Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THANH THÚY
CHỈNH HÌNH VAN MŨI
QUA ĐƢỜNG MỔ HỞ
ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thị Thanh Thúy

MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng
Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI...................................... 4
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý.......................................................................... 4
1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời......................... 6
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI ...............................................10
1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu........................................................10
1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý............................................................11
1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý................................................................12
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI ........................14
1.3.1 Các xét nghiệm thực thể .................................................................14
1.3.2 Các xét nghiệm chức năng..............................................................17
1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân ...........................................20
1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát ...............................................................20
1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi:.....................................21
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI..................................................................25
1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị................................................................25
1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản.............................................................27
1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân ................................30
1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở ..........................32
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ...............34
1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở................34
1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi.................................36

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............41
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................41
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................41
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................42
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu .................................................................42
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.....................................................................43
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU.........................................................49
2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm ...................................49
2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật..................................................................49
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU ..........................................................................50
2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu.....................................................50
2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi....51
2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51
2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật..............................52
2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật .................................52
2.4.6. Tính hiệu quả.................................................................................53
2.4.7. Tính an toàn ...................................................................................53
2.4.8. Tính ổn định...................................................................................53
2.4.9. Đánh giá kết quả chung .................................................................54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................55
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.........................................56
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................58
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.......................................................58

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ...................................................................62
3.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật .................................................................62
3.2.2 Tính hiệu quả ..................................................................................76
3.2.3 Tính ổn định....................................................................................83
3.2.4 Tính an toàn ....................................................................................86
3.2.5 Đánh giá kết quả chung ..................................................................87
Chƣơng 4 BÀN LUẬN..................................................................................89
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.......................................................89
4.1.1 Tuổi, giới và nơi cƣ trú...................................................................89
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng..........................................................................90
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................96
4.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật .................................................................96
4.2.2 Tính hiệu quả ................................................................................107
4.2.3 Tính ổn định..................................................................................115
4.2.4 Tính an toàn ..................................................................................118
4.2.5 Đánh giá kết quả chung ................................................................119
4.3 LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................122
4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU........123
KẾT LUẬN..................................................................................................125
KIẾN NGHỊ.................................................................................................128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ABG Alar batten graft
AR Acoustic Rhinomanometry
BG Butterfly graft
CFD Computational fluid dynamics
CS Columellar strut
CSAmin Minimum cross section area
LLC Lower lateral cartilage
NOSE Nasal obstruction symptom evaluation scale
OR Odiosoft Rhino
PC Primary closure
PNIF Peak nasal inspiration flow
RM Rhinomanometry
SG Spreader graft
ULC Upper lateral cartilage
ULSG Upper lateral splay graft
VAS Visual analog scales

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG
- Alar batten graft
- Acoustic rhinometry
- Butterfly graft
Mảnh ghép trên sụn cánh mũi
Đo mũi bằng sóng âm
Mảnh ghép hình cánh bƣớm
- Computational fluid dynamics
- Columellar strut graft
Động lực học chất lỏng
Mảnh ghép tiểu trụ
- dmin Khoảng cách tối thiếu
- Hygrometry Phƣơng pháp đo độ ẩm
- Peak nasal inspiration flow
- Primary closure
- Lower lateral cartilage
- Minimum cross section area
Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào
Khâu đóng đơn thuần
Sụn cánh mũi bên dƣới
Diện tích mặt cắt tối thiểu
- Nasal obstruction symptom
evaluation scale
Thang điểm đánh giá triệu chứng
nghẹt mũi
- Odiosoft Rhino Đo âm mũi
- Osteotomy Kỹ thuật đục ngành lên xƣơng hàm
trên và xƣơng chính mũi, nắn chỉnh
trong chỉnh hình mũi
- Rhinosinusitis Disability Index Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm
mũi xoang
- Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionaire
Bảng câu hỏi đánh giá chất lƣợng
sống liên quan bệnh lý mũi
- Rhinomanometry Đo khí áp mũi
- Sinonasal Outcomes Test Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh
lý mũi xoang

- Spreader graft
- Upper lateral cartilage
- Upper lateral splay graft
Mảnh ghép mở rộng
Sụn cánh mũi bên trên
Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên
- Visual analog scales Thang lƣợng giá nghẹt mũi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi ........................................................... 4
Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài............................................... 5
Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong ................................................ 5
Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào.................... 7
Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào ................... 7
Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V”
ngƣợc................................................................................................. 8
Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng............................................................ 9
Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào ... 9
Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh ....................................................................... 9
Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi..................................... 9
Hình 1.11 Van mũi trong ................................................................................15
Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong .......................16
Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi..................................................16
Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A).................................................................21
Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc và sau khi làm nghiệm pháp Cottle ........21
Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào;
van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí................................22
Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan...............................................23
Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng
bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. ............27
Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật...............................28
Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG .................................................................28

Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG ..............................................................29
Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG...............................................................29
Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. ..............30
Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L ............30
Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy.....................................................31
Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc ........................................................31
Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau ............................................................31
Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy .................................................................31
Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy .............................................................32
Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay. .......................................37
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh
ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn..........................................37
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. ..................................................37
Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng
titanium. ..........................................................................................38
Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép.........................................38
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. ..................................................39
Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép...................................................40
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ ..............................44
Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật .........................................44
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L....................................46
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép...................................46
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn
và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)....................................................46
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định..........47

Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép................47
Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi .....................................50
Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L .............................65
Hình 3.2 Đƣờng mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ
giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L..................65
Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim
cố định.............................................................................................66
Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn
cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc &
thẳng vách ngăn. .............................................................................66
Hình 3.5 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ .....................................................75
Hình 3.6 Góc van mũi trong đo đƣợc trƣớc phẫu thuật ..................................81
Hình 3.7 Góc van mũi trong đo đƣợc sau phẫu thuật 6 tháng ........................81
Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn ..........................................103

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE........25
Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trƣớc phẫu thuật.........................................60
Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trƣớc mổ .............................................61
Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ................................63
Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân ........................................................67
Bảng 3.5 Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phẫu thuật.......................................68
Bảng 3.6 Nguyên liệu đƣợc sử dụng tạo mảnh ghép:.....................................68
Bảng 3.7 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ .................................................69
Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu...........................................................................70
Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng....................................70
Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép ...............................................................71
Bảng 3.11 Trị số NOSE trƣớc và sau phẫu thuật............................................76
Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE.........77
Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau phẫu thuật ...................................77
Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật .................................................78
Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng ............79
Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật ..................................80
Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật ..........................................82
Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số...................................87
Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu ..........................88
Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ...................99
Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép ...................................................101
Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật ...................108

Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trƣớc phẫu thuật .....................................110
Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: .............................113
Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật ............................................115
Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật ...................116
Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật.........................................................................119
Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật ............................................................121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng...................18
Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên) khi dùng thuốc
co mạch............................................................................................19
Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng ứng
phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR.........................................24
Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng
TP.HCM..........................................................................................24
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới.........................................................................58
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi........................................................59
Biểu đồ 3.3 Bất thƣởng trên nội soi mũi xoang ..............................................60
Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép..............................................................62
Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trƣớc và sau mổ......................................72
Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ.............................................72
Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trƣớc và sau mổ..............................73
Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm ................................74
Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm ........78
Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trƣớc và sau phẫu thuật
6 tháng.............................................................................................80
Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian.........................................83
Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian................................................84
Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian .........................................85

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật .......................................................................48
Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu......................................................................57

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến
bệnh nhân đến khám tai mũi họng. Có rất nhiều nguyên nhân gây nghẹt mũi:
do cấu trúc mũi bẩm sinh, sau chấn thƣơng hay phẫu thuật, viêm mũi xoang,
dị ứng mũi, u vùng mũi,… Trong các nguyên nhân này có các nguyên nhân
đƣợc bác sĩ chẩn đoán dễ dàng nhƣng cũng có những nguyên nhân bị bỏ sót,
ví dụ nhƣ: nguyên nhân hẹp van mũi,…. Đây cũng là lý do rất nhiều bệnh
nhân không hết nghẹt mũi sau khi đƣợc điều trị hay thậm chí bị nghẹt mũi
nhiều hơn sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi,...
Van mũi là cấu trúc nằm ở phần trƣớc của mũi, lần đầu đƣợc mô tả bởi
Mink năm 1903, bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ
yếu là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi [72]. Van mũi là
phần hẹp nhất của mũi và là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất [37],[47]. Vai
trò của van mũi trong vấn đề gây nghẹt mũi hiện nay đã đƣợc biết rất rõ.
Hẹp van mũi là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi ở bệnh
nhân da trắng và cần phải đƣợc phẫu thuật [85]. Trong một nghiên cứu trên
500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê nguyên nhân
hẹp van mũi chiếm tỉ lệ đến 13% [32]. Constantian theo dõi 100 bệnh nhân
đƣợc phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do
hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23].
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh hàng năm chúng tôi tiếp
nhận đều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị nghẹt mũi, trong số đó có những bệnh
nhân thất bại với điều trị nội khoa một thời gian dài hay sau phẫu thuật mũi.
Có những bệnh nhân bị nghẹt mũi hàng chục năm, điều trị kéo dài tại các cơ
sở y tế mà vẫn không tìm ra nguyên nhân, ảnh hƣởng rất lớn đến sinh hoạt và

2
công tác. Chúng tôi thống kê thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân bị hẹp van
mũi mà không đƣợc chú trọng trong chẩn đoán và điều trị đúng phƣơng pháp.
Các phƣơng pháp chẩn đoán nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm những
khảo sát về cấu trúc, chức năng, khách quan hay chủ quan từ phía bệnh nhân
[79],[83],[121]. Sử dụng phƣơng pháp nào là cần và đủ để chẩn đoán chính
xác nguyên nhân là vấn đề rất quan trọng, giúp các bác sĩ không mơ hồ trong
chẩn đoán, đƣa ra đƣợc chiến lƣợc phẫu thuật tốt và kết quả điều trị cao.
Điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi luôn là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi
ngƣời bác sĩ vừa phải có kiến thức giải phẫu, hiểu rõ chức năng sinh lý mũi,
vừa phải có kỹ năng thực hiện phẫu thuật với tính thẩm mỹ cao. Hiện nay
chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân đƣợc coi là lựa chọn tối ƣu, cho hiệu quả
điều trị thành công rất cao từ 83% đến hơn 90% tùy tác giả, bệnh nhân hết
nghẹt mũi và phẫu thuật an toàn [8],[30],[70],[85].
Có 3 đƣờng mổ chỉnh hình van mũi: đƣờng mổ kín, đƣờng mổ kín phối
hợp nội soi và đƣờng mổ hở. Mỗi đƣờng mổ có nhƣng ƣu điểm cũng nhƣ hạn
chế riêng, chỉ định tùy thuộc vào bất thƣờng vùng van mũi và loại mảnh ghép
cần dùng. Đƣờng mổ kín có ƣu điểm tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi ngoài
nhƣng có nhiều mặt hạn chế: chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không
đánh giá toàn diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp
đƣợc nhiều loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật & cố
định mảnh ghép và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100]. Đƣờng
mổ kín có phối hợp nội soi có ƣu điểm quan sát rõ hơn các cấu trúc cần can
thiệp và tránh đƣợc nguy cơ sẹo xấu ảnh hƣờng thẩm mỹ, tuy nhiên cũng lại
có những mặt hạn chế nhƣ: thiết bị nội soi đắt tiền không phải cơ sở y tế nào
cũng trang bị đƣợc, phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo với thời gian dài và bài
bản, phẫu thuật chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn
diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp đƣợc nhiều

3
loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật và cố định mảnh
ghép [26],[50],[100]. Đó cũng là lý do mà ngày nay nhiều tác giả đã chọn
đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi và đạt tỉ lệ thành công rất cao. Nhƣợc
điểm của đƣờng mổ hở là can thiệp toàn bộ cấu trúc mũi – van mũi, có thể có
nguy cơ sẹo xấu, nhƣng lại có những ƣu điểm vƣợt trội vì: có thể đánh giá cụ
thể các cấu trúc bất thƣờng, chỉnh hình van mũi một cách toàn diện, dễ dàng
trong việc khâu cố định, có thể phối hợp cùng lúc nhiều loại mảnh ghép, bảo
đảm cải thiện cả chức năng & thẩm mỹ mũi, không đòi hỏi các thiết bị đắt
tiền và có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế [7],[8],[70],[50],[84],[85],[101].
Chúng tôi quyết định chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì đƣờng
mổ này phù hợp nhất cho bệnh nhân của chúng tôi, giúp giải quyết đƣợc các
bất thƣờng vùng van mũi cũng nhƣ đã đƣợc chứng minh về tính hiệu quả, ổn
định và an toàn.
Chỉnh hình van mũi trên bệnh nhân Việt Nam chắc chắn phải có những
khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố trên Thế giới vì chúng ta có những
đặc điểm khác biệt về cấu trúc sinh lý mũi-van mũi và nguyên nhân gây bệnh
mà chúng tôi gặp hàng ngày trên thực tế lâm sàng.
Chúng tôi thực hiện luận án: “Chỉnh hình van mũi qua đƣờng mổ hở
điều trị nghẹt mũi” với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật chỉnh hình van mũi trong qua đƣờng mổ
hở, trong đó có kỹ thuật sử dụng mảnh ghép chữ L cải tiến.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp van mũi trong qua sự thay đổi các trị số
lâm sàng và cận lâm sàng so sánh trƣớc và sau phẫu thuật.
3. Đánh giá tính ổn định của phẫu thuật sau 6 tháng.
4. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong qua
đƣờng mổ hở.

4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Khi chúng ta thở, đƣờng hô hấp tạo ra trở kháng giúp không khí đi vào
đƣợc phân luồng, làm ấm ẩm và lọc sạch các tác nhân gây hại. Mũi đảm
nhiệm việc tạo ra 2/3 trở kháng của đƣờng hô hấp. Hầu hết trở kháng này lại
đƣợc tạo ra ở phần trƣớc của mũi, đƣợc gọi là van mũi [13].
Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi
“Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54]
Cấu trúc giải phẫu van mũi lần đầu tiên đƣợc mô tả bới Mink [72] năm
1903 và đƣợc định nghĩa bởi Bridger [13] nhƣ là một phần không gian của
mũi giới hạn bởi góc mở giữa sụn mũi trên và vách ngăn. Góc giữa sụn mũi
trên và vách ngăn có độ lớn khoảng 100
-150
. Góc này đƣợc duy trì bởi mối
1. Xƣơng chính mũi
2. Sụn mũi trên
3. Sụn cánh mũi
4. Sụn vách ngăn (sụn tứ giác)

5
tƣơng quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên và sự gắn kết các cơ vùng
mặt.
Van mũi gồm có van mũi trong và van mũi ngoài. Van mũi trong đƣợc
giới hạn bởi sụn mũi trên (ULC), vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi
dƣới (Hình 1.2,1.3).
Van mũi ngoài là phần ngoài cùng của van mũi trong, giới hạn phía
ngoài bởi cánh mũi (LLC) và phía trong bởi vách ngăn & tiểu trụ [54], [55],
[58].
Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài
Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong
Vùng van mũi
Van mũi trong
Thành bên mũi
Cuốn mũi
dƣới
Vách ngăn
Van mũi trong
Van mũi ngoài

6
Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [58],[84].
Hẹp góc này đƣợc cho là nguyên nhân phổ biến gây nghẹt mũi ở bệnh nhân
da trắng và cần đƣợc chỉnh hình mũi [85]. Góc van mũi trong ở ngƣời da
trắng ở trong khoảng 100
-150
. Góc van mũi trong ở ngƣời châu Á ở trong
khoảng 21,60
 4,50
[79].
Van mũi bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ yếu
là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi. Van mũi là nơi có độ
trở kháng mũi cao nhất vì là phần hẹp nhất của mũi. Diện tích mặt cắt ngang
qua vùng van mũi trong khoảng từ 55- 85 mm2
[37],[47]. Theo nguyên lý
Bernoulli’s: khi có sự thay đổi áp suất khi một dòng dung dịch (hoặc khí) đi
qua chỗ hẹp thì vận tốc dòng dung dịch (hoặc khí) khi qua chỗ hẹp sẽ tăng lên
làm giảm áp suất khu vực sau chỗ hẹp [25]. Điều này giải thích hiện tƣợng
sụp thành bên mũi và nghẹt mũi ở bệnh nhân bị hẹp van mũi. Cũng nhờ sự
khó khăn khi đi qua vùng van mũi này mà vận tốc không khí sẽ giảm đi, đảm
bảo chức năng thanh lọc, làm ấm và ẩm không khí.
1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời
Nguyên nhân gây hẹp van mũi có sự khác biệt rất lớn ở ngƣời Âu Mỹ
da trắng và châu Á da vàng do cấu trúc giải phẫu khác nhau.
Ngƣời Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi phát triển,
sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xƣơng và
sụn gây gồ sống mũi,.. Góc van mũi trong khoảng 100
-150
.
Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân Âu Mỹ, hẹp van mũi là nguyên
nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi [85]. Sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi, chấn
thƣơng mũi, sụp thành mũi bên, sa đầu mũi,… là những nguyên nhân gây hẹp
van mũi (Hình 1.4, 1.5, 1.6). Trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân bị
nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê thấy hẹp van mũi gặp trong 13%
4

7
trƣờng hợp nghẹt mũi [32]. Chỉnh hình mũi quá mức là nguyên nhân thƣờng
gặp nhất gây hẹp van mũi. Tác giả Maurice M. Khosh và cộng sự trong một
nghiên cứu trên 53 bệnh nhân cho thấy hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá
mức là 79%, do chấn thƣơng mũi là 15% và do bẩm sinh là 6% [70]. Tác giả
Constantian trong một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân chỉnh hình mũi lần 2
thấy có 50% bệnh nhân bị hẹp van mũi ngoài và 64% bị hẹp van mũi trong [23].
Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào
“Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17]
Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào

8
Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức -
Sống mũi hình “V” ngƣợc
Ngƣời châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi kém phát
triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhƣng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống
mũi, góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60
 4,50
[79]
Không có nhiều công trình nghiên cứu và thống kê tỉ lệ hẹp van mũi
cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị phù hợp trên ngƣời châu Á. Chỉ có những
nghiên cứu về mô tả cấu trúc van mũi [1] cùng các chỉ số góc van mũi trong
[79], hay các nghiên cứu chỉnh hình van mũi trên một số trƣờng hợp điển hình
của tác giả Hong-Ryul Jin (Hàn Quốc) [50].
Trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp bệnh nhân bị hẹp van mũi do chấn
thƣơng mũi chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là sau phẫu thuật mũi, hẹp van mũi
bẩm sinh, hẹp van mũi do tuổi già. (Hình 1.7, 1.8, 1.9, 1.10)

9
Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng
Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào
Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh
Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi

10
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI
Nghẹt mũi là một triệu chứng, không phải là một bệnh lý. Nguyên nhân
gây nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm cả các bất thƣờng có nguyên nhân bệnh
lý, nguyên nhân về sinh lý hay giải phẫu hoặc phối hợp cả hai.
1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu
1.2.1.1 Hẹp van mũi
Hẹp van mũi là nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở ngƣời da trắng
[137].
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van mũi:
- Chấn thƣơng mũi, đặc biệt các can thiệp chỉnh hình mũi là nguyên
nhân thƣờng gây hẹp van mũi [23],[137].
- Nguyên nhân thần kinh cơ: yếu hay mất trƣơng lực các cơ vùng mặt
do tuổi già hay do liệt thần kinh mặt. Liệt mặt làm mất chức năng cơ nở mũi
và tuổi già có thể làm yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên. Điều này làm van
mũi bị sụp khi hít vào [137].
- Cấu trúc bẩm sinh của mũi: hẹp van mũi thƣờng đi kèm với các bất
thƣờng khác nhƣ lệch sống mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi,…
Hẹp van mũi là nguyên nhân dễ bị bỏ qua và chƣa đƣợc chú trọng phát
hiện khi điều trị nghẹt mũi trên bệnh nhân Việt Nam.
1.2.1.2 Vẹo vách ngăn
Vẹo vách ngăn mũi rất phổ biến. Có nghiên cứu cho thấy chỉ 23%
ngƣời trƣởng thành có vách ngăn thẳng. Nguyên nhân gây vẹo vách ngăn có
thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hay sau chấn thƣơng mũi. [67],[133],[135]
1.2.1.3 VA tồn dƣ
VA là tổ chức lympho vùng vòm thƣờng có ở trẻ nhỏ, thoái triển khi trẻ
bƣớc vào tuổi trƣởng thành. Tuy nhiên ở một số ngƣời lớn vẫn có VA to và
thƣờng gây nghẹt mũi 2 bên [105].

11
1.2.1.4 Quá phát cuốn mũi
Có thể gặp tình trạng quá phát ở cuốn dƣới, cuốn giữa hay cuốn trên.
Cuốn mũi dƣới dễ quá phát nhất do sự phát triển quá mức của tổ chức cƣơng,
làm tăng trở kháng mũi và gây nghẹt mũi. [120],[134]
1.2.1.5 Hở hàm ếch
Đây là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thƣờng của cung răng
xƣơng hàm trên. Bệnh nhân có đặc trƣng nói giọng mũi nghẹt và có các mức
độ nghẹt mũi khác nhau.
1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý
Chúng ta phải khám và loại trừ các nguyên nhân sinh lý khi khám chẩn
đoán nghẹt mũi. Có 3 nguyên nhân về sinh lý gây nghẹt mũi nhƣ sau:
1.2.2.1 Chu kỳ mũi
Hiện tƣợng về chu kỳ mũi đƣợc nghiên cứu đầu tiên bởi Lang và cộng
sự [66]. Chu kỳ mũi là sự cƣơng nở và xẹp của niêm mạc mũi từng bên. Chu
kỳ này thay đổi không rõ ràng, có thể kéo dài từ 1-4 giờ và gặp trong 80% dân
số. Than phiền chính là tình trạng nghẹt mũi thay đổi luân phiên 2 bên.
1.2.2.2 Nghẹt mũi tƣ thế
Nghẹt mũi tƣ thế có thể đƣợc coi nhƣ là một hiện tƣợng sinh lý bình
thƣờng. Nghẹt mũi thƣờng một bên do tƣ thế đầu, gây ra bởi sự sung huyết
của cuốn mũi.
1.2.2.3 Thai kỳ
Tỉ lệ gặp ở 5%-32% phụ nữ mang thai, thƣờng xảy ra ở 3 tháng đầu
thai kỳ và nguyên nhân chính xác chƣa đƣợc biết rõ. Các nguyên nhân đƣợc
đề cập là: gia tăng thể tích dịch mô kẽ, tác động trực tiếp của estrogen lên
niêm mạc mũi làm tăng tƣới máu và phù niêm mạc. [15],[48],[132]

12
1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý
1.2.3.1 Viêm mũi xoang dị ứng
Viêm mũi xoang dị ứng là nguyên nhân phổ biến nhất gây nghẹt mũi
Sinh bệnh học là do tình trạng viêm của niêm mạc đƣờng hô hấp khi gặp các
tác nhân dị ứng. Tỉ lệ bệnh ngày càng gia tăng cùng với sự ô nhiễm môi
trƣờng. [106],[107],[116],[130]
Nghẹt mũi là biểu hiện thƣờng thấy nhất của viêm mũi dị ứng, đặc
trƣng bởi sự giảm lƣu lƣợng không khí qua mũi và tình trạng viêm của niêm
mạc mũi. [20],[102],[121]
1.2.3.2 Viêm mũi không dị ứng do tế bào ái toan (NARES: nonallergic
rhinitis with eosinophilia syndrome)
Triệu chứng thƣờng gặp giống trong bệnh viêm mũi dị úng nhƣ: hắt xì
hơi, chảy mũi và đặc biệt là nghẹt mũi. Xét nghiệm thấy có bạch cầu ái toan
tăng trong máu, khác với bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Các xét nghiệm dị ứng
ngoài da cho kết quả âm tính. Bệnh này thƣờng đi kèm polyp mũi.
1.2.3.3 Viêm mũi vận mạch
Viêm mũi vận mạch có các triệu chứng nhƣ nghẹt mũi, chảy mũi và tắc
nghẽn vùng mũi [136]. Tình trạng này đƣợc khởi phát do sự phản ứng quá mức
với các tác nhân kích thích không dị ứng nhƣ: những yếu tố cảm xúc, sự thay
đổi đột ngột về nhiệt độ hay độ ẩm, khói thuốc, những yếu tố kích ứng nhƣ ô
nhiễm không khí, đồ ăn cay, rƣợu và một số loại thuốc [53].
1.2.3.4 Viêm mũi do thuốc
Viêm mũi do thuốc là sự phản ứng ngƣợc gây tình trạng nghẹt mũi trên
bệnh nhân sử dụng thuốc co mạch tại chỗ kéo dài hay quá liều [35].
Knipping nghiên cứu thấy trên bệnh nhân viêm mũi do thuốc có sự giảm
hay phá hủy các tế bào lông chuyển gây giảm sự thanh thải dịch nhầy mũi và
có sự gia tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù mô kẽ [63].

13
Viêm mũi do các loại thuốc nhƣ: thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc điều
trị rối loạn cƣơng, hormon, thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc điều trị tâm
thần, cocain…thì tình trạng nghẹt mũi tăng nặng ngay khi sử dụng [94].
1.2.3.5 Bệnh lý nội tiết
Bệnh nhƣợc giáp có thể gây nghẹt mũi. Chavanne lƣu ý có sự gia tăng
tình trạng nghẹt mũi và tăng tiết dịch mũi ở bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn
phần [18]. Căn nguyên viêm mũi do nhƣợc giáp chƣa đƣợc biết chính xác
nhƣng tỉ lệ gặp vào khoảng 40%-60% trên bệnh nhân bị nhƣợc giáp [40]. Cơ
chế đƣợc đƣa ra là có sự giãn nở của mạch máu vùng niêm mạc mũi [68].
Bệnh tiểu đƣờng, thiếu Vitamine A cũng gây nghẹt mũi.
1.2.3.6 Viêm xoang - polyp mũi xoang
Viêm mũi xoang mạn gây nghẹt mũi là do tình trạng viêm phù nề của
niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy mũi hay tình trạng chảy mủ vùng mũi
xoang do nhiễm trùng [6]. Nghẹt mũi tăng khi có sự hiện diện của polyp mũi.
1.2.3.7 Chấn thƣơng mũi
Các chấn thƣơng và phẫu thuật vùng mũi có thể gây các biến chứng
nhƣ: lệch vách ngăn, sẹo dính, sẹo hẹp hốc mũi hay hội chứng hốc mũi trống.
Các biến chứng này gây nghẹt mũi do các cơ chế sau: (1) tắc nghẽn luồng
thông khí, (2) dẫn đến viêm mũi xoang, (3) giảm cảm thụ thông khí.[73]
Chấn thƣơng mũi làm gãy xƣơng chính mũi, sụp sống mũi, lệch vách
ngăn,…biến dạng mũi, hẹp van mũi trong và/hoặc van mũi ngoài, gây nghẹt
mũi. Xƣơng chính mũi gãy đa số có đi kèm gãy ngành lên xƣơng hàm trên, có
thể ở một hoặc cả hai bên. Xƣơng và sụn vách ngăn bị vỡ, có khi rất nặng gây
lệch vách ngăn. Giai đoạn đầu sau chấn thƣơng, trong vòng 1 tuần có thể xử
trí bằng cách nâng xƣơng chính mũi, chỉnh hình vách ngăn là đã có thể trả lại
chức năng và thẩm mỹ mũi cho bệnh nhân. Nhƣng với những chấn thƣơng
không đƣợc xử lý sớm, cấu trúc mũi bị biến dạng, có sự liền xƣơng vững

14
chắc, tình trạng hẹp van mũi gây nên nghẹt mũi thì cách điều trị cần lƣu ý
khác hẳn. Phẫu thuật lúc này không chỉ làm osteotomy, chẻ xƣơng chính mũi
và ngành lên xƣơng hàm trên, nâng xƣơng chính mũi là đủ vì sau đó tỉ lệ bị
hẹp van mũi gây nghẹt mũi rất cao. Chỉnh hình van mũi nhất thiết phải đƣợc
đặt ra và giải quyết, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi.[129]
1.2.3.8 U bƣớu vùng mũi xoang
Các khối u phát triển vùng mũi xoang sẽ gây tình trạng nghẹt mũi.
Chúng làm biến dạng cấu trúc mũi, gây tình trạng viêm nhiễm. Kích thƣớc
khối u càng lớn càng làm giảm thông khí và gây tắc nghẽn mũi.[52],[78]
1.2.3.9 Dị vật mũi
Dị vật mũi thƣờng gây nghẹt mũi một bên. Bệnh nhân có tình trạng
viêm và chảy mũi hôi cùng bên nếu có tình trạng nhiễm trùng.
1.2.3.10 Các sang thƣơng không điển hình
Các bệnh lý viêm không điển hình nhƣ bệnh u hạt Wegener, lao, bệnh
sarcoid, xơ cứng mũi, nấm mũi Rhinosporidium. Các bệnh lý này ngoài các
sang thƣơng ở các cơ quan khác đều có triệu chứng nghẹt mũi.
Tăng sinh mô lympho vùng hầu mũi có thể liên quan bệnh lý suy giảm
miễn dịch HIV, do vậy lƣu ý cần làm thêm các xét nghiệm HIV cho bệnh
nhân bị nghẹt mũi nếu nghi ngờ.[41]
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI
Phƣơng pháp chẩn đoán nguyên nhân nghẹt mũi gồm các xét nghiệm
về thực thể & chức năng mũi, xét nghiệm toàn thân để chẩn đoán nguyên
nhân chuyên biệt và các đánh giá chủ quan tình trạng nghẹt mũi.
1.3.1 Các xét nghiệm thực thể
1.3.1.1 Nội soi mũi xoang
Nội soi mũi xoang tìm các bệnh lý hay bất thƣờng cấu trúc của mũi:
- Cấu trúc bất thƣờng: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi...

15
- Bệnh lý viêm: viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi.
- Bệnh lý thực thể: u nhú đảo ngƣợc, u xƣơng, u xơ vòm,...
1.3.1.2 CT scan
CT scan giúp đánh giá các bất thƣờng về cấu trúc mũi nhƣ: vẹo vách
ngăn, concha bullosa cuốn giữa, các dấu gãy xƣơng do chấn thƣơng, dị tật bẩm
sinh vùng mũi, hẹp cửa mũi sau, viêm xoang polyp mũi, dị vật mũi, u bƣớu vùng
mũi và các nguyên nhân thực thể khác gây nghẹt mũi [92].
1.3.1.3 MRI
Chụp MRI khi cần chẩn đoán xác định thêm với các bệnh lý nhƣ: thoát
vị não màng não, u thần kinh,...
1.3.1.4 Đo góc van mũi trong trên CT scan
Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [13]
Góc này đƣợc duy trì bởi mối tƣơng quan liên kết giữa vách ngăn, sụn
mũi bên trên và sự gắn kết các cơ vùng mặt (Hình 1.11).
Hình 1.11 Van mũi trong
“Nguồn: Lam DJ, 2006” [65]
Ngƣời Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi phát triển,
sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xƣơng và
sụn gây gồ sống mũi. Góc van mũi trong khoảng 100
-150
[54],[79].
Ngƣời châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi kém phát
triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhƣng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống
mũi. Góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60
± 4,50
[39],[79].
Đầu cuốn mũi dƣới
Vách ngăn
Sụn cánh mũi bên trên

16
Nghiên cứu của Myung-Whan Suh (2005) [79]
Myung-Whan Suh và cộng sự đo góc van mũi trong qua CT scan trên
38 mũi của ngƣời Hàn Quốc khỏe mạnh (Hình 1.12).
Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong. (A) trục
đƣờng thông khí; (B) các lát cắt vuông góc trục thông khí; (C) lát cắt có diện
tích nhỏ nhất là vùng van mũi, góc van mũi trong đƣợc đo giữa thành mũi bên
và vách ngăn.
“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]
Đo góc van mũi trong trên nội soi cho 24 mũi (hình 1.13)
Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi.
Kết quả góc van mũi trong trên CT scan là 21,60
 4,50
. Kết quả này so
sánh với góc van mũi trong ở ngƣời châu Âu da trắng trong nghiên cứu của
Poetcker và cộng sự [92] đo đƣợc là 11,40
 2,60
với cùng phƣơng pháp đo.
Khác biệt này có ý nghĩa (p<0,001) nhƣ vậy góc van mũi trong ở ngƣời châu
Á lớn hơn góc van mũi trong ở ngƣời châu Âu da trắng.

17
Góc van mũi trong đo qua nội soi là 19,30
 3,60
. Nghiên cứu cho thấy
tính thống nhất của phép đo trên CT scan rất cao (hệ số tƣơng quan là 0,828,
p<0,001) trong khi phép đo qua nội soi thì thấp (hệ số tƣơng quan 0,350,
p=0,093). Vậy đo góc van mũi trong qua CT scan chính xác hơn qua nội soi.
1.3.2 Các xét nghiệm chức năng
1.3.2.1 Phƣơng pháp đo độ ẩm (Hygrometry)
Đo độ ẩm hơi thở ra để chẩn đoán nghẹt mũi là phƣơng pháp chẩn đoán
khách quan đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi Zwaardemaker năm 1894. Bệnh nhân
thở vào 1 cái gƣơng. Đƣờng kính vòng hơi nƣớc để lại trên mặt gƣơng của 2
bên mũi sẽ đƣợc so sánh và cho kết luận mũi có bị nghẹt hay không [69].
Hiện không đƣợc sử dụng do tính chính xác thấp.
1.3.2.2 Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào (PNIF: Peak nasal inspiration flow)
PNIF là một xét nghiệm không xâm lấn, dễ làm và thƣờng dùng đánh
giá chức năng mũi [12]. Phƣơng pháp này đo đƣợc lƣu lƣợng đỉnh khí đi qua
mũi khi hít vào tối đa, đơn vị tính bằng lít/phút.
Những hạn chế của phƣơng pháp này là:
- Những áp lực thay đổi của khí qua mũi không đƣợc ghi nhận.
- PNIF dễ bị ảnh hƣởng kết quả bởi sự hợp tác của bệnh nhân khi đo
cũng nhƣ sự hiệu chính máy chính xác hay không của ngƣời đo.
1.3.2.3 Đo khí áp mũi (RM: Rhinomanometry)
Đo khí áp mũi là một xét nghiệm khách quan đánh giá chức năng thông
khí và đo đƣợc áp lực luồng khí qua mũi. [21],[61]
Có một số yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả đo RM:
- Trở kháng mũi giảm khi tập thể dục, tăng khi nằm, sử dụng aspirin
hay hút thuốc. [22],[29],[42],[43],[56],[81]
- Cấu trúc mũi thay đổi theo chủng tộc. [75],[81]

18
1.3.2.4 Đo mũi bằng sóng âm (AR: Acoustic rhinometry)
AR lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Hilberg năm 1989 nhƣ là một phƣơng
pháp thăm dò chức năng mũi [38],[47].
Đo mũi bằng sóng âm cho đồ thị mũi bằng âm thanh dội lại và cung
cấp thông tin về diện tích mặt cắt ngang hốc mũi tùy thuộc vào khoảng cách
từ mặt cắt đó đến cửa mũi (Biểu đồ 1.1).
AR là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và đƣợc thực hiện
nhanh chóng. AR cho phép đánh giá hình dạng khoang mũi, mức độ nghẹt
mũi, vị trí hẹp, hiệu quả cải thiện sau phẫu thuật cũng nhƣ điều trị nội khoa.
Đo mũi bằng sóng âm chính là xét nghiệm khách quan quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị hẹp van mũi [83].
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng
Đánh giá hẹp van mũi dựa vào diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi
(CSAmin) trong đo mũi bằng sóng âm (AR) (Biểu đồ 1.2).
Ống nối mũi
Diệntích(cm2
)
Cửa mũi
Khoảng cách (cm)
Vị trí diện tích tối thiểu
(cuốn dƣới)
Khoang mũi
Hầu mũi

19
Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên)
khi dùng thuốc co mạch.
Ở ngƣời Âu Mỹ da trắng, CSAmin ở ngƣời bình thƣờng trƣởng thành
trong khoảng từ 55- 85 mm2
[37].
Ngƣời Việt Nam bình thƣờng trƣởng thành có CSAmin là 0,54  0,12
cm2
với khoảng cách tối thiểu tƣơng ứng là dmin = 1,08  0,84cm [2].
So sánh hai phƣơng pháp đo AR và RM:
- Schumacher cho rằng đo khí áp mũi (RM) là một phƣơng pháp đánh
giá khách quan chức năng mũi, là công cụ tầm soát nghẹt mũi [110]. Trong
khi đó đo mũi bằng sóng âm (AR) giúp định vị đƣợc vị trí hẹp [103].
- Bệnh nhân dễ hợp tác và dễ đo hơn khi đo AR [21],[108].
- RM có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn ở bệnh nhân bị nghẹt mũi
chức năng (ví dụ nhƣ viêm mũi). Ngƣợc lại AR có độ nhạy và độ chuyên biệt
cao hơn ở bệnh nhân có nghẹt mũi thứ phát do bất thƣờng về cấu trúc [24],
[88].
- Trị số CSAmin thay đổi theo chủng tộc và có giá trị cao trong theo
dõi hiệu quả điều trị [3],[37],[59],[82],[83].
Do vậy chúng tôi chọn đo CSAmin trên AR trong chẩn đoán và điều trị
hẹp van mũi trong.

20
1.3.2.5 Đo âm mũi (OR: Odiosoft Rhino)
Đo âm mũi là một phƣơng pháp đánh giá khách quan mới, chuyển đổi
tần số âm thanh của dòng khí ghi nhận đƣợc khi đi qua các mặt cắt của mũi.
Các nghiên cứu vẫn đang đƣợc tiếp tục để tìm ra một phƣơng pháp đánh giá
khách quan lý tƣởng nhất [113],[127],[128].
1.3.2.6 Động lực học chất lỏng (CFD: computational fluid dynamics)
Động lực học chất lỏng hiện nay nổi lên nhƣ một phƣơng pháp mới
khảo sát luồng thông khí qua mũi và trở kháng mũi.[96]
CFD có khả năng xác định dòng khí lƣu thông, định vị cấu trúc mũi,
mô phỏng trên mô hình giúp phẫu thuật viên trong lúc mổ.[34]
CFD có nhƣợc điểm là giá thành cao, thời gian chụp lâu, khả năng
nhiễm xạ khi chụp bằng CT scan mặc dù cho hình ảnh đẹp.
1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân
1.3.3.1 NOSE (Nasal obstruction symptom evaluation scale)
Đây là bảng câu hỏi có mối liên quan nhiều nhất đến tình trạng bệnh
học cũng nhƣ cấu trúc vùng van mũi. Thang điểm này đánh giá tình trạng
nghẹt mũi với tính hiệu lực, độ tin cậy và độ nhạy cao. [76],[97],[122]
1.3.3.2 VAS (Visual analog scales)
Dùng để đánh giá những thay đổi triệu chứng trong bệnh lý nghẹt mũi.
Bệnh nhân sẽ đƣợc hỏi về tần suất các triệu chứng xảy ra trong tình trạng
nghẹt mũi từ mức độ không nghẹt đến nghẹt mũi hoàn toàn. [65],[98]
1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát
Khi cần tìm nguyên nhân một số bệnh lý chuyên biệt gây nghẹt mũi:
- Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm tầm xoát HIV, lao
- Siêu âm bụng
- X quang ngực

21
- Sinh thiết u mũi xoang, sinh thiết hạch.
- Chụp CT scan, MRI, DSA
1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi:
Hiện chƣa có một xét nghiệm khách quan nào đƣợc coi là tiêu chuẩn để
chẩn đoán hẹp van mũi mà chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng [62]
1.3.5.1 Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến
Nghiệm pháp Cottle là một kỹ thuật kinh điển để chẩn đoán hẹp van
mũi trong. Trong khi bệnh nhân hít vào, nhẹ nhàng dùng tay đẩy má bệnh nhân
lên trên và ra ngoài (Hình 1.14). Kỹ thuật này sẽ giúp đẩy sụn mũi bên trên ra
xa vách ngăn, làm mở rộng diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi trong (Hình
1.15). Nếu bệnh nhân thấy hết nghẹt mũi thì nghiệm pháp dƣơng tính và có thể
kết luận nghẹt mũi liên quan van mũi. Nghiệm pháp Cottle có thể dƣơng tính
giả khi có xẹp cánh mũi hay âm tính giả khi có sẹo hẹp vùng van mũi [64].
Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A). “Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100]
Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc (B) và sau (C) khi làm nghiệm pháp Cottle
“Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100]

22
Nghiệm pháp Cottle cải tiến là dùng một dụng cụ hình que đầu nhỏ đƣa
vào trong mũi, nâng nhẹ từng phần của thành bên mũi trong khi bệnh nhân hít
vào. Nếu cảm nhận của bệnh nhân là dễ thở hơn thì nghiệm pháp này dƣơng
tinh. Nghiệm pháp Cottle cải tiến giúp xác định thành phần gây hẹp van mũi
và định hƣớng phƣơng pháp mổ (Hình 1.16).
Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào
(hình A); van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí (hình B)
“Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100]
1.3.5.2 Nội soi mũi xoang
Nội soi mũi xoang giúp quan sát các cấu trúc bên trong của mũi. Các
ghi nhận cần có khi nội soi mũi xoang:
- Tình trạng vẹo vách ngăn: cần lƣu ý vị trí vẹo, phần sau hay phần
trƣớc trong khu vực van mũi.
- Tình trạng các cuốn mũi: quá phát cuốn dƣới, cuốn giữa hay quá phát
cuốn trên.
- Sẹo của thành bên mũi hay sẹo hẹp cửa mũi.
- Tình trạng viêm: viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang.
- Các cấu trúc bệnh lý: polyp mũi, u nhú đảo ngƣợc
A B

23
1.3.5.3 CT scan – Đo góc van mũi trong
Chụp CT scan để đánh giá các bất thƣờng về cấu trúc mũi và các bệnh
lý vùng mũi xoang. Ngoài chức năng đánh giá tổng quát này, chúng ta cần đo
góc van mũi trong trên CT scan.
Chụp CT scan ở tƣ thế mặt phẳng trán, vị trí lát cắt đi qua vùng van
mũi, tiến hành đo góc van mũi trong (Hình 1.17).
Góc van mũi trong ở ngƣời da trắng ở trong khoảng 100
-150
[114]
Góc van mũi trong ở ngƣời châu Á ở trong khoảng 21,60
± 4,50
[79]
Theo các tác giả, nghi ngờ có hẹp van mũi trong khi góc đo đƣợc:
o < 100
(ở ngƣời Âu Mỹ da trắng)
o < 200
(ở ngƣời châu Á da vàng)
Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan. Hình mặt cắt bên cho diện tái
tạo vuông góc luồng khí lƣu thông (a) và góc van mũi trong đo đƣợc (b)
1.3.5.4 Đo mũi bằng sóng âm
Trên kết quả đo mũi bằng sóng âm, ghi nhận chỉ số diện tích mặt cắt tối
thiểu (MCA) đi qua vùng van mũi (Biểu đồ 1.3, 1.4).
a b

24
Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng
ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR
Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm
tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM.
Các công trình nghiên cứu nƣớc ngoài áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
hẹp van mũi khi chỉ số CSAmin < 55 mm2
[37], [83].
Đối với bệnh nhân Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi qua trị
số CSAmin thì chƣa có tác giả nào đƣa ra đƣợc con số cụ thể có giá trị đại
Diệntích(cm2
)
Khoảng cách (cm)
Diệntích(cm2
)
Khoảng cách (cm)

25
diện cho cộng đồng. Do vậy chúng tôi không dựa vào trị số CSAmin để chấn
đoán hẹp van mũi mà chỉ dựa vào trị số này để đánh giá hiệu quả phẫu thuật.
1.3.5.5 Đánh giá chủ quan độ nghẹt mũi: thang điểm NOSE
Bệnh nhân sẽ đƣợc hỏi trong vòng 1 tháng qua có gặp các vấn đề sau
đây không, khoanh tròn vào ô điểm chọn (Bảng 1.1).
Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE
Triệu chứng
Không ảnh
hƣởng
Rất
ít
Trung
bình
Rất
nhiều
Nghiêm
trọng
1 Nghẹt mũi hay cảm giác
thiếu không khí
0 1 2 3 4
2 Tắc mũi hay nghẹt hoàn toàn 0 1 2 3 4
3 Khó thở bằng mũi 0 1 2 3 4
4 Khó thở khi ngủ 0 1 2 3 4
5 Khó khăn thở bằng mũi khi
tập thể dục hay gắng sức
0 1 2 3 4
Sau khi việc tự đánh giá hoàn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh
nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ đƣợc nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so
sánh với 100, với 0 điểm là không nghẹt mũi và 100 điểm là nghẹt mũi hoàn
toàn.
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI
1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị
Có nhiều phƣơng pháp điều trị hẹp van mũi với kết qủa thu đƣợc khác
nhau.
1.4.1.1 Nội khoa
Các phƣơng pháp điều trị nội khoa bao gồm:
- Kích thích bằng xung điện

26
- Bơm các chất làm đầy
- Mang dụng cụ chỉnh van mũi
Các nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp điều trị nội khoa đều cho hiệu
qủa rất hạn chế và tạm thời [44],[49],[51],[71],[77],[80],[93],[104], [111].
1.4.1.2 Ngoại khoa
Có hai phƣơng pháp: các kỹ thuật khâu đơn thuần và đặt mảnh ghép.
Kỹ thuật khâu đơn thuần: cho hiệu quả ngắn hạn, bệnh nhân tái nghẹt
mũi rất nhanh. Do vậy, kỹ thuật này hiện chỉ dùng phối hợp với các kỹ thuật
cố định sụn ghép khác trong chỉnh hình van mũi [84], [85], [86], [125].
Đặt mảnh ghép: sử dụng các mảnh ghép bằng sụn tự thân hoặc nhân tạo
với đƣờng mổ kín hoặc mổ hở để chỉnh hình van mũi. Phƣơng pháp dùng sụn
tự thân cho hiệu qủa chỉnh hình van mũi triệt để nhất, hiệu quả lâu dài và
không có hiện tƣợng thải ghép [7], [17], [23], [45], [84], [101].
Chất liệu tạo mảnh ghép sụn tự thân: đƣợc lấy từ sụn vách ngăn, sụn
vành tai hoặc sụn sƣờn của chính bệnh nhân.
Có rất nhiều kiểu mảnh ghép đƣợc áp dụng trong chỉnh hình van mũi
ngoài và van mũi trong nhƣ: spreader grafts, butterfly grafts, alar batten
grafts, strut grafts, mảnh ghép khâu cố định dƣới sụn mũi trên ở 2 bên (ULSG
= upper lateral splay graft), mảnh ghép đặt trên sụn mũi trên ở 2 bên (conchal
cartilage overlay graft). Tất cả các loại mảnh ghép này đều có khác biệt nhiều
hay ít về hình dạng và cách khâu cố định, có hiệu quả tốt trong chỉnh hình van
mũi. [33],[85]
Tuy nhiên theo thống kê có 4 loại mảnh ghép cơ bản và đƣợc áp dụng
nhiều nhất là:
- SG (Spreader graft)
- BG (Butterfly graft)

27
- ABG (Alar Batten graft)
- CSG (Columellar strut graft)
1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản
1.4.2.1 SG (Spreader graft)
Lần đầu tiên đƣợc Sheen mô tả năm 1984, rất hiệu quả trong chỉnh hình
chức năng và thẩm mỹ mũi. Đây là loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phổ biến
nhất trong chỉnh hình van mũi.
Mảnh ghép thƣờng đƣợc làm từ sụn vách ngăn với bề dày 1-2,5mm,
chiều dài 10-25mm, chiều ngang 3-5mm. SG đƣợc đặt và khâu cố định hai
bên giữa vách ngăn và sụn mũi trên.
SG giúp làm mở rộng góc van mũi trong, làm thẳng và vững chắc 1/3
giữa sống mũi, chống lại áp lực âm làm xẹp thành bên mũi khi hít vào [7], [8],
[30], [115] (Hình 1.18,1.19).
Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng
bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong.
“Nguồn: Sheen JH, 1984” [115]
Hình dạng mũi trƣớc
lấy gồ sống mũi
Chỉ khâu
Sụn cánh mũi bên trênSụn cánh mũi bên trên
Spreader graft
Spreader graft

28
Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật.
“Nguồn: Sheen JH, 1984” [115]
1.4.2.2 BG (Butterfly graft)
Lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Clark -2002, mảnh ghép đƣợc lấy từ sụn
vành tai, có kích thƣớc 9-12mm rộng và 22-25mm dài. Mảnh ghép đƣợc đặt
trên sống mũi, dƣới lớp cân mạc và khâu cố định vào sụn mũi trên hai bên.
BG giúp mở rộng van mũi trong và vững chắc thành bên mũi [54] (Hình 1.20)
Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG
“Nguồn: D. Heath Stacey, 2009” [30]
1.4.2.3 ABG (Alar Batten graft)
Lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Toriumi năm 1997. ABG là mảnh ghép có
dạng hình oval uốn cong, có tác dụng làm vững chắc thành bên mũi. Mảnh
ghép đƣợc đặt trên sụn mũi bên dƣới, hƣớng đặt chếch lên trên và ra ngoài, có
Sụn mũi bên trên
Spreader graft
Vách ngăn
Xƣơng mũi
Sụn cánh mũi dƣới
Kim cố định

29
thể tới bờ ngoài hố lê nếu muốn củng cố thành bên mũi. Có thể khâu cố định
ABG vào sụn cánh mũi để cố định mảnh ghép.
ABG giúp chỉnh hình van mũi trong và cả van mũi ngoài [27] (Hình
1.21).
Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG
“Nguồn: Daniel G. Becker, 2003” [27]
1.4.2.4 CSG (Columellar strut graft)
Mảnh ghép tiểu trụ lần đầu đƣợc mô tả bởi Sheen – 1980s, sau đó đƣợc
áp dụng rộng rãi trong chỉnh hình thẩm mỹ mũi.
Mảnh ghép đƣợc cố định với hai cánh trong của sụn cánh mũi. Mảnh
ghép này giúp chỉnh hình đầu mũi và làm rộng van mũi ngoài, gián tiếp làm
rộng van mũi trong [54] (Hình 1.22).
Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG
“Nguồn: John S.Rhee, 2010” [54]

30
1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân
1.4.3.1 Sụn vách ngăn mũi
Sụn vách ngăn có thể lấy qua đƣờng mổ kín hay mổ hở. Lƣu ý khi lấy
sụn nên chừa lại khoảng 1cm phía trên và phía trƣớc để khung sụn chống đỡ
mũi không bị yếu đi quá nhiều, tránh sụp lõm sống mũi sau này. Đặc điểm
sụn lấy đƣợc: kích thƣớc và độ dầy còn tùy đặc điểm sụn tứ giác của bệnh
nhân; miếng sụn tƣơng đối phẳng (Hình 1.23,1.24, 1.25).
Loại mảnh ghép đƣợc tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng
thẳng nhƣ SG, CSG; cũng có thể tạo đƣợc BG, ABG.
Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại.
“Nguồn: Daniel G Becker, 2003” [27]
Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L
“Nguồn: Asharf Ragab, 2005” [8]

31
Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy
1.4.3.2 Sụn vành tai
Sụn vành tai có thể đƣợc lấy từ mặt trƣớc hay mặt sau vành tai (Hình
1.26, 1.27).
Đặc điểm sụn lấy đƣợc: hình cong, mỏng (Hình 1.28).
Loại mảnh ghép đƣợc tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng
cong nhƣ ABG, BG.
Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc
Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy

32
1.4.3.3 Sụn sƣờn
Sụn sƣờn thƣờng đƣợc lấy từ vị trí xƣơng sƣờn thứ 8 hay 9, dƣới gây
mê toàn thân.
Đặc điểm sụn lấy đƣợc: kích thƣớc rất lớn, phù hợp cho những bệnh
nhân có khiếm khuyết mũi nhiều (Hình 1.29).
Loại mảnh ghép đƣợc tạo: có thể tạo hình rất nhiều loại mảnh ghép nhƣ
SG, ABG, BG, CSG,…
Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy
1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở
Hiện nay theo thống kê có 3 đƣờng mổ chỉnh hình mũi:
 Đƣờng mổ hở: là đƣờng mổ có rạch da ngang tiểu trụ, bộc lộ toàn
bộ cấu trúc xƣơng sụn của mũi.
 Đƣờng mổ kín: đƣờng rạch nằm phía trong mũi
 Đƣờng mổ kín có hỗ trợ nội soi: đƣờng rạch da nằm phía trong mũi,
có hỗ trợ hệ thống nội soi với optique 300
- 4,5mm giúp thấy rõ các
cấu trúc cần chỉnh sửa.
Có rất nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng và so sánh các đƣờng mổ
này trong phẫu thuật chỉnh hình mũi- van mũi.
Chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ kín có ƣu điểm là không gặp nguy
cơ sẹo xấu ảnh hƣởng thẩm mỹ mũi. Nhƣợc điểm là phẫu trƣờng hạn chế khó
quan sát trong khi phẫu thuật, giới hạn trong sử dụng mảnh ghép, khó khăn

33
khi cố định mảnh ghép, không chỉnh hình đƣợc những bất thƣờng cấu trúc
mũi phức tạp và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100].
Đƣờng mổ kín có hỗ trợ nội soi giúp quan sát tốt cấu trúc bất thƣờng
cần chỉnh sửa, bảo tồn các cấu trúc mũi khác không cần can thiệp phẫu thuật,
có thể sử dụng đƣợc một số loại mảnh ghép và tránh nguy cơ sẹo xấu vùng
mũi. Nhƣợc điểm là kỹ thuật khó cần sự khéo léo của phẫu thuật viên, thiết bị
nội soi đắt tiền mà không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị đƣợc, không áp
dụng đƣợc nhiều loại mảnh ghép cùng lúc, khó khăn trong cố định mảnh
ghép, không chỉnh hình đƣợc những bất thƣờng cấu trúc mũi phức tạp và có
nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [26],[50],[100].
Đƣờng mổ hở giúp quan sát toàn bộ cấu trúc và những bất thƣờng vùng
mũi, lựa chọn chính xác loại mảnh ghép cần sử dụng, phối hợp đƣợc nhiều
loại mảnh ghép, dễ dàng trong cố định mảnh ghép, chỉnh hình đƣợc những bất
thƣờng cấu trúc mũi phức tạp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi
tốt nhất. Loại phẫu thuật này cũng không đòi hỏi các thiết bị đắt tiền và có thể
thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Nhƣợc điểm thì đây là đƣờng mổ can thiệp mũi
lớn, có nguy cơ để lại sẹo xấu vùng mũi, tuy nhiên đây là những nhƣợc điểm
rất nhỏ khi so với các ƣu điểm vƣợt trội kể trên [7], [8], [70], [50], [84], [85],
[101].
Chúng tôi chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì thỏa đƣợc
các điều kiện sau:
 Dễ dàng quan sát, đánh giá toàn bộ các khiếm khuyết trong lúc mổ
để có thể chỉnh sửa cùng lúc và toàn diện
 Có thể chỉnh hình cả van mũi ngoài và van mũi trong
 Có thể phối hợp nhiều loại mảnh ghép và các kỹ thuật khác trong
trƣờng hợp khiếm khuyết nhiều (nhất là trong các trƣờng hợp cần
làm thêm osteotomy, khâu cố định,…).

34
 Dễ dàng đặt và cố định mảnh ghép
 Kết quả mổ ổn định lâu dài và thẩm mỹ tốt.
1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC
1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở
Chúng tôi không tìm đƣợc công trình nghiên cứu nào của Việt Nam về
phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân.
Các công trình nghiên cứu của nƣớc ngoài về chỉnh hình van mũi với
đƣờng mổ hở, chúng tôi tìm đƣợc các nghiên cứu sau:
1.5.1.1 Andre RF (2004)
Andre RF nghiên cứu ứng dụng SG phẫu thuật chỉnh hình van mũi
trong cho 89 bệnh nhân với đƣờng mổ hở, theo dõi trong 1 năm. Hầu hết
trong số đó (88%) có kết quả rất tốt. Tác giả cũng nghiên cứu 3 kỹ thuật khâu
cố định SG và cho thấy kỹ thuật khâu chặt cố định mảnh ghép dƣới cốt mạc
sụn, giữa vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên là tốt nhất [7].
1.5.1.2 Asharf Ragal (2005)
Asharf Ragal phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong trên 24 bệnh nhân
chỉnh hình mũi với đƣờng mổ hở. Tác giả so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm
1 đƣợc khâu cố định sụn mũi trên vào vách ngăn đơn thuần, nhóm 2 đƣợc đặt
Spreader graft. Kết quả có 83% bệnh nhân nhóm 1 tái nghẹt mũi sau mổ so
sánh với 8,3% của nhóm 2. Spreader graft không những làm mở rộng van mũi
trong mà còn làm vững chắc và chỉnh thẩm mỹ vùng sống mũi [8].
1.5.1.3 D. Heath Stacey (2009)
D. Heath Stacey và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi điều trị nghẹt mũi
cho 82 bệnh nhân: 30 bệnh nhân đƣợc đặt mảnh ghép SG, 52 bệnh nhân đƣợc
đặt mảnh ghép BG. SG đƣợc lấy từ sụn vách ngăn, BG đƣợc lấy từ sụn vành
tai (Hình 1.39, 1.40). Tất cả bệnh nhân đặt SG và 75% đặt BG đƣợc mổ hở.

35
Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Bệnh nhân đƣợc đánh giá tình trạng nghẹt
mũi trƣớc và sau mổ theo thang điểm 1-5, tình trạng ngủ ngáy. Kết quả: tình
trạng khó thở cải thiện tốt hơn sau mổ ở nhóm đặt BG (90%) so với nhóm đặt
SG (83,3%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê; 88% nhóm bệnh nhân nhóm
BG hài lòng với cải thiện thẩm mỹ mũi sau mổ. Kết luận: BG cho kết quả ít
nhất tƣơng đƣơng với SG trong điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong, mặt
khác BG cũng cho kết quả chỉnh hình thẩm mỹ mũi rất tốt [30].
1.5.1.4 Maurice M Khosh (2004)
Maurice M Khosh và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị hẹp van
mũi (51% hẹp van mũi trong, 23% hẹp van mũi ngoài và 26% hẹp cả van mũi
trong & ngoài). Thống kê nguyên nhân hẹp van mũi: do sau chỉnh hình mũi
(79%), chấn thƣơng mũi (15%) và bẩm sinh (6%). Tác giả đã áp dụng các kỹ
thuật mổ nhƣ mảnh ghép SG (79%), ABG (36%), CS (65%). 55% bệnh nhân
đƣợc mổ hở, 45% với đƣờng mổ trong mũi. Bệnh nhân đƣợc theo dõi 1 năm.
89% bệnh nhân cải thiện triệu chứng tốt, 11% không thay đổi so trƣớc mổ
trong đó có 2 bệnh nhân đƣợc mổ với đƣờng mổ kín, bị sẹo dính trong mũi và
đƣợc phẫu thuật lần 2 [70].
1.5.1.5 Rodney J. Schlosser (1999)
Rodney J. Schlosser và cộng sự dùng SG và kỹ thuật khâu mở rộng
(flaring suture) chỉnh van mũi trên 35 bệnh nhân. 33/35 bệnh nhân đƣợc dùng
dƣờng mổ hở do: quan sát đầy đủ các khiếm khuyết, đặt mảnh ghép đúng vị
trí và khâu cố định mảnh ghép đúng kỹ thuật hơn so với đƣờng mổ trong mũi.
Kết quả 80% mở rộng van mũi trong đáng kể so trƣớc mổ [101].
1.5.1.6 Ozturan O. (2000)
Ozturan O. kết hợp chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trên 76 bệnh
nhân đƣợc cắt bỏ gồ sống mũi. Trong đó tác giả so sánh 3 kỹ thuật: khâu

36
đóng đơn thuần (PC: primary closure) cho 50 bệnh nhân, SG (Spreader graft)
cho 19 bệnh nhân và ULSG (Upper lateral splay graft) cho 7 bệnh nhân. Theo
dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Nhóm bệnh nhân đƣợc đặt SG và ULSG cho
thấy góc van mũi đƣợc duy trì tốt và ít than phiền nghẹt mũi hơn hẳn nhóm
dùng PC. Vì tỉ lệ cao bị hẹp van mũi sau mổ nên tác giả khuyến cáo không
nên dùng kỹ thuật PC đơn thuần. ULSG đƣợc sử dụng trên bệnh nhân có vách
ngăn thẳng và vững, SG đƣợc dùng trên bệnh nhân có vách ngăn yếu vì SG
không chỉ làm mở rộng góc van mũi trong mà còn làm vững khung sụn 1/3
giữa mũi [85].
1.5.1.7 Tasca (2013)
Tasca chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trong phẫu thuật chỉnh
hình mũi sau chấn thƣơng cho 69 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 41,8±14,4
tuổi. Trong đó có 11/69 bệnh nhân đƣợc sử dụng mảnh ghép Spreader graft.
Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa vào
bảng tự đánh giá độ nghẹt mũi của bệnh nhân và đo khí áp mũi sau mổ. Kết
quả phẫu thuật đƣợc đánh giá tốt trên 64 bệnh nhân, 5 bệnh nhân có sẹo hẹp
vùng mũi và phải phẫu thuật lần 2 [129].
1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi
Có 3 công trình nghiên cứu về việc sữ dụng mảnh ghép hình chữ L
trong chỉnh hình mũi:
1.5.2.1 Yakup Cil (2011)
Yakup Cil và cộng sự tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng cẳng tay để
chỉnh hình mũi cho 11 bệnh nhân nam bị sa chóp mũi hay đầu mũi khoằm từ
12/2005-10/2009 (Hình 1.30, 1.31, 1.32). Theo dõi bệnh nhân trong 28 tháng,
kết quả chỉnh hình tốt, chƣa bệnh nhân nào phải phẫu thuật lần 2 [138].

37
Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay.
“Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở,
mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn.
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.

38
1.5.2.2 Taha Z. Shipchandler (2008)
Taha Z. Shipchandler tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng sọ bệnh
nhân để chỉnh hình những khiếm khuyết mũi hình yên ngựa & mất sụn vách
ngăn nhiều (Hình 1.33, 1.34, 1.35). 15 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, theo dõi
trong 36 tháng từ 1/2002 đến 5/2007. Nguyên nhân bao gồm: sau sử dụng
cocain, nhiễm trùng, bệnh sarcoidosis, ung thƣ, sau phẫu thuật, bệnh u hạt
Wegener và những bệnh lý u hạt không đặc hiệu khác [126].
Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ,
cố định giữa 2 phần bằng titanium.
“Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép

39
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.
Mảnh ghép hình L từ xƣơng sọ có rất nhiều ƣu điểm trong chỉnh hình mũi
yên ngựa do khiếm khuyết vách ngăn: sống mũi đƣợc nâng đỡ, tạo hình đầu mũi
nhô ra trƣớc, cải thiện thông khí mũi và tạo hình mũi đẹp tự nhiên [117].
Taha Z. Shipchandler không báo cáo có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép, tuy
nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép từ
xƣơng theo thời gian [19],[87],[91].
1.5.2.3 Ali Sepehr (2011)
Ali Sepehr và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi và van mũi cho 10 bệnh
nhân bị bệnh u hạt Wegener trong khoảng thời gian từ 2005-2009 [112].
Những bệnh nhân này đều bị nghẹt mũi, sống mũi sụp lõm và mất phần lớn sụn
vách ngăn. Chất liệu tạo mảnh ghép lấy từ sụn sƣờn do sụn vách ngăn và sụn
vành tai không đủ cho khiếm khuyết lớn này. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mũi
hở, dùng các loại mảnh ghép từ sụn sƣờn nhƣ: mảnh ghép đặt trên sống mũi,
mảnh ghép tiểu trụ, mảnh ghép tiểu trụ hình L, Spreader graft (Hình 1.36)

40
Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép
(A) Mảnh ghép sống mũi dưới xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ
(B) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ
(C) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ hình L
(D) Spreader graft và mảnh ghép tiểu trụ.
“Nguồn: Ali Sepehr, 2011” [112]
Thời gian theo dõi 18,3 tháng. Kết quả thành công trong 80% trƣờng
hợp: cả về chức năng là mũi thở thông và thẩm mỹ là đạt đƣợc sự hài lòng từ
bệnh nhân. Hai trƣờng hợp không còn sụn vách ngăn đã đƣợc chỉnh hình với
mảnh ghép tiểu trụ hình chữ L cho kết quả tốt, không có hiện tƣợng thải ghép
sau mổ.[5]
Có thể đƣa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong
chỉnh hình mũi:
 Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể
sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn.
 Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xƣơng hay
sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt.

41
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân bị nghẹt mũi trong độ tuổi 18-60 tuổi đến khám tại BV Tai
Mũi Họng trong thời gian 7/2010 – 11/2014 đƣợc chẩn đoán bị hẹp van mũi
trong và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tuổi từ 18 đến 60.
- Bị nghẹt mũi
- Xác định có hẹp van mũi trong với nghiệm pháp Cottle (+) và Cottle
cải tiến (+)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong
bằng sụn tự thân.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh lý khác gây nghẹt mũi: viêm xoang mạn tính có polyp mũi,
viêm xoang cấp tính.
- Nhiễm trùng da vùng mũi
- Bệnh nhân sống trong môi trƣờng ô nhiễm, tiếp xúc hóa chất thƣờng
xuyên
- Đang có các bệnh lý toàn thân tiến triển
- Đang mang thai hoặc sử dụng các loại nội tiết tố sinh dục
- Không có điều kiện tái khám, theo dõi sau phẫu thuật

42
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu của Tasca [129] trên bệnh nhân bị hẹp van
mũi trong sau chấn thƣơng, đƣợc chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân
thì có 92,8% bệnh nhân sau phẫu thuật cho kết quả tốt với kết quả hết nghẹt
mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% bên mũi có cải thiện
triệu chứng hết nghẹt mũi sau phẫu thuật thì phƣơng pháp phẫu thuật này có
hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
73
)05.0(
)95.01(95.0
)96.1(
)1(
2
2
2
2
2/






pp
Zn 
Trong đó:
p = 95% là tỷ lệ bên mũi sau phẫu thuật đạt kết quả hết nghẹt mũi.
 = 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ
của quần thể.
Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96
Nhƣ vậy số bên mũi cần phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn
tự thân là 73 bên mũi bị hẹp van mũi.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Những bệnh nhân bị nghẹt mũi đƣợc khám và xác định có hẹp van mũi
trong, có nhu cầu chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân tại bệnh viện Tai Mũi
Họng TP Hồ Chí Minh, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu

43
chuẩn loại trừ đƣợc chọn lựa. Bệnh nhân đƣợc giải thích về quy trình nghiên
cứu, các phƣơng pháp đƣợc áp dụng trong phẫu thuật cũng nhƣ các quyền lợi
khi tham gia nghiên cứu gồm:
 Khám, đo mũi bằng sóng âm và nội soi tái khám miễn phí trong suốt
thời gian 6 tháng thu thập dữ liệu hậu phẫu.
 Có quyền ngƣng tham gia nghiên cứu tại thời điểm bất kỳ.
Sau khi nghe giải thích, bệnh nhân ký xác nhận về sự tự nguyện tham
gia nghiên cứu.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu
Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thƣờng xuyên, không
đáp ứng điều trị nội khoa sẽ đƣợc khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi.
Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt
mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trƣớc đây, chấn thƣơng mũi trƣớc
đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn.
Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp:
 Nghiệm pháp Cottle
 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đƣờng kính 2 mm,
nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định
phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa.
Khám và ghi nhận bất thƣờng vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào,
sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngƣợc.
Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE
Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR
(Hình 2.1)
Chụp CT scan và đo Góc van mũi trong trên CT scan

44
Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các
nguyên nhân khác.
Chụp hình bệnh nhân.
Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân
hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu.
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ
2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật
Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật

45
Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp
(hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phƣơng pháp phẫu
thuật (Hình 2.2).
Phẫu thuật: phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van
mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép
có thể đƣợc áp dụng:
- SG (Spreader graft)
- BG (Butterfly graft)
- ABG (Alar Batten graft)
- CS (Columellar strut)
Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai
hoặc sụn sƣờn. Loại chất liệu cũng đƣợc quyết định dựa vào loại mảnh ghép
cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình
chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt
Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật.
Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể
tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu.
Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho
vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố
định vào phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép
là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm
(Hình 2.3).

46
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L
Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí
của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader
graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi.
Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của
vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7).
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn
và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)

47
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định
Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép
Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phƣơng pháp mổ hở:
 Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi
bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần
dùng và nguyên liệu sụn tự thân.
 Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5
loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép.
 Những bệnh nhân có gãy/lệch xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng
hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xƣơng bị
vẹo lệch.

48
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật

49
2.2.4.3. Hậu phẫu
Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trƣớc xuất viện
Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06
tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thƣờng. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau
mổ 1 thàng và 6 tháng
Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ,
cấp toa thuốc.
Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và
CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE.
Tái khám sau 6 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và
CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE, chụp CT scan và đo góc
van mũi trong.
Chúng tôi cũng cho bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng về thẩm mỹ mũi
sau mổ 1 tháng và 6 tháng.
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm
- Máy chụp hình kỹ thuật số
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz
- Máy đo AR là ECCOVISION AR của Hood Laboratories, sử dụng
sóng âm với mức xung 146dB và tần số 50µsec.
- Máy chụp CT scan: Multislice CT Scanner SIEMENS 16 lát
2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi (Hình 2.8)
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz
- Hệ thống máy gây mê

50
Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU
Kết quả nghiên cứu tại các thời điểm thăm khám đƣợc đo lƣờng theo
các nhóm biến số nhƣ sau: biến số về mẫu nghiên cứu, biến số khách quan
đánh giá tình trạng van mũi, biến số chủ quan đánh giá về thẩm mỹ & độ
nghẹt mũi, các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật, biến số đánh giá
biến chứng phẫu thuật.
2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm
- Giới: nam/nữ
- Thời gian nghẹt mũi: tính theo tháng
- Bất thƣờng bẩm sinh mũi:có/không
- Phẫu thuật trƣớc đó: có/không

51
- Chấn thƣơng vùng mũi: có/không
- Điều trị nội khoa bệnh lý vùng mũi trƣớc đó: có/không
Các biến số này đƣợc đánh giá khi bệnh nhân bắt đầu bƣớc vào nhóm
nghiên cứu
2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi
- Nghiệm pháp Cottle (+): có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau mổ
1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- Nghiệm pháp Cottle cải tiến: có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau
mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- CSAmin của từng bên mũi (đơn vị mm2
, trên kết quả đo AR): đo 3 lần
trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- Góc van mũi trong trên CT scan của từng bên mũi (đơn vị tính là độ):
đo 2 lần trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng.
2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi
- Đánh giá chức năng thở (độ nghẹt mũi):
Bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE (bảng
1.1). Sau khi việc tự đánh giá hoàn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh
nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ đƣợc nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so
sánh với 100.
Đánh giá mức độ nghẹt mũi do bệnh nhân làm 3 lần trƣớc phẫu thuật,
sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng.
- Đánh giá chức năng thẩm mỹ:
 Đẹp hơn so trƣớc phẫu thuật
 Không thay đổi
 Xấu hơn so trƣớc phẫu thuật

52
Đánh giá thay đổi thẩm mỹ mũi do bệnh nhân tự làm 3 lần trƣớc phẫu
thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng.
2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật
- Chỉnh hình vách ngăn: có/không
- Lấy sụn vách ngăn: có/không
- Lấy sụn vành tai: có/không
- Lấy sụn sƣờn: có/không
- Osteotomies: có/không
- Mảnh ghép SG: có/không
- Mảnh ghép BG: có/không
- Mảnh ghép ABG: có/không
- Mảnh ghép CS: có/không
- Mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L: có/không
2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật
- Sƣng nề vùng mắt: có/không
- Sƣng nề vùng mũi: có/không
- Nhiễm trùng: có/không
- Tụ máu sau mổ: có/không.
- Mất cảm giác mũi: có/không
- Sẹo xấu: có/không
- Sẹo dính hốc mũi: có/không
- Sống mũi vẹo: có/không
- Sống mũi thấp: có/không

53
- Mất cân xứng chóp mũi-tiểu trụ: có/không
- Thải trừ mảnh ghép: có/không
Các biến số này đƣợc đánh giá 3 lần: tuần đầu sau phẫu thuật, sau phẫu
thuật 1 tháng và 6 tháng.
2.4.6. Tính hiệu quả
Phẫu thuật đƣợc đánh giá là hiệu quả khi:
- Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến âm tính sau phẫu thuật
- CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật
- Góc van mũi trong đo trên CT scan tăng so với trƣớc phẫu thuật
- Chỉ số nghẹt mũi NOSE do bệnh nhân tự đánh giá giảm so với trƣớc
phẫu thuật
- Chức năng thẩm mỹ tăng so với trƣớc phẫu thuật
2.4.7. Tính an toàn
Phẫu thuật đƣợc đánh giá là an toàn khi:
- Không gây các biến chứng sớm nhƣ: chảy máu hay tụ máu, nhiễm
trùng hay tạo ổ abcess vùng phẫu thuật.
- Không gây các di chứng nhƣ: sẹo dính hốc mũi, sẹo xấu tiểu trụ gây
hẹp cửa mũi và nghẹt mũi, vẹo lệch và biến dạng mũi.
- Không có hiện tƣợng thải trừ mảnh ghép.
2.4.8. Tính ổn định
Phẫu thuật đƣợc đánh giá là ổn định khi:
- Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến tiếp tục âm tính ổn định 6 tháng
sau phẫu thuật.

54
- Kết quả đánh giá khách quan về hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình van
mũi qua CSAmin và Góc van mũi trong cải thiện tốt hơn hoặc không thay đổi
có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật so với 1 tháng sau
phẫu thuật.
- Kết quả đánh giá chủ quan về tình trạng nghẹt mũi của bệnh nhân: chỉ
số NOSE cải thiện tốt hơn hoặc không thay đổi có ý nghĩa thống kê tại thời
điểm 6 tháng sau mổ so với 1 tháng sau mổ.
2.4.9. Đánh giá kết quả chung
Kết quả phẫu thuật đƣợc chia thành 4 nhóm
2.4.9.1. Kết quả rất tốt:
- Cottle và Cottle cải tiến (-)
- Góc van mũi trong tăng so với trƣớc phẫu thuật
- NOSE giảm > 20 điểm so trƣớc phẫu thuật
2.4.9.2. Kết quả tốt:
- Cottle và Cottle cải tiến (-)
- Góc van mũi trong tăng so với trƣớc phẫu thuật
- NOSE giảm < 20 điểm so với trƣớc phẫu thuật
2.4.9.3. Kết quả không thay đổi:
- Cottle và Cottle cải tiến (+) hay (-)
- CSAmin không thay đổi hoặc tăng so với trƣớc phẫu thuật
- Góc van mũi trong không thay đổi hoặc tăng so với trƣớc phẫu thuật
- NOSE không thay đổi so với trƣớc phẫu thuật

55
2.4.9.4. Kết quả xấu:
- Cottle và Cottle cải tiến (+)
- CSAmin giảm so với trƣớc phẫu thuật
- Góc van mũi trong giảm so với trƣớc phẫu thuật
- NOSE tăng điểm so với trƣớc phẫu thuật
Nếu có 2 tiêu chí lệch khung thì sẽ lấy kết quả nhóm giữa của 2 tiêu chí
để xếp hạng.
Ví dụ: NOSE cho kết quả giảm rất tốt nhƣng CSAmin cho kết quả
không thay đổi thì kết quả của bệnh nhân đƣợc xếp vào nhóm tốt. Tuy nhiên
vì hiệu quả trên bệnh nhân đƣợc đặt lên hàng đầu nên bất kể kết quả CSAmin
hay góc van mũi trong có tốt nhƣng bệnh nhân có kết quả NOSE tăng điểm
thì vẫn đƣợc xếp loại kết quả xấu.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Nhập và xử lý số liệu bằng Hệ thống lập trình và phần mềm cho tính
toán thống kê R.R đã đƣợc tạo ra bởi Ross Ihaka và Robert Gentleman [36]
tại Đại học Auckland, New Zealand và hiện đƣợc áp dụng trong tính toán
thống kê vì những ƣu điểm vƣợt trội của nó so với các phƣơng pháp tính toán
trƣớc đây [28],[57],[99],[131].
Các phép kiểm thống kê
- Dùng trung bình, độ lệch chuẩn để mô tả các biến số định lƣợng
- Dùng tần suất và tỉ lệ để mô tả các biến định tính
- Phân tích sự thay đổi các biến số tại 3 thời điểm có ý nghĩa thống kê
hay không bằng phép kiểm ANOVA.

56
- Phân tích sự thay đổi các biến số tại thời điểm nào khác thời điểm
nào bằng cách sử dụng paired t-test có hiệu chỉnh p cho so sánh nhiều lần
bằng phƣơng pháp Holm.
- Giá trị p<0,05 đƣợc cho là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Kết quả đƣợc trình bày dƣới dạng bảng và biểu đồ.
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Các nghiên cứu nƣớc ngoài cho thấy chỉnh hình van mũi bằng sụn tự
thân là một phƣơng pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có tính ổn định cao
[7],[27],[70],[101].
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đƣợc thực hiện theo đúng quy trình đã
đƣợc thông qua bởi Hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Tai Mũi Họng
thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi có giải thích tình trạng bệnh, phƣơng pháp
phẫu thuật, các biến chứng có thể gặp đầy đủ cho từng bệnh nhân trƣớc khi
tham gia nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân có ký cam kết đồng thuận trƣớc khi
tham gia nghiên cứu và phẫu thuật.
Nghiên cứu cũng đã đƣợc thẩm định và thông qua bởi Hội đồng xét Y
đức trong nghiên cứu khoa học của trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí
Minh.

57
Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu

58
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Có 42 ngƣời tham gia nghiên cứu với 78 bên mũi bị Hẹp van mũi trong
đã đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp mổ hở. Thời gian phẫu thuật từ
13/07/2010 đến 26/5/2014, thời điểm thu thập dữ liệu cuối cùng 31/11/2014.
Tuổi trung bình nhóm 29,61  4,22, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là
47 tuổi.
Về mặt giới, nam chiếm ƣu thế trong nghiên cứu, theo tỉ lệ 7,5:1 (Biểu
đồ 3.1)
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

Similar to Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Luận án tiến sĩ y học chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi