>Молоко – 1.0 </li></ul><ul><li>Сир жирний – 0.5 </li></ul><ul><li>Вершки 20% - 0.36 </li></ul><ul><li>Жіноче молоко – 0.1 </li></ul><ul><li>Деяка кількість вітаміну В 12 синтезується мікрофлорою кишечника. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  7. 7. R – протеїн R; ВФ – внутрішній фактор; ТК ІІ – транскобаламін ІІ. © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  8. 8. <ul><li>Печінка – основний орган, у якому зберігається вітамін В 12 . </li></ul><ul><li>Запаси вітаміну В 12 в організмі настільки великі, що його дефіцит виникає тільки через 3-6 років після порушення його всмоктування. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  9. 9. Біологічна роль вітаміну В 12 метилкобаламін дезоксіаденозилкобаламін © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  10. 10. Метилкобаламін <ul><li>каталізує процес перетворення фолієвої кислоти в її активну форму – 5,10-метилтетрагідрофолієву кислоту; </li></ul><ul><li>необхідний для нормального синтезу ДНК. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  11. 11. Дезоксіаденозилкобаламін <ul><li>забезпечує перетворення продукту метаболізму жирних кислот – металмалонової кислоти в бурштинову; </li></ul><ul><li>необхідний для нормального метаболізму мієліну нервових волокон. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  12. 12. Основні причини розвитку В 12 -дефіцитної анемії <ul><li>порушення всмоктування вітаміну В 12 (атрофічний гастрит, рак шлунка, гастректомія, резекція тонкої кишки, накладання кишечних анастомозів із формуванням «сліпої петлі», ентерити з порушенням всмоктування, спру, целіакія, селективний дефект (аутосомно-рецесивний) всмоктування у поєднанні з протеїнурією, що проявляється в ранньому дитячому віці (синдром Імерслунда); </li></ul><ul><li>підвищена потреба у вітаміні В 12 (інвазія D.latum, дивертику-льоз товстої кишки, дизбактеріоз кишечника, швидкий ріст у дітей, гіпертиреоз, хронічні захворювання печінки); </li></ul><ul><li>порушення транспорту вітаміну В 12 (дефіцит транскобала-міну II – дефект (аутосомно-рецисивно), що проявляється в ранньому дитячому віці ; </li></ul><ul><li>порушення використання при прийомі деяких медикаментів (ПАСК, неоміцин, метформін); </li></ul><ul><li>аліментарна недостатність (рідкісна причина) головним чином у дитячому віці, при тривалому парентеральному харчуванні без додаткового введення вітамінів. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  13. 13. Патогенез В 12 -дефіцитної анемії Порушення обміну жирних кислот Накопичення метилмалонату Порушення синтезу ДНК © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Нестача метилкобаламіну Нестача дезоксі-аденозилкобаламіну Ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз) Порушення гемопоезу: - анемія; - лейкопенія - тромбоцитопенія Порушення слизової ШКТ: - глосит; - гастрит; - ентерит.
  14. 14. <ul><li>Як правило, виникає у літніх людей. Характерне виник-нення В 12 -дефіцитної анемії у віці від 65 до 80 років. </li></ul><ul><li>Частіше хворіють світло-волосі, синьоокі люди з гіперстенічною конститу-цією. </li></ul>Клінічна картина © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  15. 15. <ul><li>Анемічний синдром </li></ul><ul><li>Гастроентерологічний синдром </li></ul><ul><li>Неврологічний синдром </li></ul>Клінічна картина © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  16. 16. Анемічний синдром <ul><li>“ Анемічні скарги” (загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, запаморочення, схильність до непритомностей, головний біль, відчуття серцебиття, задишку при помірних фізичних навантаженнях, дратівливість, знервованість, плаксивість, зниження пам’яті й уваги. </li></ul><ul><li>Блідість шкіри та видимих слизових оболонок з лимонно-жовтим відтінком (наслідок гемолізу). Шкіра “оксамитова” та гладенька на дотик. </li></ul><ul><li>Артеріальна гіпотензія, тахікардія, помірне розширення меж відносної тупості серця, негучний систолічний шум у всіх точках аускультації серця. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  17. 17. © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  18. 18. Раннє посивіння волосся © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  19. 19. Гастроентерологічний синдром <ul><li>Скарги на зниження апетиту (або його відсутність), відчуття важкості в епігастрії, відрижку їжею та повітрям, біль та печіння в язиці, в ділянці ясен, губ, іноді в ділянці прямої кишки. </li></ul><ul><li>При огляді порожнини рота гладенький “лакований” язик з атрофією сосочків, потрісканий з ділянками запалення яскраво-червоного кольору, іноді з виразкуванням ( глосит Хантера ). </li></ul><ul><li>Гепатомегалія, спленомегалія. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  20. 20. Глосит Хантера © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  21. 21. <ul><li>Фунікулярний мієлоз (демієлінізація задніх та бічних стовпів спинного мозку)є </li></ul><ul><li>Слабість в ногах, парастезії, хитка хода – хворі “не відчувають землі під ногами”, хворі “пробують землю ногою” (порушення пропріоцептивної чутливості). </li></ul><ul><li>Ураження задніх стовпів СМ – порушення глибокої чутливості, сенсорна атаксія, атрофія м'язів нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів (нетримання сечі, калу). </li></ul><ul><li>Ураження бокових стовпів СМ – нижній спастичний парапарез, затримка сечовипускання та дефекації. </li></ul>Неврологічний синдром © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  22. 22. Неврологічний синдром <ul><li>За важкої анемії можуть мати місце порушення психіки: галюцінації, маніакально-депресивний синдром, параноїдний та шизофренічний статус (“мегалобласне слабоумство”) </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  23. 23. Анемічна кома ( coma perniciosum) <ul><li>На фоні анемічного синдрому та фунікулярного мієлозу з ’ являються загальна кволість, спастична хода, гіперрефлексія, клонус ступні. </li></ul><ul><li>Рідко можуть бути порушення психіки (маніакальні спалахи, галюцинації, параноїдні та шизофренічні стани, емоційна неврівноваженість). </li></ul><ul><li>В подальшому – втрата свідомості, зниження температури тіла, АТ, задишка, арефлексія. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  24. 24. Загальний аналіз крові Висновок: Гіперхромна макроцитарна анемія © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Показник Значення Еритроцити, *10 12 /л ↓ Гемоглобін, г/л ↓ Кол. показник ↑ Ретикулоцити, % ↓ MCV , фл ↑ MCH , пг ↑ Лейкоцити,*10 9 /л ↓ Тромбоцити, *10 9 /л ↓ ШЗЕ, мм/год Норма
  25. 25. Висновок: Гіперхромна макроцитарна анемія Загальний аналіз крові (автоматичний гематологічний аналізатор) © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷
  26. 26. Мікроскопічне дослідження мазка крові Мазок крові в нормі © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  27. 27. Мікроскопічне дослідження мазка крові Мазок крові при В12-дефіцитній анемії © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  28. 28. Мікроскопічне дослідження мазка крові Мазок крові при В12-дефіцитній анемії © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  29. 29. Тільця Jolly © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  30. 30. Кільця С abot © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  31. 31. Гіперсегментовані нейтрофіли © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Норма В 12 -ДА
  32. 32. Стернальний пунктат мегалобластичний тип кровотворення © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  33. 33. Стернальний пунктат мітоз в мегалобластах, в подальшому утворяться тільця Jolly © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  34. 34. Б іохімічні дослідження <ul><li>Зниження вмісту вітаміну В 12 в плазмі крові ( < 150 пг/мл ); </li></ul><ul><li>помірне збільшення вмісту непрямого білірубіну; </li></ul><ul><li>збільшення активності ЛДГ 1 та ЛДГ 2 в плазмі крові; </li></ul><ul><li>збільшення екскреції метилмалонової кислоти із сечею. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  35. 35. Тест Шеллінга <ul><li>Вітамін В 12 , мічений Со 60 , в дозі 1000 мкг приймають per os , потім визначають радіоактивність добової сечі. </li></ul><ul><li>Для В 12 -дефіцитної анемії є властивим зниження радіоактивності добової сечі, як наслідок порушення всмоктування вітаміну В 12 у травному тракті. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  36. 36. Діагностика В 12 -ДА <ul><li>Ознаки анемічного, гастроентерологічного та неврологічного синдромів </li></ul><ul><li>ЗАК : Гіперхромна макроцитарна анемія, ретикулоцитопенія, лейкопенія, тромбоцитопенія </li></ul><ul><li>Мікроскопія мазка крові : макроцитоз, гіперхромія еритроцитів, тільця Jolly , кільця Cabot , гіперсегментовані нейтрофіли. </li></ul><ul><li>Мієлограма : мегалобластичний тип кровотво-рення. </li></ul><ul><li>Зниження вмісту вітаміну В 12 в плазмі крові ( < 150 пг/мл ) </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  37. 37. <ul><li>з анеміями, які супроводжуються мегалобластичним типом кровотворення ( фолієводефіцитна анемія , гострий еритромієлоз тощо), </li></ul><ul><li>з анеміями, для яких характерні гемоліз та панцитопенія (автоімунна гемолітична анемія, пароксизмальна нічна гемогло-бінурія). </li></ul>Диференційна діагностика © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  38. 38. <ul><li>Лікування В12-дефіцитної анемії можна починати лише після проведення стернальної пункції! </li></ul><ul><li>Переливання еритромаси не є патогенетично обгрунтованим і проводиться тільки за життєвими показами! </li></ul>Лікування © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  39. 39. <ul><li>Парентеральне введення ціанокобаламіну або гідрооксикобаламіну: </li></ul><ul><li>1000 мкг ціанокобаламіну в/м щоденно упродовж 2 тижнів, потім 1 раз на тиждень до нормалізації Н b , після чого переходять на введення 1 раз на місяць протягом всього життя </li></ul><ul><li>При наявності неврологічної симптоматики слід вводити препарат в дозі 1000 мкг кожні 2 тижня впродовж 6 місяців </li></ul>Лікування © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  40. 40. Критерії ефективності лікування <ul><li>Суб ’ єктивне покращення в перші дні лікування. </li></ul><ul><li>На 3-4-й день від початку лікування при патогенетично обґрунтованому лікуванні – збільшення кількості ретикулоцитів у периферичній крові. </li></ul><ul><li>На 7-10-й день – ретикулоцитарний криз, кількість ретикулоцитів сягає 20-60 ‰ і більше! </li></ul><ul><li>Приріст концентрації Н b і кількості еритроцитів, починаючи з 2-го тижня. </li></ul><ul><li>Нормалізація показників кількості лейкоцитів і тромбоцитів через 3-4 тижні від початку лікування. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  41. 41. Фолієводефіцитна анемія <ul><li>недокрів'я, яке розвивається внаслідок дефіциту фолієвої кислоти, зумовлює порушення синтезу ДНК та РНК і характеризується мегалобластичним типом кровотворення, гіперхромією еритроцитоів, макроцитозом, тромбо-цитопенією та лейкопенією. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  42. 42. Історична довідка <ul><li>1931 р. – вперше описана англійською лікаркою L.Wills, під час перебування в Бомбеї та вивчення причини широко розповсюдженої серед робітниць текстильної промисловості макроцитарної анемії у вагітних жінок. </li></ul><ul><li>H.Mitchel виділив активну речовину з листя шпинату і назвав цей вітамін фолієвою кислотою, обравши латинське позначення слова листок – Folium. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  43. 43. Фолієва кислота <ul><li>Загальна кількість фолатів в організмі – 5-10 мг, половина зазначеної кількості – в печінці. </li></ul><ul><li>Добова потреба у фолієвій кислоті – 20-50 мкг. Багаті на фолати: печінка, салат, томати, м ’ ясо, квасоля, спаржа, дріжджі. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  44. 44. Біологічна роль фолієвої кислоти <ul><li>забезпечує синтез тимідинмонофосфату з уридинмонофосфату, який бере участь у синтезі пиримідинових основ та ДНК. Отже, фолієва кислота необхідна для синтезу ДНК; </li></ul><ul><li>бере участь у синтезі пуринових основ, які входять до складу ДНК та РНК; </li></ul><ul><li>забезпечує утворення глютамінової кислоти з гістидину, проміжним продуктом цієї реакції є формімінглутамінова кислота. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  45. 45. Етіологія <ul><li>аліментарна недостатність (термічна обробка, козяче молоко); </li></ul><ul><li>ентерити з порушенням всмоктування; </li></ul><ul><li>прийом деяких медикаментів, що пригнічують синтез фолієвої кислоти (метотрексат, тріам-терен, протисудомні, барбітурати, метформін); </li></ul><ul><li>хронічна алкогольна інтоксикація; </li></ul><ul><li>підвищена потреба (втрата) у фолієвій кислоті (злоякісні пухлини, гемоліз, ексфоліативний дерматит, вагітність, ХНН, гемодіаліз, гострі та хронічні захворювання печінки). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  46. 46. Клінічна картина <ul><li>Проявляється наростаючою кволістю, стомлюваністю, анорексією, схильністю до шлунково-кишкових розладів, сухістю шкіри. </li></ul><ul><li>Можливі глосит, схильність до інфекційно-запальних захворювань, у важких випадках – тромбоцитопенічні кровотечі. </li></ul><ul><li>Неврологічні прояви не характерні, але за наявності у хворого психоневрологічних порушень, дефіцит фолатів поглиблює їх перебіг. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  47. 47. Клінічна картина <ul><li>Можливе загострення шизофренії та епілепсії, особливо якщо хворі на епілепсію приймають дифенін. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  48. 48. Загальний аналіз крові Висновок: Гіперхромна макроцитарна анемія © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Показник Значення Еритроцити, *10 12 /л ↓ Гемоглобін, г/л ↓ Кол. показник ↑ Ретикулоцити, % ↓ MCV , фл ↑ MCH , пг ↑ Лейкоцити,*10 9 /л ↓ Тромбоцити, *10 9 /л ↓ ШЗЕ, мм/год Норма
  49. 49. Стернальний пунктат мегалобластичний тип кровотворення © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  50. 50. Діагностика дефіциту фолієвої кислоти <ul><li>Мегалобласти при ФДА при забарвлені алізарином червоним НЕ сприймають барвник (фарбуються у жовтий колір, як нормальні еритрокаріоцити). </li></ul><ul><li>По зитивна проба з гістидином (екскреція із сечею формімінглутамінової кислоти > 20 мг/добу ) </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  51. 51. Диференційна діагностика © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Ознаки В 12 -дефіцитна анемія Фолієводефіцитна анемія Вік хворих Похилий та старечий Молодий Фунікулярний мієлоз Характерний Не характерний Глосит Хантера Характерний Не характерний Атрофічний гастрит Характерний Не характерний Вміст вітаміну В 12 в плазмі Знижений У межах норми Вміст фолієвої кислоти в плазмі У межах норми Знижений Екскреція метилмалонової кислоти із сечею Підвищена У межах норми Забарвлення мегалобластів кісткового мозку алізариновим червоним Забарвлюються у червоний колір Не забарвлюються Вплив терапії вітаміном В 12 на кількість ретикулоцитів Значно збільшує (ретикулоцитраний криз) Не впливає Проба з гістидином Від’ємна Позитивна
  52. 52. Лікування <ul><li>Фолієва кислота призначається всередину у дозі 1-5 мг щодня протягом місяця, в разі необхідності – довше; за наявності синдрому мальабсорбції – 5-15 мг/день </li></ul>Таблетки по 1 мг Синоніми:   Фолацид, Фолацин, Фоламин, Фолцидин © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  53. 53. Гемолітичні анемії <ul><li>група анемій, які зумовлені надмірним руйнуванням еритроцитів – гемолізом. </li></ul>відбувається в клітинах фагоцитарної системи відбувається в судинному руслі за участі комплементу © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Внутрішньо-клітинний Внутрішньо-судинний Гемоліз
  54. 54. Діагностичні критерії гемолізу <ul><li>Жовтяниця (блідість з лимонно-жовтим відтінком); </li></ul><ul><li>Нормохромна анемія (КП = 0,86-1,05); </li></ul><ul><li>Ретикулоцитоз (гіперрегенераторна анемія); </li></ul><ul><li>Гіпербілірубінемія (непрямий білірубін); </li></ul><ul><li>Темна сеча ; </li></ul><ul><li>Темний кал (плейохромія); </li></ul><ul><li>Спленомегалія ; </li></ul><ul><li>Подразнення еритроїдного паростка (в кістковому мозку еритрокаріоцити > 25%); </li></ul><ul><li>Збільшення вмісту сироваткового заліза . </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  55. 55. Клінічна тріада <ul><li>Анемія </li></ul><ul><li>Гемолітична жовтяниця </li></ul><ul><li>Спленомегалія </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  56. 56. Класифікація ГА <ul><li>Спадкові гемолітичні анемії (СГА): </li></ul><ul><li>СГА, зумовлені порушенням мембрани Ер; </li></ul><ul><li>СГА, зумовлені порушенням структури Hb ; </li></ul><ul><li>СГА, зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів </li></ul><ul><li>Набуті гемолітичні анемії (НГА): </li></ul><ul><li>НГА, пов ’ язані із дією антитіл (імунні); </li></ul><ul><li>НГА, зумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів; </li></ul><ul><li>НГА, зумовлені хімічним пошкодженням мембрани еритроцитів. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  57. 57. Спадкова мікросфероцитарна анемія (анемія Міньковського-Шоффара) <ul><li>спадкове захворювання, зумовлене дефектом білків мембрани еритроцитів, що призводить до зміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз), зменшення тривалості життя еритроцитів та їх посиленого руйнування. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  58. 58. <ul><li>Успадковується за аутосомно-домінантним типом. </li></ul><ul><li>Дефекти мембрани призводять до підвищення її проникності для води та іонів натрію, що в свою чергу зумовлює надмірне потрапляння води в еритроцити. </li></ul><ul><li>Еритроцити втрачають свою двоввігнуту форму, зменшується їх об’єм і вони набувають форму кулі. </li></ul>Спадкова мікросфероцитарна анемія (анемія Міньковського-Шоффара) © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  59. 59. Спадкова мікросфероцитарна анемія (анемія Міньковського-Шоффара) Трансформація еритроцита в мікросфероцит © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  60. 60. Внутрішньоклітинний гемоліз (селезінка) Непряма гіпербілірубінемія © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Спадковий дефект білків мембрани еритроцитів Підвищення проникності мембран еритроцита для Н 2 О та Na 2+ Мікросфе-роцитоз Анемія Ретику-лоцитоз Жовтя-ниця Темна сеча Темний кал Сплено-мегалія
  61. 61. Клінічна картина <ul><li>Ознаки анемічного синдрому. </li></ul><ul><li>Генетичні стигми – “баштовий” череп, високе “готичне” піднебіння, западання перенісся, зубні аномалії, син- та полідактилія, мікроофтальмія, гетерохромія райдужки. </li></ul>Перші ознаки захворювання частіше проявля - ються в дитинстві, рідше – в зрілому віці. © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  62. 62. Клінічна картина <ul><li>Ознаки внутрішньоклітинного гемолізу: </li></ul><ul><li>за латентного перебігу: жовтяниця (з лимонним відтінком), що не супроводжується шкірним свербежем, потемніння сечі, плейохромія калу, спленомегалія, біль у ділянці правого підребер’я (за рахунок розвитку каменевого холециститу). </li></ul><ul><li>за гемолітичного кризу: сильний біль в череві (в підребер’ях), нудота, блювання, посилення жовтяничності шкірних покривів (шкіра набуває шафраново-жовтого відтінку), посилення темного кольору сечі, спленогепатомегалія, підвищення температури тіла, поява судом. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  63. 63. Клінічна картина <ul><li>Трофічні розлади у вигляді виразок на шкірі гомілок (порушення мікроциркуляції під впливом уламків еритроцитів). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  64. 64. Загальний аналіз крові Висновок: Нормохромна мікроцитарна анемія © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010 Показник Значення Еритроцити, *10 12 /л ↓ Гемоглобін, г/л ↓ Кол. показник Норма Ретикулоцити, % ↑↑↑ MCV , фл ↓ MCH , пг Норма Лейкоцити,*10 9 /л Норма Тромбоцити, *10 9 /л Норма ШЗЕ, мм/год Норма
  65. 65. Мікроскопічне дослідження мазка крові Мікросфероцитоз © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  66. 66. Осмотична стійкість еритроцитів <ul><li>зниження максимальної та мінімальної осмотичної стійкості еритроцитів (у нормі мінімальна стійкість складає 0,48-0,46%, максимальна 0,32-0,30% розчину NaCl) </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  67. 67. Осмотична стійкість еритроцитів NaCl % р-ну % гемол і зу NaCl % р-ну % гемол і зу НОРМА Спадковий мікросфероцитоз min min max max
  68. 68. Мієлограма ознаки гіперплазії червоного кровотворного паростка – співвідношення лейко/еритро 2:1-1:1 (в нормі 3:1). © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  69. 69. Дода т кові методи <ul><li>Біохімічний аналіз крові : гіпербілірубін - емія за рахунок некон’югованої фракції, зниження вмісту гаптоглобіну, під час гемолітичного кризу – збільшення вмісту сироваткового заліза та АлАТ. </li></ul><ul><li>Загальний аналіз сечі : уробілінурія, під час гемолітичного кризу – альбумінурія, мікрогематурія. </li></ul><ul><li>Аналіз калу : високий вміст стеркобіліну. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  70. 70. Лікування <ul><li>Єдиним ефективним методом лікування є спленектомія . </li></ul><ul><li>Симтоматична терапія, спрямована на профілактику жовчо-кам’яної хвороби (жовчогінні, урсодезоксіхолієва кислота, фітотерапія тощо). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  71. 71. Набуті автоімунні гемолітичні анемії <ul><li>гемолітичні анемії, які зумовлені утворенням автоантитіл, спрямованих проти поверхневих антигенів автоло-гічних еритроцитів. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  72. 72. Класифікація АІГА (етіологічні варіанти) <ul><li>1. Ідіопатична. </li></ul><ul><li>2. Симптоматична: </li></ul><ul><li>при хронічних та гострих лейкеміях; </li></ul><ul><li>при системних захворюваннях сполучної тканини; </li></ul><ul><li>при синдромі Еванса; </li></ul><ul><li>при автоімунних захворюваннях печінки та щитоподібної залози; </li></ul><ul><li>при неспецифічному виразковому коліті; </li></ul><ul><li>при інфекційних захворюваннях (в т.ч. ВІЛ); </li></ul><ul><li>при застосуванні лікарських засобів (пеніцилін, цефалоспорини, тетрациклін, хінідин, хлорпромазин, ріфампіцин, ізоніазид, НПЗП, новокаїнамід та ін.). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  73. 73. Класифікація АІГА (серологічні варіанти) <ul><ul><li>АІГА внаслідок утворення неповних теплових аглютинінів; </li></ul></ul><ul><ul><li>АІГА внаслідок утворення теплових гемолізинів; </li></ul></ul><ul><ul><li>АІГА внаслідок утворення повних холодових аглютинінів; </li></ul></ul><ul><ul><li>АІГА внаслідок утворення двохфазних холодових гемолізинів. </li></ul></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  74. 74. Т ипи антиеритроцитарних аутоантитіл <ul><li>Неповні теплові автоантитіла – належать до класу IgG, температурний оптимум дії – 37°С. Зумовлюють гемоліз за внутрішньоклітинним типом. </li></ul><ul><li>Теплові гемолізини – також відносяться до класу ІgG, максимально активні при температурі тіла. Здатні активувати увесь каскад комплементу і тому викликають внутрішньосудинний гемоліз. </li></ul><ul><li>Холодові автоантитіла – представники класу IgM. Особливістю холодових є їх здатність зв’язуватися з еритроцитами при температурі 4-22°С, яка може створюватися на холоді на певних частинах тіла – кінцівки, обличчя, вуха, ніс. Зумовлюють, як правило, внутрішньоклітинний гемоліз. </li></ul><ul><li>Двофазні гемолізини (антитіла Доната-Ландштайнера) – відносяться до класу IgG. Руйнування еритроцитів перебігає у дві фази – холодова фаза (внутрішньоклітинний гемоліз) та теплова фаза (внутрішньосудинний гемоліз). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  75. 75. АІГА з неповними тепловими антитілами <ul><li>Зустрічається найчастіше. </li></ul><ul><li>Характеризується надзвичайним розмаїттям за тяжкістю та інтенсивністю гемолітичного синдрому – від гострого гемолітичного кризу з розвитком шоку до субклінічних форм. </li></ul><ul><li>найчастіше має місце підгострий розвиток після перенесеної інфекції – спостерігається підвищення температури тіла, з’являється біль у суглобах, череві, наростають ознаки анемізації, а також внутрішньоклітинного гемолізу: жовтяниця (з лимонним відтінком), що не супроводжується шкірним свербежем, потемніння сечі, плейохромія калу, спленогепатомегалія. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  76. 76. АІГА з неповними тепловими антитілами <ul><li>Загальний аналіз крові : нормохромна анемія, ретикулоцитоз, збільшення ШЗЕ, за тяжкого перебігу в мазку крові виявляються фрагменти зруйнованих еритроцитів; під час кризів – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної форму вліво, можлива тромбоцитопенія. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  77. 77. АІГА з неповними тепловими антитілами <ul><li>Мієлограма : гіперплазія червоного кровотворного паростка. </li></ul><ul><li>Біохімічний аналіз крові : підвищення рівня непрямого білірубіну, диспротеїнемія (зниження вмісту альбуміну та значне зростання γ-глобулінів), високий вміст сироваткового заліза. </li></ul><ul><li>Загальний аналіз сечі : уробілінурія, яка зумовлює потемніння сечі. </li></ul><ul><li>Аналіз калу : високий вміст стеркобіліну. </li></ul><ul><li>Імунологічний аналіз крові : зниження кількості Т-супресорів, збільшення Т-хелперів, позитивна пряма реакція Кумбса – найважливіший діагностичний критерій. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  78. 78. Пряма реакція Кумбса виявляє антиеритроцитарні антитіла – теплові аглютиніни, фіксовані на еритроцитах хворого. Реакція полягає у взаємодії еритроцитів хворого з антиглобуліновою сироваткою, отриманою шляхом імунізації кроля глобулінами людини. © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  79. 79. <ul><li>Основними засобами лікування є глюкокортикоїдні гормони. </li></ul><ul><li>Доза глюкокортикоїдних препаратів залежить від гостроти процесу. У деяких випадках гострий гемолітичний криз можна купіровати призначенням преднізолону у дозі 50-60 мг/добу. Однак іноді ця доза є недостатньою і її збільшують до 80, 100 і навіть до 150 мг/добу. </li></ul><ul><li>Якщо глюкокортикоїди виказують тимчасовий чи недостатній ефект хворим показана спленектомія. </li></ul><ul><li>Цитостатичні препарати: циклофосфан (60 мг/м 2 ) або азатіоприн (80 60 мг/м 2 ). За вираженої анемізації проводяться трансфузії еритроцитарної маси. </li></ul>Лікування © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  80. 80. Апластична анемія <ul><li>порушення гемопоезу, що характеризується глибоким пригніченням кістковомозкового кровотворення та панцитопенією. </li></ul><ul><li>2-5 випадків на 1 000 000 людей. </li></ul><ul><li>найчастіше зустрічається у осіб старше 60 років, проте зустрічаються випадки захворювання у молодому та дитячому віці. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  81. 81. Етіологія апластичної анемії <ul><li>АА, які виникають після впливу хімічних і фізичних агентів, ліків, токсинів певних вірусів, ІВ (набуті форми). </li></ul><ul><li>Спадкові форми: анемія Фанконі, спадковий дискератоз, синдром Раймонда-Блекфана, спадковий дефіцит гормонів підшлункової залози. </li></ul><ul><li>Ідіопатична АА (без встановлених і можливих причин розвитку панцитопенії) зустрічається зазвичай у 50% всіх випадків захворювання. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  82. 82. Основні механізми патогенезу АА <ul><li>внутрішній дефект стовбуровий клітин; </li></ul><ul><li>пошкодження мікрооточення КМ; </li></ul><ul><li>дефект або дефіцит ростових факторів; </li></ul><ul><li>імунна супресія КМ. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  83. 83. Клініко-лабораторні дані при АА <ul><li>нормохромна (рідше гіперхромна) анемія; </li></ul><ul><li>ретикулоцитопенія (можлива повна відсутність ретикулоцитів при деяких формах); </li></ul><ul><li>лейкопенія за рахунок зниження вмісту нейтрофілів (нейтропенія, гранулоцитопенія); </li></ul><ul><li>тромбоцитопенія різного ступеня вираженості; </li></ul><ul><li>лихоманка, інфекційні ускладнення, виразково–некротичні зміни слизових; </li></ul><ul><li>геморагічний синдром; </li></ul><ul><li>зміни картини КМ кровотворення у відповідності до характеру основного патологічного процесу (заміщення жировою тканиною, інфільтрація бластними клетинами тощо). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  84. 84. Гістологічна картина КМ при АА © Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  85. 85. Лікування апластичної анемії <ul><li>Гемокомпонентна терапія: </li></ul><ul><li>трансфузії тромбоцитів показані при загрозі розвитку кровотечі (Тр < 20 Г/л); </li></ul><ul><li>трансфузії еритроцитарної маси при вмісті Нв менше 70-80 г/л. </li></ul><ul><li>Трансплантація КМ (хворим молодше 40 р) </li></ul><ul><li>Імуносупресивна терапія: антилімфоцитарний глобулін, циклоспорин </li></ul><ul><li>Гемопоетичні ростові фактори – ГМ-КСФ, Г-КСФ </li></ul><ul><li>Анаболічні та глюкокортикоїдні гормони. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  86. 86. Прогноз і перебіг <ul><li>Медіана виживання нелікованих хворих на важку форму АА коливається від 3 до 6 місяців (2% хворих живуть більше 1 року) </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  87. 87. Сидероахрестичні анемії (САхА) <ul><li>“ Ахрезія” - невикористання </li></ul><ul><li>Вміст заліза в організмі і його запаси в депо знаходя-ться в межах норми або навіть підвищені, проте вклю-чення заліза до молекули гемоглобину (в силу різних причин) порушено, і залізо не використовується для синтезу гема. </li></ul><ul><li>Помилкова діагностика ЗДА у хворих на САА зазвичай веде до невиправданого призначення препаратів залі-за, які в даній ситуації не тільки не виявляють ефекту, але й ще більше «перевантажують» запаси заліза в депо. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  88. 88. Критерії САхА <ul><li>низький КП; </li></ul><ul><li>гіпохромія еритроцитів; </li></ul><ul><li>півищений (рідше нормальний) вміст заліза в сироватці; </li></ul><ul><li>нормальна або знижена ЗЗЗС; </li></ul><ul><li>нормальний або підвищений вміст феритину в сироватці; </li></ul><ul><li>підвищена кількість сидеробластів у КМ; </li></ul><ul><li>підвищена екскреція заліза із сечею після введення десфералу; </li></ul><ul><li>відсутність ефекту від препаратів заліза. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  89. 89. Форми САхА <ul><li>спадкові форми (аутосомні та рецесивні, чутливі та рефрактерні до використання піридоксину); </li></ul><ul><li>пов ’ язані із дефіцитом ферменту гемсинтетази (який забезпечує включення заліза до молекули гема); </li></ul><ul><li>пов ’ язані із порушенням синтезу гемоглобіну внаслідок патології його глобінової частини (таласемія); </li></ul><ul><li>набуті форми (алкогольна інтоксикація, хронічна свинцева інтоксикація, вплив деяких медикамен-тів, мієлопроліферативні захворювання, шкірна порфірія, ідіопатичні форми). </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  90. 90. Клінічні рекомендації щодо ведення хворих на САхА <ul><li>корекція основного патологічного процесу (відміна підозрілого медикаменту); </li></ul><ul><li>призначення піридоксину при деяких формах (спадкових); </li></ul><ul><li>призначення десфериоксиаміну при високому рівні сироваткого заліза; </li></ul><ul><li>трансфузії еритроцитів лише за суворими показами (виражена анемія у хворих із супутньою патологією); </li></ul><ul><li>призначення препаратів заліза протипоказано </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  91. 91. Залізоперерозподільчі анемії <ul><li>гіпохромні анемії при різних запальних захворюваннях як інфекційного, так і неінфекційного походження. </li></ul><ul><li>один з основних патогенетичних механізмів - перерозподіл заліза в клітці макрофагальної системи, яка активується при різних запальних або пухлинних процесах. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  92. 92. Критерії залізоперерозподільчих анемій <ul><li>помірно гіпохромний характер анемії; </li></ul><ul><li>нормальний або помірно знижений вміст сироваткового заліза; </li></ul><ul><li>нормальна або знижена ЗЗЗС; </li></ul><ul><li>підвищення вмісту феритину в сироватці; </li></ul><ul><li>підвищення кількості сидеробластів в КМ; </li></ul><ul><li>клініко–лабораторні ознаки активного процесу (запального, пухлинного); </li></ul><ul><li>відсутність ефекту від препаратів заліза. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  93. 93. Причини виникнення залізоперерозподільчих анемій <ul><li>активний туберкульоз різної локалізації; </li></ul><ul><li>інфекційний ендокардит; </li></ul><ul><li>гнійні захворювання (абсцеси черевної порожнини, легень, нирок, емпієма тощо); </li></ul><ul><li>інфекції сечовивідних шляхів; </li></ul><ul><li>холангит; </li></ul><ul><li>ревматичні захворювання (РА і інфекційні артрити з високою активністю); </li></ul><ul><li>хронічні гепатити; </li></ul><ul><li>пухлини різної локалізації при відсутності хронічних і гострих крововтрат. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  94. 94. Лікування залізоперерозподільчих анемій <ul><li>Основним способом корекції анемії у даної категорії пацієнтів є лікування активного запального процесу. </li></ul><ul><li>Призначення препаратів заліза, ціанокобаламіну в цих ситуаціях зазвичай неефективно і лише затягує своєчасне виявлення основної причини анемії і відповідну терапію. </li></ul>© Антоф і йчук М.П., Ходоровський В.М., 2010
  95. 95. Дякую за увагу!

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • mykyyy

    Sep. 21, 2014
  • gnatiukcwitlana

    Nov. 24, 2014
  • koliabayura

    Feb. 26, 2015
  • oleh121212

    Apr. 3, 2015
  • wolodiakhomyak

    Apr. 14, 2015
  • furkonv

    May. 16, 2015
  • sergeiashin

    Sep. 16, 2015
  • urapolisuk

    Oct. 6, 2015
  • natellaapfel

    Dec. 26, 2015
  • roxyhrym

    Apr. 12, 2016
  • ssuserf964b8

    Apr. 19, 2016
  • Yulianadanyliv

    Jun. 1, 2016
  • Tane4kAntof

    Nov. 4, 2016
  • Roksa-boxa

    Jan. 9, 2017
  • ssuser6ca2f6

    Dec. 11, 2017
  • ssuserbe6e63

    Apr. 23, 2019
  • KrystynaMykuliak

    Feb. 23, 2020
  • KarinaTsarlova

    Oct. 19, 2020
  • ssuserf37558

    Feb. 22, 2021
  • ssuser5892e1

    Jun. 12, 2021

Лекція "Анемії" (№2) - для студентів медичних факультетів.

Views

Total views

21,373

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

623

Actions

Downloads

0

Shares

0

Comments

0

Likes

24

×