Nhận viết luận văn đại học, thạc sĩ trọn gói, chất lượng, LH ZALO=>0909232620 Tham khảo dịch vụ, bảng giá tại: https://vietbaitotnghiep.com/dich-vu-viet-thue-luan-van Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước, cho các bạn làm luận án tham khảo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN DIỄN
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
LAO CỘT SỐNG CỔ QUA ĐƯỜNG MỔ
CỔ TRƯỚC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN DIỄN
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
LAO CỘT SỐNG CỔ QUA ĐƯỜNG MỔ
CỔ TRƯỚC
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
Mã số : 62720129
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Công Tô
HÀ NỘI – 2019

3. LỜI CẢM ƠN!
Luận án này sẽ không được hoàn thành nếu thiếu sự giúp đỡ, hỗ trợ rất
nhiều từ các thầy, các cô, các anh chị đồng nghiệp, và bạn bè…
Qua đây, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
đã quan tâm sâu sắc, có kế hoạch cụ thể cho học viên trong quá trình thực
hiện nghiên cứu của nghiên cứu sinh.
- Thầy hướng dẫn, PGS.TS Nguyễn Công Tô, đã tận tình hướng dẫn,
vượt qua những khó khăn riêng, nỗ lực hết mình giúp đỡ tôi nhanh chóng
hoàn thành nghiên cứu này.
- Thầy PGS.TS Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung
ương đã luôn hướng dẫn, động viên, khích lệ giúp tôi có cách nhìn tổng quan
nghiên cứu.
- Thầy PGS.TS Phan Trọng Hậu, Trưởng Khoa Phẫu thuật cột sống, BV TW
Quân đội 108 đã giúp đỡ, hướng dẫn cụ thể để tôi hoàn thành luận án này.
- Thầy PGS.TS Khương Văn Duy, Khoa Bệnh Phổi Nghề nghiệp Bệnh
viện Phổi Trung ương đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện
nghiên cứu này.
- Tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, đặc biệt Thạc sỹ bác sỹ Nguyễn Khắc
Tráng, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp nơi tôi công tác đã cố gắng sắp xếp để
tôi có thời gian nghiên cứu, học tập góp phần hoàn thành nghiên cứu này.
- Và tôi cũng gửi lời cảm ơn đến vợ, các con và gia đình đã động viên,
thu xếp thời gian cho tôi hoàn thành nhiệm vụ này.
NGHIÊN CỨU SINH
NGUYỄN XUÂN DIỄN

4. LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Xuân Diễn, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Công Tô.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 01 năm 2019
NGƯỜI CAM ĐOAN
Nguyễn Xuân Diễn

5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
BN Bệnh nhân
C Ký hiệu đốt sống cổ
CHT Cộng hưởng từ hạt nhân
CLVT Cắt lớp vi tính
CRP C- reactive protein Protein phản ứng
Cs Cộng sự
CS Cột sống
CSC
ETC
NETC
Expandable titanium cage
Non-Expandable titanium cage
Cột sống cổ
Lồng kéo giãn
Lồng không kéo giãn
Genxpert Xét nghiệm gen vi khuẩn lao
LCS Lao cột sống
LCSC Lao cột sống cổ
MGIT Cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng
MTB Mycobacteria tuberculosis Vi khuẩn lao
TT Tổn thương
XQ Xquang

6. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN............................................................................. 3
1.1. Thực trạng bệnh lao hiện nay trên Thế giới và Việt Nam ................... 3
1.2. Đặc điểm chính của bệnh lao cột sống cổ ........................................... 4
1.2.1. Đặc điểm về lâm sàng................................................................... 4
1.2.2. Giá trị một số xét nghiệm trong chẩn đoán lao cột sống................ 6
1.3. Phân loại lao cột sống......................................................................... 8
1.3.1. Phân loại theo Hodgson và cộng sự 1967 ..................................... 8
1.3.2. Phân loại của Kumar và cộng sự 1985.......................................... 9
1.3.3. Phân loại của Mehta và cộng sự 2001......................................... 10
1.3.4. Phân loại GATA do Oguz và cộng sự 2008................................ 12
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của lao cột sống..................................... 14
1.4.1. Tổn thương đại thể ..................................................................... 14
1.4.2. Tổn thương vi thể lao cột sống ................................................... 15
1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số
phương pháp chẩn đoán hình ảnh ..................................................... 16
1.5.1. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim XQ quy ước .................... 17
1.5.2. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT ............................. 19
1.5.3. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CHT................................ 20
1.5.4. Siêu âm và lao cột sống cổ.......................................................... 24
1.5.5. Xạ hình xương với chẩn đoán lao cột sống ................................. 24
1.5.6. Cơ sinh học cột sống cổ.............................................................. 24
1.5.7. Các cách đo biến dạng cột sống cổ ............................................. 25
1.5.8. Phân loại biến dạng cột sống cổ.................................................. 26
1.5.9. Biến dạng cột sống cổ do lao...................................................... 29
1.6. Chẩn đoán lao cột sống cổ................................................................ 29

7. 1.7. Điều trị lao cột sống ......................................................................... 30
1.7.1. Điều trị nội khoa......................................................................... 30
1.7.2. Điều trị phẫu thuật...................................................................... 31
1.7.3. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ cao........................................ 32
1.7.4. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ thấp....................................... 32
1.7.5. Bệnh lao các phần xương nền cổ ................................................ 33
1.7.6. Phẫu thuật vào lối cổ sau điều trị lao cột sống ............................ 33
1.7.7. Phẫu thuật vào lối cổ trước điều trị lao cột sống ......................... 34
1.8. Thực trạng điều trị lao cột sống cổ ở Việt Nam ................................ 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 43
2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................... 43
2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................... 43
2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 43
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 43
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..................................................................... 43
2.4.3. Biến số nghiên cứu ..................................................................... 44
2.4.4. Công cụ thu thập thông tin.......................................................... 49
2.4.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ............................................. 50
2.4.6. Xử lý số liệu ............................................................................... 58
2.4.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................... 59
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 60
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 60
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng lao cột sống cổ......................................... 62

8. 3.3. Đặc điểm biến dạng cột sống cổ và tổn thương giải phẫu của bệnh
nhân lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh .. 65
3.3.1. Đặc điểm biến dạng của lao cột sống cổ .................................... 65
3.3.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số
phương pháp chẩn đoán hình ảnh ............................................... 67
3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua đường mổ cổ trước......................... 72
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 72
3.4.2. Kết quả cải thiện lâm sàng sau mổ.............................................. 75
3.4.3. Một số tai biến và biến chứng..................................................... 83
3.4.4. Đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) qua thang điểm NDI..... 84
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 88
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu........................ 88
4.1.1. Về tuổi mắc lao cột sống cổ........................................................ 88
4.1.2. Về giới mắc bệnh:....................................................................... 88
4.1.3. Tiền sử bệnh ............................................................................... 89
4.1.4. Đau và hạn chế vận động cột sống cổ ......................................... 89
4.1.5. Giật cơ, co cơ cạnh sống............................................................. 91
4.1.6. Liệt thần kinh trong lao cột sống................................................. 91
4.1.7. Rối loạn cơ tròn bàng quang ...................................................... 92
4.1.8. Trẹo cổ ....................................................................................... 93
4.2. Đặc điểmbiến dạng lao cột sống cổ trên một số phương pháp hình ảnh.........94
4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên hình ảnh............ 96
4.3.1. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim XQ................... 96
4.3.2. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CLVT .............. 98
4.3.3. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CHT................. 98
4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ
cổ trước .......................................................................................... 100

9. 4.4.1. Một số đặc điểm về phẫu thuật qua lối cổ trước........................ 100
4.4.2. Thời gian phẫu thuật................................................................. 103
4.4.3. Đường vào bên cổ trái và cổ phải.............................................. 103
4.4.4. Vấn đề cắt thân đốt sống và đặt ADDplus
................................... 104
4.4.5. Ghép xương tự thân, xương đồng loại ở lao cột sống đang hoạt động.. 106
4.4.6. Lồng kéo giãn (ETC) và lao cột sống đang hoạt động............... 107
4.4.7. Thời gian bất động sau mổ........................................................ 109
4.4.8. Thời gian nằm viện................................................................... 110
4.5. Đánh giá cải thiện lâm sàng qua các thang điểm VAS, JOA, NDI ... 110
4.5.1. Cải thiện lâm sàng VAS, JOA, NDI sau mổ.............................. 110
4.5.2. Chỉnh gù sau mổ....................................................................... 114
4.5.3. Liền xương sau mổ ................................................................... 116
4.6. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ .............................................. 118
4.6.1. Biến chứng do khối xương ghép và vị trí lấy xương mào chậu.. 119
4.6.2. Biến chứng liên quan ADDplus
................................................... 120
4.7. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu .............................................. 122
KẾT LUẬN............................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 125
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10. DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi......................... 60
Bảng 3.2: Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ........... 62
Bảng 3.3: Đau cột sống cổ theo VAS ........................................................ 63
Bảng 3.4: Biểu hiện lao các vị trí khác kèm theo....................................... 64
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và mô bệnh.................................. 64
Bảng 3.6: Góc gù vùng trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu..................... 65
Bảng 3.7: Góc cột sống cổ trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu................ 66
Bảng 3.8: Góc gù vùng và góc cột sống cổ trung bình............................... 67
Bảng 3.9: Số đốt sống tổn thương phát hiện trên XQ cột sống cổ.............. 67
Bảng 3.10: Mờ trước cột sống cổ vùng tổn thương trên phim XQ............... 68
Bảng 3.11: Số đốt sống tổn thương phát hiện trên CLVT cột sống cổ ......... 69
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương đốt sống cổ trên phim CLVT................... 70
Bảng 3.13: Số đốt sống tổn thương trên phim CHT..................................... 70
Bảng 3.14: Vị trí áp xe phát hiện trên CHT................................................. 71
Bảng 3.15: Chèn ép tủy sống phát hiện trên phim CHT .............................. 71
Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật ................................................................. 72
Bảng 3.17: Phẫu thuật vào bên cổ ............................................................... 72
Bảng 3.18: Số thân đốt sống cổ được cắt lúc phẫu thuật.............................. 73
Bảng 3.19: Thời gian bất động sau mổ........................................................ 73
Bảng 3.20: Chiều dài khối xương ghép ....................................................... 74
Bảng 3.21: Kích thước ADDplus
................................................................... 74
Bảng 3.22: Thời gian nằm viện ................................................................... 74
Bảng 3.23: Thời gian theo dõi sau mổ......................................................... 75
Bảng 3.24: So sánh cặp mức độ đau VAS trước mổ với các thời điểm sau mổ .. 75
Bảng 3.25: So sánh VAS trung bình giữa 2 nhóm 12 tháng sau mổ ............ 76
Bảng 3.26: JOA của 31 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 1 tuần.................... 76

11. Bảng 3.27: So sánh hội chứng tủy cổ JOA trước mổ với các thời điểm sau mổ.. 77
Bảng 3.28: Kết quả JOA trung bình ở các thời điểm sau mổ ....................... 77
Bảng 3.29: So sánh JOA giữa 2 nhóm bệnh nhân ở các thời điểm sau mổ... 78
Bảng 3.30: Mức độ gù vùng ở các thời điểm theo dõi sau mổ ..................... 79
Bảng 3.31: So sánh góc gù vùng trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân................. 79
Bảng 3.32: Góc gù vùng sau mổ 1 tuần so sánh giữa 2 nhóm.......................... 80
Bảng 3.33: Góc gù vùng khám lần cuối cùng sau mổ so sánh giữa 2 nhóm...... 80
Bảng 3.34: Góc gù vùng và góc cột sống cổ trước mổ và các thời điểm sau mổ .. 81
Bảng 3.35: Góc cột sống cổ trung bình trước mổ và các thời điểm sau mổ.. 81
Bảng 3.36: Góc cột sống cổ trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân.................... 81
Bảng 3.37: Góc cột sống cổ 1 tuần sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân ............ 82
Bảng 3.38: Góc cột sống cổ giữa 2 nhóm ở lần khám cuối cùng ................. 82
Bảng 3.39: Mức độ liền xương sau mổ 3 tháng ở nhóm ghép xương........... 82
Bảng 3.40: Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng ở nhóm ghép xương........... 83
Bảng 3.41: Các tai biến và biến chứng ........................................................ 83
Bảng 3.42: So sánh trung bình NDI (CLCS) trước mổ với sau mổ 3 tháng...... 84
Bảng 3.43: So sánh cải thiện CLCS giữa 3 tháng và 6 tháng sau mổ........... 85
Bảng 3.44: Phân loại mức độ CLCS theo NDI.............................................. 85
Bảng 3.45: Phân loại CLCS (NDI) sau mổ 3 tháng ................................... 86
Bảng 3.46: Phân loại CLCS (NDI) ở lần khám cuối cùng ........................... 86
Bảng 3.47: So sánh kết quả NDI giữa 2 nhóm ở các thời điểm sau mổ........ 87
Bảng 4.1: Tuổi trung bình ở nghiên cứu của các tác giả ............................ 88

12. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới.................................. 60
Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu ...................... 61
Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu.................. 61
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm đau cột sống cổ của bệnh nhân nghiên cứu............... 63
Biểu đồ 3.5: Tổn thương đĩa đệm trên phim XQ thường............................... 68
Biều đồ 3.6: Mức độ xẹp đốt sống trên phim CLVT..................................... 69
Biểu đồ 3.7: Mức độ cải thiện JOA theo He và cs ........................................ 78

13. DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại lao cột sống của Kumar....................................... 9
Hình 1.2. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs ..................................... 10
Hình 1.3. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs ..................................... 11
Hình 1.4. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs ..................................... 11
Hình 1.5. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs .................................... 12
Hình 1.6. Tổn thương IA, IB theo phân loại của Oguz và cs ...................... 13
Hình 1.7. Tổn thương loại II, III theo phân loại của Oguz và cs................. 13
Hình 1.8. Hình ảnh chất hoại tử gây chèn ép tủy sống................................ 14
Hình 1.9. Hình ảnh đốt sống cổ C7 bị trôi xuống mặt trước đốt sống
ngực cao ở đoạn cột sống cổ ngực .............................................. 15
Hình 1.10. Nang lao điển hình .................................................................... 16
Hình 1.11. XQ cột sống cổ chuẩn................................................................. 17
Hình 1.12. Khoảng mờ bình thường trước sống trên XQ CSC nghiêng........ 18
Hình 1.13. CHT có thể phát hiện sớm tổn thương lao .................................. 22
Hình 1.14. CHT có thể phân biệt giữa áp xe và viêm hạt.............................. 23
Hình 1.15. Hình ảnh XQ của 3 loại TT thân đốt sống................................... 23
Hình 1.16. Hình minh họa cột sống cổ chuyển động theo 6 phương
khác nhau. .................................................................................. 24
Hình 1.17. Trên XQ cột sống cổ nghiêng chỉ ra 4 cách đo góc phổ biến ...... 25
Hình 1.18. Cách đo biến dạng C2-C7 SVA trên XQ .................................... 27
Hình 1.19. Hình ảnh 1 bệnh nhân biến dạng gù cột sống cổ dựa trên cách
đo CBVA.................................................................................... 28
Hình 1.20. Cách đo trục đứng dọc C2-C7 SVA............................................ 28
Hình 1.21. Liền xương 6 tháng sau mổ trên phim XQ cổ nghiêng................ 35
Hình 1.22. Loại lồng không kéo giãn (A) và lồng kéo giãn (ETC) (B)
theo Kandziora và cs .................................................................. 37

14. Hình 1.23. XQ (A), CHT (B) trước mổ và CLVT(C) sau mổ đặt lồng kéo giãn.. 38
Hình 1.24. Hình ảnh XQ 1 BN lao cột sống cổ trước và sau mổ có liền
xương C4/5 ................................................................................ 40
Hình 2.1. Hình ảnh XQ cột sống cổ nghiêng. X0
là góc C2-C7................... 45
Hình 2.2. Hình ảnh lồng kéo giãn ADDplus
................................................. 51
Hình 2.3. Tư thế BN và đường rạch da cột sống cổ thấp ............................ 52
Hình 2.4. Hình ảnh sau khi giải ép hoàn toàn màng cứng........................... 52
Hình 2.5. Hình ảnh sau khi đặt lồng ADDplus
nắn chỉnh ............................. 53
Hình 2.6. Lối vào trước cho đoạn cột sống C2-3........................................ 55
Hình 2.7: Chụp XQ và CLVT sau khi đặt lồng kéo giãn ADDplus
............... 56
Hình 2.8: Hình ảnh BN sau khi đóng vết mổ.............................................. 56
Hình 2.9. Hình ảnh lấy đoạn xương chậu ................................................... 58

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao cột sống (LCS) là bệnh viêm đốt sống, đĩa đệm do vi khuẩn lao
(Mycobacteria tuberculosis - MTB) gây ra. Bệnh được Percival Pott mô tả lần
đầu tiên năm 1779 với 2 triệu chứng kinh điển là gù lưng và liệt 2 chi dưới.
Theo báo cáo của WHO (2015), hằng năm trên thế giới có hơn 9 triệu ca mắc
lao mới, trong đó lao xương khớp chiếm 0,5% - 2%. Tuy LCS không phổ biến
như lao phổi nhưng lại là bệnh nguy hiểm nhất của lao xương khớp [1].
Biểu hiện lâm sàng lao cột sống cổ nghèo nàn, bệnh tiến triển âm thầm gần
như không triệu chứng ở giai đoạn tiềm ẩn, do vậy thường được chẩn đoán
muộn. Bệnh chỉ thường được phát hiện ở giai đoạn hoạt động khi cột sống cổ có
biến dạng hoặc có những biến chứng tổn thương thần kinh do chèn ép. Trong
thực hành lâm sàng hiện nay chẩn đoán vẫn được xác định chủ yếu qua các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh và triệu chứng trước khi có bằng chứng về vi
khuẩn lao và mô bệnh học.
Trước khi phát minh ra kháng sinh, việc điều trị phẫu thuật lao cột sống
cổ qua đường mổ cổ trước được thực hiện và báo cáo nhưng tỉ lệ biến chứng
cao và tử vong cao. Đến khi Hodgson (1960), người đầu tiêu báo cáo [2], cách
phẫu thuật là giải ép, dẫn lưu áp xe, lấy bỏ thân đốt sống hoại tử và ghép
xương tự thân đồng thời điều trị thuốc chống lao. Đây được coi là tiêu chuẩn
vàng cho điều trị lao cột sống, ngày nay vẫn đang được ứng dụng phổi biến
nhưng có cải tiến là kết xương để giảm di lệch và nhanh liền xương vì kết quả
bệnh nhân phục hồi liệt nhanh, liền xương tốt 94%. Tuy nhiên, một số vấn đề
của phương pháp là chỉnh gù và phòng gù cột sống tiến triển sau mổ, biến
chứng dễ di lệch mảnh xương ghép, bệnh nhân phải nằm bất động lâu sau mổ.
Dụng cụ kết hợp xương ngày càng được phát triển và ứng dụng nhiều trong
nước cũng như trên thế giới như lồng titan không kéo giãn, lồng kéo giãn

16. 2
ETC, nẹp khóa cổ trước. Trên thế giới có nhiều báo cáo về ứng dụng nẹp vít,
lồng không kéo giãn trong phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ. Tuy nhiên, các
tác giả ứng dụng điều trị phẫu thuật chưa được thống nhất chỉ ghép xương,
nẹp cổ trước hay chỉ ứng dụng lồng titanium. Nhưng cả 2 quan điểm này đều
thừa nhận vấn đề biến chứng nặng nề về thần kinh do do lồng titanium không
kéo giãn và gù tiến triển sau mổ [3],[4],[5].
Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi, chưa có báo cáo nào đánh
giá về biến dạng cột sống cổ do lao cũng như về phẫu thuật điều trị lao cột
sống cổ với số lượng bệnh nhân đủ lớn, mô tả đầy đủ chỉ định phẫu thuật, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp như chỉ phẫu thuật lối cổ trước kết
xương hoặc đặt lồng titanium không kéo giãn hay phẫu thuật cả lối cổ trước
ghép xương và lối cổ sau cố định nẹp vít qua cuống hoặc khối bên ?
Ứng dụng lồng kéo giãn (expandable titalium cage - ETC) được thực hiện
từ năm 2003 trên thế giới cho các bệnh lý cột sống thoái hóa, ung thư và bước
đầu có báo cáo thực hiện ở bệnh lao cột sống được công bố như giảm biến chứng
di lệch, rất ít trôi dụng cụ đồng thời chỉnh được gù cột sống tốt hơn, và liền
xương tốt hơn [6], [7], [8], [9], [10].
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao
cột sống cổ qua đường mổ cổ trước” với mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm biến dạng và tổn thương giải phẫu của bệnh
nhân lao cột sống cổ được phẫu thuật bằng các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường
mổ cổ trước.

17. 3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thực trạng bệnh lao hiện nay trên Thế giới và Việt Nam
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2015, hiện nay trên
thế giới có khoảng 30 triệu người mắc lao mới hằng năm, khoảng 1,8 triệu
người chết do bệnh lao hoặc các bệnh khác có liên quan đến bệnh lao. Ở
Việt Nam báo cáo 2018, có khoảng 126.000 ca mắc lao mới hằng năm, tỉ lệ
lao xương khớp khoảng trên 2500 ca, trong đó khoảng hơn 1000 ca mắc lao
cột sống Theo báo cáo mới nhất của WHO (2017) [11] việc phát hiện
558.000 ca lao kháng thuốc trong đó kháng đa thuốc (dòng 1) là 84%. Tỉ lệ
9% bệnh nhân lao kháng thuốc là kháng siêu thuốc (với cả thuốc dòng 2).
Lao xương khớp thường đồng hành cùng bệnh nhân tiêm chích ma túy,
bệnh nhân dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như ghép tạng, thận
nhân tạo, các bệnh miễn dịch khác. Vì vậy, điều trị bệnh lao càng khó khăn
và là thách thức với nhân loại.
Vi khuẩn lao người (MTB) do Robert Koch phân lập năm 1882 có thể
gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau của cơ thể, thường gặp nhất là lao phổi,
vi khuẩn lao 90% xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, 10% vào qua
đường tiêu hóa, vi khuẩn có thể di trú đến các cơ quan khác để gây bệnh như
hệ xương, hạch lympho, da, gan. Những người bị nhiễm vi khuẩn lao nhưng
không có triệu chứng lâm sàng gọi là lao tiềm ẩn, chỉ có khoảng 5% - 10% lao
tiềm ẩn tiến triển thành lao hoạt động [11]. Khi soi trực tiếp bệnh phẩm thấy
chúng đứng riêng rẽ hoặc từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen
không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin nên được gọi là vi khuẩn
kháng cồn kháng toan, dài 3 micromet, rộng 0,5 micromet và 40% là lipid
[12]. Vi khuẩn lao có thể tồn tại ngoài tự nhiên từ 3 - 4 tháng, phòng thí

18. 4
nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Đây là loại vi khuẩn hiếu
khí, rất cần oxy để phát triển. Trong điều kiện bình thường vi khuẩn sinh sản
rất chậm 20 - 24 giờ/lần nhưng cũng có khi hàng tháng, hàng năm hoặc nhiều
năm do vi khuẩn “nằm vùng” khi gặp điều kiện thuận lợi mới phát triển, có
nhiều loại quần thể khác nhau, có loại nằm trong tế bào, có loại nằm ngoài tế
bào. Hiện tượng kháng thuốc vi khuẩn lao bị đột biến gen, có nhiều loại
kháng thuốc khác nhau. Nhóm vi khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) không
điển hình có hình thể giống vi khuẩn lao, cũng bắt màu fucsin khi nhuộm
Ziehl - Neelsen nên không thể phân biệt được khi soi trực tiếp. Nhóm này
trước những năm 80 ít gây bệnh, chủ yếu gặp ở những BN ghép tạng, suy
giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài… nhưng gần đây do sự bùng phát của
đại dịch HIV/AIDS nên bệnh trở lại và hay gặp [13], [14]. Tỉ lệ mắc lao ở
người có HIV dương tính cao gấp 30 lần người bình thường, đây là vấn đề
điều trị rất khó khăn và phức tạp.
1.2. Đặc điểm chính của bệnh lao cột sống cổ
1.2.1. Đặc điểm về lâm sàng
Lao cột sống (LCS) gây phá hủy đốt sống âm thầm, không biểu hiện
rầm rộ như các bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn ngoài lao như tụ cầu, liên
cầu... Bệnh nhân chỉ có cảm giác bứt dứt khó chịu trong người, có thể có
sốt nhẹ về chiều, vã mồ hôi trộm về đêm, sụt cân nhưng các triệu chứng
này rất mơ hồ không đặc hiệu. Ở giai đoạn lao hoạt động xuất hiện đau cột
sống nhiều, có biến chứng chèn ép thần kinh, hoặc biến dạng cột sống
người bệnh mới đến khám bệnh và được chẩn đoán [1], [15].
Liệt thần kinh trong LCS là hậu quả của chèn ép cơ học vào tủy sống,
hoặc tổn thương thần kinh nặng hơn còn do thiếu máu tủy thứ phát do nghẽn
mạch. Liệt thần kinh ở LCSC cao và cổ thấp có khác biệt lớn vì tủy sống chỉ
chiếm 1/3 ống sống ở tầng C1 và C2, ống sống có khoảng trống lớn nên khi

19. 5
có hẹp ống sống cổ đến 50% cũng liệt ít hơn. Tổn thương C1C2 có thể gây
liệt tứ chi, rối loạn hô hấp, và có thể tử vong đột ngột [16]. Tỉ lệ tủy/ống sống
ở CSC thấp nhỏ hơn nhiều và khi có chèn ép gây hẹp ống sống > 30% vùng
này thường liệt cao hơn và có các triệu chứng thần kinh sớm hơn [17].
Gù cột sống ở cổ, ngực, thắt lưng do lao thường tiến triển chậm từ vài
tuần, vài tháng và nhiều năm [18]. Gù ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng cột
sống, biến dạng cơ thể ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng LCSC, những
triệu chứng hay gặp như đau cột sống cổ, đau vùng sau gáy, hạn chế vận động
cột sống cổ do đau hoặc do co cứng cơ cạnh sống, liệt tứ chi.
Theo Qu –Jin Tao và cs (2015) [19] báo cáo 115 BN LCSC, đau CS cổ
87%, hạn chế vận động CS cổ 94%, đau đầu vùng gáy chẩm cũng là triệu
chứng của lao vùng nền sọ gặp 19%. Các triệu chứng khác như co cứng cơ
cạnh sống cổ, giật cơ, yếu 2 chi hoặc tứ chi, liệt dần các chi và rối loạn cơ
tròn bàng quang cũng thường gặp. Triệu chứng trẹo cổ (torticolis) và gây co
cơ ức đòn chũm hoặc do phá hủy khối bên của C1 gây mất vững. Áp xe thành
sau họng ở LCSC cao làm bệnh nhân cảm giác nuốt vướng hoặc vướng đường
thở và thường gặp ở người trẻ.
Theo Yao và cs báo cáo 921 BN LCS (2017) [20] đau khu trú vùng cột
sống bệnh 97,8%, co cơ giật cơ cạnh sống, hạn chế vận động cột sống thường
gặp nhất.
Hsu LCS và Leong JCY [21] báo cáo 40 BN LCSC từ C2 đến C7, đau
CSC nhiều mức độ khác nhau 90%, hạn chế vận CSC, cứng CSC (72,5%),
trẹo cổ (45%), liệt 2 chi dưới hoặc tứ chi (42,7%), rối loạn cơ tròn bàng quang
(10%). Lao các cơ quan khác kèm theo như lao phổi, lao hạch, lao khớp, giúp
chẩn đoán bệnh nhanh hơn. Đặc điểm lâm sàng chính của LCSC là đau và hạn
chế vận động CSC kéo dài, hội chứng chèn ép thần kinh, biến dạng cột sống.

20. 6
He và cs (2014) báo cáo 25 bệnh nhân lao cột sống cổ thấp phẫu thuật lối
cổ trước cắt thân đốt sống, ghép xương tự thân và đặt nẹp cổ trước. Các biểu
hiện lâm sàng cả 25 bệnh nhân có đau cột sống cổ và hạn chế vận động cột
sống cổ, rối loạn cơ tròn 2/25 (8%) [3].
Với lao cột sống cổ cao (C1-C2), cổ chẩm (C0-C1) biểu hiện lâm sàng
chính là đau cột sống cổ có đặc điểm đau sau gáy và phía sau đầu, có khi
gặp biến dạng trẹo cổ. Đôi khi áp xe thành sau họng lớn gây nuốt vướng,
khó thở [22-24].
1.2.2. Giá trị một số xét nghiệm trong chẩn đoán lao cột sống
Tốc độ máu lắng, CRP nói chung là tăng lên trong LCS nhất là lao đang
hoạt động. CRP có độ nhạy và viêm đặc hiệu hơn bạch cầu máu và máu lắng.
Trong phẫu thuật cột sống và thay khớp, CRP sử dụng trong chẩn đoán và
theo dõi quá trình nhiễm trùng. Nồng độ CRP tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi
bắt đầu quá trình viêm tiến triển, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ. Guo và cs (2010)
[25] báo cáo 67 bệnh nhân lao cột sống đang hoạt động so sánh CRP trước và
sau khi điều trị thuốc chống lao và 4 tuần sau phẫu thuật, CRP trở về giá trị
bình thường và tác giả kết luận CRP có giá trị để tiên lượng tiến triển của
LCS. Một nghiên cứu khác Supbraser và cs (2015) [26] phân tích mối tương
quan giữa phục hồi thần kinh và CRP sau mổ, kết quả phục hồi thần kinh
nhanh hơn sự giảm CRP trong máu, sau 6 tuần CRP mới trở về bình thường
trong khi phục hồi liệt sớm nhất từ ngày thứ 3. Như vậy nồng độ CRP giảm
dần sau mổ từ 4 đến 6 tuần, đồng thời với giai đoạn liền xương của LCS. Đây
là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh. Kumar và cs (2010) [27] báo cáo
vai trò của interferon gama (QuantiFeron gold) trong chẩn đoán lao cột sống,
có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 95%. Như vậy, không một xét nghiệm đơn lẻ
nào có thể chẩn đoán chính xác hoàn toàn lao cột sống, sự phối hợp các
phương pháp từ miễn dịch, mô bệnh và cấy vi khuẩn rất quan trọng để chẩn
đoán bệnh.

21. 7
Kim và cs (2016) báo cáo 94 BN cấy mô sinh thiết cạnh cột sống TT
dương tính với MTB 61,7%, thời gian trung bình cho kết quả dương tính ở
môi trường lỏng 21 ngày, môi trường đặc là 29 ngày. Tỉ lệ có tiền sử mắc
bệnh lao là 22,3%, có lao phổi kèm theo là 31,9%, và mắc lao ngoài phổi khác
kèm theo như lao hạch, màng phổi, lao thận là 16% [28]. Và thường có tỉ lệ
nhất định từ 20 – 40% có nốt TT lao trên XQ phổi ở BN lao cột sống được
chẩn đoán. Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng ở cột sống thì hầu hết bệnh nhân
này không biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở phổi, trên XQ phổi thẳng có thể
thấy TT nốt vùng đỉnh, hoặc thâm nhiễm ở hạ đòn hoặc TT lan toả 2 bên phổi
[29]. Vi khuẩn lao 90% xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp, chúng có thể gây
bệnh tại phổi hoặc di trú đến cột sống, hạch, khớp gây bệnh [12].
Các nghiên cứu trên cho thấy có TT lao trên XQ phổi ở BN lao cột sống
từ 20% đến 30%. Tao shi và cs là 18,4% [30]. Như vậy để có bằng chứng vi
khuẩn lao phải cần ít nhất 3 tuần, trong khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
chèn ép thần kinh cần chỉ định mổ sớm.
- Soi AFB trực tiếp từ mủ, áp xe, đờm của bệnh nhân có lao phổi kèm
theo. Bệnh phẩm soi AFB trực tiếp lấy từ áp xe cơ thắt lưng chậu tỉ lệ dương
tính cao hơn lấy từ áp xe vùng cạnh cột sống cổ.
- Cấy tìm bằng chứng vi khuẩn lao (GeneXpert, LPA, Bactec):
Arockiaraj và cs (2017) [31] báo cáo 254 bệnh nhân lao cột sống sinh thiết cột
sống lấy bệnh phẩm xét nghiệm soi AFB trực tiếp, cấy bactec, mô bệnh và
geneXpert MTB/RIF tác giả kết luận: kết hợp cả cấy vi khuẩn và mô bệnh cho
độ nhạy và độ đặc hiệu là 80,9% và 80,6%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
geneXpert MTB/RIF là 71,2% và 100%. Khả năng phát hiện kháng
Rifampicin (RIF) là 100%. Có các kỹ thuật khác nhau để tìm bằng chứng
MTB cũng như các xét nghiệm miễn dịch đánh giá gián tiếp. Chen và cs

22. 8
(2016) [32] gửi xét nghiệm soi trực tiếp AFB, cấy MTB (Mgit), và geneXpert
MTB 150 mẫu bệnh phẩm sinh thiết từ lao cột sống, dịch màng phổi ở lao
màng phổi, nước tiểu ở lao thận, dịch não tủy ở lao màng não, hạch ngoại vi ở
lao hạch tác giả thấy độ nhạy của soi trực tiếp 11.3%, cấy MTB 20%, và
geneXpert MTB/RIF 64%.
- Mô bệnh: một số nhiễm trùng cột sống có mô bệnh viêm hạt giống lao
như nấm, ký sinh trùng, Brucella. Vì vậy, khi không có nang lao điển hình thì
chưa thể chẩn đoán chính xác lao cột sống nếu chỉ dựa vào mô bệnh [12].
- Các xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán gián tiếp. Kháng thể interferon
gama do bạch cầu lympho T tiết ra trong máu khi cơ thể bị nhiễm lao, xét
nghiệm kháng thể này bằng xét nghiệm QuantiFeron. Theo kết quả nghiên
cứu của Kumar và cs (2010) [27] trong 70 bệnh nhân có 59 bệnh nhân lao
được chẩn đoán, tác giả thấy độ nhạy của QuantiFeron là 84%, độ đặc hiệu
95%. Khi kết hợp cả xét nghiệm QuantiFeron, chẩn đoán hình ảnh, ELISA, xạ
hình xương thì xác suất chẩn đoán đúng lao cột sống là 90%.
1.3. Phân loại lao cột sống
1.3.1. Phân loại theo Hodgson và cộng sự 1967
Dựa vào đặc điểm bệnh học và XQ đã chia lao cột sống làm 2 loại:
LCS đang hoạt động là bệnh trong vòng 2 năm đầu và loại LCS đã có liền
xương [33].
- LCS đang hoạt động: 2 năm đầu tiên của bệnh, tác giả đề nghị điều trị
phẫu thuật khi có chỉ định là thuận lợi nhất vì phục hồi liệt nhanh, ít biến
chứng do phẫu thuật.
- LCS giai đoạn đã có liền xương, tổ chức xương đặc lại, cứng chắc nên
phẫu thuật nắn chỉnh rất khó và nguy cơ liệt sau mổ cao.

23. 9
1.3.2. Phân loại của Kumar và cộng sự 1985 [34]
- Tác giả thực hiện nghiên cứu trong 6 năm, từ 1997 đến 1982 với 27
bệnh nhân có tổn thương lao ở phần sau đốt sống dựa vào lâm sàng và hình
ảnh XQ. Có 19 BN được phẫu thuật hoặc chỉ nạo viêm, cắt lọc hoặc cắt cung
sau đốt sống [34]. Tác giải phân chia như sau:
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại lao cột sống của Kumar (1985) [34]
- Giai đoạn lao cột sống tổn thương phía sau: giai đoạn hoạt động, giai
đoạn đang liền xương, giai đoạn đã liền xương, giai đoạn bất hoạt.
- Loại tổn thương phía sau đốt sống do lao có tổn thương trong ống sống
(ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong tủy sống) và loại không tổn thương
trong ống sống.

24. 10
- Loại theo tổn thương thần kinh: không có biến chứng thần kinh, nguy
cơ biến chứng thần kinh, và có biến chứng thần kinh. Phân loại này ứng dụng
phẫu thuật điều trị lao cột sống ở phía sau đốt sống, phân tích cách tiếp cận
phẫu thuật điều trị. Tuy nhiên không đại diện cho 98% tổn thương lao ở thân
đốt sống.
1.3.3. Phân loại của Mehta và cộng sự 2001 [35]
- Tác giả dựa vào lâm sàng và hình ảnh XQ, CLVT, CHT phân loại 47
BN LCS ngực, nhằm mục đích đưa ra cách tiếp cận phẫu thuật và chia làm 4
nhóm BN [35]:
+ Nhóm A: BN LCS ngực, tổn thương một phần mỗi thân đốt sống liền
kề, có áp xe, không gù, không mất vững cột sống. Phẫu thuật cắt lọc giải ép
lối trước và ghép xương tự thân.
Hình 1.2. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (Nhóm A)
+ Nhóm B: BN LCS ngực, có gù, có mất vững, có chèn ép tủy. Phẫu
thuật kết hợp 2 lối trước và sau. Lối sau có dụng cụ cố định cột sống, lối trước
giải ép, cắt lọc và ghép xương tự thân.

25. 11
Hình 1.3. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (nhóm B)
+ Nhóm C: BN LCS ngực có gù, có mất vững nhưng có bệnh kèm theo,
nhiều nguy cơ biến chứng khi mở ngực, gây mê. Nên phẫu thuật lối sau cố
định, mở cung sau, giải ép phía trước qua cuống sống, đặt lồng titan.
Hình 1.4. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (nhóm C)
+ Nhóm D: BN LCS ngực, chỉ có tổn thương phía sau đốt sống. Phẫu
thuật cắt lọc, giải ép lối sau.

26. 12
Hình 1.5. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (hình D)
- Tác giả đưa ra 4 cách tiếp cận phẫu thuật cho LCS ngực, đây là phân
loại khá đầy đủ. Tuy nhiên, lao cột sống đoạn ngực lưng, thắt lưng, cùng, cột
sống cổ chưa được đề cập đến. Vì đốt sống này có khác về cấu trúc và chức
năng cũng như vị trí tiếp cận khác nhau.
Nguồn các hình ảnh (hình A, hình B, hình C, hình D) từ tác giả Mehta và
cs (2001)[35]
1.3.4. Phân loại GATA do Oguz và cộng sự 2008 [36]
Tác giả báo cáo 76 BN LCS được phân làm 3 loại dựa vào đặc điểm hình
ảnh, 5 BN chỉ điều trị nội khoa. 71 BN phẫu thuật được phân loại theo GATA
như sau:
- Loại I: tổn thương 1 tầng đĩa đệm, không có áp xe, không xẹp đĩa đệm,
không xẹp đốt sống. Loại này được chia làm 2 loại nhỏ.
+ Loại IA: tổn thương chỉ khu trú trong thân đốt sống, không xẹp đốt
sống, đĩa đệm chưa bị tổn thương. Chỉ điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao.

27. 13
Hình 1.6. Tổn thương IA, IB theo phân loại của Oguz và cs
(nguồn: Oguz và cs 2008 [36])
+ Loại IB: có áp xe lan ra cạnh sống, không liệt, không mất vững cột
sống. Điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu áp xe và thuốc chống lao.
- Loại II: tổn thương 1 hoặc 2 tầng đốt sống, có gù nhẹ < 200
, có áp xe,
có thể liệt thần kinh do áp xe. Điều trị phẫu thuật lối trước, cắt lọc, lấy hết tổ
chức hoại tử, ghép xương tự thân, dùng thuốc chống lao. Nhưng phải mặc áo
cột sống, nằm nghỉ 2 tháng, 2 tháng tiếp theo mặc áo chỉnh hình cột sống.
Hình 1.7. Tổn thương loại II, III theo phân loại của Oguz và cs
(Nguồn: Oguz và cs 2008 [36])

28. 14
- Loại III: có tổn thương 1 hoặc 2 tầng đĩa đệm, có gù > 200
, có mất vững
bắt buộc phải chỉnh gù bằng dụng cụ cột sống. Phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt
sống, cố định cột sống lối trước hoặc lối sau hoặc cả 2 lối. Khi phẫu thuật cả lối
trước và lối sau, tác giả thực hiện phẫu thuật cách nhau 1 đến 2 tuần.
Như vậy, phân loại này mô tả chi tiết về đặc điểm bệnh học cũng như chỉ
định phẫu thuật, phân loại IB và II bệnh nhân sau mổ vẫn phải nằm bất động
và mang áo cột sống 2 tháng gây khó khăn cho sinh hoạt hằng ngày của bệnh
nhân. Và phân loại này tác giả không đề cập đến tổn thương LCS ở đoạn cổ.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của lao cột sống
1.4.1. Tổn thương đại thể
+ Dịch mủ (pus) ở giai đoạn sớm, chất hoại tử nhuyễn (caseous) xuất hiện
muộn hơn. Chất hoại tử nhuyễn là nguyên nhân chính gây chèn ép tủy sống.
+ Xương hoại tử (fragment): thường thấy trong LCS và là nguyên nhân
gây chèn ép tủy sống. Những mẩu xương lẫn trong khối áp xe, hoặc xương
hoại tử lẫn xương lành ở thân đốt sống.
Hình 1.8. Hình ảnh chất hoại tử gây chèn ép tủy sống
(theo Hodgson và cs 1967 [33]).
+ Đĩa đệm hoại tử: thường thường đĩa đệm chống lại sự xâm nhập của
nhiễm trùng, do bị thiểu dưỡng bởi thân đốt sống hoại tử nên đĩa đệm không
được nuôi dưỡng nên xẹp lại.
+ Di lệch (subluxation) và trật đốt sống (dislocation): đây là biến dạng
nặng do hậu quả của lao phá hủy phần trước đốt sống, gây gập góc gọi là gù.

29. 15
Hình 1.9. Hình ảnh đốt sống cổ C7 bị trôi xuống mặt trước đốt sống ngực cao
ở đoạn cột sống cổ ngực (A); hình ảnh bờ trước đốt sống ngực thấp nằm lên
mặt trên đốt sống thắt lưng (B). Theo Hodgson và cs 1967 [33].
+ Mô viêm hạt (granulation tissues): thường thấy ở trong ống sống
ngoài màng cứng.
+ Xẹp đốt sống (Concertina collapse): thân đốt sống bị phá hủy, giảm
chiều cao bình thường gây ra biến dạng cột sống (gù).
+ Sự xâm nhập của bệnh vào màng cứng và tủy sống: gần như không
có báo cáo nào về sự xâm nhập của vi khuẩn lao vào màng cứng và tủy sống
qua vị trí tổn thương đốt sống.
+ Áp xe: áp xe chính là tổng hợp của các mô hoại tử, xương chết, huyết
thanh, và nhiều xác bạch cầu cùng xác vi khuẩn lao. Như vậy tổn thương đại
thể điển hình của lao là hoại tử bã đậu.
1.4.2. Tổn thương vi thể lao cột sống
Mô bệnh điển hình của lao cột sống là nang lao điển hình. Các tế bào
biểu mô được bao quanh bởi bạch cầu lympho tạo thành dạng nang lao. Có
chất hoại tử ở trung tâm của nang này. Khi quá trình viêm vẫn tiếp tục, sự phá
hủy xương lan rộng và tăng hóa lỏng tạo thành áp xe, áp xe chính là tổng hợp
của các chất hoại tử, xương chết, huyết thanh, và nhiều xác bạch cầu cùng
A
B

30. 16
xác vi khuẩn lao. Áp xe cũng có thể được giữ lại ở khoang trước sống, hoặc
có thể lan dọc theo mô lỏng đi xa hơn ở tam giác cổ trước hoặc sau hoặc dọc
theo máng cảnh. Đây là đặc điểm mà viêm cấp ở cột sống không có.
Hình 1.10. Nang lao điển hình (nguồn:Casey Bachison và cs [22])
Xu và cs (2018) [37] báo cáo về đặc điểm mô bệnh 110 bệnh nhân lấy
bệnh phẩm cột sống có tế bào khổng lồ 65,5% và 34,5% chẩn đoán dựa vào
lâm sàng và hình ảnh trong số 78 bệnh nhân được chẩn đoán lao cột sống.
1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số
phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán
bệnh cũng như định hướng lối tiếp cận phẫu thuật, mức độ tổn thương cột
sống, cũng như đánh giá theo dõi sau điều trị. Các phương pháp hình ảnh ứng
dụng phổi biến như XQ, CLVT, CHT. Ngoài ra, siêu âm có giá trị phát hiện
các bệnh lý kèm theo lao cột sống cổ như lao hạch, lao màng phổi, lao cột
sống thắt lưng, đồng thời định hướng sinh thiết xương hoặc chọc hút tổ chức
áp xe nên ít được ứng dụng trong lao cột sống cổ. Xạ hình xương (các máy
ghi hình thu tín hiệu như Gamma camera, SPECT, PET) cũng ít đặc hiệu với
viêm lao, nó chỉ giúp xác định vị trí tổn thương nhiễm trùng và đặc hiệu với
tổn thương ác tính ở xương [38], [39].

31. 17
1.5.1. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim XQ quy ước
XQ là xét nghiệm thăm dò phổ biến rất có giá trị giúp đánh giá cột sống
cổ ở nhiều tư thế khác nhau như chụp tĩnh, chụp động ở tư thế thẳng, nghiêng
bên, chếch. Tuy nhiên, trong bệnh lý cột sống do viêm, đặc biệt là lao cột
sống cổ, việc chụp XQ tư thế động rất khó do bệnh nhân thường đau nhiều và
hạn chế vận động cột sống cổ, nguy cơ của chụp động cao.
XQ cột sống cổ chuẩn phim thẳng (hình 1.11a) (theo Penning L (1981) [40]:
Hình 1.11. XQ cột sống cổ chuẩn (a. phim thằng; b. phim nghiêng)
Nguồn: từ Penning (1981) [40]
+ Phát hiện được vẹo cột sống khi góc Cobb đo được > 150
.
+ Mỏm gai ở đường giữa.
+ Thấy rõ các khớp mỏm móc.
+ Khối bên ở 2 bên có đường viền mờ do vỏ xương tạo sóng.
+ Chiều cao bình thường của thân đốt sống.
+ Các đĩa đệm (khoang gian đốt sống).
+ Xương sườn I giúp xác định vị trí C7-T1.
Trên phim XQ cột sống cổ thẳng không cung cấp nhiều thông tin giúp
ích chẩn đoán như trên phim XQ nghiêng. Đặc biệt trong lao cột sống, khó
xác định tổn thương trên phim XQ cổ thẳng do có hiện tượng chồng hình.
a b

32. 18
XQ cột sống cổ nghiêng (hình 1.11b):
+ Thấy được các đốt sống cổ từ C1 – T1.
+ Trục cột sống cổ là ưỡn, thằng hay gù.
+ Thân đốt sống là hình chữ nhật cân đối.
+ Các bờ của thân đốt sống.
+ Chiều cao của đĩa đệm có thể xác định do thoái hóa hay nhiễm trùng.
+ Giảm chiều cao đĩa đệm kèm với không có cầu xương, gai xương
không có bờ hoặc can xi hóa là dấu hiệu kinh điển của bệnh lý thoái hóa.
- Theo Penning L mô tả 5 đường trên XQ cột sống cổ nghiêng [40]:
+ Đường đi qua bờ trước các thân đốt sống.
+ Đường đi qua bờ sau các thân đốt sống.
+ Đường đi qua bờ sau ống sống.
+ Đường đi qua các mỏm gai.
+ Đường mô mềm phí trước.
Hình 1.12. Khoảng mờ bình thường trước sống trên XQ CSC nghiêng
(theo nghiên cứu của Penning L 1981 [40])

33. 19
Đặc điểm tổn thương lao cột sống cổ trên XQ quy ước:
- Ở giai đoạn sớm, phim nghiêng biểu hiện thưa xương từ 30% trở lên ở
thân đốt sống và tăng mờ mô mềm trước CSC gợi ý đến LCSC [41]. Hẹp
khoang gian đốt sống (hẹp khe khớp) và bờ sụn tiếp tổn thương (TT) nham
nhở thấy được sau 2 đến 3 tuần xuất hiện triệu chứng. Bằng chứng phá hủy
xương đốt sống chỉ thấy được khi TT từ 50% thân đốt sống trở lên. Các biến
dạng cột sống thường gặp nhưng muộn hơn, khi đốt sống bị phá hủy nhiều.
Việc phá hủy đốt sống C1, thân C2, lồi cầu chẩm hoặc mỏm răng có thể gây
di lệch và mất vững nghiêm trọng. Khi có sự phá hủy thân các CSC thấp gây
biến dạng gù vùng cổ có thể thấy được trên lâm sàng. Dấu hiệu tạo hốc ở bờ
trước thân đốt sống bị viêm có dấu hiệu TT tạo hốc dưới dây chằng dọc trước.
Một khối áp xe có canxi hóa cạnh sống ở lao mạn tính rất hiếm thấy [42].
- Ngoài ra, XQ còn giúp theo dõi những thay đổi sau mổ, từ sự liền
xương, các biến chứng của dụng cụ, và tổn thương lao tái phát.
Như vậy các dấu hiệu tổn thương có thể thấy được trên phim XQ thường
quy là: mờ trước sống trên phim chụp nghiêng, hẹp khoang gian đốt sống
(xẹp đĩa đệm), phá hủy thân đốt sống thấy được khi có phá hủy 50% thân đốt
sống. Xẹp đốt sống gây biến dạng cột sống như gù, vẹo. Ngoài ra, trên XQ
còn phát hiện vị trí ổ tổn thương lao như cạnh đĩa đệm, trung tâm, trước thân
đốt sống, và các tổn thương ở các vị trí khác.
1.5.2. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT
CLVT mô tả chi tiết cấu trúc đốt sống, thân đốt sống, các cuống, cung,
gai sau, mỏm ngang, các khớp đốt sống. Trong tổn thương lao, thân đốt sống
thường bị phá hủy gây xẹp đốt sống, hẹp khoang gian đốt sống, có chất hoại
tử cạnh sống và có mảnh xương hoại tử trong áp xe hoặc chất hoại tử, có thể
phát hiện mảnh xương hoại tử trong ống sống. Ngoài ra, CLVT còn phát hiện
tổn thương ở các thành phần phía sau đốt sống. Từ đó định hướng lối vào
phẫu thuật điều trị.

34. 20
Đặc điểm tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT:
- Mô tả chi tiết cấu trúc xương, và giúp phát hiện phá hủy xương sớm
hơn XQ. Mặc dù, không hiệu quả bằng CHT nhưng CLVT vẫn có thể xác
định được sự lan tràn của áp xe cạnh cột sống và bóng của mô mềm tăng lên.
Áp xe cạnh cột sống 2 bên có calci hóa và TT tiêu xương kèm theo mảnh
xương hoại tử trong mô mềm là đặc điểm bệnh học cơ bản của lao. CLVT mô
tả chi tiết các khớp đốt sống, cuống sống, và mảnh sống giúp tiếp cận vùng
tổn thương khi phẫu thuật [43]. CLVT cũng dễ bỏ sót TT nhỏ ở sụn tiếp.
Chụp CLVT có thể phân biệt được giữa viêm hạt với áp xe do lao dựa vào
thành của ổ áp xe. Giá trị nữa của CLVT là dẫn đường trong sinh thiết cột
sống [44], [45].
1.5.3. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CHT
CHT cho biết rất chính xác chi tiết mô mềm, những thay đổi tín hiệu rất
sớm ở mô xương và tủy sống. CHT cũng mô tả rõ được bệnh ở giai đoạn đang
hoạt động hay ở giai đoạn đã liền xương cũng như những thay đổi ở tủy sống
có liên quan đến liệt 2 chi dưới [45], [46], [47]. Theo báo cáo của Jain và cs
(2012) [48] tổn thương giải phẫu ở cột sống khoảng từ 3 đến 4 tháng mới có
thể phát hiện được trên phim chụp XQ thường quy cột sống. Tác giả cũng cho
rằng, CHT có độ nhạy rất cao để phát hiện những tổn thương viêm và giúp
phát hiện sớm các tổn thương ở xương và mô mềm.
- Phù tủy xương: là giảm cường độ tín hiệu trên phim chụp T1WI và tăng
cường độ tín hiệu trên T2WI. Bắt đầu có sự lan rộng của mô xương hoại tử
đồng nhất. Mô hạt có biểu hiện tín hiệu hỗn hợp, giảm hoặc tăng tín hiệu ở
T2WI. Hoại tử do thiếu máu biểu hiện bằng phá hủy thân đốt sống là thay đổi
cường độ tín hiệu thân đốt sống ở cả T1WI và T2WI. Nguyên lý tạo ảnh CHT
dựa vào tốc độ phóng thích các proton (H+
), thời gian cần thiết cho sự hồi
giãn dọc gọi là T1, thời gian cho hồi giãn ngang là T2. Cường độ tín hiệu của
mỗi loại mô phụ thuộc vào thời gian khôi phục lại từ tính T1 và T2. Điều

35. 21
chỉnh thời gian hồi giãn dọc ta có T1 điều chỉnh (T1W1), điều chỉnh thời gian
hồi giãn ngang ta có T2 (T2W1).
- Phá hủy sụn thân đốt sống: biểu hiện bờ của thân đốt sống có sụn bọc
tổn thương dạng ăn mòn, ranh giới không rõ ràng. Giảm chiều cao thân đốt
sống là giảm chiều cao trung bình của thân đốt sống so sánh với thân đốt sống
liền kề không bị tổn thương.
- Giảm chiều cao đĩa đệm: là giảm chiều cao trung bình đĩa đệm so với
đĩa đệm liền kề không bị tổn thương. Viêm đĩa đệm là tăng cường độ tín hiệu
ở đĩa đệm trên T2WI. Biểu hiện xẹp nhân nhày đĩa đệm và hoặc giảm chiều
cao đĩa đệm trên T1WI.
- Biểu hiện hoại tử cạnh sống: giảm tín hiệu trên T1WI và tăng cường độ
tín hiệu trên T2WI kèm theo sự xâm lấn vùng lân cận. Sự can xi hóa thể hiện
trên CHT là trống tín hiệu ở tất cả các thì chụp.
- Lan tràn mủ dưới dây chằng dọc trước: sự lan tràn từ vị trí tổn thương
chính dọc theo dưới dây chằng dọc trước và ngoài màng cứng.
- Áp xe trong màng cứng: mủ thấy được trong khoang màng cứng biểu
hiện trên phim CHT là tăng cường độ tín hiệu ở T2WI và giảm cường độ tín
hiệu ở T1WI.
- Hẹp ống sống do xâm nhập của tổ chức viêm: trên phim ngang chia ống
sống làm 4 phần bởi đường 1 đường thẳng đứng dọc chính giữa, 1 đường kẻ
vuông góc đi qua 2 cuống sống. Sự xâm nhập của tổ chức viêm vào tủy sống
ở mỗi phần tư lớn hơn 10% gọi là hẹp ống sống trên CHT.
- Ép rễ thần kinh: bất cứ sự chạm vào rễ thần kinh nào đồng thời với sự
thiểu hụt tổ chức mỡ bao quanh thần kinh.
Tổn thương trên CHT ở giai đoạn lao cột sống đang hoạt động:
Theo nghiên cứu của Jain và cs (2012), mô tả đặc điểm tổn thương lao cột
sống ở 49 bệnh nhân được chẩn đoán, tác giả thấy các dấu hiệu chính phát hiện

36. 22
trên CHT như phù tủy xương, xẹp đĩa đệm, sự xâm nhập của chất hoại tử, mủ ở
dưới dây chằng dọc, xẹp đốt sống, áp xe ngoài màng cứng, tổn thương dạng ăn
mòn vỏ xương phần tiếp xúc với sụn tiếp có tỉ lệ 83% [48], [49].
Báo cáo của Modic MT và cs [50] về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chẩn
đoán chính xác của CHT ở LCS lần lượt là 96%, 92%, 94% và nhiều tác giả
khác báo cáo kết quả tương tự [47], [51].
+ Khối áp xe có nhiều ngăn, có canxi hóa ở thành sau họng và vùng cạnh
cột sống với thành dày, không có bờ rõ ràng và có mảnh xương chết là đặc
điểm điển hình của lao. Khối áp xe cạnh cột sống, ngoài màng cứng, trong
xương thấy rõ kiểu phù, tăng độ tương phản. Tăng độ tương phản cũng có thể
phân biệt viêm hạt biểu hiện tăng thuần nhất với áp xe chỉ có tăng ở rìa [52].
+ Khi có liền xương và theo dõi điều trị thì dấu hiệu liền xương là tăng
cường độ tín hiệu ở T1W do kết quả của việc thay thế xương bị nhiễm trùng
bằng tủy mỡ bình thường của xương [48].
Hình 1.13. CHT có thể phát hiện sớm tổn thương lao
A. XQ cổ nghiêng BN nam 30 tuổi có triệu chứng đau CSC nhưng không
phát hiện TT; B và C. MRI ở T1 và T2 không phát hiện điểm TT nào; D. Hình
ảnh thoái hóa mỡ chỉ ra TT lao sớm ở thân C5
Nguồn: Casey, Bachison và cs (2015) [22]

37. 23
Hình 1.14. CHT có thể phân biệt giữa áp xe và viêm hạt
A. Ở T2W chỉ ra mô viêm trước sống và ngoài màng cứng đoạn cổ ngực.
B. Gadolinium (tiêm thuốc) chỉ ra mô hạt ở cả trước và ngoài màng cứng.
Áp xe nằm giữa mô hạt này (Nguồn: Casey, Bachison và cs (2015) [22])
Hình 1.15. Hình ảnh XQ của 3 loại TT thân đốt sống
A. TT phía trước thân đốt sống C4, đĩa đệm chưa TT và thân đốt sống
chưa xẹp; B. TT cạnh đĩa đệm điển hình phá hủy xương C5C6; C. TT trung
tâm, phá hủy hoàn toàn thân đốt sống C4 gây gù cấp tính. Tăng khoảng mô
mềm trước sống là đặc điểm chung của các TT này (Nguồn: Casey Bachison
và cs [22]).
- Alavi và cs (2010) [53] báo cáo 56 ca lao cột sống, 20 (30.4%) có tiền
sử điều trị lao phổi trước đó. Chandra và cs [54] báo cáo có 22,9% mắc lao
phổi kèm theo với lao cột sống.

38. 24
1.5.4. Siêu âm và lao cột sống cổ
Siêu âm 2D hoặc 3D rất có giá trị trong lao cột sống thắt lưng, lao hạch
vì dễ thực hiện phát hiện áp xe cơ thắt lưng chậu là hình ảnh loãng âm trong ơ
thắt lưng chậu. Ở lao cột sống cổ, ứng dụng siêu âm để định hướng kim sinh
thiết xương, áp xe ở cơ dài cổ [55]. Qu Jin Tao và cs ứng dụng siêu âm để
phát hiện áp xe cạnh sống [56]. Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá mức độ
phá hủy xương nên siêu âm ít được ứng dụng trong lao cột sống cổ vì đã có
CLVT và CHT đủ để đánh giá.
1.5.5. Xạ hình xương với chẩn đoán lao cột sống
Xạ hình xương giúp phát hiện và định vị vị trí tổn thương nhất là các tổn
thương ác tính của hệ xương nhưng gần như không đặc hiệu trong tổn thương
viêm. Vì vậy, ít được ứng dụng trong chẩn đoán lao cột sống [39].
1.5.6. Cơ sinh học cột sống cổ
Cột sống cổ là một cấu trúc cơ học có tính chịu lực cho phép chuyển
động theo 6 phương khác nhau. Nguyên lý các chuyển động này là cúi/ưỡn;
xoay quanh trục và nghiêng bên, cùng với sự dịch chuyển trước sau (hình
1.19). Theo [57] cột sống cổ cao (C0-C1-C2) chiếm 50% chức năng xoay,
ngược lại cột sống cổ thấp (C3-C7) chiếm 80% chức năng cúi/ưỡn.
Hình 1.16. Hình minh họa cột sống cổ chuyển động theo 6 phương khác nhau.
(theo Tan, LA và cs (2017) [57])

39. 25
Cột sống cổ hoạt động trong vùng hằng định, do đó tiêu thụ rất ít năng
lượng của các cơ cạnh sống nhưng yêu cầu phải có hiệu quả của lực đàn hồi
do các cơ, các mô quanh cột sống. Như vậy sự chuyển động của cột sống cổ
được kết hợp cả vùng hằng định và vùng đàn hồi gọi là biên độ chuyển động
của cột sống ký hiệu là ROM (Range of motion) [57].
Theo nghiên cứu của Swartz và cs (2005) biên độ chuyển động vật lý
của cột sống cổ ROM (Range of motion) khoảng: cúi 900
; ưỡn 700
; nghiêng
bên 20 – 400
; xoay sang mỗi bên đến 900
[58].
1.5.7. Các cách đo biến dạng cột sống cổ
Cột sống cổ bình thường C1-C7 là góc ưỡn. Theo Ames và cs (2015)
[59], Tan Lee và cs (2017) [57] đã tổng kết có 4 cách đo góc cột sống cổ (CL)
phổ biến nhất là: đo theo phương pháp Cobb (mCM) được ứng dụng nhiều
nhất, đo theo phương pháp đường vật lý của Jackson (JPS), phương pháp
đường tiếp tuyến sau của Harrison (HPT), và phương pháp Ishihar.
Hình 1.17. Trên XQ cột sống cổ nghiêng chỉ ra 4 cách đo góc phổ biến: đo
theo phương pháp Cobb (A); theo phướng pháp đường vật lý của Jackson
(B); phương pháp đường tiếp tuyến sau của Harrison (C); phương pháp
Ishihara (D) (Theo Tan Lee và cs (2017) [57]).

40. 26
+ Theo phương pháp mCM (modifier Cobb method): kẻ 2 đường dọc
theo bờ dưới thân đốt sống C2 và C7. Sau đó kẻ 2 đường thẳng sao cho mỗi
đường vuông góc với 1 đường trên, nơi gặp nhau của 2 đường kẻ này là góc
ưỡn cột sống cổ (hình 1.1 A). Cách đo này được ứng dụng phổ biến nhất vì dễ
thưc hiện.
Janusz và cs (2016) [60] mô tả 44 XQ cột sống cổ nghiêng của người
tình nguyện không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, đo bằng 3 phương pháp
(mCM), JPT, và HPT cho kết quả góc ưỡn cột sống cổ C2-C7: -10,50
± 13,90
;
-17,50
± 15,60
; và -17,70
± 15,90
tương ứng với mCM; JPT; HPT.
Hardacker JW và cs [61] nghiên cứu hình ảnh XQ cột sống cổ 100 người
tình nguyện không có triệu chứng về tủy cổ, rễ thần kinh cũng như các biến
dạng ở cột sống cổ. Tác giả kết luận, góc ưỡn nhiều nhất ở tầng C1-C2 và
những thay đổi góc ưỡn cột sống cổ có mối liên quan nghịch với thay đổi trục
cột sống ngực. Cũng theo tác giả Hardacker và cs, góc ưỡn bình thường C1 –
C7 đo được trung bình là -39,40
± 9,50
và 77% góc ưỡn này là ở C1-C2, trong
khi tầng C3 - C7 chỉ là 23%.
Iyer và cs (2016) cũng đo góc ưỡn cột sống cổ trên XQ thường quy
nghiêng ở 120 người tình nguyện không có triệu chứng chèn ép thần kinh,
góc ưỡn C2-C7 trung bình là -12,20
[62].
Theo Lee và cs [63] kết quả đo góc C2 - C7 cũng tương tự -9,90
và tác giả
chia góc bình thường CSC làm 2 loại: loại ưỡn khi góc Cobb < -100
, loại thẳng
góc Cobb từ -100
đến 00
. Góc Cobb được gọi là gù khi giá trị của nó > 00
.
1.5.8. Phân loại biến dạng cột sống cổ
Có nhiều cách phân loại biến dạng cột sống cổ khác nhau dựa trên phim
XQ cột sống cổ chuẩn, trên CLVT, trên CHT cho các bệnh cột sống do thoái
hóa, do chấn thương, do các bệnh lý viêm, nhiễm trùng và ung thư. Nhưng
cách phân loại của Tan, L.A và cs [57] dựa trên XQ cột sống cổ chuẩn được
ứng dụng phổ biến hơn:

41. 27
1) CL (cervical lordosis): góc ưỡn cột sống cổ chia 3 mức độ:
+ Độ 0: CL < -100
là góc bình thường.
+ Độ 1: CL -100
– 00
là góc thẳng.
+ Độ 2: CL > 00
là góc gù.
2) C2-C7 SVA (sagittal vertical axis C2-C7): trục đứng dọc C2-C7 chia
3 độ: để đánh giá độ mất vững cột sống cổ, ứng dụng nhiều trong chấn thương
cột sống:
+ Độ 0: C2-C7 SVA < 4cm.
+ Độ 1: C2-C7 SVA 4 - 8cm.
+ Độ 3: C2-C7 SVA > 8cm.
Hình 1.18. Cách đo biến dạng C2-C7 SVA trên XQ
(theo Tan, L.A và cs (2017) [57])
3) CBVA (chin-brow vertical angle):
Chia 3 mức độ để đánh giá mức độ biến dạng cột sống cổ. Có thể đo
trên bệnh nhân tư thế đứng thẳng hoặc đo trên phim chụp XQ toàn cơ thể
tư thế đứng.

42. 28
Hình 1.19. Hình ảnh 1 bệnh nhân biến dạng gù cột sống cổ dựa trên cách đo
CBVA. (theo Tan, L.A và cs (2017) [57])
+ Độ 0: CBVA từ 10
– 100
+ Độ 1: CBVA từ -100
– 00
hoặc 110
– 250
+ Độ 2: CBVA < -100
hoặc > 250
Nguồn: từ Tan, L.A và cs (2017) [57].
+ C2-C7 SVA: đo bằng cách kẻ đường ngang giữa 2 đường thằng đi qua
giữa thân C2 và góc sau trên thân C7 trên XQ CSC nghiêng (hình 1.23)
Hình 1.20. Cách đo trục đứng dọc C2-C7 SVA
(nguồn: từ Ames và cs 2015) [59]

43. 29
Smith và cs (2013) đánh giá 56 bệnh nhân có hội chứng tủy cổ có mối
tương quan giữa C2-C7 SVA và mJOA [64].
Tang và cs (2012) chỉ ra mối tương quan giữa cân bằng cột sống và chất
lượng cuộc sống. Ở ngưỡng 4 cm có mối tương quan mức trung bình về mất
chức năng cột sống cổ dựa vào chỉ số NDI (Neck Disability Index). Có 3 mức
độ như sau: với “0” tương ứng C2-C7 SVA < 4 cm; “1” tương ứng C2-C7
SVA 4-8 cm và “2” tương ứng C2-C7 SVA > 8 cm.
Theo nghiên cứu của Passias và cs 2018 [65], biến dạng cột sống cổ
được định nghĩa là: góc gù C2-C7 > 100
; góc vẹo C2-C7 > 100
; lệch trục đứng
dọc SVA > 4cm hoặc CBVA > 250
. Góc ưỡn C2-C7 gọi là gù khi > 00
.
1.5.9. Biến dạng cột sống cổ do lao
LCS 98% tổn thương ở thân đốt sống [48], sự phá hủy thân đốt sống từ
từ dẫn đến xẹp đốt sống, khi đốt sống bị hoại tử, đĩa đệm liền kề bị thiểu
dưỡng do không được thẩm thấu chất dinh dưỡng nên cũng bị hoại tử và xẹp
đĩa đệm gây lên gù cột sống. Biến dạng gù thường gặp nhất trong lao cột sống
và cũng được Percival Pott mô tả đầu tiên năm 1779. Vẹo cột sống cổ có thể
kèm theo do tổn thương thân đốt sống lệch sang bên phải hoặc bên trái gây
nên vẹo kèm theo với gù cột sống. Góc vẹo thường ở mức nhẹ (< 150
) [66].
Biến dạng gù vùng và biến dạng của toàn bộ cột sống cột sống cổ (CL)
có thể đánh giá độc lập. Có thể gù vùng cột sống cổ nhưng góc của cột sống
cổ (CL) vẫn bình thường [67].
1.6. Chẩn đoán lao cột sống cổ
Chẩn đoán xác định lao cột sống cần có bằng chứng vi khuẩn lao qua
sinh thiết nuôi cấy hoặc mô bệnh có viêm lao. Tuy nhiên, lao cột sống cũng
như lao ngoài phổi việc tìm kiếm bằng chứng vi khuẩn không phải lúc nào
cũng thực hiện được [1]. Vì vậy có thể dựa vào một số đặc điểm sau để chẩn
đoán bệnh: đau và hạn chế vận động cột sống cổ, co cứng cơ giật cơ cạnh
sống, gù cột sống, liệt 2 chi dưới hoặc tứ chi, rối loạn cơ tròn bàng quang, XQ

44. 30
như: giai đoạn sớm: dấu hiệu thưa xương, tổn thương dạng ăn mòn. Ở giai
đoạn muộn hơn có biểu hiện xẹp đốt sống, xẹp đĩa đệm, gù cột sống cổ, tăng
mờ trước cột sống. Trên CLVT: phát hiện vị trí và mức độ phá hủy thân đốt
sống, tổn thương dạng tiêu xương, bờ của ổ tiêu xương, có mảnh xương hoại
tử trong áp xe hoặc chất hoại tử, biến dạng cột sống, các tổn thương phía sau
đốt sống. Trên CHT: dấu hiệu sớm nhất là phù tủy xương biểu hiện ở tăng tín
hiệu trên T2W1 và giảm tín hiệu ở T1W1. Muộn hơn có biểu hiện xẹp đĩa
đệm, xẹp thân đốt sống, và có áp xe hoặc chất hoại tử ở các vị trí như cạnh
sống, ngoài màng cứng, trong thân đốt sống, trước sống [3], [22], [49] [68],
[69], [5], [70].
1.7. Điều trị lao cột sống
Lao cột sống, bệnh chủ yếu điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao khi
được chẩn đoán sớm.
1.7.1. Điều trị nội khoa
Bệnh lao cột sống do vi khuẩn lao. Vì vậy điều trị bằng thuốc kháng sinh
chống lao là cơ bản và tận gốc nhiễm trùng với mục đích phòng hoặc điều trị
liệt thần kinh và biến dạng hoặc mất vững cột sống. Không giống như lao
phổi điều trị phác đồ ngắn ngày là 6 tháng. Lao cột sống cũng như lao xương
khớp nói chung, việc điều trị thuốc chống lao đều phải kéo dài từ 12 đến 18
tháng theo nhiều tác giả báo cáo vì thuốc kháng sinh ngấm vào mô xương
theo đường máu kém hơn ở phổi, hơn nữa tỉ lệ lao kháng thuốc đang gia tăng
nên việc điều trị ngày càng khó. Có thể bắt đầu trước hoặc sau phẫu thuật nếu
được chẩn đoán bệnh. Các thuốc chống lao dòng 1 là streptomycin, isoniazid,
rifampicin, pyrazynamid và ethambutol [2], [71]. Yilmaz và cs (1999) đã điều
trị và đề nghị phác đồ điều trị lao 9 tháng (2SRHZ/7RH); Mehta và Bhojraj
(2001) phác đồ 9 tháng (2RHZE/4RHE/6RH); Govender và Kumar (2001)
phác đồ 12 tháng (12RHZE); Sundararaj và cs (2003) phác đồ 18 tháng

45. 31
4RHEZ/14RHE. Theo Moon và cs (2014) [1] không có công thức duy nhất
nào cho điều trị lao cột sống, nhưng liệu pháp đa thuốc luôn tốt hơn điều trị
đơn thuốc chống lao. Bhandari và cs (2014) nghiên cứu 38 BN LCSC chỉ điều
trị nội khoa tác giả kết luận, khi đã có áp xe và chèn ép tủy có biểu hiện liệt thì
kết quả phục hồi kém, tác giả đề nghị can thiệp phẫu thuật sớm khi có áp xe và
biến chứng thần kinh [69]. Tại Việt Nam, điều trị lao xương khớp, lao màng
não phác đồ 12 tháng (2RHEZ/10RHE) trên toàn quốc theo phác đồ của
chương trình chống lao Quốc gia.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ với mục đích cắt lọc sạch tổ chức hoại
tử để giải ép thần kinh, tủy sống và tạo hình lại biến dạng cột sống do di
chứng của bệnh [15], [72-74].
Chỉ định mổ điều trị LCS theo Anil K [75] khi có các biến chứng thần
kinh trong quá trình điều trị bảo tồn hoặc không cải thiện chức năng thần kinh
sau điều trị bảo tồn 3 đến 4 tuần hoặc liệt dần thần kinh. Nếu LCS có gù nặng
dần và TT trên 2 đốt sống nên chỉ định mổ giải ép tủy và chỉnh gù sớm. Mặc
dù điều trị bằng thuốc chống lao là cơ bản trị tận gốc nhưng chưa đủ vì điều
trị nội khoa không chỉnh được gù cột sống, không phòng được biến dạng tiến
triển, và liệt thần kinh chèn ép cơ học do chất hoại tử hoặc mảnh xương chết.
Chỉ định phẫu thuật điều trị LCSC trong những trường hợp sau [76]:
+ Liệt thần kinh nặng và cấp tính.
+ Gù CSC do TT phá hủy toàn bộ thân đốt sống gây chèn ép tủy do gù.
+ Mất vững CSC do di lệch hoặc trật khớp đe dọa chấn thương tủy sống.
+ Áp xe lớn thành sau họng chèn ép gây khó thở, nuốt vướng, khàn
giọng [77-79].
+ Kém cải thiện lâm sàng và hình ảnh sau điều trị thuốc 6 đến 8 tuần [75].
+ Cần lấy mô làm xét nghiệm chẩn đoán khi không sinh thiết dưới cắt
lớp vi tính được [80].

46. 32
+ Cần vận động sớm ở BN nguy cơ biến chứng khi phải bất động lâu.
Các kiểu phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí bệnh ở CSC cao hay thấp và có ở
nền sọ không [15].
1.7.3. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ cao (C1-C2)
Khi không mất vững, chèn ép tủy ở cột sống cổ cao có thể chỉ điều trị
nội khoa bằng thuốc chống lao đồng thời với bất động, nghỉ ngơi. Khi LCSC
cao có di lệch hoặc trật khớp nhưng không có biến chứng liệt thần kinh, sự di
lệch nên được nắn chỉnh trước bằng kéo dãn, sau khi được kéo giãn hiệu quả,
nên thực hiện mổ cố định cột sống C0 - C1 - C2 lối sau. Nếu biểu hiện liệt
thần kinh nặng hoặc tiến triển, có chỉ định mổ giải ép tủy và nắn chỉnh trục
cột sống. Nếu biểu hiện mất vững nặng hoặc phá hủy cả C1 và C2, chỉ định
mổ cố định cổ chẩm [81], [82].
1.7.4. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ thấp
LCSC thấp khi chưa có biến chứng chèn ép thần kinh, biến dạng cột
sống, ở giai đoạn IA theo phân loại GATA 2008, chỉ định điều trị nội khoa
[83]. Southwick – Robinson [84], mô tả đường vào cổ trước khi phẫu thuật
cắt thân đốt sống cùng đĩa đệm và để lại khoảng trống giữa 2 thân đốt sống
cần phải ghép xương tự thân hoặc đặt lồng titan. Oga M và cs (1993), Moon
MS và cs (2014) đã chứng minh đặt lồng titan ở LCS đang hoạt động an toàn
và hiệu quả mà không sợ bệnh nặng lên [1], [85]. Ưu điểm lồng titan vừa
nâng đỡ cột sống, vừa làm vững cột sống phòng biến dạng và cho phép các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh thăm khám được dễ dàng sau mổ [86]. Cố
định cột sống lối sau chỉ định ở những BN có phá hủy thân đốt sống nặng, cắt
1 hoặc nhiều thân đốt sống cần ghép mảnh ghép dài và ở BN có viêm nhiều
đốt sống, phá hủy đốt sống ở cả 3 cột trước giữa và sau, ở BN chất lượng
xương ghép kém, và bệnh loãng xương kèm theo [87].
Theo Jain và cs (2010) nếu chỉ mổ lối sau đơn thuần cho TT lao phía
trước cột sống là chống chỉ định vì không vào được ổ TT lao, không lấy được
hết tổ chức hoại tử dễ gây biến chứng rò mủ kéo dài sau mổ, mặt khác lại phải

47. 33
cắt đi phần xương lành như gai, cung sau, các dây chằng liên gai, là phần làm
cột sống vững ở phía sau [88].
1.7.5. Bệnh lao các phần xương nền cổ
Đây là tổn thương hiếm gặp. Khi lao phá hủy khối bên C1 hoặc lồi cầu
chẩm vùng nền sọ và chèn ép tủy vùng cổ chẩm do di lệch mỏm nha. Nắn
chỉnh và kéo giãn trước khi mổ. Chỉ định mổ lối sau cố định nẹp vít cổ chẩm.
Khi đã nắn chỉnh ổn định cần mổ cả 2 lối trước cắt mỏm nha và giải ép tủy cổ
chẩm kết hợp với mổ cố định cổ - chẩm lối sau [89], [90].
1.7.6. Phẫu thuật vào lối cổ sau điều trị lao cột sống
Trong lao cột sống, 98% tổn thương lao ở thân đốt sống. Jain và cs (2002)
[15] cho rằng phẫu thuật laminectomy đã được bỏ vì những tổn thương thần
kinh, mất vững cột sống, do cắt đi phần xương lành trong khi phần xương bệnh
gây chèn ép màng cứng lại từ phía trước, đồng thời vào lối sau rất khó mở rộng
trường mổ để cắt nhiều thân đốt sống. Vì vậy vào lối cổ trước thường được ứng
dụng nhiều [89]. Phẫu thuật lao cột sống vào lối cổ sau được chỉ định trong
một số trường hợp như [91]: TT lao các thành phần phía sau đốt sống gây chèn
ép tủy, hoặc khi có TT lao phá hủy nhiều thân đốt sống gây mất vững, có chỉ
định vào lối sau cố định, nắn chỉnh gù, làm vững cột sống [5] kết hợp với cắt
thân đốt sống lối trước. Chỉ định mổ vào lối sau trong các bệnh lý khác ngoài
lao như: đau lan kiểu rễ do bệnh cột sống, bệnh lý tủy sống, mất vững cột sống
do viêm khớp yếu tố thấp, thoái hóa nhiều tầng đốt sống, biến dạng cột sống,
gãy CSC, gãy mỏm nha, ung thư [92].
Một số chỉ định mổ lối sau LCSC [1], [93]:
+ Liệt thần kinh do ép tủy từ phía sau từ áp xe hoặc viêm hạt.
+ Liệt thần kinh chèn ép tủy do lao khu trú ở phía sau cột sống.
+ Kết hợp với mổ lối trước ở TT cả 3 cột của đốt sống.
+ Khi mổ lối trước cắt nhiều thân đốt sống, phá hủy xương lớn, loãng
xương, và cố định lối trước không đủ chắc.

48. 34
1.7.7. Phẫu thuật vào lối cổ trước điều trị lao cột sống
Về chỉ định phẫu thuật vào lối cổ trước theo Chandra S.P. và cs (2013)
[54] báo cáo 50 bệnh nhân lao cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật trong đó 2
bệnh nhân tổn thương cung sau chỉ định mổ cắt cung dẫn lưu áp xe không cố
định bằng dụng cụ cột sống, 32 bệnh nhân mổ cắt thân đốt sống và đặt nẹp cổ
trước, 8 bệnh nhân mổ cắt thân đôt sống đặt lồng không kéo giãn và có cố
định cột sống cổ lối sau
1.7.7.1. Phẫu thuật dẫn lưu áp xe, nạo viêm lối cổ trước:
Có tỉ lệ khoảng 20% [54] bệnh nhân có tổn thương đốt sống kiểu ăn mòn
nhiều đốt sống liên tiếp, không xẹp thân đốt sống, không biến dạng cột sống,
và chỉ có nhiều áp xe lan tràn cạnh sống, cơ dài cổ. Với tổn thương này,
thường gặp ở người trẻ tuổi < 15 tuổi. Thể bệnh này là loại IB theo phân loại
GATA 2008 [36] chỉ định phẫu thuật nạo viêm, dẫn lưu áp xe.
1.7.7.2. Phẫu thuật nạo viêm, ghép xương tự thân lối cổ trước:
Phương pháp mổ này được Hodgson mô tả đầu tiên từ 1956 [94] với báo
cáo 8 bệnh nhân trong số 412 bệnh nhân mổ lối trước cột sống, và là loại II
theo phân loại của GATA 2008 [36] cải thiện liệt tốt và tỉ lệ liền xương cao
94% [2]. Tuy nhiên, do không được cố định cột sống bằng nẹp cổ trước hoặc
lồng titan nên bệnh nhân phải nằm bất động lâu sau mổ từ 6 – 8 tuần, gây
nhiều phiền toái cho người bệnh đồng thời khả năng chỉnh biến dạng cột sống
cũng hạn chế [95]. Chỉ định trong những trường hợp cắt một phần mỗi thân
đốt sống, hoặc chỉ cắt phần đĩa đệm và endplate để tránh di lệch mảnh xương
ghép hoặc hoàn cảnh bệnh nhân khó khăn.
Tuy nhiên, phương pháp này ngày nay rất ít được sử dụng vì nguy cơ di
lệch mảnh xương ghép cao, bệnh nhân phải nằm bất động lâu đến 3 tháng.
1.7.7.3. Phẫu thuật nạo viêm, ghép xương, nẹp cổ trước:
Phẫu thuật này hiện nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng vì nó đạt được
mục đích giải ép tủy, cắt thân đốt sống phần tổn thương cùng với đĩa đệm

49. 35
hoại tử, hạn chế cắt toàn bộ đốt sống, sau đó ghép xương và đặt nẹp cổ trước
cố định. Tuy nhiên, còn hạn chế khi cắt nhiều thân đốt sống và cột sống vẫn
gù tiến triển sau nhiều năm. He và cs (2014) [3] báo cáo phẫu thuật 25 bệnh
nhân lao cột sống cổ thấp (C3-C7) ghép xương tự thân và đặt nẹp cổ trước,
góc gù trung bình trước mổ 15,480
, góc gù trung bình sau mổ - 4,80
và mức
độ liệt loại E 19/25 bệnh nhân, D 6/25 theo thang điểm Frankel ở lần khám
cuối cùng.
Hình 1.21. Liền xương 6 tháng sau mổ C6 - C7 trên phim XQ
(Nguồn: He và cs (2014) [3])
Kỹ thuật này được ứng dụng phổ biến cuối thế kỷ XX.
1.7.7.4. Phẫu thuật đặt lồng titan không kéo giãn (NETC) lối cổ trước:
Lồng titanium ban đầu được ứng dụng để hàn liên thân đốt sống, từ
những năm 80 thế kỷ XX bởi G.Bagby và Kulish. Ngày nay được ứng dụng
nhiều loại bệnh cột sống khác nhau. Ưu điểm phòng được gù tiến triển, bệnh
nhân được vận động sớm sau mổ. Tuy nhiên có một số hạn chế như chỉnh gù
kém hơn, dễ biến chứng do di lệch lồng. Theo báo cáo của Yu Chen và cs
[96], trong 57 bệnh nhân di lệch lồng nặng (> 3mm) 36 bệnh nhân (63,2%) di
lệch nặng khi cắt 2 thân đốt sống cổ.

50. 36
Đặt lồng titanium trực tiếp vào ổ tổn thương lao sau khi cắt lọc, dẫn lưu,
lấy hết xương hoại tử ở lao cột sống và viêm mủ cột sống có hiệu quả liền
xương, làm vững cột sống, lập lại cân bằng trục cột sống, phòng gù tiến triển.
Đồng thời lồng titanium thay thế việc phải cắt 1 đoạn xương mào chậu dài
[97-101]. Oga và nhiều tác giả khác [85] đã báo cáo về nguy cơ khi đặt dụng
cụ kim loại ở LCS đang hoạt động, họ thông báo không có ca nào trong 11
BN mổ lối sau cố định cột sống bằng nẹp vít và mổ lối trước giải ép tủy, cắt
lọc và hàn xương liên thân đốt bị nhiễm trùng dai dằng hoặc tái phát, không
có biến dạng gù sau mổ. Tác giả cũng đánh giá độ kết dính của vi khuẩn lao
và tụ cầu vàng với thép không rỉ. Ở tổn thương do tụ cầu có 1 lớp màng rất
dày bao phủ quanh dụng cụ cột sống, gọi là biofilm. Ngược lại, ở vi khuẩn
lao, lớp này rất mỏng và ít nên họ đã kết luận việc đặt dụng cụ nẹp vít cột
sống lối sau không liên quan đến việc bệnh kéo dài hoặc tái phát của nhiễm
trùng lao cột sống.
1.7.7.5. Phẫu thuật đặt lồng kéo giãn (ETC) lối cổ trước:
Phẫu thuật cắt thân đốt sống, giải ép tủy và đặt lồng kéo giãn ứng dụng
từ năm 2003 bước đầu cho kết quả tốt, chỉnh được gù tốt hơn, ít di lệch và ít
biến chứng do dụng cụ gây ra [7], [102], [103], [104], [105].
Khi nghiên cứu về tính cơ sinh học của lồng kéo giãn so với lồng không
kéo giãn của Kandziora và cs (2003) [10] đã kết luận không có sự khác biệt
có ý nghĩa thông kề về tính cơ sinh học giữa 2 hoại lồng này nhưng loại lồng
kéo giãn có hiệu quả trong chịu lực, cứng hơn so với ghép xương tự thân khi
chuyển động xoay cổ và hạn chế tổn thương thần kinh nặng khi theo dõi kết
quả lâm sàng với thời gian dài.

51. 37
Hình 1.22: Loại lồng không kéo giãn (A) và lồng kéo giãn (ETC) (B)
theo Kandziora và cs (2003) [10]
Nghiên cứu này cũng có kết quả tương tự nghiên cứu của Anil Jain và cs
[106]. Nếu chỉ mổ lối sau nẹp vít cố định, cắt cung sau đốt sống, mở đường
dẫn lưu từ sau ra trước để dẫn lưu mủ thì sẽ không làm sạch được ổ TT lao,
các phần hoại tử, nhất là xương hoại tử chưa được cắt đến xương lành do đó
khó dẫn lưu ra được và quá trình viêm vẫn tiếp tục hậu quả rò mủ qua vết mổ
kéo dài, và toác vết mổ nguy cơ lỏng vít cao đồng thời rất khó liền xương.
Với mổ chỉ vào cột sống lối sau cố định nên chỉ định ở BN TT 1 khoang gian
đốt sống, chất hoại tử khu trú khoang gian đốt sống và các lao cột sống không
điển hình có TT cung sau [107]. Tỉ lệ chèn ép tủy do lao CSC trên 40% và tỉ
lệ này còn cao hơn nhiều ở người lớn.
Nigro và cs (2017) [8] báo cáo 1 BN LCSC C4-5, cắt thân đốt sống sau đó
đặt lồng kéo giãn (ETC) kết quả chỉnh gù tốt, bệnh nhân vận động sớm sau mổ.
A B

52. 38
Hình 1.23. XQ (A), CHT (B) trước mổ và CLVT(C) sau mổ đặt lồng kéo giãn
(Nguồn: từ Nigro và cs [8])
1.8. Thực trạng điều trị lao cột sống cổ ở Việt Nam
Bệnh lao đã được nghiên cứu ở Việt Nam từ rất sớm trong thời kỳ Pháp
thuộc, tuy nhiên các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào lao phổi vì bệnh phổ
biến là lao phổi. Lao cột sống và lao xương khớp nói chung thường xuất hiện
với tỉ lệ rất thấp tại các bệnh viện chấn thương chỉnh hình nên các báo cáo với
số lượng bệnh nhân lớn rất ít, thường là ca bệnh nên còn nhiều tranh cãi về
cách điều trị phẫu thuật có kết xương hay không, có đặt lồng titanium ở lao
đang hoạt động hay không và chỉ định lựa chọn chỉ định từng loại phẫu thuật
khác nhau cho phù hợp chưa được thống nhất. Việc theo dõi bệnh nhân cũng
khó khăn do phải điều trị thuốc chống lao dài ngày, ở các tuyến khác nhau. Vì
bệnh lý nhiễm trùng nên thầy thuốc có khi e ngại, không muốn can thiệp trực
tiếp vào ổ nhiễm trùng, sợ nhiễm trùng lan rộng nên BN có quá trình điều trị
kéo dài, tốn kém, có khi phải mổ nhiều lần. Các tác giả đã mổ giải ép tủy lối
trước như Phạm Văn Biểu (1959), Đỗ Mạnh Nghiêm (1970), Hoàng Tiến Bảo
(1980), Võ Văn Thành (1981, 1990), Trần Tấn Phát (1981) cho kết quả khỏi
bệnh nhưng chưa khắc phục được biến dạng cột sống, bệnh còn diễn biến kéo
dài, có nhiều biến chứng như không liền xương, lỏng dụng cụ cố định, BN
nằm lâu, dễ di lệch mảnh ghép, gãy mảnh ghép, gù tiến triển làm BN giảm
sức lao động, rò mủ từ vết mổ kéo dài [108]. Mặt khác, các triệu chứng của
lao cột sống thường âm thầm, gần như không biểu hiện, đôi khi BN thấy gù
A B C

53. 39
lưng, hạn chế vận động và đến khám và phát hiện ra bệnh. Nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn, BN nhập viện không nhiều ở các bệnh
viện không chuyên ngành lao, các báo cáo này thường là ca bệnh và gắn liền
với mổ giải ép cắt cung sau đốt sống, có thể kèm theo nẹp vít cố định nhưng ổ
bệnh ở thân đốt sống vẫn còn hoạt động, quá trình viêm vẫn tiếp tục mặc dù
bệnh nhân được dùng thuốc chống lao, sau vài tuần lại xuất hiện rò mủ sau đó
lỏng dụng cụ cố định.
Mổ theo phương pháp của Hodgson 1960 [2] thời kỳ đầu áp dụng ở nước
ta còn nhiều nghi vấn vì vấn đề sinh học ghép xương ở ổ nhiễm trùng khó liền
xương, đặt dụng cụ sợ bị đào thải dụng cụ, thiếu phương tiện mổ, thiếu dụng
cụ kết xương…
Võ Văn Thành (1995) báo cáo điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng
lối vào trước theo phương pháp của Hodgson. Cho kết quả phục hồi liệt tốt,
khỏi bệnh cao tuy nhiên BN khó trở lại lao động như bình thường, chỉnh gù
hạn chế [109].
Phẫu thuật 2 lối vào trước và sau, 2 lần phẫu thuật cách nhau từ 1 đến
2 tuần. Phương pháp này chỉ định ở những bệnh nhân phải chỉnh gù lớn,
cắt nhiều thân đốt sống. Kết quả chỉnh được gù, cố định được cột sống và
làm sạch ổ TT lao, liền xương nhanh, phục hồi liệt tốt. Tuy nhiên thời gian
nằm viện lâu hơn, BN phải trải qua 2 lần gây mê, lượng máu mất nhiều
hơn, thời gian chuẩn bị dài hơn. Đồng thời, phương pháp này có chỉ định
riêng ở những BN có TT từ 2 khoang gian đốt sống trở lên và có gù, cần
chỉnh gù cột sống lối sau.
Hoàng Tiến Bảo [110], báo cáo 100 bệnh nhân lao cột sống mổ lối vào
trước, có 56 BN liệt 2 chi dưới. Phục hồi hoàn toàn 32 BN, phục hồi 1 phần
14 BN, không phục hồi 6 BN và tử vong 5 BN. Kết quả này còn khiêm tốn do
thời kỳ đầu phẫu thuật cột sống ở nước ta chưa phát triển như ngày nay.
Nguyễn Văn Điền [111], báo cáo 50 BN lao cột sống mổ dùng lối vào
trước, có 29 BN liệt, phục hồi hoàn toàn 15 BN, phục hồi 1 phần 10 BN. Tỉ lệ
tử vong 6%.

54. 40
Võ Văn Thành [108], báo cáo 12 bệnh nhân lao CSC trong 138 BN lao
cột sống, tỉ lệ liệt tứ chi 11/12 ca (91,66%), rối loạn cơ tròn bàng quang 6/12
ca (50%), đốt sống TT nhiều nhất C4 - C6 (9/12), 1/12 ca không liền xương,
phục hồi liệt 51%, không phục hồi liệt 8%, khác (phục hồi 1 phần, không rõ,
không liệt).
Hình 1.24. Hình ảnh XQ 1 BN lao cột sống cổ trước và sau mổ
có liền xương C4/5 [108] (nguồn: từ Võ Văn Thành 1995 [109])
Vũ Tam Tỉnh [112], báo cáo 2 BN mổ lối trước, kết quả tốt, 1 BN có rò
ống ngực nên phải phẫu thuật lại thắt ống ngực. Tác giả kết luận, tuy lao CSC
ít gặp nhưng tỉ lệ phải điều trị phẫu thuật cao, đường mổ có thay đổi phức tạp
hơn vì vậy cần chẩn đoán và điều trị sớm.
Nguyễn Xuân Diễn [113], báo cáo 19 BN LCSC được mổ lối trước giải
ép, cắt thân đốt sống hoại tử, đặt lồng kéo giãn (ETC), sau đó điều trị thuốc
chống lao 12 tháng, kết quả phục hồi liệt tốt, liền xương 94%, chỉnh gù về góc
bình thường của cột sống cổ.
Trần Mạnh Hồng và cs (2012) [114] báo cáo 1 trường hợp lao CSC ngực
mổ 2 lối trước và sau.
Âu Dương Huy và cs (2016) [115], báo cáo 6 BN mổ lao cột sống thắt
lưng cùng lối sau.

55. 41
Tóm lại: Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều tác giả báo cáo về điều
trị phẫu thuật cột sống cổ do lao bằng ghép xương tự thân sau đó đặt nẹp cổ
trước (H-plate) cố định, hoặc phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt sống, đặt lồng
không kéo giãn, nhưng các báo cáo về ứng dụng lồng kéo giãn ETC rất ít, và
chưa có đánh giá nhiều về hiệu quả và tính an toàn của lồng kéo giãn nhất là
trong lao cột sống. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này để đánh
giá liệu lồng kéo giãn có những ưu điểm, hạn chế và có thể ứng dụng được ở
lao cột sống không?

56. 42
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lao cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật
thời gian từ 1/1/2015 đến 30/9/2017 tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân lao cột sống cổ từ C2 – C7 có chỉ định phẫu thuật lối cổ
trước hoặc ghép xương tự thân hoặc phẫu thuật đặt lồng kéo giãn ETC. Trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng lồng kéo giãn ADDplus
(Ulrich, Ulm,
Germany).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ về 2
phương pháp phẫu thuật trên.
- Chỉ định phẫu thuật:
+ Có chèn ép thần kinh
+ Có biến dạng cột sống cổ
+ Có mất vững cột sống
+ Có áp xe lớn cạnh sống, ngoài màng cứng
- Chẩn đoán lao cột sống cổ dựa vào đặc điểm lâm sàng và hình ảnh:
+ Lâm sàng xuất hiện một trong các triệu chứng sau: đau cột sống cổ,
hạn chế vận động cột sống cổ, hội chứng chèn ép thần kinh, liệt tứ chi hoặc 2
chi dưới, rối loạn cơ tròn bàng quang.
+ Đặc điểm trên hình ảnh:
Trên XQ cột sống cổ nghiêng: xẹp đĩa đệm, xẹp thân đốt sống, tăng
khoảng mờ trước cột sống, biến dạng cột sống.
Trên CLVT cột sống cổ: hình ảnh phá hủy thân đốt sống biểu hiện tiêu
xương bờ không rõ ràng, có mảnh xương chết trong chất hoại tử hoặc trong áp
xe, xẹp đĩa đệm.

57. 43
Trên CHT cột sống cổ: có áp xe hoặc chất hoại tử cạnh sống, ngoài
màng cứng hoặc trong thân đốt sống, chèn ép tủy và màng cứng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Lao cột sống cổ/ HIV dương tính
- Lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ chưa điển hình của lao cột sống cổ.
- Bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo như suy thận, suy tim, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nặng, suy gan, các bệnh ung thư máu.
- Biến dạng cột sống cổ do di chứng lao cũ.
- Bệnh nhân đã có mổ cột sống cổ trước đây.
- Có xét nghiệm mô bệnh hoặc xét nghiệm vi khuẩn không do lao.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung ương.
- Là tuyến Trung ương đầu ngành về điều trị lao xương khớp, có đủ
trang thiết bị phẫu thuật, chuyên điều trị nội và ngoại khoa các bệnh lý lao
xương khớp từ các tuyến chuyển đến.
- Hằng năm phẫu thuật điều trị khoảng 165 - 200 bệnh nhân lao cột sống
các loại, và thay khớp háng, khớp gối do lao từ 35 - 40 bệnh nhân.
2.3. Thời gian nghiên cứu
- Thời gian thu thập số liện từ 1/1/2015 đến 30/9/2017.
- Thời gian xử lý số liệu, đọc tài liệu tham khảo, viết luận án từ tháng
10/2017 đến tháng 6/2018.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng và theo dõi dọc.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Chọn tất cả bệnh nhân lao cột sống
cổ từ C2 đến C7 có tiêu chuẩn chẩn đoán (theo mục 2.1.2) thời gian từ tháng
1/2015 đến 30/9/2017 được 31 bệnh nhân (n=31).