đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN
HÁN VĂN HÒA
ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN
HÁN VĂN HÒA
ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC
HÀ NỘI - 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
ðức, giúp ñỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học,
các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban
giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng
ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða
khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những ñiều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị
Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G,
Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức.
Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương,
Ban giám ñốc Bệnh viện ðK tỉnh Phú Thọ, ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi
giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin ñược cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia ñình và người vợ thân yêu, những
người luôn bên tôi ñộng viên, dành cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể
học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh
em Bác sỹ nội trú ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn
tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện
cho tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Hán Văn Hòa

LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực
và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 01 năm 2013
Tác giả luận văn
Hán Văn Hòa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI : Body mass index
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CLVT : Cắt lớp vi tính
DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
HCTM : Hội chứng thiếu máu
HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn
KLS : Khoang liên sườn
KMP : Khoang màng phổi
PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực
TKMP : Tràn khí màng phổi
VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
(Video assisted thoracic surgery)

MỤC LỤC
ðẶT VẤN ðỀ ...............................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................3
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật
ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3
1.1.1. Lồng ngực......................................................................................3
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi ..................................................................4
1.1.3. Màng phổi......................................................................................5
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong
chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí......... 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh............................................................................7
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi...................8
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí..............................................8
1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát................9
1.3.1. Chẩn ñoán......................................................................................9
1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............................9
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát.................................................................................... 14
1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung.................................................... 14
1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................... 15
1.4.3. Nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực... 19
1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20
Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 26
2.1. ðối tượng nghiên cứu............................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................... 26

2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu.......................................................... 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………26
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 26
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................. 27
2.3.4. Vật liệu nghiên cứu...................................................................... 27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá ...................................................... 28
2.4.1.Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật.28
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị............................... 30
2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát............................................................................................ 32
2.6. Chăm sóc hậu phẫu................................................................................ 36
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 37
2.7.1. Thu thập số liệu ........................................................................... 37
2.7.2 Xử lý số liệu ................................................................................. 38
2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu ..................................................................... 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 39
3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật ...................... 39
3.1.1. ðặc ñiểm chung........................................................................... 39
3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ........ 41
3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.. 43
3.1.4. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật ................................................ 45
3.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị................................................................ 47
3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí............................................................ 47
3.2.2. Kết quả ñiều trị................................................................................... 48
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 52
4.1. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ........................... 52

4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu................................ 52
4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................ 54
4.1.3. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật ................................................ 58
4.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị................................................................ 61
4.2.1. ðặc ñiểm tổn thương trong mổ và xử trí ...................................... 61
4.2.2. Kết quả ñiều trị ............................................................................ 61
KẾT LUẬN.................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới...................................................... 39
Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát........ 39
Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong tiền sử ............. 40
Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong tiền sử............. 41
Bảng 3.5. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước........................................... 41
Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện........................... 42
Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện ............................ 43
Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang............. 43
Bảng 3.9. Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực............. 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp
phẫu thuật..................................................................................................... 45
Bảng 3.11. Chẩn ñoán và can thiệp ban ñầu tại khoa.................................... 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật................... 46
Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí ñược phát hiện trong mổ ............................. 47
Bảng 3.14. Các phương pháp xử trí thương tổn.......................................... 477
Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật .............. 48
Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ...... 48
Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ............. 48
Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu ................ 49
Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm ñau sau mổ. ....... 49
Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ ........................................... 49
Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học ............................................... 51

DANH MỤC BIỂU ðỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân.............................................. 40
Biểu ñồ 3.2.Triệu chứng ban ñầu của bệnh nhân ............................................... 41
Biểu ñồ 3.3. Lý do chuyển viện......................................................................... 42
Biểu ñồ 3.4. Mức ñộ tràn khí trên Xquang......................................................... 44
Biểu ñồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí ......................... 44
Biểu ñồ 3.6. Các chỉ ñịnh VATS ....................................................................... 46
Biểu ñồ 3.7. ðánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện ................................ 50
Biểu ñồ 3.8. Kết quả ñiều trị khi ra viện............................................................ 51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khung lồng ngực ............................................................................3
Hình 1.2. Phân chia thùy phổi ........................................................................4
Hình 1.3. Màng phổi ..........................................Error! Bookmark not defined.
Hình1.4. Rốn phổi..............................................Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí .........................................................7
Hình1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều........................................................ 18
Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT.............. 18
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi............................................ 33
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi.................................. 33
Hình 2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ ................................................. 34
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler........................................................... 34
Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi ...................................................... 33
Hình 2.6 Vị trí ñường mở nhỏ hỗ trợ............................................................ 35
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện………………………………………….37
Hình 4.1. Tràn khí KMP phải nhiều ............................................................. 56
Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực............................................................... 57
Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi ............................................ 61
Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi............................................... 62
Hình 4.5. ðốt màng phổi thành gây dính.................................................64

1
ðẶT VẤN ðỀ
Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủ thuật,
phẫu thuật hay tự phát. Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chính là
TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát. Ngoài ra còn loại
TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ
nhưng hiếm gặp [5], [13], [20]. TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thường
gặp, ñặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm ñối với nữ và 16,7/100000
dân/năm ñối với nam [5]. Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5]. Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ
Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhân ñược phẫu thuật.
TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ,
cao, gầy, không có bệnh lý ở phổi từ trước. Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểu
thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57].
Tỷ lệ bệnh thay ñổi theo vùng ñịa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người,
ở Anh là 37/100000 người [5]. Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn
Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ
[57]. TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá
trình bệnh lý phổi có sẵn, ña số do lao và COPD [5], [13], [20], [22].
Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hô hấp khi tràn khí hai bên
cùng lúc hoặc TKMP có van. ðôi khi tràn máu kèm theo do ñứt dây chằng
ñỉnh phổi. Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát. Can thiệp bảo tồn kinh ñiển
gồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 – 80%.
Tuy nhiên phương pháp ñiều trị này không triệt ñể, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52%
trong 6 tháng ñến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20],
[25]. ðối với các trường hợp rò khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát, phương pháp

2
ñiều trị kinh ñiển là mở ngực ñể cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ rò khí.
Tuy kết quả ñiều trị là triệt ñể, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương pháp này có
nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp, ñau sau mổ
kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28]. Phẫu thuật nội soi
lồng ngực (PTNSLN) ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục ñược
những nhược ñiểm trên, do vậy hiện nay ñã ñược áp dụng phổ biến ở nhiều
nơi trên thế giới trong ñó có Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện
Phổi Trung ương. Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên
chỉ ñịnh phẫu thuật cũng như cách thức xử trí thương tổn, dự phòng tái
phát còn một số ñiểm chưa thống nhất với các tác giả trên thế giới.
Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương,
tuy ñã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứu
chuyên về TKMP tự phát, ñặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát. Do ñặc
ñiểm bệnh lý khác nhau nên việc ñánh giá riêng vai trò ñiều trị của PTNSLN
ñối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều ñiểm khác biệt với TKMP tự
phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâu
dài. Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn ñề mới mẻ, nhận thức ñặc
ñiểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả ñiều trị bằng
PTNSLN còn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn
lưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao. Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự
phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2. ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và
Bệnh viện Phổi Trung ương.

3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu
thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của
thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP
làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí. Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng
KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi. Dưới
ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan
chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng.
1.1.1. Lồng ngực
Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh. Giới hạn phía trên là
hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có
xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS).
Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn. Bao bọc bên ngoài là hệ
cân cơ có ñộ dày khác nhau [7].
Hình 1.1. Khung lồng ngực [10]
2
1
1. Xương bả vai
2. Các xương sườn
3. Cột sống
4. Xương ức
3
4

4
Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn
thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí. Do khối cơ thành ngực, vướng
xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan
sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương
bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh. ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt
quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp
lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên
phổi mà không phải bơm hơi. Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa
vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn.
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi
Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân
thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy),
phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi
phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy
lớn và bé. Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên
trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7].
Hình 1.2. Phân chia thùy phổi [10]
1
2
3
4
2
4
1. Thùy trên
2. Rãnh liên thùy
3. Thùy giữa
4. Thùy dưới
1

5
Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế
nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các
phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn
thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh
của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm
rò khí vùng ñỉnh phổi. Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây
chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu. Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn
máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có
ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí
ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện.
1.1.3. Màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá
tạng. Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài
mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7].
Hình 1.3. Màng phổi [10]
Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy
trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn
phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi.
1
2
3
4
5
1. Màng phổi sườn
2. Màng phổi trung thất
3. Màng phổi hoành
4. Nhu mô phổi
5. Màng ngoài tim

6
Hình 1.4. Rốn phổi [10]
Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 ñến -7 mmHg), khi bệnh
lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, ñè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây
rối loạn chức năng của phổi [4], [7]. Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của
KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc
sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn.
Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày. Vì
thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ
oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20].
Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc
tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn
chế chức năng hô hấp. Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái
phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi. Liệu pháp hô
hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi
dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.
Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá
thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác
1
2
1. Rốn phổi
2. Màng phổi

7
ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,…
bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi.
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học
trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế
thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế
quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang. Bóng, kén khí phổi là
hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng.
Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí
giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược
hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào
khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận. Như vậy bóng
khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị
trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng
phổi tạng [13]. Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề
mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí.
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20]
A. Tiểu thùy phổi bình thường
B. Bóng khí màng phổi
C.Kén khí phổi
D.Màng phổi
1. Phế nang cận vách
2.Phế nang cận cuống tiểu thùy
A B C D
1
2

8
Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho
ñến 75% dung tích bên phổi. Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình
thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng.
Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường
gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền. ðiều trị
TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.
ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy.
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi
TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng,
kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi,
COPD, ung thư phổi...Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau:
Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van.
Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang. Các phế nang
ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả. Trong chu kỳ hô hấp, khí
ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng
phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp.
Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung
quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mô
xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra.
Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.
Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy
tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi
xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực.
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một
số biến chứng kèm theo [13], [20], [25].

9
Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong
trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.
TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong.
TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp
trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau.
Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3%. Bóng, kén khí vỡ, rách vào
dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực.
Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm
nếu ñiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những
lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên.
Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp. Do bóng,
kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất.
1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
1.3.1. Chẩn ñoán
Chẩn ñoán xác ñịnh TKMP tự phát nguyên phát dựa vào ñặc ñiểm xuất
hiện ñột ngột, không liên quan ñến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi,
không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard. Xong chủ yếu dựa vào
Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mô phổi.
ðôi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do ñứt dây chằng ñỉnh phổi.
Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trường
hợp thấy ñược trên phim Xquang ngực [13], [20]. CLVT ngoài xác ñịnh
TKMP hoặc tràn khí – tràn máu còn xác ñịnh tổn thương bóng, kén khí của
phổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi.
1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Chỉ ñịnh ñiều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức ñộ tràn khí
[13], [20]. Các phương pháp ñiều trị kinh ñiển bao gồm chọc hút, dẫn lưu
KMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rò khí kéo dài [13], [20].

10
Có nhiều cách phân mức ñộ tràn khí trên Xquang ngực:
* Cách 1: dựa vào khoảng cách (d) lớn nhất giữa hai lá màng phổi người ta
phân các mức ñộ tràn khí [13], [20]:
Với d < 1 cm: tràn khí ít, tương ñương giảm < 20% dung tích một phổi.
Với 1 < d < 2 cm: lượng vừa, tương ñương 20 – 40% dung tích.
Với d > 2 cm, dung tích giảm > 40% và nếu d > 3 cm, dung tích giảm
50%, tràn khí mức ñộ nhiều nhất là khi nhu mô co cụm về rốn phổi.
Ngày nay, ñể ñơn giản người ta chia 2 loại: tràn khí lượng ít khi d < 2 cm
và lượng nhiều khi d > 2 cm.
* Cách 2: theo Hiệp hội lồng ngực Anh (2003) [5]
Thể tích khí ñược tính theo công thức: 3
3
3
X
Y
X
V
−
=
Trong ñó: V là thể tích khí KMP (%), X là ñường kính nửa lồng ngực, Y
là khoảng cách từ lá tạng ñến bờ trong cột sống ngực cùng bên.
* Cách 3: theo Surendren (trích dẫn theo 22), có 3 mức tràn khí
Nhiều: KMP sáng toàn bộ, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, không hề
thấy vân phổi, trung thất bị ñẩy sang ñối diện.
Trung bình: KMP sáng, nhu mô co nhỏ xong vẫn thấy vân phổi.
Nhẹ: chỉ thấy liềm mỏng khí tự do vùng ñỉnh.
1.3.2.1. Xử trí lần ñầu tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọc
hút, dẫn lưu KMP. Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi không
nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lưu KMP. Tỷ lệ thành công 59% [13], [20].
- Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%)
không cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực. Nếu tràn khí tăng
lên thì thực hiện như trên [13], [20].

11
- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên. Nếu d > 2 cm thì
nên dẫn lưu KMP ngay. Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lần
ñầu nhằm kiểm soát thương tổn và phòng tái phát [13], [20].
1.3.2.2. Xử trí tràn khí màng phổi dưới áp lực
Chỉ gặp 2 – 3 % các trường hợp [13], [20]. Bệnh nhân trong tình trạng
khó thở ñột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hô hấp, trụy mạch và dễ tử vong.
Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lưu
KMP mà không ñợi Xquang ngực. Nếu bệnh nhân ñang có dẫn lưu KMP mà
khó thở tăng có thể dẫn lưu có bị tắc, gập không và làm thông dẫn lưu.
1.3.2.3. Dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ ñịnh khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặc
tràn máu kèm theo.
Dẫn lưu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ưu tiên qua KLS V, VI ñường nách
giữa hơn KLS II do thành ngực vị trí ñó mỏng hơn và tránh tổn thương ñộng
mạch vú trong và tuyến vú [13], [20]. Hút áp lực âm tăng dần tránh ñột ngột
gây khó thở cho bệnh nhân.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ. Nếu phổi nở tốt nên lưu
ống thêm 3 – 4 ngày ñể chỗ rò khí liền. Nếu khí ra liên tục 2 thì hô hấp hoặc
khi ho sau dẫn lưu 48 giờ ñược coi là rò khí kéo dài, cần can thiệp triệt ñể
[13], [20]. Rút dẫn lưu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lưu thông và không ra khí
thêm, Xquang ngực phổi nở tốt. Nên kẹp dẫn lưu 24 giờ ñể kiểm tra.
1.3.2.4. Dẫn lưu khoang màng phổi và gây dính
Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lưu như bột tacl, dung dịch cồn
iod, bột tetracyclin...cho những trường hợp rò khí kéo dài mà không có ñiều
kiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có nhiều nhược ñiểm như: phản ứng màng phổi
gây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hô hấp.
ðặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính toàn bộ [13], [20].

12
1.3.2.5. Phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
- Nguyên tắc: kiểm soát vị trí rò khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ ñồng
thời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chưa vỡ có thể kèm theo
gây dính màng phổi khu trú vùng ñỉnh.
- Chỉ ñịnh: rò khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theo
tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế hay
nghề ñặc biệt như leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20].
- Các phương pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực. ðều xử trí triệt ñể
ñược các tổn thương một cách triệt ñể và dự phòng tái phát. ðường phẫu thuật
mở thường qua ñường ngực trước bên hoặc ñường bên, cắt một phần cơ thành
ngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lưng rộng, cơ liên sườn – là các cơ hô hấp),
banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sườn. Tổn
thương thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, ñau sau mổ kéo dài. KLS
hẹp do ñó phẫu trường hạn chế. Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác qua
các lỗ trocar dưới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera. Hạn chế ñược
tối ña nhược ñiểm của phẫu thuật mở, có phẫu trường rộng, tiếp cận trực tiếp
thương tổn vùng ñỉnh phổi.
- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xương sườn rồi cắt
hoặc chà nhám gây sước màng phổi thành, là phương pháp gây dính màng
phổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực
[13], [20]. Hiện nay nhiều quan ñiểm về gây dính chưa thống nhất. Một số
nghiên cứu cho thấy kết quả không gây dính cũng rất tốt.
1.3.2.6. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng
phổi tự phát
Năm 1882, Carlo Forlanini lần ñầu tiên chủ ñộng gây xẹp phổi bằng bơm
không khí hoặc khí Nitơ dưới áp lực nước vào KMP bằng kim chọc qua khe
liên sườn, ñường nách trước tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp

13
lại phía rốn phổi, tạo ñiều kiện cho hang Lao ñược “nghỉ ngơi” và nhiều
trường hợp ñã chữa khỏi TKMP do hang Lao. Kỹ thuật ñược thừa nhận như
một biện pháp ñiều trị Lao hang và ñược áp dụng rộng rãi [22]
Nội soi lồng ngực ñược Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong
những năm ñầu thế kỷ XX. Ông sử dụng ống kính soi bàng quang ñể quan sát
lồng ngực với gây tê tại chỗ, ông là người ñầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ
dính ñể làm xẹp phổi trong ñiều trị bệnh Lao. Sự phát triển phẫu thuật nội soi
gây dính màng phổi tạo ñiều kiện cho phổi xẹp hoàn toàn sau khi gây TKMP
nhân tạo ñã trở thành phương pháp quan trọng trong phác ñồ ñiều tị Lao phổi
thể hang và ñược áp dụng rộng rãi vào những năm ñầu thế kỷ XX [22].
Nhiều thập kỷ sau ñó, nội soi lồng ngực nhằm chẩn ñoán và ñiều trị bệnh
Lao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao. Từ ñó nội soi chủ
yếu ñể chẩn ñoán các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng như ống soi
phế quản, trung thất [22].
Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn ñoán các bệnh của
màng phổi: Lao, Ung thư phổi di căn màng phổi [22].
Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que có góc nhìn
nghiêng và dưới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang,
hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều người cùng quan sát trong
phẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này ñược áp
dụng cho hầu hết các tổn thương bệnh lý lồng ngực cũng như ổ bụng [22].
Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất
mềm chẩn ñoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tại
chỗ, không biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thư (100%) từ ñó nội
soi lồng ngực ñược chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22].
PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành công trong
phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn

14
ñoán xác ñịnh bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong ñó có nhiều
trường hợp soi phế quản hay chọc xuyên thành ñã bó tay. Năm 2003, Masson
ứng dụng VATS ñể chẩn ñoán, ñiều trị các trường hợp u trung thất > 1 cm và
ñều ở các vị trí khó kết quả tốt [22].
Ngày nay, PTNSLN ñã tạo nên cuộc cách mạng trong ñiều trị.Trang thiết
bị ngày càng hoàn thiện, xử trí thương tổn thuận lợi, an toàn và nhanh chóng.
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát
1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung
TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở người trẻ tuổi, thường từ 20 - 40
tuổi. Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, Al-
Tarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong ñó 79 là
nam (96,3%) và 3 nữ (3,7%). Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổi
nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng có những nhận xét tương tự. Tại
Bệnh viện cấp cứu Trưng vương, Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25]
nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ. Nguyễn Hoài Nam [21] có kết
luận tương tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệ
nam/nữ là 7,6/1. Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũng
tương tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam. Như vậy nhìn chung các
nghiên cứu ñều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi lao
ñộng. ðiều này có thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,
áp lực KMP có những lúc tăng ñột ngột, bóng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí.
Bệnh hay gặp ở người cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp. Bệnh Marfan
cũng ñược ghi nhận như một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát.
ðiều này ñược ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K

15
[29] với chỉ số BMI là 19,3. Shin C.H và cộng sự [61] nghiên cứu 66 trường
hợp trong 78 bệnh nhân, ghi nhận BMI trung bình của nhóm là 18,2 ± 1,6.
Lee S.C và cộng sự [54] kết luận, bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có
BMI thấp. Những trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc tỷ lệ bóng, kén khí trên
CLVT ngực cao hơn ñáng kể bệnh nhân tràn khí 1 bên. Hiện tượng này ñược
giả thích là khi lồng ngực dài, áp lực trong KMP ñối với các phế nang vùng
ñỉnh lớn hơn các vùng khác, nguy cơ rách vỡ gây tràn khí tăng cao. ðiều này
ñã ñược kiểm nghiệm bằng nghiên cứu ñồng vị phóng xạ [19]. Người ta thấy
mặc dù không có bệnh lý phổi từ trước xong có 80% bệnh nhân TKMP tự
phát nguyên phát có giãn bóng phế nang vùng ñỉnh phổi trên phim CLVT [5].
Hút thuốc lá ñược nhận ñịnh như nguy cơ lớn ñối với TKMP tự phát do
tình trạng loạn dưỡng nhu mô phổi. Qua nghiên cứu người ta thấy rằng, thuốc
lá làm tăng nguy cơ TKMP tự phát, 12% ñối với người hút thuốc và 0,1% ở
người không hút thuốc [5]. Ở bệnh nhân hút thuốc, khả năng tái phát của
TKMP tự phát nguyên phát trong 4 năm ñầu là 54% [5]. Thuốc lá nguyên
nhân hàng ñầu gây khí phế thũng, cơ sở hình thành kén, bóng khí [5], [13],
[20]. Ayed A.K và cộng sự [29], nghiên cứu 208 bệnh nhân có 77% các
trường hợp hút thuốc. Nghiên cứu 115 mẫu bệnh phẩm khi phẫu thuật nội soi
ñiều trị TKMP tự phát tiên phát, Cheng Y.L và cộng sự [41] kết luận, thuốc lá
gây viêm tiểu phế quản tận và là nguy cơ quan trọng gây tràn khí tái phát.
1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.4.2.1. ðặc ñiểm lâm sàng
Khởi phát của TKMP tự phát nguyên phát thường ñột ngột và xảy ra lúc
nghỉ ngơi hoặc khi thay ñổi áp suất không khí, thay ñổi cảm xúc [57]. Những
trường hợp TKMP mở (áp lực KMP bằng áp lực khí quyển) hay trường hợp
TKMP kín (áp lực KMP còn âm tính) biểu hiện lâm sàng không rõ rệt hoặc
nhẹ, tiên lượng tốt. Trong trường hợp TKMP có van hay TKMP áp lực, khí

16
vào KMP ở thì hít vào tăng dần mà không có lưu thông ở thì thở ra. Bệnh
cảnh lâm sàng xấu, diễn biến nhanh chóng suy hô hấp và có thể tử vong [5].
Nghiên cứu của Gupta K.B [48] nhận thấy, 40% bệnh nhân khởi phát khi
ñang hoạt ñộng thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi ñi bộ, 20% khi tập
thể dục. Shin C.H và cộng sự [61], trong nghiên cứu thấy 28/78 bệnh nhân
TKMP dưới áp lực với tình trạng cấp cứu cần can thiệp ngay.
Trường hợp bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chằng ñỉnh phổi dính vào
thành ngực hay tĩnh mạch chủ trên gây chảy máu nhiều [13], [20].
Tràn máu - khí tự phát nguyên phát ñược ñịnh nghĩa là tràn khí và có
trên 400ml máu trong KMP mà không có bệnh phổi hoặc chấn thương ngực
trong 48 giờ [57]. Nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnh
nhân (1,7%). Lượng máu chảy ban ñầu ngay khi dẫn lưu là 450 - 2900 ml.
Hsu N.Y và cộng sự [49] kết luận, có 27 trường hợp (5,5%) biểu hiện sốc mất
máu, lượng máu ngay khi dẫn lưu KMP từ 400 ñến 1700 ml.
ðau ngực là triệu chứng cơ năng nổi bật ñược ghi nhận trong hầu hết các
nghiên cứu. ðau ngực lan ra sau vai nhất là khi hít sâu hay thay ñổi tư thế.
Khởi ñầu ñột ngột trong vài phút sau âm ỉ và hết sau 3 ngày do cơ chế thích
nghi, 10% không ñau ngực. Khó thở cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 80%
các trường hợp nhưng chủ yếu là khó thở nhẹ mặc dù phổi xẹp gần như hoàn
toàn, khí máu vẫn ổn ñịnh và triệu chứng này tự mất trong 24 giờ dù chưa
ñiều trị [13], [20], [57]. Triệu chứng ho chỉ gặp 10% nhưng cũng có thể là triệu
chứng cơ năng duy nhất. Theo Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu,
triệu chứng ñau ngực chiếm 88,5%.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng tương tự. Nguyễn
Hoài Nam [21] ghi nhận trong 172 bệnh nhân ñược nghiên cứu, 38% ñau
ngực, 29% khó thở, 29% ñau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu
và sốt. Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] cho rằng triệu chứng chủ yếu

17
cũng là ñau ngực và khó thở 100% với mức khó thở nhẹ, ñau âm ỉ, cảm giác
tức nặng ngực, ho chiếm 8/21 trường hợp.
Triệu chứng thực thể ñiển hình là tam chứng Galliard: gõ vang, rung
thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm, mất. Trường hợp tràn máu – khí
tự phát nguyên phát, bên cạnh dấu hiệu mất máu cấp, gõ ngực ñục phần thấp,
nếu bệnh nhân ñược dẫn lưu KMP thì ra khí và máu không ñông.
Một số trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩn nặng như ổ cặn, viêm mủ
màng phổi do chọc hút, dẫn lưu KMP bị bội nhiễm. Trường hợp ñó ngoài hội
chứng TKMP còn có hội chứng nhiễm khuẩn sâu [13], [20].
Trên thực tế tỷ lệ TKMP tự phát nguyên phát tái phát gặp nhiều hơn tràn
khí lần ñầu, có thể tái phát cùng bên hoặc ñối bên. Các triệu chứng của TKMP
tự phát nguyên phát tái phát không có gì thay ñổi xong bệnh nhân thường chỉ
tức nặng ngực, khó thở ít mà không ñau ngực.
Tràn khí hai bên cùng lúc rất hiếm, khoảng 5 - 10%, thường xuất hiện
không cùng lúc, khi ñó cần dẫn lưu KMP tránh suy hô hấp và xét mổ từng
bên. Nghiên cứu của Lang-Lazdunski L. và cộng sự [53] có 3/182 trường hợp.
1.4.2.2. Cận lâm sàng
Các kết quả nghiên cứu cho thấy, khí trên phim Xquang ngực chủ yếu ở
mức nhiều và trung bình. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khí
mức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ít 26%. Số bệnh nhân tràn khí
mức nhiều theo Trần Bảo Minh Luân [16] là 8/61 trường hợp, 31/61 trường
hợp mức trung bình, 12/61 trường hợp mức ít.

18
Hình 1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
7th Edition, 1, p: 743
Chụp CLVT ngực ngoài chẩn ñoán xác ñịnh tràn khí, tràn dịch, ñánh
giá mức ñộ, còn xác ñịnh tổn thương kén, bóng khí phổi bệnh và bên ñối diện.
Có thể phát hiện bóng, kén khí một bên, hai bên hoặc chỉ thấy TKMP
nhiều, nhu mô phổi xẹp mà không thấy bóng, kén khí trên phim CLVT ngực.
Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng khí hai bên trên CLVT
7th Edition, 1, p: 745

19
Theo Sahn S.A và cộng sự [59], hình ảnh chụp CLVT ngực phát hiện
89% bóng khí cùng bên.
Tại Việt Nam, Lê Quang ðình [9] nghiên cứu 19 trường hợp, phát hiện
73,7% tổn thương kén, bóng khí. Trần Minh Bảo Luân [16] cho biết tỷ lệ này
là 57/61 trường hợp (93,44%). Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam
[21], chụp CLVT phát hiện 15/45 các trường hợp.
Casal C. và cộng sự [34] chỉ ra nguy cơ tái phát cùng bên ñối với bệnh
nhân có bóng, kén khí là 68,1%, tái phát ñối bên là 19%. Bệnh nhân không có
bóng, kén khí, nguy cơ tràn khí tái phát cùng bên là 6,1%, ñối bên là 0%.
1.4.3. Nghiên cứu về chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Chỉ ñịnh phẫu thuật của các tác giả trên Thế giới nhìn chung rộng rãi hơn
ở Việt Nam. Bialas R.C và cộng sự [32] chỉ ñịnh phẫu thuật cho nhóm tràn
khí một bên, tràn khí hai bên, tái phát cùng, ñối bên. Lang-Lazdunski L. và
cộng sự [53] nghiên cứu, chỉ ñịnh rò khí kéo dài, phổi không nở hết sau dẫn
lưu, tái phát cùng bên, tái phát ñối bên, tràn khí 2 bên cùng lúc, tràn máu – khí
tự phát nguyên phát, tràn khí dưới áp lực. Chou S.H và cộng sự [45] chỉ ñịnh
phẫu thuật cho TKMP tự phát nguyên phát mà không có bóng, kén khí trên
phim CLVT ngực, TKMP mà có bóng, kén khí ñối bên và TKMP mà có
bóng, kén khí ñối bên, ñược phẫu thuật 2 bên cùng lúc. Tuy nhiên tác giả
khuyến nghị ưu tiên bên có bóng, kén khí nhằm phòng TKMP tái phát.
Một số trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc, tràn khí dưới áp lực và tràn
máu kèm theo ñược phẫu thuật cấp cứu.
Một số nghiên cứu khẳng ñịnh, nên thực hiện PTNSLN sớm cho nhóm
tràn máu – khí KMP do khó có thể tự cầm máu. Nghiên cứu của Chang Y.T
và cộng sự [36] chỉ ñịnh cho 24 bệnh nhân với 2 nhóm: nhóm ñặt dẫn lưu
trước và nhóm phẫu thuật ngay. Tác giả chỉ ra can thiệp phẫu thuật sớm sẽ
giảm thời gian nằm viện và truyền máu không cần thiết ñồng thời tránh biến

20
chứng viêm mủ màng phổi sau này. Bệnh nhân có biểu hiện mất máu cấp do
ñó trong nghiên cứu 27/488 bệnh nhân tràn máu – khí, Hsu N.Y và cộng sự
[49] cho biết, 21/27 trường hợp ñược phẫu thuật trong 24 giờ sau nhập viện, 6
bệnh nhân dẫn lưu KMP và ổn ñịnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra lượng máu qua
dẫn lưu từ 400 – 1700 ml. Có 9 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất máu. Chen
J.S và cộng sự [38] ghi nhận 53/978 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật và chỉ
ñịnh PTNSLN lại cho 19 trường hợp trong số ñó, tỷ lệ thành công 100%. Tác
giả ghi nhận không tai biến và biến chứng, không trường hợp nào phải mở
ngực. Những thất bại do ñiều trị bằng nội khoa hay dẫn lưu KMP ñều ñược
can thiệp lại thành công bằng PTNSLN.
Nhìn chung các nghiên cứu ñều cho thấy chỉ ñịnh phẫu thuật phổ biến là
TKMP tái phát sau thủ thuật chọc hút, dẫn lưu KMP, nhóm rò khí kéo dài và
nhóm TKMP có bóng, kén khí trên phim CLVT ngực.
Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận những chỉ ñịnh tương tự. Trần
Minh Bảo Luân [16] chỉ ñịnh do tái phát, do dẫn lưu thất bại và do có bóng,
kén khí trên phim CLVT ngực, có 3 trường hợp nghề nghiệp ñặc biệt và sống
xa cơ sở y tế. Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận, chỉ ñịnh phẫu thuật cho nhóm
dẫn lưu KMP thất bại, nhóm tái phát, nhóm nguy cơ cao. Quan ñiểm chỉ ñịnh
phẫu thuật ñối với nhóm dẫn lưu phổi nở nhưng trên phim CLVT ngực có hình
ảnh bóng, kén khí còn khác nhau.
Theo John E. H [59], sự hiện diện của bóng khí trên phim CLVT ngực
không liên quan ñến tần suất tràn khí tái phát. Lang-Lazdunski L. [53] lại
khẳng ñịnh, nếu thấy tổn thương bóng hay kén khí trên phim CLVT ngực thì
nguy cơ tràn khí tái phát cao, ñặc biệt lên ñến 60% ñối với những người trẻ.
1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Với sự xâm lấn tối thiểu, tầm quan sát rộng các thương tổn trong TKMP
tự phát nguyên phát như bóng, kén khí, viêm dính màng phổi, máu cục và hơn

21
nữa, nhìn rất rõ vị trí chảy máu do vỡ kén khí, ñứt dây chằng…Các tổn
thương vùng ñỉnh phổi mà phẫu thuật mở khó có thể tiếp cận, tất cả có thể
kiểm soát và xử trí qua nội soi. Nhiều kỹ thuật ñược thực hiện: cắt, khâu
bóng, kén khí bằng Stapler, endo - GIA, thắt chỉ hay ñốt ñiện. Kèm theo làm
sước màng phổi khu trú hoặc dùng dung dịch Betadine gây dính ñể phòng tái
phát. Các nghiên cứu ñều khẳng ñịnh vai trò quan trọng của PTNSLN trong
ñiều trị, phòng tái phát TKMP tự phát nguyên phát.
1.4.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới
ðiều trị kinh ñiển ñối với TKMP là dẫn lưu KMP. Chen J.S và cộng sự
[38] thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh tính an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thất bại,
chi phí ñiều trị giữa PTNSLN và dẫn lưu KMP. Nghiên cứu thực hiện dẫn lưu
KMP cho 22 trường hợp, PTNSLN cho 30 trường hợp. Kết quả, thời gian sử
dụng thuốc giảm ñau không khác biệt giữa 2 nhóm, biến chứng sau mổ 2/30
bệnh nhân PTNSLN và 6/22 bệnh nhân dẫn lưu KMP. Nhóm PTNSLN bệnh
nhân nằm viện trung bình 4,8 ngày, nhóm dẫn lưu KMP là 6,1 ngày, tái phát
sau 16 tháng theo dõi ghi nhận 1 trường hợp trong nhóm PTNSLN và 5 trong
nhóm dẫn lưu KMP (p = 0,038). Nghiên cứu khẳng ñịnh, mặc dù chi phí ban
ñầu trong nhóm PTNSLN là cao hơn của nhóm dẫn lưu KMP (1273 ñô la và
865 ñô la). Xong thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí cho sự thất bại tổng thể
và sự tái phát, PTNSLN ñược coi là cứu hộ ưu tiên cho dẫn lưu KMP thất bại.
Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển cho trường hợp bóng, kén khí lớn trên
phim hay trường hợp rò khí kéo dài. ðường mở ngực thông thường qua
ñường bên ñể tránh cắt qua các cơ thành ngực. ðây là phẫu thuật triệt ñể xong
phẫu trường hạn chế, tổn thương thành ngực rộng, ñau sau mổ kéo dài và
nhiều biến chứng. ðể chứng minh ñiều này Al – Tarshihi M.I và cộng sự [28]
nghiên cứu 82 bệnh nhân và chia 2 nhóm, 41 bệnh nhân PTNSLN và 41 bệnh
nhân phẫu thuật mở ngực. Bệnh nhân của hai nhóm ñều trẻ, tuổi từ 16 – 37,

22
nam giới chiếm 96,3%. Tác giả ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật mở 8
trường hợp và 6 trong nhóm PTNSLN, không có tử vong chu phẫu. Tuy
nhiên, thời gian phẫu thuật, khối lượng máu mất, ñau sau mổ, thời gian rò khí
sau mổ ít hơn hẳn ở nhóm PTNSLN. Nghiên cứu kết luận PTNSLN an toàn
và hiệu quả trong ñiều trị.
Cũng có nhận ñịnh tương tự trong nghiên cứu của Butterworth S.A và
cộng sự [33] với 26 trường hợp phẫu thuật (13 trường hợp mở ngực và 13
trường hợp PTNSLN). Tác giả khuyến khích phẫu thuật sớm với mục ñích dự
phòng ñặc biệt ñối tượng trẻ em.
Ramic N. [58] nghiên cứu so sánh 2 nhóm phẫu thuật mở ngực và
PTNSLN với 50 trường hợp cho mỗi nhóm và khẳng ñịnh, PTNSLN có thời
gian phẫu thuật ngắn hơn, giảm ñau sau mổ ñáng kể so với phẫu thuật mở.
Bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường. Do ñó
PTNSLN là một lựa chọn cho ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
Cách thức phẫu thuật chủ yếu chủ yếu trong các nghiên cứu là cắt bóng,
kén khí bằng Stapler hay endo – GIA kèm theo gây dính màng phổi thành
vùng ñỉnh bằng cắt 1 phần màng phổi hoặc mài mòn màng phổi phòng tái
phát [27], [30], [31], [32], [35], [44], [53], [63]. Kết quả cho thấy hầu hết
thành công, chỉ có một số ít tai biến và biến chứng. Ayed A.K và cộng sự [30]
ghi nhận 4/94 trường hợp rò khí kéo dài sau mổ, tái phát 3 trường hợp.
Bayram A.S và cộng sự [31] ghi nhận 1/135 bệnh nhân tụ máu thành ngực sau
mổ 24 giờ và phải mở ngực xử trí, tràn khí tái phát 5 trường hợp.
Cho S. và cộng sự [43] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler và gây
dính màng phổi bằng màng cellulose và keo fibrin. Tác giả cho biết thời gian
dẫn lưu sau mổ trung bình 1,6 ngày, hậu phẫu trung bình 3,8 ngày. Biến
chứng sau mổ có 6 tường hợp là rò khí và nhiễm trùng vết mổ. Có 2 trong số

23
ñó phải mổ lại do rò khí kéo dài trên 7 ngày. Tác giả khuyến nghị, kết quả
phẫu thuật tốt mà không cần gây dính màng phổi.
Cũng nhận xét tương tự, Chung W.J và cộng sự [46] chỉ ñịnh phẫu thuật
cho 3 nhóm: 50 bệnh nhân ñược PTNSLN ñơn thuần, 91 bệnh nhân có gây
dính màng phổi kết hợp bằng dextrose hoặc hỗn hợp talc dextrose. Nghiên
cứu chỉ ra việc gây dính trên không có lợi thế bổ sung cho phẫu thuật dơn
thuần trong ngăn tái phát ñồng thời tăng thêm tỷ lệ sốt sau mổ.
Liu Y.H và cộng sự [55]t hắt bóng, kén khí bằng nơ chỉ qua nội soi lồng
ngực (endoloop). Kết quả cho thấy endoloop có hiệu quả như cắt bằng Stapler
trong loại bỏ bóng, kén khí.
Kết quả sau ñiều trị ñược ghi nhận hầu hết các nghiên cứu là tốt. Thời
gian phẫu thuật ngắn, tai biến, biến chứng ít, nhẹ, ít tái phát sau mổ.
Chang Y.C và cộng sự [35] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler và
gây dính bằng cắt màng phổi thành và gây dính bằng mài mòn màng phổi.
Ghi nhận thời gian phẫu thuật 103 phút nhóm cắt màng phổi và 78 phút ở
nhóm mài mòn, sự phác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Biến chứng
sau mổ 4 trường hợp trong ñó, 3 rò khí kéo dài, 1 nhiễm trùng vết mổ. Thời
gian nằm viện trung bình 3,8 ± 1,8 ngày. Tái phát sau mổ ở mỗi nhóm là 3
bệnh nhân với thời gian theo dõi là 31 tháng với nhóm cắt màng phổi và 19
tháng ở nhóm mài mòn. Ayed A.K và cộng sự [30] có kết luận tương tự với
tỷ lệ rò khí sau mổ ít (6/94 trường hợp), tái phát ít (3/94 trường hợp) với thời
gian theo dõi trung bình 48 tháng (30 – 60 tháng).
Kết quả trong nghiên cứu của Cheng Y.J và cộng sự [40] cho thấy, dẫn
lưu sau mổ trung bình 2,6 ± 2,3 ngày, hậu phẫu trung bình 4,4 ± 2,5 ngày.
Tương tự như trong nghiên cứu của Ichinose J. và cộng sự [50] với thời gian
dẫn lưu sau mổ trung bình 1,2 ± 0,8 ngày, hậu phẫu trung bình 2,8 ± 1,2 ngày.

24
Như vậy ñiểm qua một số nghiên cứu trên Thế giới chúng ta thấy
PTNSLN ñóng vai trò quan trọng trong ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
1.4.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Việt Nam cũng áp dụng PTNSLN trong ñiều trị TKMP tự phát nguyên
phát từ những năm ñầu thế kỷ 20 [3], [15], [18]. Nghiên cứu vai trò PTNSLN
nói chung và ñối với TKMP tự phát nguyên phát nói riêng chưa nhiều. Tuy
nhiên hiệu quả nổi bật của PTNSLN trong ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát
cũng ñược khẳng ñịnh.
ðã có một số nghiên cứu ñánh giá vai trò PTNSLN tại các Bệnh viện
Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức, Viện Quân Y 103 và Bệnh viện
Phổi Trung ương. Các nghiên cứu này chưa ñi sâu trong ñánh giá vai trò của
PTNSLN ñối với TKMP tự phát nguyên phát. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
ðức, Phạm Hữu Lư [18] thực hiện phẫu thuật PTNSLN trong cấp cứu từ năm
2001 - 2005 với 42 bệnh nhân ñạt kết quả tốt. Trong ñó 11 trường hợp TKMP
tự phát, không trường hợp nào tái phát trong thời gian nghiên cứu. Phạm Vinh
Quang [22] nghiên cứu năm 2010, với 41 trường hợp tại Bệnh viện 103, kết
quả tốt 85,7%. Theo dõi 120 bệnh nhân TKMP tự phát ñược phẫu thuật của
Nguyễn Sỹ Khánh [15] tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tỷ lệ biến chứng trong
và sau mổ là 9/120 (7,5%) bao gồm: 2 bệnh nhân tràn khí dưới da (1,7%), 1
bệnh nhân chảy máu trong mổ (0,8%) ñã ñược chuyển sang mổ mở, 1 bệnh
nhân tràn khí tràn dịch màng phổi (0,8%), 1 bệnh nhân viêm mủ màng phổi
(0,8%)… Các bệnh nhân này ñều ñược phát hiện và xử trí kịp thời, không có
bệnh nhân nào phải mổ lại. Tuy nhiên có một trường hợp tử vong do nhiễm
trùng bệnh viện (0,8%), kết quả nuôi cấy dương tính với trực khuẩn mủ xanh
kháng với tất cả các thuốc kháng sinh.
Trần Minh Bảo Luân [16] nghiên cứu 61 trường hợp ñược khâu bằng
Stapler hoặc khâu chỉ. Kết quả thời gian phẫu thuật từ 25 - 92 phút, dẫn lưu

25
sau mổ từ 1 - 7 ngày, hậu phẫu từ 2 - 7 ngày, không trường hợp nào tái phát.
Theo Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25], thời gian phẫu thuật trung bình
50,59 phút, hậu phẫu trung bình 3,95 ± 1,5 ngày, không biến chứng và tử
vong, theo dõi từ 1 - 12 tháng chưa trường hợp nào tái phát. Nghiên cứu của
Nguyễn Hoài Nam [21] cho thấy, kết quả tốt ngay sau phẫu thuật là 91,6%,
khá là 7% và trung bình là 1,4%. Các trường hợp kết quả trung bình là trường
hợp chảy máu khi mổ, phải mở ngực nhỏ kết hợp ñể xử trí tuy nhiên lượng
máu mất tối ña cũng chỉ 150 ml.
Nhìn chung, với xu thế chung của thế giới, PTNSLN ñã và ñang ñóng
vai trò ñặc biệt quan trọng trong chẩn ñoán, ñiều trị các bệnh lý và chấn
thương lồng ngực, tim mạch. Trong ñó PTNSLN khẳng ñịnh lợi thế trong
ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát.

26
Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ðối tượng nghiên cứu
Gồm 96 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, ñược ñiều trị bằng
PTNSLN tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức (26 bệnh nhân) và Bệnh viện Phổi
Trung ương (70 bệnh nhân).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân ñược chẩn ñoán TKMP hoặc tràn máu - khí KMP tự phát:
+ Lâm sàng: bệnh nhân ñột nhiên ñau, tức ngực, khó thở, tam chứng
Galiiard hoặc hội chứng 3 giảm.
+ Cận lâm sàng: Xquang hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu - khí KMP,
CLVT ngực hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu – khí KMP hoặc hình ảnh
bóng, kén khí phổi kèm theo.
- Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng PTNSLN, có ñầy ñủ hồ sơ, bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý tại phổi như: lao phổi, bụi phổi, COPD, ung thư
phổi...trong tiền sử hoặc mới phát hiện trong quá trình ñiều trị.
- Bệnh nhân bị chấn thương ngực trong vòng 48 giờ.
- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu
Nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị
Việt ðức (từ 01/10/2005 ñến 01/09/2012) và khoa Bệnh màng phổi Bệnh viện
Phổi Trung ương (từ 01/01/2012 ñến 01/9/2012) – nơi ñã và ñang ñược
chuyển giao kỹ thuật mổ từ Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả.

27
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả 1 tỷ lệ
2
2
2
/
1
d
pq
Z
n α
−
=
Trong ñó:
n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
p: tỷ lệ phẫu thuật tốt của Nguyễn Hoài Nam [21] là 91,6% q= 1 - p
d: ñộ chính xác mong muốn, chọn d = 0,08.
Z1- α/2: hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 thì Z1- α/2 = 1,96.
Thay vào công thức tính ñược n= 46 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có
chủ ñích. Tất cả các bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñều lựa chọn nghiên cứu.
Khoa Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức phẫu thuật
lượng lớn bệnh nhân bệnh tim và mạch máu, bệnh nhân TKMP tự phát
nguyên phát ít. Những bệnh nhân này chủ yếu ñiều trị tại khoa Bệnh màng
Phổi Bệnh viện Phổi Trung ương nơi ñã và ñang ñược chuyển giao kỹ thuật
mổ nội soi lồng ngực từ Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức. Do ñó, ñể ñảm bảo cỡ
mẫu ñủ lớn chúng tôi lấy số liệu ở cả hai Bệnh viện.
2.3.4. Vật liệu nghiên cứu
- Ống nghe, huyết áp, ñồng hồ ñếm giây.
- Xét nghiệm cơ bản thực hiện trên máy tự ñộng
- Chụp Xquang ngực bằng máy kỹ thuật số.
- Chụp cắt lớp vi tính bằng máy 16 dãy.
- Phẫu thuật bằng dàn máy và dụng cụ của hãng Karl Storz hoặc
Olymplus.
- Hút dẫn lưu bằng hệ thống hút bệnh viện hoặc bằng máy hút áp lực âm

28
(- 15 – 20 cm H20) di ñộng với hệ thống 2 bình.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá
2.4.1. Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật
2.4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, hút thuốc lá chủ ñộng.
Tuổi chia theo 4 nhóm: dưới 20; 20 - 40; 41 - 60 và trên 60.
- Nghề nghiệp, theo 4 nhóm: nông dân, công nhân, trí thức (học sinh,
sinh viên) và nhóm khác (lao ñộng tự do, nội trợ, bán hàng, thợ lặn, leo núi,
phi công…).
- Tiền sử TKMP tự phát (theo hồ sơ bệnh án): bên phổi bệnh, phương
pháp ñiều trị lần trước, khoảng thời gian bị bệnh lần gần nhất.
- Thời gian tái phát phân theo nhóm: dưới 1 tháng, 1 - 3 tháng, 4 - 6
tháng, 7 - 12 tháng và trên 12 tháng.
2.4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng.
- Triệu chứng ban ñầu, lý do vào viện, chuyển viện, hoàn cảnh phát
bệnh liên quan gắng sức hay không, cách xử trí tuyến dưới.
- Các hội chứng, bao gồm:
+ Tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh
giảm hoặc mất, gõ ngực vang.
+ Hội chứng 3 giảm: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh
giảm hoặc mất, gõ ngực ñục.
+Hội chứng mất máu cấp: khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt,
mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Các triệu chứng của bệnh nhân khi vào viện: tình trạng khó thở, mức
ñộ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân.
- Mức ñộ khó thở ñược ñánh giá theo thang ñiểm của Hội lồng ngực Mỹ
(Associeted Thoracix Surgery) [1]:

29
+ Khó thở nhẹ: ñi nhanh trên mặt bằng hay hơi dốc xuất hiện khó
thở, tần số thở < 25 lần /phút.
+ Khó thở vừa: ñi chậm trên mặt bằng phải dừng lại ñỉ nghỉ vì
khó thở, tần số thở 25 - 30 lần /phút.
+ Khó thở nặng: khó thở thường xuyên, tần số thở > 30 lần/phút.
- Phân ñộ thiếu máu theo bệnh học nội khoa trường ðại học Y Dược
Thái Nguyên [24]:
+ Mức nhẹ: hemoglobin giảm ít > 10 g/dl, khó thở khi gắng sức.
+ Mức trung bình: hemoglobin 7 - 9 g/dl, mệt nhiều, niêm mạc
nhợt.
+Mức nặng: hemoglobin < 7 g/dl, chóng mặt, khó thở cả khi nghỉ.
- ðánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân theo thang ñiểm của Mỹ [2]:
+ Nhiễm khuẩn toàn thân khi: sốt ≥ 380
C, nhịp tim ≥ 90 lần / phút,
lượng bạch cầu > 12*103
/µL hoặc < 4*103
/µL hoặc tăng trên 10%
bạch cầu non trung tính.
- Tình trạng DLMP của tuyến dưới và các can thiệp ban ñầu trước mổ.
2.4.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng
- Kết quả xét nghiệm: hồng cầu, hemoglubin, hematocrit, bạch cầu,
thành phần bạch cầu trung tính khi vào viện.
- Các kết quả Xquang ngực thẳng: tràn khí ñơn thuần, tràn dịch kèm
theo, mức ñộ khí trên phim Xquang.
- ðánh giá mức khí trên Xquang ngực theo Surendren (trích dẫn từ 22):
+ Mức ñộ nhiều: KMP sáng toàn bộ, phổi co rúm về rốn phổi,
không thấy chút vân phổi nào.
+ Mức ñộ trung bình: KMP sáng, nhu mô phổi co nhưng còn rõ
vân phổi.
+ Mức ít: chỉ liềm khí mỏng phía ngoại vi vủng ñỉnh phổi.

30
- Hình ảnh tổn thương bóng, kén khí trên phim chụp CLVT ngực về vị
trí bóng, kén khí.
2.4.1.4. Chỉ ñịnh và cách thức phẫu thuật
- Các chẩn ñoán ñược phân loại theo bệnh học ðiều trị ngoại khoa Bệnh
Màng phổi của Nguyễn Công Minh [20], bao gồm:
+ Loại 1: TKMP tự phát nguyên phát lần ñầu.
+ Loại 2: TKMP tự phát nguyên phát lần sau cùng bên.
+ Loại 3: TKMP tự phát nguyên phát lần sau ñối bên.
+ Loại 4: Tràn khí - máu nguyên phát
- Các chỉ ñịnh phẫu thuật, phân thành 4 nhóm:
+ Nhóm 1: dẫn lưu KMP thất bại, rò khí nhiều và không thấy
phổi nở chút nào sau 1 - 2 ngày dù ñặt 2 dẫn lưu hút liên tục hoặc
chỉ nở một phần dù dẫn lưu 5 - 7 ngày, trên phim CLVT ngực có
bóng, kén khí.
+ Nhóm 2: dẫn lưu thành công, phổi nở tốt nhưng trên phim
CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khí.
+ Nhóm 3: dẫn lưu thất bại, không thấy hình ảnh bóng, kén khí
trên phim CLVT ngực
+ Nhóm 4: dẫn lưu ra nhiều máu, khí.
Dẫn lưu KMP có thể ñược thực hiện ở tuyến dưới hoặc tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt ðức hoặc Phổi Trung ương.
- Cách thức phẫu thuật gồm 2 nhóm: nội soi toàn bộ, VATS.
- Lý do VATS: chùm bóng, kén khí lớn; phổi dính nhiều; nhiều máu cục.
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị
- Các thương tổn bóng, kén khí, ñiểm chảy máu: vị trí, dạng bóng, kén
khí, ñiểm chảy máu.
- Phân loại tổn thương trong mổ theo Vanderschuerene R.G [62]:

31
+ ðộ I: không thấy tổn thương
+ ðộ II: phổi dính
+ ðộ III: bóng khí <2 cm
+ ðộ IV: bóng khí > 2 cm.
- Cách xử trí thương tổn bóng, kén khí ñược phân theo 3 nhóm:
+ Nhóm ñốt ñơn thuần
+ Nhóm khâu ñơn thuần
+ Nhóm ñốt và khâu phối hợp
- Thời gian phẫu thuật: tính theo phút, ghi nhận theo bảng gây mê, từ khi
rạch da ñến khi ñóng da.
- Thời gian dẫn lưu KMP sau mổ; dùng thuốc giảm ñau ñường tĩnh
mạch; hậu phẫu: tính theo ngày.
- Mức dịch qua dẫn lưu KMP 48 giờ ñầu: tính theo mililit (ml), ghi nhận
theo bảng chăm sóc ñầu giường bệnh nhân hàng ngày.
Các chỉ tiêu về thời gian và dịch dẫn lưu sau mổ trên ñánh giá toàn
nhóm và so sánh nhóm gây dính với không gây dính.
- Ghi nhận biến chứng sau mổ theo phân loại của Nguyễn Thế Hiệp [12]
và ðoàn Quốc Hưng [14]:
+ Hô hấp hỗ trợ kéo dài: khi phải thở máy trên 48 giờ.
+ Rò khí kéo dài: khí qua dẫn lưu liên tục hay khi ho sau mổ 48
giờ.
+ Chảy máu sau mổ: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc
nhợt, dẫn lưu ra > 200 ml trong 4 giờ liên tiếp.
+ Xẹp phổi diện rộng: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, thành ngực bên
phổi xẹp kém di ñộng theo nhịp thở, xẹp xuống, rì rào phế nang
giảm hoặc mất so bên kia, Xquang ngực có hội chứng co kéo.

32
+ Ổ cặn màng phổi, mủ màng phổi: hội chứng nhiễm khuẩn sâu
(sốt cao, rét run, suy kiệt, bạch cầu tăng rất cao), dẫn lưu dịch
ñục hoặc mủ, Xquang ngực hình ảnh xẹp phổi, dịch khu trú.
+ Nhiễm trùng vết mổ: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, tại chỗ vết
mổ tấy ñỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ.
+ Tràn khí dưới da: da mất tính ñàn hồi, sờ thấy lép bép khí.
+ Dị cảm thành ngực: tê bì, giảm cảm giác
- ðánh giá kết quả ñiều trị chung ở thời ñiểm bệnh nhân ra viện dựa
theo cách phân loại của Trần Minh Bảo Luân [17]:
+ Kết quả tốt: thực hiện thành công phẫu thuật, xử trí ñược bóng,
kén khí qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ra
trong mổ và sau mổ.
+ Kết quả khá: thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai
biến ñược xử trí tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực như
chảy máu hay rò khí nơi mặt cắt nhưng ñược phát hiện và xử trí
ngay trong lúc mổ.
+ Kết quả trung bình: thực hiện thành công phẫu thuật với tai
biến như chảy máu không cầm ñược bằng nội soi mà phải mở
ngực nhỏ.
+ Kết quả xấu: không thực hiện ñược PTNSLN xử trí tổn thương
do phổi dính nhiều phải mở ngực.
2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát
Các bệnh nhân ñược phẫu thuật theo quy trình thống nhất giữa Bệnh viện
Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương gồm các bước:
- Bệnh nhân ñược ñặt tư thế nằm nghiêng, gối ñộn dưới nách hay gấp
bàn 1300
ñể không làm tổn thương ñám rối cánh tay và giãn rộng KLS.

Hình 2.1. Dàn máy và
- Thông khí một ph
ñộng bên phẫu thuật. Tr
áp lực 5 mmHg ñể làm x
Hình 2.2. Tư
33
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
7th Edition, 1, p 489
t phổi với nội khí quản 2 nòng nhằm làm x
t. Trường hợp ñặt ống 2 nòng thất bại, cần b
làm xẹp phổi can thiệp.
. Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi
i soi
m làm xẹp phổi chủ
n bơm khí CO2
i soi

Hình 2.3. Xquang và CLVT ng
- Camera 5 – 10 mm
Hai trocar 5 mm và 10
dưới hướng dẫn của camera
lồng ngực. Tùy theo thươ
trong thao tác, thường ñ
Nếu sử dụng Stapler ho
thay cho Trocar 10 mm.
Hìn
34
2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
mm ñược ñặt vị trí liên sườn 5 hoặc 6 ñườ
mm và 10 mm còn lại ñể ñưa dụng cụ phẫu thuật vào
a camera ñể không làm tổn thương các cơ quan bên trong
c. Tùy theo thương tổn tìm thấy mà chọn vị trí sao cho thu
ng ñặt ở vị trí liên sườn 3 hoặc 4 ñường nách tr
ng Stapler hoặc endo - GIA nội soi thì trocar 12 mm
mm.
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler
7th Edition, 1, p p: 320; 525
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
ờng nách giữa.
t vào ñược ñặt
ơ quan bên trong
trí sao cho thuận tiện
ng nách trước và sau.
mm ñược dùng

35
Sau khi quan sát toàn bộ nhu mô phổi, lấy sạch máu cục, gỡ dính nếu có
ở KMP, kẹp bóng, kén khí bằng Grasper và dùng Stapler, endo - GIA cắt
bóng, kén khí với một phần nhỏ nhu mô phổi bình thường quanh bóng khí
hoặc cắt và khâu kén khí bằng chỉ. Bóng khí nhỏ, hay ñiểm chảy máu do ñứt
dây chằng, ñốt bằng dao ñiện. Bơm nước muối sinh lý ngập bề mặt phổi và
bóp bóng cho phổi nở cùng lúc ñể tìm chỗ rò khí trên bề mặt nhu mô phổi.
Hình 2.5. Bóng khí quan qua màn hình nội soi
Nguồn: Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery, 7, p: 352–354
Sau ñó ñặt 1 hoặc 2 dẫn lưu KMP bằng ống Silicon 32F, 28 Fr ở vị trí
trocar của camera và khâu vết mổ 2 lớp.
Cách thức nội soi kết hợp mở ngực nhỏ ñường nách (VATS):
Hình 2.6. Vị trí ñường mở nhỏ hỗ trợ
7th Edition, 1, p:504

36
Trong trường hợp không xử trí ñược bằng nội soi: chảy máu, kén khí
lớn, phổi dính, ñường rạch mở ngực hỗ trợ thường dài 3 - 5 cm cho phép sử
dụng dụng cụ thông thường trong mổ mở, ñường rạch trước, bên, sau. ðường
mở ngực thường nằm phía trước, gian sườn 4, 5 tiếp cận rãnh liên thùy chính.
ðường bên thường ở nách giữa, KLS từ 2 - 6. ðường sau thường ngay dưới
mỏm xương bả vai xuống dưới tới cơ lưng rộng cũng có thể rạch rộng chân
trocar ñể thao tác. Dưới sự quan sát màn hình nội soi, ñưa máy cắt, khâu tự
ñộng vào phẫu trường hoặc sử dụng clamp mềm, dài ñể kẹp chùm bóng, kén
khí ñể cắt và khâu bằng tay. Qua ñường mở ngực nhỏ này chúng tôi dùng kẹp
hình tim lấy máu cục hoặc kẹp gạc cầu ñể gỡ nhu mô phổi dính nhiều vào
thành ngực. Nhờ có sự phóng ñại của camera, chúng ta quan sát ñầy ñủ, tiếp
cận trực tiếp vị trí cần thao tác.
Một số bệnh nhân sau khi xử trí kén, bóng khí, ñược gây dính màng phổi
bằng ñốt nông bề mặt hay rạch màng phổi thành tương ứng vùng ñỉnh phổi có
bóng, kén khí. Các ñường rạch này dọc theo cung sườn 2,3,4.
2.6. Chăm sóc hậu phẫu
Tất cả bệnh nhân ñược rút ống nội khí quản tại phòng mổ, nằm lưu tại
khoa Gây mê hồi sức ñến khi tỉnh hoàn toàn sẽ ñược chuyển về khoa ñiều trị.
- Bệnh nhân ngồi tập thở tại giường 12 - 24 giờ sau mổ, hít thở chậm,
sâu, không thổi bóng, hút dẫn lưu KMP bằng hệ thống hút của bệnh viện hay
máy hút áp lực âm liên tục áp lực -15 ñến - 20 cm H20.
- Kháng sinh tiêm, giảm ñau bằng Paracetamol tĩnh mạch hoặc viên
uống, thay băng sau 24 giờ, 72 giờ và khi ra viện.
- Chụp Xquang ngực tư thế ngồi sau 24 giờ, 48 giờ và trước khi ra viện.

37
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện
Nguồn: Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery, 7, p: 352
- Rút dẫn lưu KMP khi rì rào phế nang tốt, không sốt, dẫn lưu thông,
lượng dịch dưới 50 ml/ 24 giờ, phim Xquang ngực phổi nở tốt.
2.7. Thu thập và xử lý số liệu
2.7.1. Thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tiến hành theo
2 giai ñoạn:
- Giai ñoạn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức:
Hồi cứu: từ 01/10/2005 ñến 15/04/2011.
Tiến cứu: từ 16/04/2011 ñến 01/09/2012.
- Giai ñoạn tại Bệnh viện Phổi Trung ương:
Hồi cứu: từ 01/01/2012 ñến 15/07/2012.
Tiến cứu: từ 16/07/2012 ñến 01/09/2012.
Các bước tiến hành:
- Bước 1: lập danh sách bệnh nhân theo sổ lưu trữ và sổ phẫu thuật tại
phòng Kế hoạch - Tổng hợp tại 2 bệnh viện. ðảm bảo theo tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ.

38
- Bước 2: ghi nhận tất cả các thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất,
bệnh án nào không ñủ thông tin sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu. Các phiếu thu này
ñều có xác nhận của phòng Kế hoạch - Tổng hợp của 2 bệnh viện.
- Bước 3: nhập số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 16.0.
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi trực tiếp tham gia khám, chẩn
ñoán, phẫu thuật và ñiều trị sau mổ một số bệnh nhân tiến cứu.
2.7.2 Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm
SPSS 16.0. Các chỉ tiêu ñịnh tính ñược tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).
Các chỉ tiêu ñịnh lượng ñược tính theo trung bình hoặc phân nhóm giá trị.
Các chỉ tiêu ñược so sánh từng cặp, sự khác biệt ñược kiểm ñịnh ý nghĩa
thống kê bằng Test khi bình phương (χ2
).
Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh ñược kết luận là khác
biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu
Thông tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật ñược bảo mật và chỉ ñược sử
dụng cho mục ñích nghiên cứu.

39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 96 trường hợp chúng tôi thu ñược kết quả như sau:
3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật
3.1.1. ðặc ñiểm chung
Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới
Giới tính
Nhóm tuổi
Nữ Nam Tổng
< 20 tuổi
n 2 16 18
% 11,1 88,9 100
20 - 40 tuổi
n 2 47 49
% 4,1 95,9 100
41 - 60 tuổi
n 8 18 26
% 30,8 69,2 100
>60 tuổi
n 0 3 3
% 0 100 100
Tổng
n 12 84 96
% 12,5 87,5 100
Tuổi trung bình 34,5 ± 14,4 (14 - 71). Tỷ lệ nam/nữ là 87,5/12,5 (7/1).
Tuổi từ 20 - 40 có tỷ lệ cao nhất 49/61 trường hợp, 3 trường hợp trên 60 tuổi
Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát
Hút thuốc
Tiền sử TKMP
Không Có Tổng
Không
n 20 27 47
% 42,6 57,4 100
Có
n 23 26 49
% 46,9 53,1 100
Tổng
n 43 53 96
% 44,8 55,2 100
Có 53/96 (55,2%) bệnh nhân hút thuốc lá. Không khác biệt tỷ lệ TKMP

tái phát giữa nhóm bệnh nhân hút thu
Biểu ñồ 3.1. Phân b
Học sinh, sinh viên có t
cả. Không có sự khác bi
Bảng 3.3. Liên quan
ðiều trị tiề
Bên phổi tái phát
Cùng bên
ðối bên
Tổng
Chủ yếu tái phát cùng bên 43
hút hay dẫn lưu KMP) chi
trường hợp, ñối bên có 3 tr
40
nh nhân hút thuốc lá và không hút với χ2
1 = 0,1
3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân
c sinh, sinh viên có tỷ lệ 36,5%, nông dân 33,3% chiếm t
khác biệt giữa các nhóm nghề.
Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong ti
ền sử
Thủ thuật Phẫu thuật
n 42 1
% 97,7 2,3
n 3 3
% 50 50
n 45 4
% 91,8 8,2
tái phát cùng bên 43 trường hợp (87,8%), sau th
u KMP) chiếm 91,8%. Tái phát sau phẫu thuậ
i bên có 3 trường hợp, cùng bên có 1 trưòng hợp.
Nông dân
Học sinh, trí th
Công nhân
Khác
= 0,19; p = 0,7
m tỷ lệ cao hơn
trong tiền sử
Tổng
43
100
6
100
49
100
sau thủ thuật (chọc
ật nội soi có 4
p.
Nông dân
c sinh, trí thức
Công nhân

Thời gian
ðiều trị
< 1
tháng
Thủ thuật 6
Phẫu thuật 0
Tổng 6
Có 45/49 trường h
hợp dưới 1 tháng ñều sau can thi
3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàn
Biểu ñồ 3.2.Triệu ch
Triệu chứng ban ñ
Bảng 3.5.
ðiều trị tuyến trước
Thủ thuật
Chưa ñiều trị
Dẫn lưu, truyền máu
Tổng
Gần 1/5 số bệnh nhân
thủ thuật. Có 1 bệnh nhân có tràn máu kèm theo
truyền máu do tình trạng m
41
quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong ti
1 – 3
tháng
4 – 6
tháng
7 – 12
tháng
>12
tháng
13 6 9 11
1 0 1 2
14 6 10 13
ng hợp (91,8%) tái phát sau thủ thuật. Sớm nh
u sau can thiệp thủ thuật., nhiều hơn cả từ 1
m lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
u chứng ban ñầu của bệnh nhân
ng ban ñầu chủ yếu là tức ngực (63,54%). Một số
. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước
c Số bệnh nhân Tỷ
60 78,95
15 19,74
n máu 1 1,31
76 100
nh nhân ñược chuyển thẳng từ tuyến dưới lên, ch
nh nhân có tràn máu kèm theo, ñược dẫn lưu
ng mất máu nhiều.
ðau ng
Tức ng
Ho nhiề
trong tiền sử
>12
tháng
Tổng
11 45
2 4
13 49
m nhất 6 trường
1 – 3 tháng.
phát nguyên phát
ố ñau ngực, vai
c
ỷ lệ
78,95
19,74
1,31
100
i lên, chưa làm
ưu KMP kết hợp
au ngực, vai
ức ngực
Ho nhiều

Biểu ñồ 3.
Lý do chuyển tuy
tức ngực sau chọc hút, d
trên phim.
Bảng 3.6. Triệ
Hội chứng khi vào vi
Tam chứng Galliard
HCTM và hội chứng
HCNK và tam chứng Galliard
Hội chứng 3 gi
Tổng
Tam chứng Galliard là ch
hội chứng 3 giảm, 2 bệnh nhân có bi
42
3.3. Lý do chuyển viện
n tuyến hay gặp hơn cả là dẫn lưu KMP thất b
c hút, dẫn lưu KMP 39,5%. Một số phát hiện bóng, kén khí
ệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào vi
ng khi vào viện Số bệnh nhân
ng Galliard 87
ng 3 giảm 6
ng Galliard 2
3 giảm 1
96
ng Galliard là chủ yếu (90,6%). 6 bệnh nhân vừa có
nh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân
Theo nguyện v
Tức ngực sau can thi
Dẫn lưu thất bạ
Dẫn lưu nhiều máu, khí
Bóng khí trên phim
t bại 28,9% và
n bóng, kén khí
vào viện
Tỷ lệ
90,6
6,2
2,1
1
100
a có HCTM và
n toàn thân.
ện vọng
c sau can thiệp
ất bại
u nhiều máu, khí
Bóng khí trên phim

43
Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện
Thiếu máu Số bệnh nhân Tỷ lệ
Không thiếu máu 88 91,7
Thiếu máu
Nhẹ 5 5,2
Trung bình 2 2,1
Nặng 1 1
Tổng 96 100
Hầu hết bệnh nhân không thiếu máu (91,7%). Có 8 trường hợp thiếu
máu, trong ñó 1 trường hợp thiếu máu nặng.
3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang
Mức khí
Dẫn lưu
Ít Trung bình Nhiều Tổng
ðã rút 1 4 0 5
Ra khí 2 11 9 22
Khí, máu 1 4 0 5
Dịch mủ 0 0 1 1
Không ra 0 1 1 2
Tổng 4 20 11 35
Trong 35 bệnh nhân ñã ñược ñặt dẫn lưu KMP, 57,1% trường hợp tràn
khí mức vừa và 31,4% mức nhiều, 2 bệnh nhân dẫn lưu không ra thêm và 5
bệnh nhân dẫn lưu ñã rút.

Biểu ñ
Các bệnh nhân ñ
và nhiều chiếm phần lớ
Bảng 3.9. Tỷ lệ bóng, kén khí
Bóng, kén khí
Không phát hiện bóng, kén khí
Có bóng, kén khí
Tổng
Chụp CLVT 94 trư
nhân có bóng khí trên c
Biểu ñồ 3.5. Liên quan gi
Cùng bên tràn khí (73,2%). 25,4% bóng khí 2 bên
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ít
44
u ñồ 3.4. Mức ñộ tràn khí trên Xquang
nh nhân ñều ñược chụp Xquang khi vào viện, tỷ l
ớn (49% và 37,5%).
bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực
Bóng, kén khí Số bệnh nhân
n bóng, kén khí 23
Phổi phải 30
Phổi trái 23
Hai phổi 18
94
trường hợp, phát hiện kén, bóng khí 75,5%
nhân có bóng khí trên cả 2 phổi.
3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng, kén khí phim
ùng bên tràn khí (73,2%). 25,4% bóng khí 2 bên nhưng tràn khí 1 bên.
Trung bình Nhi
Cùng bên
Hai bên
Khác bên
lệ tràn khí vừa
Tỷ lệ
24,5
31,9
24,7
19,1
100
%. Có 18 bệnh
i có bóng, kén khí phim
ng tràn khí 1 bên.
Nhiều
Cùng bên
Hai bên
Khác bên

45
Bảng 3.10. Bóng, kén khí trên phim liên quan với phẫu thuật
Phẫu thuật
Tổn thương/CLVT
Nội soi toàn bộ VATS Tổng
Chùm bóng, kén khí
n 18 26 44
% 40,9 59,1 100
Rải rác bóng, kén khí
n 22 5 27
% 81,5 18,5 100
Tổng
n 40 31 71
% 56,3 43,7 100
Chỉ ñịnh VATS cho 22/44 bóng, kén khí dạng chùm hay kén lớn trên
phim CLVT ngực và 5/27 trường hợp rải rác bóng, kén. Sự khác biệt về
phương pháp phẫu thuật giữa nhóm tổn thương dạng chùm và rải rác có ý
nghĩa thống kê với (χ2
1 = 11,2; p = 0,001).
3.1.4. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật
Bảng 3.11. Chẩn ñoán và can thiệp ban ñầu tại khoa
Chẩn ñoán
Can thiệp
Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Tổng
Không can thiệp 23 17 3 0 43
Thở Oxy 0 0 0 4 4
Truyền máu, thở Oxy 0 0 0 2 2
Dẫn lưu KMP 16 26 3 2 47
Tổng 39 43 6 8 96
43/96 trường hợp không phải can thiệp gì ngay khi vào viện, 4/8 trường
hợp tràn máu kèm theo phải thở oxy, 2 trường hợp ñược truyền máu.

Chỉ ñịnh
Phương pháp
Nội soi toàn bộ
n
%
VATS
n
%
Tổng
n
%
Chỉ ñịnh phẫu thu
59 trường hợp (61,46%), VATS cho
Bi
Chỉ ñịnh VATS 75,7%
46
quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp ph
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4
28 13 13 5
47,5 22 22 8,5
22 8 4 3
59,5 21,6 10,8 8,1
50 21 17 8
52,1 21,9 17,7 8,3
u thuậ chủ yếu nhóm 1 (52,1%). Phẫu thuật n
p (61,46%), VATS cho 37 trường hợp (38,54%).
Biểu ñồ 3.6. Các chỉ ñịnh VATS
75,7% là kén khí lớn. Một số do chảy máu và ph
ng pháp phẫu thuật
Nhóm 4 Tổng
59
100
37
100
96
100
t nội soi toàn bộ
y máu và phổi dính.
Phổi dính nhiều
Kén khí lớn
nhiều máu cục

đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Similar to đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

đáNh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực