Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng gân bánh chè đồng loại, cho các bạn làm luận án tham khảo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HOÀNG TÙNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TÁI TẠO HAI BÓ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
SỬ DỤNG GÂN BÁNH CHÈ ĐỒNG LOẠI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - NĂM 2018

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HOÀNG TÙNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TÁI TẠO HAI BÓ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
SỬ DỤNG GÂN BÁNH CHÈ ĐỒNG LOẠI
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
Mã số : 62720129
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐÀO XUÂN TÍCH
PGS - TS. NGÔ VĂN TOÀN
HÀ NỘI - NĂM 2018

3. ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Hoàng Tùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đào Xuân Tích và PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 8 năm 2017
Người viết cam đoan
Trần Hoàng Tùng

4. iii
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
DC : Dây chằng
DCCS : Dây chằng chéo sau
DCCT : Dây chằng chéo trước
LC : Lồi cầu
MC : Mâm chầy
N : Niuton
NC : Nghiên cứu
NCS : Nghiên cứu sinh
PHCH : Phục hồi chức năng
PT : Phẫu thuật
TN : Tai nạn
VL : Vật liệu

5. iv
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục đồ thị
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh cơ học khớp gối........................................................3
1.1.1. Hình thể khớp gối .........................................................................3
1.1.2. Các thành phần làm vững khớp tĩnh..............................................3
1.1.3. Các thành phần làm vững khớp động............................................5
1.1.4. Vận động của khớp gối.................................................................6
1.2. Giải phẫu, sinh cơ học của dây chằng chéo trước............................7
1.2.1. Hình thể........................................................................................7
1.2.2. Kích thước....................................................................................7
1.2.3. Vị trí bám .....................................................................................8
1.2.4. Cấu trúc vi thể của DCCT........................................................... 15
1.2.5. Mạch máu và thần kinh............................................................... 16
1.2.6. Sinh cơ học của DCCT ............................................................... 17
1.3. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước............................................. 20
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng.................................................................... 20

6. v
1.4. Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật................. 25
1.4.1. Theo thang điểm Lysholm .......................................................... 25
1.4.2. Theo Hiệp hội khớp gối quốc tế năm 1993 ................................ 26
1.5. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt dây chằng chéo trước.27
1.5.1. Các yếu tố liên quan tới sự lựa chọn phương pháp điều trị.......... 28
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt DCCT thông dụng....... 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 56
2.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm.......................................................... 56
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm...................................... 56
2.1.2. Các bước tiến hành nghiên cứu thực nghiệm .............................. 56
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng................................................................ 62
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 62
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu................................................................... 62
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.................................................................. 62
2.2.4. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................... 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 80
3.1. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm........................................... 80
3.1.1. Kích thước mảnh ghép................................................................ 80
3.1.2. Đánh giá khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè đồng loại.82
3.2. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân.............................................. 86
3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu lâm sàng ................................... 86
3.2.2. Tình trạng bệnh nhân trước mổ................................................... 89
3.2.3. Phương pháp điều trị................................................................... 96
3.2.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu....................................................... 98
Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................ 112
4.1. Đánh giá khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè đồng loại
bảo quản lạnh sâu................................................................................. 112

7. vi
4.2. Kết quả tái tạo hai bó dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân
bánh chè đồng loại................................................................................ 123
4.2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................... 123
4.2.2. Tình trạng bệnh nhân trước mổ................................................. 126
4.2.3. Phẫu thuật NS tái tạo hai bó DCCT bằng gân bánh chè đồng loại.. 129
4.2.4. Kết quả sau mổ ......................................................................... 143
KẾT LUẬN............................................................................................... 155
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 157
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8. vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước .................................... 20
Bảng 1.2. Thang điểm Lysholm 1985 ...................................................... 25
Bảng 1.3: Bảng đánh giá theo IKDC ........................................................ 26
Bảng 3.1. Đường kính của mảnh ghép thực nghiệm .................................80
Bảng 3.2. Chiều dài phần gân của mảnh ghép........................................... 81
Bảng 3.3. Chiều dài mảnh ghép gân bánh chè kèm chốt xương hai đầu....... 81
Bảng 3.4. Kích thước (mm) trung bình của mảnh ghép đem đo ............... 81
Bảng 3.5. Kết quả đo lực làm đứt mảnh ghép gân bánh chè ..................... 84
Bảng 3.6. Lực trung bình làm đứt mảnh ghép gân bánh chè .................... 85
Bảng 3.7. Kết quả đo khả năng giãn tối đa khi đứt TB của mảnh ghép gân
bánh chè .................................................................................. 85
Bảng 3.8. Khả năng giãn tối đa đến khi đứt trung bình (X ± SD) của
mảnh ghép ............................................................................... 86
Bảng 3.9. Nguyên nhân gây đứt dây chằng chéo trước ............................. 87
Bảng 3.10. Phân bố chân bị tổn thương ...................................................... 88
Bảng 3.11. Triệu chứng đau khớp gối......................................................... 89
Bảng 3.12. Cảm giác mất vững khớp gối.................................................... 89
Bảng 3.13. Đánh giá dấu hiệu Lachman ..................................................... 89
Bảng 3.14. Đánh giá nghiệm pháp chuyển trục Pivoshit............................. 90
Bảng 3.15. Hạn chế duỗi khớp gối.............................................................. 90
Bảng 3.16. Hạn chế gấp khớp gối............................................................... 91
Bảng 3.17. Đánh giá chức năng khớp gối trước khi mổ .............................. 91
Bảng 3.18. Tình trạng vững chắc khớp gối trước khi mổ theo IKDC.......... 92
Bảng 3.19. Các tổn thương phối hợp của khớp gối ..................................... 92
Bảng 3.20. Phân bố các loại tổn thương phối hợp theo thời điểm từ khi chấn
thương đến khi mổ.................................................................... 93

9. viii
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa các loại tổn thương và thời điểm từ khi chấn
thương đến khi mổ.................................................................... 94
Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm virut trước mổ ........................................... 95
Bảng 3.23. Độ di lệch mâm chầy trước mổ trên phim XQ có treo tạ........... 95
Bảng 3.24. Kết quả chụp MRI trước mổ..................................................... 95
Bảng 3.25. Đường kính mảnh ghép sử dụng trong mổ ............................... 96
Bảng 3.26. Chiều dài bó trước trong........................................................... 97
Bảng 3.27. Chiều dài bó sau ngoài.............................................................. 98
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật.................................................................98
Bảng 3.29. Mức độ tràn dịch khớp gối sau mổ ........................................... 98
Bảng 3.30. Tình trạng vết mổ ..................................................................... 99
Bảng 3.31. Tình trạng sốt sau mổ ............................................................... 99
Bảng 3.32. Thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ ..................................... 100
Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm virut sau mổ ngoài 6 tháng ...................... 100
Bảng 3.34. Đánh giá chức năng khớp gối sau mổ 6 tháng bằng các nghiệm
pháp lâm sàng ........................................................................ 101
Bảng 3.35. Đánh giá chức năng khớp gối sau khi mổ 6 tháng theo Lysholm. 101
Bảng 3.36. Mối liên quan tình trạng khớp gối trước và sau khi mổ 6 tháng
theo Lysholm.......................................................................... 102
Bảng 3.37. Đánh giá độ vững chắc khớp gối sau khi mổ trên 6 tháng ..... 103
Bảng 3.38. Diễn biến của mảnh ghép trong đường hầm xương trên phim XQ
thường quy ở thời điểm 6 tháng sau mổ.................................. 103
Bảng 3.39. Đánh giá chức năng khớp gối sau mổ 9 tháng bằng các nghiệm
pháp lâm sàng ........................................................................ 104
Bảng 3.40. Đánh giá chức năng khớp gối sau khi mổ 9 tháng ...................... 104
Bảng 3.41. Đánh giá độ vững chắc khớp gối sau khi mổ trên 9 tháng ..... 105
Bảng 3.42. Độ di lệch mâm chầy sau mổ 9 tháng trên phim XQ có treo tạ105

10. ix
Bảng 3.43. Kết quả diễn biến của mảnh ghép trong đường hầm xương trên
phim XQ thường quy sau mổ 9 tháng ..................................... 106
Bảng 3.44. Mối liên quan giữa các mức tổn thương và mức độ hồi phục
khớp gối sau 9 tháng theo Lysholm ........................................ 106
Bảng 3.45. Mối liên quan giữa thời điểm mổ kể từ khi tai nạn và mức độ hồi
phục của khớp gối sau mổ 9 tháng theo Lysholm ................... 107
Bảng 3.46. Đánh giá mức độ hài lòng về tình trạng khớp gối của BN sau mổ
9 tháng.................................................................................... 107
Bảng 3.47. Đánh giá mức độ hài lòng về tình trạng khớp gối của BN sau mổ
4 năm...................................................................................... 110
Bảng 4.1. Chiều dài DCCT và vật liệu.................................................... 121
Bảng 4.2. So sánh kết quả sau mổ bằng các test lâm sàng....................... 145
Bảng 4.3. So sánh kết quả sau mổ theo Lysholm.................................... 147
Bảng 4.4. So sánh kết quả sau mổ theo IKDC ........................................ 149

11. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 86
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................. 87
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ.................................88
Biểu đồ 3.4. Tình trạng tổn thương dây chằng chéo trước ............................ 96
Biểu đồ 4.1. Sự lựa chọn vật liệu tái tạo DCCT trước trong 25 năm tại Mỹ ... 119

12. xi
DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị 3.1. Sự tương quan giữa lực kéo và độ giãn dài của mảnh ghép với
vận tốc kéo 1mm/s.................................................................... 82
Đồ thị 3.2. Sự tương quan giữa lực kéo và độ giãn dài của mảnh ghép với
vận tốc kéo 2 mm/s................................................................... 83

13. xii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sụn chêm và các thành phần liên quan ...........................................4
Hình 1.2. Các dây chằng quan trọng của khớp gối .........................................5
Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối ..................................................6
Hình 1.4. Các hình thái bám vào LC xương đùi của DCCT...........................8
Hình 1.5 . Khoảng cách từ trung tâm bó trước trong, bó sau ngoài .............. 10
Hình 1.6 và ảnh 1.4. Gờ Resident ................................................................ 11
Hình 1.7. Đường Blumensat, vị trí bó trước trong và bó sau ngoài .............. 12
Hình 1.8. Vị trí retro-eminence ridge ........................................................... 12
Hình 1.9. Đường Amis Jacob và vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ......... 15
Hình 1.10. Dấu hiệu Lachman ..................................................................... 21
Hình 1.11. Test Lachman alternative ........................................................... 22
Hình 1.12. Dấu hiệu Pivot shift ................................................................... 22
Hình 1.13. Dấu hiệu ngăn kéo trước............................................................. 23
Hình 1.14. Tư thế chụp XQ có treo tạ .......................................................... 24
Hình 1.15. Kỹ thuật hai bó hai đường hầm ở X đùi và X.chầy ..................... 45
Hình 1.16. Minh họa kỹ thuật hai bó 2 đường hầm ở xương đùi, 1 đường hầm
ở xương chầy ............................................................................. 45
Hình 1.17. Minh họa kỹ thuật hai bó, 1 đường hầm ở xương đùi, 2 đường hầm
ở xương chầy ............................................................................. 46
Hình 1.18. Minh họa kỹ thuật hai bó theo Stefano Z ................................... 46
Hình 1.19. Minh họa kỹ thuật sử dụng vis chốt dọc để cố định DCCT mới.54
Hình 2.1. Minh họa tư thế BN khi phẫu thuật .............................................. 65
Hình 2.2. Minh họa đường vào khớp gối khi mổ ......................................... 66
Hình 2.3. Đánh giá lồi cầu trong xương đùi.................................................. 67

14. xiii
Hình 4.1. Phần mảnh ghép nằm trong đường hầm xương của NCS (1) và so
sánh với các tác giả khác mảnh ghép chỉ nằm 1 phần trong đường
hầm, phần trắng là phần khuyết tổ chức (2,3) .......................... 134
Hình 4.2. Vị trí của đường hầm đùi ........................................................... 138
Hình 4.3 và ảnh 4.4. Đo và đánh dấu vị trí, khoảng cách điểm bám giữa 2 bó
DCCT tại xương chầy trong kỹ thuật tái tạo 2 bó 2 đường hầm
xương chầy .............................................................................. 139

15. xiv
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1.1 và 1.2. Dây chằng chéo trước ...........................................................7
Ảnh 1.3. Vị trí DCCT bám vào LC xương đùi .............................................9
Ảnh 1.4. VT bám trên xương chầy của DCCT ............................................. 15
Ảnh 1.5 và 1.6. Hình ảnh vi thể của DCCT ................................................ 16
Ảnh 1.7. Phân bố mạch máu (mầu đen) cho DCCT ..................................... 16
Ảnh 1.8 và 1.9. Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước .......................... 18
Ảnh 1.10 và 1.11. Mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân sau khi lấy và
sau khi tết lại thành mảnh ghép dùng để tái tạo DCCT ................. 33
Ảnh 1.12. Hình ảnh cấu trúc gân đồng loại sau bảo quản lạnh sâu ............... 39
Ảnh 1.13. Minh họa kỹ thuật sử dụng vòng treo để cố định DCCT mới ....... 55
Ảnh 2.1: Gân xương bánh chè được lấy ra khỏi túi bảo quản ...................... 59
Ảnh 2.2: Gân bánh chè được cắt tỉa như mảnh ghép dùng trong PT thực thụ ... 60
Ảnh 2.3. Mảnh ghép được lắp lên máy đo MTS – 809Axial / Torsional Test
System ......................................................................................... 61
Ảnh 2.4 và hình 2.1. Máy kéo đến khi đứt mảnh ghép và được ghi lại trên
máy tính ....................................................................................... 61
Ảnh 2.5 và 2.6. Bộ dụng cụ tái tạo hai bó DCCT của Smith and Nephew .. 64
Ảnh 2.7. Gân bánh chè được lấy ra khỏi tủ bảo quản và làm rã đông ......... 68
Ảnh 2.8. Chia đôi gân xương bánh chè ........................................................ 68
Ảnh 2.9. Tạo hai mảnh ghép xương bánh chè .............................................. 69
Ảnh 2.10 và hình 2.5. Làm sạch mặt trong LCN xương đùi, khoan đường hầm
bó trước trong và sau ngoài .......................................................... 70
Ảnh 2.11 và hình 2.6. Đặt chỉ chờ để kéo các bó dây chằng mới về vị trí ở
thì sau .......................................................................................... 71
Ảnh 2.12 và hình 2.7. Khoan tạo đường hầm bó trước trong tại mâm chầy .72
Ảnh 2.13 và hình 2.8. Khoan tạo đường hầm bó sau ngoài tại mâm chầy .... 72

16. xv
Ảnh 2.14 và hình 2.9. Dùng chỉ dẫn đường kéo đưa các bó về vị trí ............ 73
Ảnh 2.15. Hai bó DCCT về vị trí.................................................................. 73
Ảnh 2.16 và hình 2.10. Bắt vít cố định mảnh ghép ...................................... 74
Ảnh 2.17. Di dộng xương bánh chè ............................................................ 75
Ảnh 2.18. Tập gấp thụ động khớp gối ........................................................ 75
Ảnh 2.19. Tập nâng chân lên khỏi mặt giường ............................................ 76
Ảnh 3.1. Tình trạng vết mổ sau mổ tái tạo 2 bó DCCT.................................99
Ảnh 3.2 và 3.3. Hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ 9 tháng .................... 108
Ảnh 3.4 và 3.5. Hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ 2 năm ...................... 109
Ảnh 3.6 và 3.7. Hình ảnh XQ ngay sau mổ cho thấy hai lỗ của đường hầm xương
và hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ 1 năm ............................... 109
Ảnh 3.8. Hình ảnh nội soi sau mổ 3 năm cho thấy mảnh ghép căng chắc, có
mạch nuôi tốt.............................................................................. 110
Ảnh 3.9 và 3.10. Hình ảnh MRI hai bó DCCT sau mổ 4 năm. ........................ 111
Ảnh 4.1. Mảnh ghép gân bánh chè có hai đầu xương là xương bánh chè và lồi
củ chầy được giữ nguyên trước khi đem sử lý ........................... 120
Ảnh 4.2 và 4.3. Đầu offset và sử dụng mũi khoan đánh dấu....................... 131
Ảnh 4.4. Hai mảnh ghép gân bánh chè được chuẩn bị để tái tạo 2 bó DCCT .. 140
4-9,11,12,15,16,18,21-24,33,39,55,59,60,61,64-76,82-83,86-88,96,99,108-
111,119-120,131,138-140
1-3,10,13,14,17,19,20,25-32,34-38,40-54,56-58,62-63,77-81,84,85,89-
95,97,98,100-107,112-118,121-130,132-137,138,141-

17. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một trong những khớp đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể
có cấu trúc phức hợp, độc đáo và vững chắc. Trong các thành phần đảm bảo
sự vững chắc của khớp gối, dây chằng chéo trước đóng một vai trò quan trọng
bởi tác dụng chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với
xương đùi. Đứt dây chằng chéo trước là tổn thương thường gặp, gây ra tình
trạng khớp gối bị lỏng, dẫn đến rách sụn chêm, bong sụn khớp ngày càng lan
rộng và khớp gối nhanh chóng bị thoái hoá. Chính vì vậy, mổ nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước là rất cần thiết, nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức
năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối, tránh các biến chứng
[1],[2],[3],[4],[5].
Tái tạo cả hai bó hay chỉ tái tạo 1 bó dây chằng chéo trước còn nhiều
quan điểm khác nhau nhưng việc lập lại hoàn toàn về giải phẫu, từ đó là cơ sở
cho việc hồi phục các chức năng như trước tổn thương vẫn là ưu tiên hàng
đầu của các phẫu thuật viên, cũng như của đề tài này. Vật liệu dùng để tái tạo
dây chằng chéo trước thông dụng nhất hiện nay là vật liệu tự thân và vật liệu
đồng loại. Vật liệu tự thân là loại vật liệu được lấy ra từ chính chân của bệnh
nhân, có những mặt hạn chế do giới hạn về số lượng, kích thước và không
phải lúc nào cũng đủ để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, tái tạo nhiều dây
chằng, nhất là những trường hợp bệnh nhân bị đứt lại dây chằng, phải mổ lần
2,3. Bên cạnh đó, trải qua các giai đoạn tiến hóa, cơ thể người là một khối
thống nhất, không có bộ phận nào là thừa. Việc lấy gân ở vùng này đem ghép
cho vùng kia thực chất là việc chấp nhận hy sinh chức năng ít quan trọng ở
vùng này để lập lại chức năng quan trọng hơn ở vùng khác, chứ không phải là
đưa chân tổn thương trở về hoàn toàn như chân lành. Đồng thời, nhiều tai
biến có thể gặp tại chỗ lấy mảnh ghép tự thân như vỡ xương bánh chè, đứt
phần gân bánh chè còn lại, yếu hệ thống duỗi gối, yếu động tác khép đùi,
giảm sự vững chắc mặt trong khớp gối, tổn thương các nhánh thần kinh tại vị
trí lấy gân [6],[7],[8],[9],[10],[11].

18. 2
Sử dụng gân xương đồng loại trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước đã phát triển và có kết quả tốt [12],[13],[14],[15]. Loại vật liệu này đảm
bảo về số lượng đủ để làm lại cả hai bó dây chằng chéo trước hoặc nhiều dây
chằng cùng lúc, với chiều dài và đường kính phù hợp với từng bệnh nhân; vừa
đảm bảo về chất lượng do cấu trúc vi thể không thay đổi so vật liệu tự thân
[12], tránh được các tai biến tại chỗ lấy gân [16],[17],[18],[19],[9]. Ưu điểm
nhất là gân bánh chè có hai chốt xương ở hai đầu với độ bền lớn hơn dây
chằng chéo trước thông thường [9] và cơ chế liền hai đầu mảnh ghép trong
đường hầm xương là cơ chế xương - xương, chắc nhất và nhanh nhất so với
tất cả các loại mảnh ghép khác [18],[2],[11],[13],[15]. Sử dụng loại vật liệu
này để tái tạo dây chằng chéo trước mới có độ vững chắc và khả năng hình
thành hệ thống mạch máu, thụ thể thần kinh của dây chằng như khi sử dụng
vật liệu tự thân, không thải bỏ mảnh ghép [20],[21],[22]. Nhờ đó đã giúp cho
các phẫu thuật viên có thêm một lựa chọn để điều trị đứt dây chằng chéo
trước, nhất là trên những bệnh nhân mà vật liệu tự thân không đáp ứng được
yêu cầu [23],[24],[25]. Cho đến nay chưa từng có một công trình khoa học
nào sử dụng gân bánh chè đồng loại tái tạo hai bó dây chằng chéo trước được
công bố tại Việt Nam.
Chính vì vậy, tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè đồng loại
sau bảo quản lạnh sâu.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo
trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại và kỹ thuật bốn
đường hầm.

19. 3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh cơ học khớp gối
1.1.1. Hình thể khớp gối
Khớp gối được hình thành bởi sự kết hợp giữa phía trên là lồi cầu (LC)
xương đùi, phía dưới là mâm chầy (MC), phía trước là xương bánh chè, tạo
thành một khớp phức hợp, hoạt động theo kiểu bản lề với hai động tác chính là
gấp và duỗi [26],[27],[28],[29]. Hai LC xương đùi không tỳ đè trực tiếp lên bề
mặt MC mà có đĩa sụn tách biệt lót ở giữa gọi là sụn chêm (SC). Diện tiếp xúc
giữa các thành phần này phẳng và hẹp do vậy không thể tạo nên sự vững chắc
cho khớp gối mà phải dựa vào rất nhiều yếu tố làm vững khớp. Chúng tạo nên
một tổng thể thống nhất về sinh cơ học bao gồm các thành phần làm vững khớp
tĩnh (yếu tố làm vững khớp thụ động) và các thành phần làm vững khớp động
(yếu tố làm vững khớp chủ động). Khớp gối vẫn được coi là khớp vững chắc
nhất trong các khớp của cơ thể.
1.1.2. Các thành phần làm vững khớp tĩnh
1.1.2.1. Các sụn chêm.
Là các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề mặt của LC
xương đùi và MC như một lớp đệm lót ngăn cách giữa hai thành phần này và
làm giảm các lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp,
tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ
nén. Ngoài ra, SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử
động đột ngột, bất thường của khớp [28],[26],[27].

20. 4
Hình 1.1. Sụn chêm và các thành phần liên quan [28].
1.1.2.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
Bao khớp giữ cho đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày luôn tiếp xúc
với nhau, tăng cường cho phần phía sau của LC đùi đồng thời có tác dụng làm hạn
chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt xương chày ra trước. Tuy nhiên,
ở khớp gối, bao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng trong các hoạt động
mà cần phải tăng cường thêm bởi các dây chằng (DC). Mỗi DC đều đóng một vai
trò nhất định và đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau.
Thường là sự kết hợp của hai hoặc nhiều DC trong chức năng gấp - duỗi khớp
gối, quan trọng nhất phải kể đến hệ thống DC chéo và hệ thống DC bên [28],[29].
- Dây chằng chéo trước (DCCT)
Đảm bảo cho độ vững phía trước của khớp gối, chống lại sự trượt
ra trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi và làm hạn chế há
khớp bên trong [26],[28].
- Dây chằng chéo sau (DCCS)
Nằm ở trung tâm khớp gối, sau DCCT và bắt chéo với DCCT.
DCCS to và khoẻ hơn DCCT, chức năng đối ngược với DCCT, giữ cho MC
không bị dịch chuyển ra sau và kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển động
lăn và trượt của LC đùi trên MC [26],[27].

21. 5
- DC bên chày và DC bên mác
+ DC bên chày đi từ mỏm trên LC trong xương đùi chạy đến LC
trong xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững, chống há khớp bên trong.
+ DC bên mác đi từ mỏm trên LC ngoài xương đùi chạy tới chỏm
xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững và chống há khớp bên ngoài [29].
- Các DC khoeo cung và DC khoeo chéo:
+ DC khoeo chéo xuất phát từ chỗ bám tận của gân bán mạc chạy
lên trên, ra ngoài tới bám vào LC ngoài xương đùi. Có thể coi DC này như
một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc [29].
+ DC khoeo cung là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao
khớp, nơi có cơ khoeo chui qua. Hai bó của DC này đi từ chỏm xương mác
chạy tới bám vào đầu trên xương chầy và LC ngoài xương đùi [29]. Cả hai
DC này đều góp phần làm vững chắc phía sau của khớp gối.
Hình 1.2. Các dây chằng quan trọng của khớp gối [28]
1.1.3. Các thành phần làm vững khớp động
Các thành phần làm vững khớp động bao gồm các gân cơ bám quanh
khớp gối, khi các cơ này co giãn sẽ làm cho khớp gối hoạt động và đồng thời
tăng cường giữ cho khớp này vững chắc [28],[29].

22. 6
Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối [28]
- Ở phía trước khớp gối: Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước và
tăng cường độ vững ở 2 bên khớp gối.
- Ở phía sau khớp gối: Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng làm
tăng độ vững cho phía sau khớp gối.
- Ở phía mặt trong khớp gối: Các cơ thon, cơ bán gân, cơ bán mạc kết hợp
với DC bên chầy làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên trong.
- Ở phía mặt ngoài khớp gối: Cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu đùi cùng với
DC bên mác tăng cường và chống lại há khớp phía bên ngoài. Ngoài ra còn có
cơ khoeo với tác dụng giữ cho các diện khớp nằm đúng vị trí giải phẫu khi
khớp gối xoay ngoài.
1.1.4. Vận động của khớp gối
Ngoài chức năng gấp và duỗi là chính, khớp gối còn có đặc điểm của
một khớp lồi cầu (LC): Khi khớp gối duỗi tối đa thì cẳng chân xoay ngoài do
LC xương đùi rộng lớn hơn so với mâm chày và LC trong lại lớn hơn LC
ngoài. Ở tư thế này DCCT, DC bên trong và DC bên ngoài đều căng làm cho
khớp gối như bị khoá cứng và trở nên vững chắc nhất. Còn khi khớp gối gấp,
dưới tác động của cơ khoeo sẽ làm cho cẳng chân xoay trong, sụn chêm bị
kéo ra phía sau [29],[26]. Chính vì vậy, khi khớp gối duỗi quá mức nếu bị
xoay trong hoặc xoay ngoài mạnh kèm theo sẽ dễ gây ra tổn thương DCCT
còn nếu kèm khép hoặc dạng mạnh sẽ gây tổn thương DC bên trong và DC
bên ngoài. Sụn chêm thường chỉ bị tổn thương khi gối gấp và xoay [30].

23. 7
 Tóm lại:
Các dây chằng chéo và các gân, cơ bao quanh khớp gối đều đóng vai
trò quan trọng trong việc làm vững khớp gối. Trong những tổn thương DCCT
có kèm theo các tổn thương phối hợp, ngoài phẫu thuật tái tạo DC cần quan
tâm đến việc phục hồi các tổn thương kèm theo (đứt DCCS, đứt DC bên...) và
tránh để teo hệ thống gân cơ từ đùi xuống bao xung quanh khớp gối mới có
thể đảm bảo đưa chức năng khớp gối trở về bình thường.Việc lấy gân ở vùng
này làm vật liệu tái tạo DCCT cũng làm giảm độ vững chắc của khớp gối.
1.2. Giải phẫu, sinh cơ học của dây chằng chéo trước
1.2.1. Hình thể
DCCT gồm 2 bó chính, bó trước trong và bó sau ngoài. Chu Văn Tuệ
Bình [31] nghiên cứu trên xác ở người Việt Nam và Anikar Chhabra và CS
(2006) [32], Thore Zantop và CS [33], Wolf Petersen và Thore Zantop (2007)
[34], Aichroth P.M., Cannon W.D. (1992) [35], đều thấy DCCT có hai bó.
Ảnh 1.1 và 1.2. Dây chằng chéo trước [31]
1.2.2. Kích thước
Nhìn chung DCCT có chiều dài trung bình 38,2 mm (37 mm – 41 mm),
rộng 10,5 mm. Tuy nhiên tùy theo đặc điểm của từng BN và tư thế khớp gối
gấp hay duỗi, cẳng chân xoay trong hay xoay ngoài khi đo đạc mà kích thước
của DCCT có sự thay đổi tùy từng tác giả [31],[35],[33].

24. 8
1.2.3. Vị trí bám
1.2.3.1. Vị trí bám của DCCT vào xương đùi
Phía sau trong của LC ngoài xương đùi có một hố nhỏ là điểm bám vào
xương đùi của DCCT với kích thước khoảng 10 x 13 mm, hố này có dạng
hình nửa vòng tròn với bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục của hố hướng xuống
dưới và ra trước [31]. Phần lồi của điểm bám chạy song song với giới hạn bờ
trong của sụn khớp, phía sau của lồi cầu ngoài. Tuy nhiên vị trí bám này cũng
rất đa dạng về hình thái. Một số tác giả khi nghiên cứu trên tiêu bản mô học
và CT Scanner cho thấy điểm bám vào xương đùi có dạng hình oval với một
đường cong lồi hướng ra sau có kích thước khoảng 17,4 mm x 8 mm và diện
tích khoảng 128,3 mm2
. Khoảng cách từ bờ sau diện bám này đến bờ sụn phía
sau của lồi cầu ngoài xương đùi là 2 – 3 mm [35]. Đây là một mốc quan trọng
để xác định vị trí khoan tạo đường hầm bó trước trong khi tái tạo hai bó
DCCT.
Hình 1.4. Các hình thái bám vào LC xương đùi của DCCT
(Vị trí bó trước trong mầu đỏ, bó sau ngoài màu xanh) [32]
Ở người Việt Nam kích thước của điểm bám LC ngoài xương đùi theo
chiều trước sau TB là 9,03mm, theo chiều trên dưới TB là 17,33 mm [31].

25. 9
Ảnh 1.3. Vị trí DCCT bám vào LC xương đùi [31]
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT tại LC xương đùi cũng rất
khác nhau. Bó trước trong nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài
[31]. Khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu
khoảng 5 - 6mm. Yasuda [36] xác định trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí
trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30’ (đối với bên phải) và
1h30’ đối với bên trái. Bó sau ngoài nằm ở phía dưới hơn và sau hơn với bó
trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới
của LC ngoài xương đùi là 7-8 mm. Cũng theo Yasuda [37], vị trí của bó sau
ngoài tương ứng là 9h30’(đối với bên phải) và 2h30’ (đối với bên trái). Tâm
của bó sau ngoài nằm tại điểm giao nhau giữa đường thẳng đứng đi qua điềm
tiếp xúc của LC đùi và mâm chày khi gối gấp 90 độ và đường thẳng theo trục
của diện bám DCCT, cách bờ sụn khớp lồi cầu đùi khoảng 5-8 mm. Khoảng
cách giữa trung tâm hai bó khoảng 8-10 mm, là cơ sở để khoan tạo đường
hầm trong mổ tái tạo hai bó DCCT bằng phẫu thuật nội soi [34],[36],[37].
Bờ sau điểm bám LC
Bó trước trong
Đỉnh bờ sau hố gian LC
Bờ sụn phía sau
Bó sau ngoài

26. 10
Diện tích bám của mỗi bó DCCT ở mặt trong LC ngoài xương đùi
chiếm xấp xỉ 50% diện tích bám của cả 2 bó (49 ± 13mm² với bó trước
trong và 47 ± 13mm² đối với bó sau ngoài) [33]. Theo kết quả nghiên cứu
của Ferretti và cộng sự [38] chiều dài diện bám xương đùi của DCCT là
17,2 ± l,2mm, trong đó chiều dài diện bám bó trước trong là 9,8 ± lmm, bó
sau ngoài là 7,3 ± 0,5 mm, chiều rộng diện bám là 9,9 ± 0,8mm. Takahashi
và cộng sự [39] cho kết quả chiều dài diện bám bó trước trong là 11,30mm,
bó sau ngoài là 11,0mm, chiều rộng diện bám là 7,5mm. Mochizuki [40]
mô tả chiều dài trung bình diện bám xương đùi của bó trước trong DCCT là
9,2 ± 0,7mm, bó sau ngoài là 6,0 ± 0,8mm, chiều rộng diện bám DCCT là
5,0mm sau khi bỏ đi phần màng bề mặt. Đây là cơ sở để khi tái tạo hai bó
dây chằng chéo trước có thể làm hai bó dây chằng với kích thước xấp xỉ
nhau hoặc chênh nhau 1 - 2 mm.
Hình 1.5 . Khoảng cách từ trung tâm bó trước trong, bó sau ngoài [41]
DCCT còn nằm sau một gờ xương nhỏ gọi là gờ Resident hay còn gọi
là gờ liên LC ngoài, đây là một mốc giải phẫu quan trọng trong việc tạo
đường hầm ở LC xương đùi khi tái tạo DCCT mà nhiều tác giả đề cập đến.

27. 11
Hình 1.6 và ảnh 1.4. Gờ Resident [31]
Gờ này là chỗ nhô lên hay vị trí thay đổi chiều cong của khe liên lồi
cầu, nằm ngay trước vị trí bám của DCCT và trước bờ phía sau của khe liên
lồi cầu. Vị trí bám của DCCT vào LC xương đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến
sự thay đổi chiều dài của các bó sợi. Khi khớp gối gấp dần từ 00
tới 1400
,
hướng của DCCT sẽ thay đổi so với vị trí ban đầu khoảng 1000
. Sự thay đổi
hướng này sẽ làm căng DCCT.
Vị trí giải phẫu điểm bám của bó trước trong và bó sau ngoài trên phim
X quang rất quan trọng, có ý nghĩa trong đánh giá sau phẫu thuật và việc sử
dụng X quang trong mổ định vị đường hầm. Xác định vị trí này theo đường
Blumensat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensat là hình ảnh của khe
liên lồi cầu khi chụp nghiêng nối hai điểm: Điểm phía sau là điểm gặp nhau
của đường này và bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của
đường này và bờ dưới của lồi cầu đùi (hình 1.7). Tâm của bó trước trong bằng
26,4%, tâm của bó sau ngoài bằng 32,4% theo chiều dài của đường
Blumensat, tính từ điểm phía sau của đường này [32],[33].
RR

28. 12
Hình 1.7. Đường Blumensat, vị trí bó trước trong và bó sau ngoài [32]
1.2.3.2. Giải phẫu nơi bám của DCCT vào đầu trên xương chầy
DCCT bám vào diện gian lồi cầu trước ở MC trong một hố kích thước
khoảng 1cm2
, cách bờ trước mặt trên MC khoảng 10-14 mm, kéo dài về phía
trong và nằm phía trong của gian LC ngoài, cách bờ trước của DCCS khoảng
6-7 mm. Kích thước diện bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13 mm và trên
mặt phẳng ngang là 15-19 mm. Ở mặt trên của MC có mốc GP được mô tả và
có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi. Gờ này nằm ngay phía trước vị
trí bám của DCCS gọi là “retro-eminence ridge” [42],[32].
Hình 1.8. Vị trí retro-eminence ridge (RER, điểm g) [42]

29. 13
Ở mâm chầy bó trước trong nằm ở phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó
trước trong cách bờ trước mặt trên xương chày 13 – 17mm và thẳng hàng với
sừng trước sụn chêm ngoài. Ips O. Vivek J., Kuldeep S.N [43] cho rằng diện
tích điểm bám vào xương chày của DCCT xấp xỉ 120% diện tích điểm bám
vào LC đùi. Diện tích bám ở mâm chày của mỗi bó DCCT là gần tương
đương nhau. Ở tư thế gối duỗi hoàn toàn, bó trước trong nằm sát với mái hố
liên lồi cầu, sự tiếp xúc này gọi là sự tiếp xúc sinh lý. Đây là đặc điểm giải
phẫu cần lưu ý trong phẫu thuật tái tạo DCCT, nhất là với kỹ thuật tái tạo 1
bó. Ở kỹ thuật này, các tác giả chỉ quan tâm đến những bó sợi căng khi khớp
gối duỗi. Để đạt được điều này, đường hầm xương đùi phải nằm ở vị trí bám
của bó sau ngoài (vùng sau của điểm bám ở lồi cầu đùi). Nếu vị trí của đường
hầm xương đùi nằm quá ra trước có thể làm cho mái liên lồi cầu đè vào mảnh
ghép dây chằng khi gối duỗi, dẫn đến hiện tượng quá căng khi khớp gối gấp
và chùng khi khớp gối duỗi. Ngược lại vị trí của đường hầm quá ra sau hoặc
quá cao so với vị trí đúng sẽ có hiện tượng quá căng khi khớp gối duỗi và
chùng khi khớp gối gấp. Cả 2 kiểu vị trí này đều dẫn đến cùng một hậu quả,
đó là làm cho dây chằng mới nhanh chóng bị giãn chùng hoặc đứt thứ phát.
Tuy nhiên hiện nay, một số tác giả đã thực hiện kỹ thuật tái tạo 2 bó ở 2
đường hầm xương đùi theo giải phẫu của DCCT nhằm khắc phục các nhược
điểm trên [44],[45],[46],[47],[48].
Có 2 mốc giải phẫu được sử dụng nhiều nhất để xác định vị trí bám của
DCCT ở mâm chày. Mốc thứ nhất là bờ trước của DCCS, khoảng cách từ
mốc này đến điểm bám tại mâm chày của DCCT là xấp xỉ 7mm. Mốc thứ hai
là sừng trước của sụn chêm ngoài, mốc này ngang với điểm bám của bó trước
trong DCCT ở mâm chày.
Theo Siebold R. Dehler C., Ellert.T. (2008) mô tả khoảng cách từ bờ sau điểm
bámtại mâmchàycủa DCCT tới bờ trước của DCCS vào khoảng 16,5 ± 2,1mm[49].

30. 14
Theo Zantop T. và cộng sự, tâm điểm bám ở xương chày của bó trước
trong DCCT ở vào khoảng 2,7 ± 0,5mm phía sau và 5,2 ± 0,7mm phía trong
so với tâm của sừng trước sụn chêm ngoài. Tâm điểm bám chày của bó sau
ngoài ở vào 11,2 ± 1,2mm phía sau và 4,1 ± 0,6mm phía trong so với tâm của
sừng trước sụn chêm ngoài [50].
Theo Peter S. Cha, khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là
17,5mm và khoảng cách giữa tâm bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là
8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau trong đến bờ trước mặt trên xương
chầy là 20 – 25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay
đổi do sự đa dạng về giải phẫu nhưng nhỏ nhất là 7mm. Diện bám ở mâm
chầy trải rộng và dài hơn so với điểm bám vào xương đùi, hơi lõm ra trước,
hơi lệch ra ngoài so với củ gian lồi cầu trong và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi
các bó sợi của DCCT [48].
Còn ở người Việt Nam, theo Chu Văn Tuệ Bình [31], khoảng cách từ
tâm bó trước trong cách bờ trước của RER là 15,54mm và cách bờ trước
xương chầy là 17,63 mm. Khoảng cách từ tâm bó sau ngoài cách bờ trước
xương chầy 22,35 mm và cách bờ trước của RER khoảng 10,45mm. Khoảng
cách từ bờ trước của RER tới bờ sau của DCCT lớn nhất là 7,5mm, nhỏ nhất
là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [31]. Khoảng cách từ tâm bó trước trong tới
tâm bó sau ngoài là 8,4 ± 0,6mm. Đây là cơ sở để xác định vị trí khoan đường
hầm hai bó ở MC. Bó trước trong đều thấy có vị trí bám ngang mức sụn chêm
ngoài, bó sau ngoài bám vào phía sau và hơi lệch ra phía củ gian lồi cầu trong,
điều này cũng phù hợp với mô tả của Thore Zantop và Petersen [33].
Vị trí chỗ bám của DCCT vào mâm chày trên Xquang được xác định
bằng đường Amis Jacob. Đường này kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài
và song song với mâm chày. Vị trí tâm của DCCT khoảng 46% chiều dài, tâm
của bó trước trong chiếm 36% chiều dài, tâm của bó sau ngoài chiếm 52%
chiều dài đường này tính từ bờ trước của đường này.

31. 15
Hình 1.9. Đường Amis Jacob và vị trí bó trước trong và bó sau ngoài [48]
Ảnh 1.4. VT bám trên xương chầy của DCCT [31]
1.2.4. Cấu trúc vi thể của DCCT
DCCT được cấu tạo chính bởi các bó sợi Collagen có đường kính từ 150
đến 250 nanomet, tạo thành những mạng chằng chéo nhau mà không song
song với nhau. Nhiều sợi collagen hợp thành một sợi lớn và nhiều sợi này tạo
hành bó nhỏ có đường kính từ 100 đến 250 micromet. Mỗi bó này được bọc
quanh bởi một dải mềm liên kết lỏng lẻo. Nhiều bó nhỏ hợp thành một bó lớn.
Trong lớp mô liên kết giữa các bó có những mạch máu nuôi dây chằng.
Những bó riêng rẽ này xoắn quanh trục dọc của nó. Toàn bộ cấu trúc của dây
chằng được bọc trong một lớp mô liên kết tương tự nhưng dày hơn lớp nội
mô. Ngoài ra còn có các thành phần khác như elastine, proteoglycanes,
glycolipides, glycoproteines và nước, trong đó nước chiếm tới 60- 80% trọng
lượng DCCT [51],[52],[53],[54],[33].
Bó sau ngoài Bờ sau của DCCT
Củ gian lồi cầu trong
Bó trước trong

32. 16
Ảnh 1.5 và 1.6. Hình ảnh vi thể của DCCT [9]
1.2.5. Mạch máu và thần kinh
- Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch
gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động
mạch gối dưới ngoài. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quanh dây chằng và nối thông với nhau [33],[34].
Ảnh 1.7. Phân bố mạch máu (mầu đen) cho DCCT [54]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh
khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng với mạch máu đến
dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể
thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: Những thụ thể nhận cảm sự biến

33. 17
dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy
cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với
những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và
góc xoay. Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai
trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có
rất ít thụ thể cảm giác đau [54].
1.2.6. Sinh cơ học của DCCT
Chức năng sinh cơ học của DCCT rất phức tạp, nó không những tạo nên
độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà còn có chức năng nhận cảm thần kinh
phản hồi “feedback” để giúp dây chằng căng, chống đỡ lại các lực tác dụng
khi bị tác động. Khi khớp gối vận động gấp từ 0 độ đến 140 độ, bó trước
trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại và ngược lại khi duỗi gối.
Mức độ căng của hai bó trước - trong và sau - ngoài khác nhau ở từng chu kỳ
vận động khớp gối. Khi khớp gối bị chấn thương, các bó của DCCT ở tư thế
và độ căng khác nhau sẽ gây ra các mức độ tổn thương khác nhau do lực tác
dụng lên chúng khác nhau. Các tổn thương DCCT rất khó có thể liền lại vì
toàn bộ dây chằng nằm trong môi trường dịch khớp và khi bị đứt, hai đầu đứt
của dây chằng có xu hướng ngày càng cách xa do dây chằng co ngắn và sự
vận động của khớp gối. Quá trình liền của DCCT phụ thuộc rất lớn vào sự
bao bọc của bao khớp, vì vậy đối với loại tổn thương chỉ làm cho lớp lót bao
khớp phủ DCCT khi bị kéo căng gây chảy máu thì mạng lưới fibrin tạo thành
giúp liền từng phần tổn thương của DCCT. Trong thực tế lâm sàng cũng có
gặp những trường hợp có sự bám dính đầu đứt của DCCT vào DCCS nhưng
sự liền bám đó không mang lại đủ độ vững chắc cho khớp gối. Điều này cho
phép giải thích tại sao gặp những trường hợp trên lâm sàng ngoài gặp đứt toàn
bộ DCCT chúng ta còn gặp đứt một phần hoặc toàn phần hay bó trước trong
hoặc bó sau ngoài của DCCT hoặc thấy DCCT bị vón cục bên trong lớp bao
của chúng [55],[56],[57],[58],[59].

34. 18
.
Ảnh 1.8 và 1.9. Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước [31]
Theo Girgis F.G., Marshall J.L. [30] DCCT có các chức năng chính sau:
- Giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi
trong các động tác gấp duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp 30 độ. Đây là chức năng
quan trọng nhất của DCCT.
- Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư
thế duỗi gối cùng với dây chằng bên ngoài (DCBN) và DCCS.
- Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động
ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối kết hợp với DCBN, DCBT và DCCS.
- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi kết hợp với DCCS, lồi
cầu đùi và hai sụn chêm.
- Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây
chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi và hai sụn chêm giữ cho khớp gối không
duỗi quá mức.
Bó sau ngoài Bó trước trong
Bó sau ngoài Bó trước trong
Lồi
cầu
đùi

35. 19
Hai DCCT và DCCS bắt chéo nhau trên đường đi từ xương đùi đến
xương chày, các thớ sợi không chạy song song giữa hai điểm bám xương mà
xoắn thành một vòng, hướng không gian này đặc hiệu cho chức năng của
DCCT tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của
mâm chày so với LC xương đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp và là điều
kiện quyết định chuyển động học của khớp gối [58].
Cấu trúc hai bó của dây chằng cùng với tính chất của nó rất quan trọng
để đảm đương chức năng này. Lực tác động lên dây chằng thay đổi khi gấp,
duỗi gối và thay đổi theo từng bó của dây chằng. Hai bó chịu tác động như
nhau khi gối duỗi, ngược lại bó trước trong chịu 90% - 95% lực tác động khi
gối gấp trên 45 độ, điểm chịu tác động nhiều nhất là nửa sau của bó trước
trong và chỗ bám vào xương chày. Khi DCCT bị đứt, trong trục vận động của
động tác gấp và duỗi khớp gối gần như không bị ảnh hưởng, nhưng khớp
không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và xoắn [35].
Hai bó dây chằng chéo trước có hướng và độ căng khác nhau trong
suốt biên độ vận động của gối. Bó trước trong thường căng hơn khi gối gấp
và bó sau ngoài thì thường căng hơn khi gối duỗi [29],[60],[61]. Mỗi bó có
chức năng khác nhau, bó trước trong đóng vai trò chủ yếu để giữ gối vững
theo hướng trước sau, bó sau ngoài đóng vai trò nhiều hơn trong đảm bảo
độ vững xoay.
Theo Cesar A.Q.M. và cộng sự, bó trước trong căng trong suốt biên độ
vận động của khớp gối nhưng đạt tối đa khi gối gấp 45° - 60°, trong khi đó bó
sau ngoài căng khi gối duỗi [62].
Những đặc tính về cơ học của DCCT phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân
(BN). Theo Paulos (2003) [63], lực căng tối đa có thể làm đứt DCCT đối với
người trẻ là 1725 ± 269N (Niuton) và người già là 734 ± 266 N. Trong quá
trình hoạt động bình thường, DCCT chịu lực tới 500 N, trung bình là 285 N,
nhưng cũng có thể tới 2000N khi chạy, khi thay đổi hướng và khi gối xoắn
vặn. Độ cứng chắc của DCCT ở người trẻ là 182 ± 33 N/mm và ở người già là

36. 20
129 ± 29 N/mm [40]. Độ cứng chắc này chính là khả năng chống lại lực làm
giãn và đứt dây chằng. DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 -25%
độ dài [63]. Trong quá trình vận động DCCT nhanh chóng phục hồi độ chắc
và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng của hệ
thống xương - dây chằng - xương giảm dưới tác động giảm của lực có chu kỳ.
Vì vậy DCCT dễ bị đứt trong trường hợp động tác lặp đi lặp lại nhiều lần,
sang chấn tích tụ lâu ngày. Điều này giải thích tại sao ta lại gặp một số trường
hợp đứt DCCT không do lực va đập mạnh.
Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước [63]
Các hoạt động Lực tác động (N)
Đạp xe đạp 26
Đi trên đường bằng phẳng 67
Lên bậc thang 88 – 133
Xuống bậc thang 107 – 176
Đi lên dốc 210
Đi xuống dốc 440 – 485
Duỗi gối chủ động 484
Chạy bộ 550– 630
 Tóm lại: DCCT có hai bó với hai chức năng khác nhau, bổ trợ cho
nhau trong quá trình vận động của khớp gối (bó trước trong giữ gối
vững theo hướng trước sau, bó sau ngoài bảo đảm độ vững xoay). Đứt
DCCT nếu chỉ tái tạo lại 1 bó sẽ không đảm bảo hồi phục chức năng
của dây chằng về như cũ.
1.3. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng: Dựa trên các test (dấu hiệu) thăm khám lâm sàng
[2],[35].

37. 21
1.3.1.1. Dấu hiệu Lachman: Là dấu hiệu chẩn đoán sớm tổn thương dây
chằng chéo trước, có hai tư thế khám
- BN nằm ngửa: Hai chân của BN duỗi, bác sĩ đứng bên cạnh chân được
khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3 trên cẳng chân.
Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xương đùi ra phía sau
ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200
- 300
. Dấu hiệu này được tính khi có hiện
tượng xương chày trượt ra trước xương đùi lớn hơn so với bên đối diện và
được chia thành 4 độ
+ Độ 0: Xương chày trượt ra trước dưới 3 mm
. Độ I: Xương chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.
. Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.
. Độ III: Xương chày trượt ra trước trên 10 mm.
Hình 1.10. Dấu hiệu Lachman [55]
+ Bệnh nhân nằm sấp (Lachman alternative): Cẳng chân của BN được
đặt lên gối bác sĩ hoặc cổ chân đặt lên 1/3D đùi của bác sĩ. Ngón trỏ xác định
bờ trước mâm chày, các ngón khác xác định gân bánh chè, ấn mâm chày
xuống dưới và ra trước qua phần cơ bụng chân khi gối gấp 30º. Test Lachman
alternative dương tính khi sờ thấy mâm chày trượt ra trước so với lồi cầu đùi.

38. 22
Hình 1.11. Test Lachman alternative [39].
- Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (nghiệm pháp chuyển trục Pivot shift):
Đây cũng là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường hợp đứt DCCT.
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Bác sĩ
đứng bên cạnh chân cần khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt
ngoài 1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay
trong cẳng chân. Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200
- 300
có hiện
tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong, đến độ gấp 400
mâm chày
lại trở về vị trí bình thường và cũng được chia làm 4 độ:
+ Độ l: Âm tính
+ Độ 2 : Trượt nhẹ mâm chày
+ Độ 3: Trượt mâm chày rõ ràng hơn
+ Độ 4 : Tiếng lục khục thô
Hình 1.12. Dấu hiệu Pivot shift [39]

39. 23
- Dấu hiệu ngăn kéo trước
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900
. Người khám ngồi
đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo
mạnh ra trước. Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn
hơn so với khớp gối bên lành trên 5 mm.
Hình 1.13. Dấu hiệu ngăn kéo trước [8]
1.3.1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Chụp XQ gối thẳng nghiêng thường qui: Đây là một phương tiện
chẩn đoán thường qui, cẩn thận xác định trường hợp bong điểm bám dây
chằng, hoặc những trường hợp gãy xương, thoái hóa khớp.
- Chụp phim XQ nghiêng:
+ Tư thế khớp gối gấp 100
- 200
có lên gân cơ tứ đầu, treo tạ ở khớp cổ
chân (Lachman chủ động): Đánh giá bằng cách so sánh trên phim Xquang.
Mức độ trượt ra trước của xương chày bên chân bệnh với bên chân lành.
Nghiệm pháp này có giá trị chẩn đoán cao, tuy nhiên độ trượt ra trước của
xương chày phụ thuộc vào sức mạnh của cơ tứ đầu đùi.
+ Tư thế khớp gối gấp 100
- 200
không lên gân cơ tứ đầu, treo tạ ở 1/3
dưới đùi (Lachman thụ động): Đánh giá như trên. Đây là nghiệm pháp được
nhiều tác giả sử dụng vì có giá trị chẩn đoán cao, dễ thực hiện và không phụ
thuộc vào sức mạnh của cơ tứ đầu đùi.

40. 24
Hình 1.14. Tư thế chụp XQ có treo tạ [8]
- Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho phép thấy rõ các
tổn thương trong cấu trúc của khớp.
+ Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp DCCT chỉ có đoạn dưới
và nằm ngang, hoặc dây chằng chùng là hay gặp nhất, khi có mất tín hiệu dây
chằng chéo trước.
+ Trên mặt phẳng ngang hay mặt phẳng đứng ngang: Là hình ảnh dây
chằng tăng tín hiệu khu trú.
+ Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp: Mâm chày di lệch ra trước,
dây chằng chéo sau trùng, đụng dập khối xương ngoài. Hình ảnh cộng hưởng
từ còn cho ta thấy những hình ảnh tổn thương của sụn chêm, sụn khớp, các
dây chằng khác của khớp gối…
- Nội soi khớp:
Nội soi giúp chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo trước
và các tổn thương kết hợp nhưng thường áp dụng để chẩn đoán xác định lại
những trường hợp nghi ngờ trước phẫu thuật.

41. 25
1.4. Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật
1.4.1. Theo thang điểm Lysholm
Bảng 1.2. Thang điểm Lysholm 1985 [8],[11]
Khập khiễng 5 điểm Đau 25 điểm
Không 5 Không 25
Nhẹ theo chu kỳ 3 Đau nhẹ khi gắng sức/chơi thể thao 20
Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi gắng sức 15
Cần dụng cụ hỗ trợ 5 điểm Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km 10
Không 5 Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km 5
Nạng hay gậy 2 Luôn luôn đau 0
Không thể chống chân được 0 Sưng gối 10 điểm
Kẹt khớp 15 điểm Không 10
Không kẹt khớp/không vướng 15 Có khi gắng sức/chơi thể thao 6
Không kẹt khớp/có vướng 10 Có khi sinh hoạt bình thường 2
Thỉnh thoảng kẹt khớp 6 Luôn luôn sưng 0
Kẹt khớp thường xuyên 2 Đi cầu thang 10 điểm
Luôn luôn kẹt khớp 0 Bình thường 10
Lỏng khớp 25 điểm Hơi khó khăn 6
Không bao giờ lỏng 25 Phải đi từng bước 2
Hiếm, khi hoạt động nặng 20 Không thể 0
Thường xuyên khi hoạt động 15 Ngồi xổm 5 điểm
Thỉnh thoảng hoạt động hàng 10 Không khó khăn 5
Hơi khó khăn 4
Thường có trong hoạt động 5 Không thể gấp quá 900
2
Luôn có ở mỗi bước đi 0 Hoàn toàn không thể 0
- Đánh giá điểm Lysholm: + Rất tốt: 95-100 điểm + Tốt: 84–94 điểm
+ Trung bình: 65–83 điểm + Kém: ≤ 64 điểm

42. 26
1.4.2. Theo Hiệp hội khớp gối quốc tế năm 1993 (I.K.D.C.)
Bảng 1.3: Bảng đánh giá theo IKDC [64]
Các chỉ tiêu để đánh giá
A
Rất vững
B
Vững
C
Lỏng nhẹ
D
Lỏng lẻo
Tổng
hợp
1. Ảnh hưởng khi hoạt động (HĐ) Không Ít Vừa Nhiều
2. Triệu chứng cơ HĐ nặng HĐ vừa HĐ nhẹ S.H BT
Đau
Tràn dịch
Lỏng khớp
3. Hạn chế biên độ
vận động
Duỗi < 30
3 - 50
6 – 100
> 100
Gấp < 50
6 – 150
16– 250
> 250
4.Khám dây
chằng
Lach man 1-2mm 3- 5 mm 6- 10mm >10 mm
Độ lỏng Chắc Lỏng
Ngăn kéotrước 0–2mm 3-5 mm 6- 10mm >10 mm
Ngăn kéo sau 0–2mm 3-5 mm 6- 10mm >10 mm
Há khớp trong 0–2mm 3-5 mm 6- 10mm >10 mm
Há khớp ngoài 0–2mm 3-5 mm 6- 10mm >10 mm
Pivot-shift 0 + ++ +++
5.
Khám khớp
Đùi-bánh chè Không đau nhẹ đau vừa nhiều
Đùi chày trong Không đau nhẹ đau vừa nhiều
Đùi chày ngoài Không đau nhẹ đau vừa nhiều
6. Nhảy chân bệnh > 90 % 76- 89% 50- 75% < 50%
7.T.hoátrên
Xquang
Hẹpkhe khớp
trong
Không Thayđổi ít Rõ Rất rõ
Hẹpkhe khớp
ngoài
Không Thayđổi ít Rõ Rất rõ
Hẹp khớp đùi
b. chè
Không Thayđổi ít Rõ Rất rõ
8. Vùng lấy gân (đau khi ấn) Không Nhẹ Vừa Nhiều

43. 27
- Thang điểm gồm 8 phần, có 4 phần quan trọng quyết định đến việc
phân loại:
+ Ảnh hưởng của khớp gối khi hoạt động.
+ Đánh giá khả năng hoạt động theo 4 mức độ vận động:
. Hoạt động nặng: Đá bóng, bóng chuyền, bóng rổ...
. Hoạt động vừa: Cầu lông, chạy dài...
. Hoạt động nhẹ: Chạy chậm, đi bộ...
. Sinh hoạt bình thường: Công việc sinh hoạt hàng ngày.
Kết quả của chỉ tiêu này là ở mức độ vận động cao nhất có thể mà người
bệnh làm được không đau, không tràn dịch và không cảm giác lỏng khớp.
+ Mức độ hạn chế vận động gấp và duỗi của khớp gối.
+ Khám độ vững của khớp (ngăn kéo trước, lượng hóa chụp x quang
và bán trật xoay ra trước).
Tổng hợp kết quả dựa vào 4 tiêu chuẩn với 4 nhóm chính trên từ đó xếp
các mức độ:
+ A: Rất vững (bình thường) + C: Không vững khi hoạt động vừa và nhẹ
+ B: Vững (gần bình thường) + D: Không vững trong sinh hoạt bình thường
1.5. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt dây chằng chéo trước
Lịch sử nghiên cứu và điều trị đứt DCCT từ nhiều năm nay với rất
nhiều trường phái, quan điểm, kỹ thuật điều trị khác nhau tương ứng với mỗi
giai đoạn phát triển của Y học. Luận án này chỉ xin trình bày một số phương
pháp điều trị còn được áp dụng cho đến ngày nay và phương pháp tái tạo hai
bó DCCT sử dụng gân bánh chè đồng loại và kỹ thuật 4 đường hầm.

44. 28
1.5.1. Các yếu tố liên quan tới sự lựa chọn phương pháp điều trị
- Tuổi bệnh nhân.
- Tính hoạt động, môn thể thao đang luyện tập và mức độ thi đấu.
- Mức độ trượt ra trước của xương chày.
- Tổn thương của các thành phần bên trong khớp gối như: Rách sụn
chêm, thoái hoá khớp gối, đứt kèm DCCS, DC bên.
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đứt DCCT thông dụng
1.5.2.1.Chỉ định phẫu thuật
- Đứt DCCT hoàn toàn.
- Đứt DCCT không hoàn toàn nhưng phần còn lại không đảm bảo chức
năng mà bệnh nhân lại có nhu cầu vận động cao (vận động viên).
1.5.2.2. Mục đích của phẫu thuật
- Cải thiện cơ năng khớp gối.
- Ngăn ngừa tổn thương thứ phát: Rách sụn chêm và thoái hóa khớp gối.
1.5.2.3. Một số yếu tố cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật
- Biên độ vận động gối: Phẫu thuật chỉ nên thực hiện khi không có tình
trạng hạn chế vận động khớp gối vì sẽ ảnh hưởng đến việc phục hồi chức
năng sau phẫu thuật.
- Sức mạnh của khối cơ tứ đầu đùi còn tốt.
- Không có biểu hiện viêm nhiễm.
- Tổn thương xương kèm theo ở mức độ nhẹ (bong điểm bám
DCCT…). Nếu tổn thương xương kèm theo nhiều thì sẽ ảnh hưởng đến sự
vững chắc của cố định dây chằng và việc tập PHCN sau phẫu thuật.
- Tổn thương DCCT trên gối dị tật: Nên cân nhắc giữa việc tái tạo
DCCT hay phẫu thuật sửa trục chân, thay khớp gối hoặc phẫu thuật làm cứng
khớp gối.
- Tuổi và nhu cầu vận động: Tái tạo DCCT thường thực hiện đối với
người trẻ (dưới 60 tuổi) và hoặc có nhu cầu vận động cao. Tuy nhiên, cũng có
báo cáo về kết quả tái tạo DCCT ở người cao tuổi cho kết quả rất tốt
[16],[25],[65].

45. 29
1.5.2.4. Các phương pháp phẫu thuật
Có rất nhiều quan điểm và sự lựa chọn khi điều trị đứt DCCT, sự khác
nhau chủ yếu dựa trên một trong các yếu tố:
- Loại mảnh ghép được sử dụng: Mảnh ghép tự thân (gân bánh chè, gân
cơ thon và gân cơ bán gân chập bốn…), mảnh ghép gân đồng loại (gân
Achille, gân bánh chè, gân chày trước…).
- Số lượng đường hầm: Kỹ thuật một bó, hai bó hay lai giữa hai kỹ
thuật trên (hybrid).
- Cách cố định mảnh ghép trong đường hầm: Kỹ thuật vít chốt dọc, vít
chốt ngang, vòng treo…
Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến sự hồi phục về chức năng khớp
gối sau mổ tái tạo DCCT chủ yếu là yếu tố về vật liệu và yếu tố về kỹ thuật.
1.5.2.5. Các loại mảnh ghép dùng trong phẫu thuật
Vật liệu sử dụng thay thế DCCT vô cùng quan trọng, quyết định sự
thành công hay thất bại của phẫu thuật. Hiện nay, VL để thay thế DCCT có 2
loại chính là VL tự thân và VL đồng loại. Mỗi VL đều có những ưu, nhược
điểm nhất định, việc lựa chọn mảnh ghép tùy thuộc vào tổn thương dây chằng
và các tổn thương phối hợp của từng BN. Còn VL nhân tạo vẫn đang trong
giai đoạn nghiên cứu, chưa được ứng dụng rộng rãi.
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân
+ Mảnh ghép là gân bánh chè tự thân:
VL lấy từ gân bánh chè được biết đến từ rất sớm và được sử dụng khá
rộng rãi. Đây là VL có độ vững tự nhiên lớn hơn độ vững của DCCT bình
thường. Sử dụng gân bánh chè lần đầu tiên do Campbell năm 1936 với việc
sử dụng 1/3 trong gân bánh chè và giữ nguyên điểm bám vào lồi củ trước
xương chày [66].
Franke Kurt là người đầu tiên sử dụng mảnh ghép tự do của gân bánh
chè lấy kèm 2 mẩu xương ở 2 đầu để tái tạo DCCT. Mảnh ghép được cố định
chắc chắn ở hai đầu gân xương trong đường hầm MC và LC đùi bằng vít xốp.

46. 30
Năm 1970, ông đã báo cáo 100 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng
mảnh ghép này, kết quả sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt trên 80% [67].
Từ những năm 1980, VL 1/3 giữa gân bánh chè được sử dụng rộng rãi
và phổ biến trên thế giới cho đến tận ngày nay. Nhiều tác giả như Bach B.R
[68], Jackson D.W [65], Marder R., [69], đánh giá đây là "vật liệu vàng" cho
việc tái tạo DCCT vì độ bền mảnh ghép bằng 168% so với dây chằng bình
thường và cơ chế liền mảnh ghép là xương – xương. Đây là cơ chế liền đảm
bảo sự vững chắc nhất và nhanh nhất cho mảnh ghép.
Noyes F.R. thông báo về độ vững của VL 1/3 giữa gân bánh chè khi lấy
hết chiều dày và chiều rộng 14 cm có độ vững là 2950N. Trong khi đó DCCT
bình thường có độ bền là 1725N. Vì thế nếu lấy VL l/3 giữa gân bánh chè thì
độ vững này đạt 168% DCCT bình thường. Cũng theo Noyes F.R, độ vững
của gân bánh chè với toàn bộ chiều dày và chiều rộng 1 cm có độ vững là
2071N bằng 118% so với độ vững của DCCT bình thường [17]. Ngoài ra,
cũng có tác giả khác như Cooper D.E [70] thông báo độ vững trung bình gân
bánh chè rộng 15mm bằng 4389N, rộng 10mm bằng 2977N, rộng 7mm bằng
2238N. Thuận lợi lớn nhất khi dùng VL gân bánh chè là có cấu trúc xương ở
cả 2 đầu, cho phép tạo được sự cố định vững chắc hai đầu mảnh ghép vào
đường hầm xương tại lồi cầu xương đùi và mâm chày bằng vít chêm
(Interference screw). Nhờ ưu điểm này, kết hợp với thuốc giảm đau tốt mà
ngay từ ngày đầu sau mổ BN có thể tập vận động gấp duỗi khớp gối. Sự vận
động sớm rất có ý nghĩa, giúp BN tránh được hiện tượng teo cơ tứ đầu đùi và
hạn chế vận động khớp gối. Nhiều công trình nghiên cứu về mảnh ghép gân
bánh chè tự thân dùng trong tái tạo DCCT cho kết quả cao [71],[72],[73].
Năm 1996, Nguyễn Văn Quang đã báo cáo kết quả phẫu thuật mổ mở
tái tạo DCCT bằng gân bánh chè theo phương pháp Oancy với kết quả tốt là
55,5% [74].
Năm 2002, Phạm Chí Lăng [75] đã thông báo kết quả 24 trường hợp
được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt
và rất tốt là 83%.

47. 31
Năm 2002, Nguyễn Tiến Bình [76] tiếp tục thông báo kết quả 36
trường hợp được tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi. Kết quả tỷ lệ
tốt và rất tốt trên 90%.
Năm 2007, Phan Vương Huy Đổng [77] đã báo cáo kết quả tái tạo
DCCT cho 600 trường hợp bằng gân bánh chè theo phương pháp Clancy, với
thời gian theo dõi 6 tháng. Kết quả tốt và rất tốt 88%. Đây là một công trình
nghiên cứu với số lượng rất lớn ở Việt Nam.
Năm 2008, Nguyễn Thái Sơn [78] đã báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo
DCCT cho 73 trường hợp, trong đó có 52 trường hợp sử dụng mảnh ghép gân
bánh chè và 21 trường hợp sử dụng mảnh ghép là gân cơ chân ngỗng. Kết quả
sau phẫu thuật tỷ lệ tốt và rất tốt là 88,1% và không có sự khác biệt về kết quả
phục hồi chức năng sau phẫu thuật giữa 2 nhóm sử dụng 2 mảnh ghép trên.
Năm 2009, Nguyễn Năng Giỏi và cộng sự [51] đã báo cáo kết quả phẫu
thuật phục hồi dây chằng chéo trước bằng gân bánh chè cho 116 trường hợp,
tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 91,5% với thời gian theo dõi trung bình là 36,1tháng.
Theo tất cả các tác giả trên, mảnh ghép bằng gân bánh chè tự thân
ngoài những ưu điểm kể trên cũng có nhược điểm như:
. Lấy không dễ dàng, có thể gây vỡ xương bánh chè, đứt gân bánh chè
khi tiến hành lấy gân, lấy mẩu xương.
. Việc vận động sau phẫu thuật, có thể gây đứt hệ thống duỗi, đứt gân
bánh chè phần còn lại.
. Hồi phục sức cơ tứ đầu sau phẫu thuật chậm, tỷ lệ đau phía trước
khớp gối sau phẫu thuật cao.
. Có thể gây co cứng gân bánh chè, viêm gân hoặc hình thành tổ chức
xơ ngay phía sau gân bánh chè.
. Sau mổ có thể gặp tình trạng đau khớp lồi cầu bánh chè, rối loạn hoặc
mất cảm giác ở da mặt bên trong gối. Triệu chứng này có thể kéo dài 6-12
tháng [76],[77],[51].

48. 32
. Đối với người châu Á, xu thế sử dụng động tác ngồi xổm và quỳ
gối thường xuyên nhiều thì ảnh hưởng này càng rõ nét và phổ biến hơn.
Một số trường hợp không có khả năng lấy gân bánh chè như gân bánh chè
nhỏ (<25mm), bệnh nhân có tiền sử viêm gân bánh chè, viêm khớp bánh
chè đùi mạn tính…
. Ngoài ra còn có một số biến chứng được các tác giả mô tả như vỡ
bánh chè, thoái hóa khớp bánh chè lồi cầu [51],[78].
+ Mảnh ghép là gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân:
Nghiên cứu của Hamner [79], Noyes [80], Aglietti P [81] và Witvrouw
E [82] về sinh cơ học đối với mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi,
gân bánh chè và DCCT tự nhiên của người Âu - Mỹ cho thấy rằng trong các
hoạt động bình thường DCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400 N. Tuy
nhiên, DCCT có thể chịu được một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160 N và
độ cứng chắc là 292 N/mm. Đối với gân cơ bán gân đơn thuần có độ vững
chắc bằng 70% DCCT tự nhiên và gân cơ thon chỉ bằng 49% DCCT tự nhiên.
Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập 2 với đường kính từ 8 đến 10
mm có thể chịu được một lực gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng
chắc gấp 3 lần DCCT tự nhiên (954 N/mm). Chính vì vậy, các tác giả khuyến
cáo phải sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự
do chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu, khi đó mảnh ghép mới sẽ có độ
vững chắc hơn DCCT tự nhiên [79],[72],[80],[81],[82].
Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình đã báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị 26 trường hợp đứt DCCT bằng sử dụng gân cơ chân ngỗng (21 trường
hợp) và bằng gân bánh chè (5 trường hợp). Kết quả tỷ lệ tốt và rất tốt trên
90% [83].
Năm 2003, Nguyễn Quốc Dũng đã thông báo so sánh kết quả phẫu
thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè và gân cơ bán gân. Kết quả lâm sàng
chưa thấy có khác biệt rõ rệt của 2 VL này [84].
Trương Trí Hữu đã báo cáo 115 trường hợp được phẫu thuật tái tạo
DCCT bằng mảnh ghép 4 đầu của gân chân ngỗng với kết quả khả quan [85].

49. 33
Năm 2009, Đặng Hoàng Anh thông báo 46 BN cho kết quả tốt và rất
tốt là 94,6% [86].
Ngô Văn Toàn và CS đánh giá kết quả trong 7 năm mổ NS tái tạo dây
chằng chéo trước cho 865 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước bằng gân cơ
thon và gân cơ bán gân tự thân, thời gian theo dõi dài nhất là 2 năm có tỷ lệ
tốt và rất tốt đạt 92,25% [87].
Ảnh 1.10 và 1.11. Mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân sau khi lấy
và sau khi tết lại thành mảnh ghép dùng để tái tạo DCCT [NCS]
Ngày nay, mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân là sự lựa chọn
phổ biến nhất cho các phẫu thuật tái tạo DCCT. Tuy nhiên, cũng như các
mảnh ghép tự thân khác, BN cũng gặp phải những phiền toái nhất định tại vị
trí lấy mảnh ghép như tê bì vùng dưới gối, đau phía sau gối. Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh vai trò làm vững ở mặt trong khớp gối của gân cơ thon, gân cơ
bán gân và khi theo dõi một thời gian dài thấy ở vận động viên khi lấy hai gân
này làm vật liệu tái tạo dây chằng chéo trước sẽ bị yếu động tác khép đùi,
giảm khả năng nhẩy xa. Trong nhiều trường hợp đứt DCCT kèm theo rách nát
sụn chêm trong (buộc phải cắt bỏ sụn chêm trong), đứt dây chằng bên trong
thì nếu tiếp tục lấy tiếp 2 gân này để tái tạo lại DCCT sẽ làm cho khớp gối sẽ
bị yếu hẳn ở mặt phía bên trong [88],[89],[86],[85],[71].

50. 34
+ Các loại mảnh ghép tự thân khác:
Tại Hội nghị thường niên của Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam
lần thứ 7, Đỗ Phước Hùng và cộng sự [90] đưa ra một sự lựa chọn mới về
mảnh ghép. Tác giả đã đưa ra kết quả bước đầu nghiên cứu về giải phẫu, cơ
sinh học và lâm sàng sử dụng gân cơ mác bên dài tự thân để tái tạo DCCT.
Theo tác giả đây cũng là một mảnh ghép tự thân rất chắc chắn, tuy nhiên ảnh
hưởng đối với vận động của bàn chân sau khi lấy gân còn chưa được nghiên
cứu kỹ.
 Tóm lại: Cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa về VL dùng tái tạo
DCCT, để có nhiều lựa chọn hơn cho PTV trong từng trường hợp BN cụ thể.
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép đồng loại
+ Lịch sử sử dụng mảnh ghép đồng loại:
Sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại nói riêng và gân đồng loại
nói chung bắt đầu những năm 90, cho kết quả lâm sàng khả quan và nêu rõ
tính hiệu quả của việc sử dụng mảnh ghép đồng loại [91],[92],[20]. Tuy
nhiên, các nguy cơ của loại mảnh ghép từ ngoài cơ thể luôn thường trực. Vì
vậy việc tuân thủ chặt chẽ các quy trình sàng lọc, thu nhận, xử lý và bảo quản
mảnh ghép đóng vai trò vô cùng quan trọng. Bên cạnh đó, việc BN được tư
vấn kỹ những ưu điểm, nhược điểm của sử dụng mảnh ghép đồng loại và chấp
nhận sử dụng VL này đóng vai trò quyết định trong quá trình lựa chọn loại
mảnh ghép dùng cho BN của PTV. Mảnh ghép đồng loại thể hiện ưu thế nhất
khi BN có hạn chế trong việc lấy mảnh ghép tự thân, khi mà vật liệu tự thân
đã được lấy đi ở lần phẫu thuật trước và việc hy sinh thêm vật liệu tự thân lấy
ở những vùng khác của BN cần được cân nhắc. Đó là những trường hợp phải
tái tạo lại dây chằng lần 2,3, những trường hợp BN gân bánh chè nhỏ, những
chấn thương cũ tại vị trí gân bán gân, gân cơ thon gây xơ hóa, teo các gân này
hay những trường hợp cần nhiều vật liệu cho tái tạo nhiều dây chằng cùng lúc
như đứt đồng thời DCCT, DCCS và các dây chằng bên.

51. 35
Về kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng vật liệu đồng loại cũng
tương tự như trong phẫu thuật tái tạo DCCT bằng vật liệu tự thân. Những kết
quả đầu tiên của phẫu thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép đồng loại được
thông báo đầu những năm 90 bởi Noyes FR [17]. Ông thông báo kết quả tái
tạo DCCT bằng mảnh ghép đường hầm gân bánh chè hoặc dải chậu chầy ở 47
BN, đánh giá sau thời gian theo dõi tối thiểu là 2 năm, thời gian theo dõi trung
bình là 40 tháng cho thấy kết quả rất tốt và tốt là 89%, kết quả trung bình và
kém là 11%. Hầu hết các BN đạt được biên độ vận động gối từ 00
đến 350 .
Chỉ có 5% số BN có độ di lệch lớn hơn 5mm so với bên lành đo bằng máy
KT-1000. 89% BN thoả mãn với kết quả, không gặp trường hợp nào bị nhiễm
trùng hoặc có dấu hiệu thải loại mảnh ghép.
Theo Jeffrey A.R và CS (2006) [93], Keith L. M (1996) [13], Noyes FR
(1994) [19], J.Victor và CS (1997) [21], Robert K.P (2001) [23], Robin Fuchs
(2002) [24] sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại bằng kỹ thuật một bó
hoặc hai bó theo giải phẫu để tái tạo DCCT, với thời gian theo dõi sau mổ lâu
nhất là 5 năm cho tỷ lệ thành công cao. Còn đối với các loại mảnh ghép đồng
loại khác, theo các tác giả Goertzen M. J và CS (1995) [94], Daniel Rueff
[95], Herbert E. Schwatz [96], Phillip PJr., Wagner [97], Ian McDermott [98],
Noyes FR [99], [100], Ken Nakata (2007) [101] đều nhận định kết quả về lâm
sàng tốt rất cao, về độ bền của mảnh ghép này có thể tương đương hoặc hơn
so với mảnh ghép tự thân. Không gặp trường hợp nào có biểu hiện thải loại
mảnh ghép.
Mảnh ghép đồng loại, có thể là gân bánh chè, gân Achille, gân chầy
trước [102], [103], [104], [23] đã được chứng minh là có đặc tính bền và chịu
căng dãn không kém mảnh ghép tự thân, tuy nhiên khả năng liền mảnh ghép
chậm hơn khoảng 1-3 tháng [105],[106],[107],[108]. Những ưu điểm của
mảnh ghép đồng loại rất nhiều như có được mảnh ghép với kích thước như ý
muốn, thời gian phẫu thuật ngắn, phục hồi chức năng sau mổ thuận lợi, không
có khó chịu và biến chứng ở vị trí lấy gân và tính thẩm mỹ cao do sẹo mổ nhỏ

52. 36
[109],[110],[111]. Tuy nhiên vấn đề quan tâm nhất đối với sử dụng mảnh
ghép gân xương đồng loại là an toàn của mảnh ghép về các mặt như nhiễm
trùng, thải ghép và nhất là sự lây truyền các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt HIV,
do sử dụng mảnh ghép của người cho ở giai đoạn cửa sổ. Theo các tác giả
Omer Mei - Dan [112], CDC (2002) [113] khi nghiên cứu mảnh ghép gân
đồng loại và CDC (1998) [114], Buck B.E. [115], Herinigou Ph. [116] khi
nghiên cứu mảnh ghép xương đồng loại cho thấy tỷ lệ lây nhiễm các loại virut
trên mảnh ghép là rất thấp, khoảng 1/1.667.000 và càng thấp hơn nữa sau khi
chiếu xạ tia Gama [117],[118].
Những nghiên cứu về tái tạo DCCT bằng mảnh ghép đồng loại và tự
thân cho thấy kết quả sau mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
[119], [120],[107],[109],[110],[111]. Như vậy nếu tính về hiệu quả sau phẫu
thuật thì mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân là như nhau. Tuy nhiên,
mảnh ghép đồng loại có ưu thế hơn mảnh ghép tự thân vì PTV có thể chủ
động chuẩn bị trước về số lượng và kích cỡ dây chằng cho BN còn mảnh ghép
tự thân thì phải đợi đến khi thực tế trong mổ lấy gân của BN ra mới biết được
kích thước chính xác. Mảnh ghép đồng loại sẽ giúp cho các PTV có thêm một
lựa chọn mới, chủ động khi thực hiện phẫu thuật tái tạo DCCT [109].
+ Sự thuận lợi của việc sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại
Đa số các tác giả thống nhất những ưu điểm cơ bản của việc sử dụng
mảnh ghép gân đồng loại nói chung và gân bánh chè nói riêng trong phẫu
thuật tái tạo DCCT là:
. Không phải hy sinh vật liệu tự thân: Đây là lý do quan trọng nhất vì
bất cứ phần cơ thể nào dù là nhỏ nhất cũng có chức năng của nó.
. Yếu tố thẩm mỹ do đường mổ nhỏ.
. Tránh được các phiền toái sau mổ do lấy mảnh ghép tự thân như mất
cảm giác, sẹo xấu ảnh hưởng đến chức năng.
. Thời gian mổ được rút ngắn đáng kể do không phải mất thời gian để
lấy vật liệu tự thân. Việc rút ngắn thời gian mổ đóng vai trò quan trọng và là

53. 37
mong muốn của tất cả các phẫu thuật viên vì giảm nguy cơ nhiễm trùng và
làm cho sự hồi phục sau phẫu thuật của bệnh nhân nhanh hơn.
. Việc tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật thuận lợi hơn do can thiệp ít
vào các cấu trúc giải phẫu và mức độ đau ít hơn [121],[122],[123],[124],[102].
+ Các nguy cơ của việc sử dụng mảnh ghép gân đồng loại:
Sử dụng mảnh ghép đồng loại luôn phải đối mặt với các nguy cơ của
mảnh ghép, về cơ bản có 3 nguy cơ chính là:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn: Mọi mảnh ghép đồng loại đều có nguy cơ này
do có thời gian tồn tại ngoài cơ thể người bệnh trước khi được sử dụng. Mặc
dù, trong khoảng thời gian từ khi thu nhận, xử lý và bảo quản, nhân viên y tế
đều cố gắng đảm bảo vô trùng một cách tối đa nhưng về mặt lý thuyết vẫn có
nguy cơ. Các nguy cơ nhiễm trùng đối với mảnh ghép được thu nhận có thể từ
bên ngoài (nguyên nhân ngoại sinh) hoặc bên trong do sự phát tán vi khuẩn từ
các cơ quan trong cơ thể đến sau khi người hiến mô chết (nguyên nhân nội sinh)
[112],[113],[114],[15]. Quá trình xử lý, tiệt trùng bằng tia Gamma và bảo quản
lạnh sâu theo quy trình của Hiệp Hội Mô Châu Á – Thái Bình Dương tại bệnh
viện Việt Đức và Trung Tâm hỗ trợ sinh sản và Công nghệ Mô ghép trường ĐH
Y Hà Nội như hiện nay đã đảm bảo kiểm soát được nguy cơ này. Bảo quản mô
bằng phương pháp lạnh sâu là một trong những phương pháp bảo quản mà
thời gian bảo quản mô ở mức độ trung bình. Thời gian bảo quản mô bằng
phương pháp này có thể lưu giữ mảnh ghép trong thời gian khoảng 5 năm mà
vẫn đảm bảo được chất lượng. Việc bảo quản lạnh sâu thường được áp dụng
cho các mô mềm, trong đó có mô gân. Đối với một số mô cứng như mô
xương, phương pháp bảo quản đông khô đảm bảo được thời gian bảo quản mô
lâu hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gân bánh chè đồng loại vừa có cấu
trúc gân, vừa có cấu trúc xương xốp hai đầu tuy nhiên thời gian mảnh ghép
được sử dụng sau khi thu nhận đều không quá 1 năm. Do vậy việc sử dụng

54. 38
phương pháp bảo quản này vẫn đảm bảo được về chất lượng của mảnh ghép
đem ghép cho BN. Đây cũng là 1 đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ đã được
nghiệm thu năm 2011 mà NCS cũng là một thành viên tham gia nghiên cứu
[125],[126],[127],[128].
- Nguy cơ nhiễm virut: Đặc biệt được quan tâm trong hoàn cảnh hiện
nay. Các virut thường gặp khi sử dụng mảnh ghép cũng giống như khi sử
dụng các sản phẩm sinh học từ người nói chung như máu, huyết tương… là
HIV, HBsAg, HCV. Tuy nhiên đặc điểm cấu trúc của mảnh ghép gân và
xương xốp là nghèo mạch máu và tế bào nên đã góp phần làm giảm nguy cơ
này [129],[52]. Theo các tác giả CDC (2002) [113], Buck B. E. và CS (1990)
[115], Herinigou Ph và CS (2000) [116], Fideler B M và CS (1994)[117],
Rechard A Smith và CS (2001) [118], thì nguy cơ lây truyền các bệnh truyền
nhiễm ở mảnh ghép gân xương đồng loại rất thấp với tỷ lệ 1/1.667.000 trường
hợp đối với HIV và tỷ lệ 1/400.000 trường hợp đối với HCV.
- Nguy cơ không liền và thải loại mảnh ghép: Khi sử dụng các vật
liệu đồng loại trong Y học như ghép gan, ghép thận, ghép tim, van tim…
thì vấn đề liền hay không liền mảnh ghép và mảnh ghép có bị thải loại hay
không luôn là vấn đề đáng quan tâm. Đối với một số phẫu thuật ghép tạng
BN phải dùng thuốc chống thải ghép một thời gian dài hoặc cả đời để duy
trì mảnh ghép hoạt động trong cơ thể. Tuy nhiên, khi ghép gân, xương xốp
do cấu trúc mô học ở cơ thể bình thường của loại vật liệu này vốn dĩ đã rất
ít tế bào và các tế bào này đã hoàn toàn bị diệt bởi tia Gamma khi tiệt trùng
trong quy trình xử lý, bảo quản mảnh ghép. Do vậy, mảnh ghép đem dùng
cho BN gần như không có kháng nguyên hòa hợp mô và do đó gần như
không có nguy cơ thải ghép. BN không phải dùng thuốc chống thải ghép
sau mổ [130], [122], [101]. Đây là ưu thế rất lớn, nếu đảm bảo thêm được
việc mảnh ghép đồng loại không nhiễm trùng và lây truyền các bệnh truyền
nhiễm thì việc sử dụng rộng rãi loại vật liệu này là một điều tất yếu. Theo
Ken Nakata và CS (2007) [131] báo cáo đánh giá BN sau ghép gân xương
đồng loại trong thời gian 10 năm hoặc theo Walter R.Shelton (2003) [132],

55. 39
đều không thấy có trường hợp nào bị thải loại mảnh ghép. Nghiên cứu thực
nghiệm trên thỏ của Trần Trung Dũng và CS [133] cũng như nghiên cứu
mảnh ghép của Konsei Shino (1984) [134] trên chó cũng không thấy các
biểu hiện của thải loại mảnh ghép và các bằng chứng về sự liền mảnh ghép
được quan sát rõ trên các tiêu bản [133]. Còn theo nghiên cứu của Ngô Văn
Toàn, Trần Trung Dũng và CS (2011) khi kiểm tra trên kính hiển vi điện tử
cho thấy cấu trúc của mảnh ghép gân đồng loại sau bảo quản lạnh sâu
không có sự thay đổi nhiều so với mảnh ghép tươi, mảnh ghép vẫn đảm bảo
chất lượng sau chiếu xạ trước khi ghép cho BN [127].
Ảnh 1.12. Hình ảnh cấu trúc gân đồng loại sau bảo quản lạnh sâu [127]
. Quá trình liền mảnh ghép đồng loại
Mảnh ghép đồng loại sau khi được cấy ghép sẽ giống như mảnh ghép
tự thân là đều có khả năng tái tạo hệ thống mạch máu và mạng mao mạch che
phủ quanh dây chằng trong quá trình thích nghi và phát triển. Có khả năng tái
tạo, tăng sinh tổ chức sợi collagen và các thành phần khác như các sợi chun,
các thụ thể thần kinh đủ đáp ứng, phục hồi khi có các tác nhân chấn thương
[130],[101], trải qua các bước:
+ Liền mảnh ghép: Quá trình liền mảnh ghép trong đường hầm xương
được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và
các tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey). Theo
Grana W.A. và CS [135]; Pinczewski [136] cho rằng liên kết sinh học này

56. 40
được hình thành vào thời điểm 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc
chắn sau phẫu thuật 6 đến 9 tháng.
+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:
Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân cũng như đồng loại
sẽ được biến đổi dần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây
chằng chéo trước tự nhiên [133]. Qua các nghiên cứu thực nghiệm của Butler
D.L [137], Trần Trung Dũng [133] và những nghiên cứu lâm sàng của
Pinczewski L.A et al [138]; Howell S.M. và CS [139] cho thấy quá trình biến
đổi sinh học này được diễn ra trong 4 giai đoạn:
. Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép: Các tế bào sợi dần dần bị
biến mất. Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật.
. Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép: Giai đoạn
này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.
. Giai đoạn tái cấu trúc: Mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần giống
với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt xuất
hiện các sợi collagen. Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần.
. Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép: Ở giai đoạn này mảnh
ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân biến đổi thành cấu trúc của dây chằng.
Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây
chằng mới cũng được hoàn thiện dần. Giai đoạn này diễn ra rất chậm kéo dài
từ 48 tuần - 144 tuần (1 - 3 năm).
Tóm lại: Xuất phát từ tai biến, biến chứng và những di chứng để lại tại
chỗ lấy các VL tự thân mà VL đồng loại được nghiên cứu, ứng dụng, đã thể
hiện ưu thế hơn hẳn trong những trường hợp BN có hạn chế trong việc sử
dụng VL tự thân. Đó là khi VL tự thân đã được lấy đi ở lần phẫu thuật trước,
khi việc hy sinh thêm VL này cần được cân nhắc trong những trường hợp
nhiều tổn thương phối hợp với đứt DCCT, tái tạo lại dây chằng lần 2,3 hoặc
tái tạo nhiều dây chằng cùng lúc. Việc sử dụng gân bánh chè đồng loại, có
khả năng chịu lực và cấu trúc không thay đổi so với gân bánh chè tự thân, có

57. 41
hai chốt xương ở hai đầu, đã tận dụng được những ưu điểm của gân bánh chè
tự thân. Loại VL này đã được chứng minh là rất bền và có cơ chế liền mảnh
ghép là xương – xương, đảm bảo sự vững chắc nhất và nhanh nhất cho DCCT
mới tái tạo. Đây cũng là ưu điểm của đề tài này, khắc phục được nhược điểm
về mặt vật liệu tái tạo DCCT, khắc phục một trong những yếu tố ảnh hưởng
đến sự hồi phục của khớp gối sau mổ tái tạo DCCT.
- Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước
+ Phương pháp tái tạo DCCT 1 bó:
Tái tạo dây chằng chéo trước với chỉ một bó duy nhất, cho kết quả tốt với
tỷ lệ từ 80%-98% và là phương pháp phổ biến nhất hiện nay [1],[6],[8],[10],[20].
Nguyên tắc của phương pháp này là tạo ra dây chằng mới có vị trí gần đúng so
với vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước nguyên thủy, đồng thời tạo ra được
khoảng cách đẳng trường (isometricity) giữa vị trí đường hầm mâm chầy và
đường hầm xương đùi, chiều dài DCCT mới không đổi khi gấp, duỗi gối. Về
mặt lý thuyết, kỹ thuật này đòi hỏi vị trí đường hầm MC càng ra trước thì càng
tốt vì khi đó phần lớn các bó của DCCT sẽ tham gia vào lực căng của dây chằng,
chống lại sự trượt ra trước của mâm chầy. Nhưng vị trí này cũng không được ra
trước quá vì mảnh ghép sẽ bị kẹt vào bờ trước hố gian lồi cầu và do đó có thể bị
tổn thương và đứt lại trong quá trình vận động sau mổ.
Đối với vị trí của đường hầm xương đùi cũng phải chọn ra được một vị
trí trung gian. Nếu vị trí này ra trước quá thì khi duỗi gối DCCT sẽ bị chùng
còn khi gấp gối DCCT lại bị căng quá mức, dẫn đến hạn chế gấp gối. Còn nếu
vị trí của đường hầm ở sau quá thì DCCT sẽ bị lỏng khi gấp gối và căng quá
khi duỗi gối, dẫn đến hạn chế duỗi gối.
Nhưng trên thực tế do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên
mâm chầy ngoài là chuyển động trượt và xoay do đó không tồn tại điểm đẳng
trường tuyệt đối. Đồng thời do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bám của
DCCT trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đường hầm
xương chầy và xương đùi cũng có nhiều tranh cãi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng khi theo dõi xa sau mổ tái tạo DCCT thì chỉ có 60% BN là khớp gối bình