đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ MAI
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH NON
THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN -2013

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ MAI
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH NON
THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN VĂN SƠN
THÁI NGUYÊN -2013

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Nguyễn Thị Mai

ii
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã
nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơ
quan liên quan.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Nguyễn Văn Sơn Phó Hiệu Trƣởng Trƣờng Đại học Y Dƣợc
Thái Nguyên, ngƣời thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hƣớng dẫn tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn tới: TS. Khổng Thị Ngọc Mai,
Trƣởng Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.Cùng toàn thể
cán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cƣơng và luận văn.
Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Thái Nguyên.
Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo Bộ môn Nhi Trƣờng Đại học Y Dƣợc
Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Đa
Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sơn La, đã giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao học
khóa 15 đã luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn chồng, con cùng những ngƣời thân trong gia đình đã
giúp đỡ động viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 6 tháng11 năm 2013.
Nguyễn Thị Mai

iii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN...................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................ii
MỤC LỤC............................................................................................................iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG............................................................................................vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ........................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1.TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh...................................................................................... 3
1.1.1. Một số khái niệm......................................................................................... 3
1.1.2. Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể........................................................ 3
1.1.3. Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do ...................................................... 7
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng ........... 15
1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng ........ 20
1.1.6. Hậu quả của vàng da tăng bilirubin tự do ................................................. 21
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD .................. 24
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nƣớc .......................................................................... 24
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nƣớc.......................................................................... 25
Chƣơng 2.ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................... 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................ 28
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................. 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................... 28
2.3.2. Chọn mẫu .................................................................................................. 28
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................... 29
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................... 33

iv
2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................. 36
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................ 36
Chƣơng 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 37
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do
tăng bilirubin tự do.............................................................................................. 37
3.1.1 Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu............................................... 37
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................... 40
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 44
3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với vàng da............................................. 48
Chƣơng 4.BÀN LUẬN ....................................................................................... 53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do
tăng bilirubin tự do.............................................................................................. 53
4.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu................................................................ 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tƣ do ở trẻ sơ sinh non tháng... 57
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 59
4.2. Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.............................. 60
KẾT LUẬN......................................................................................................... 64
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng
bilirubin tự do...................................................................................................... 64
2. Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non
tháng tại Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên...................................... 65
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 67

v
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATV Atazanavir
B/A
BVĐKTƢTN
Bilirubin toàn phần (mg/dl)/Albumin toàn phần (g/l)
Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
G6PD Glucose 6 photphatase dehydrogenase
HRMN
IgG
Hàng rào máu não
Immunoglobulin G
NADP+ Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
Test coombs TT
TD
Test coombs trực tiếp
Tự do
UDP Uridin diphosphate
UDPGA
UGT1A1
Uridine diphosphoglucuronic acid
Uridine diphosphateglucuronyl transferase
VDSS Vàng da sơ sinh
VDTBILTD Vàng da tăng bilirubin tự do

vi
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO .............................................. 10
Bảng 1.2: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [52]. ..................................... 16
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu [58]...................... 21
Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [13] ...................................... 34
Bảng 2.2: Chỉ định chiếu đèn ở trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin.... 35
Bảng 2.3: Chỉ định thay máu khi chiếu đèn thất bại........................................... 35
Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới tính ......................... 37
Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cân nặng lúc sinh....................... 37
Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo dân tộc ....................................... 38
Bảng 3.4: Tiền sử của mẹ, con............................................................................ 38
Bảng 3.5: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo tuổi thai ... 39
Bảng 3.6: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo cân nặng .. 39
Bảng 3.7: Tỉ lệ mắc bệnh kèm theo có trƣớc khi vàng da .................................. 40
Bảng 3.8: Thời điểm xuất hiện vàng da .............................................................. 40
Bảng 3.9: Thời điểm xuất hiện vàng da theo cân nặng....................................... 41
Bảng 3.10: Mức độ vàng da theo vùng (theo Kramer) của đối tƣợng nghiên cứu.... 42
Bảng 3.11: Biểu hiện thần kinh ở đối tƣợng nghiên cứu .................................... 43
Bảng 3.12: Tần xuất nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây vàng da theo tuổi......... 43
Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm máu con hệ ABO.................................................... 44
Bảng 3.14: Đặc điểm nhóm máu mẹ hệ ABO..................................................... 44
Bảng 3.15: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da của trẻ theo
cân nặng............................................................................................................... 45
Bảng 3.16: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da theo tuổi thai.. 45
Bảng 3.17: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi thai 46
Bảng 3.18: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tƣợng nghiên cứu theo cân47
Bảng 3.19: Liên quan giữa cân nặng và mức độ vàng da ................................... 48
Bảng 3.20: Liên quan giữa tuổi thai và mức độ vàng da .................................... 49
Bảng 3.21: Liên quan giữa tuổi thai và thời gian kéo dài vàng da ..................... 49
Bảng 3.22: Liên quan giữa cân nặng với thời gian kéo dài vàng da................... 50
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa bệnh kèm theo trƣớc vàng da với thời gian vàng
da trung bình........................................................................................................ 51
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chế độ nuôi dƣỡng với thời gian vàng da ......... 51
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa một số chỉ số xét nghiệm với thời gian vàng da.. 52

vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá của bilirubin...................................................................... 5
Biểu đồ 3.1: Thời điểm xuất hiện vàng da theo tuổi........................................... 42
Biểu đồ 3.2: Mức độ bilirubin trung bình theo ngày tuổi ...................................... 46

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da ở trẻ sơ sinh (VDSS) là hiện tƣợng sinh lý xảy ra ở phần lớn trẻ sơ
sinh liên quan tới đặc điểm về chuyển hóa bilirubin trong cơ thể trẻ ở những
ngày đầu sau sinh. Vàng da bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ năm sau đẻ và
hầu hết kết thúc ở ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau đẻ do tăng phá hủy hồng cầu
phôi thai, giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và tăng chu
trình ruột gan. Vàng da đƣợc xem là bình thƣờng khi nồng độ bilirubin trong máu
dƣới 14,8 mg/dl (251 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và dƣới 10 mg/dl (170 µmol/l) ở trẻ thiếu
tháng, với điều kiện: trẻ bú tốt, nƣớc tiểu vàng, đại tiện phân vàng 2-3 lần/ngày. Tại
khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên (BVĐKTƢTN) trong 5 năm
2001-2005, vàng da tăng bilirubin tự do (VDTBILTD) chiếm 30% ở trẻ đủ
tháng và 36,75% ở trẻ đẻ non [17]. Đào Minh Tuyết nghiên cứu năm 2009 cũng
cho thấy tỷ lệ VDTBILTD ở trẻ đẻ non là 67,9% trong tổng số sơ sinh vàng da
[23]. Nguyễn Thị Xuân Hƣơng và cộng sự trong 3 năm từ 2008 đến năm 2010
tại khoa Nhi BVĐKTƢTN thấy tỷ lệ vàng da ở trẻ sơ sinh non tháng là 20,3%
[9]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm
2005 cho thấy vàng da tăng bilirubin TD ở trẻ đẻ non chiếm 63,57% trong tổng
số sơ sinh vàng da [3]. Vàng da nhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [2], [32]. Trẻ đẻ non do gan chƣa trƣởng thành,
vàng da dễ gây vàng da nhân não nhất là trên trẻ cóTại Bệnh viện Nhi Trung
ƣơng năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do,
trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% tổn thƣơng thần kinh [1].
Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ vàng da phải thay máu là 21% [3]. Tại
BVĐKTƢ Thái Nguyên năm 2009 có 38,8% trẻ sơ sinh vào viện vì
VDTBILTD, trong đó có 3,1% trẻ phải điều trị thay máu và 9,2% trẻ tử vong
hoặc diễn biến nặng xin về [23]. Ở Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh, biến chứng vàng nhân não có xu hƣớng tăng dần, 147 trƣờng hợp năm
1995, 158 trƣờng hợp năm 1996 và 238 trƣờng hợp năm 1997 [25]. Tại Bệnh

2
viện Bạc Liêu năm 2005, tỷ lệ trẻ vàng da ở trẻ đẻ non là 20,6%, 14% trẻ vàng
da nhân, 1,9% tử vong, 59,8% cha mẹ và ngƣời chăm sóc không biết cách phát
hiện vàng da [19].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thƣờng gặp nhƣng dễ bị bỏ qua, một số
trƣờng hợp khi phát hiện đã quá muộn vì diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự
do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thƣờng xảy ra rất nhanh và phức tạp có
khi chỉ trong vòng vài giờ [3], [5]. Thực trạng vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ
sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên ra sao? Yếu
tố nào liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ non tháng? Để trả lời câu
hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin tự
do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm
2012-2013
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do
ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin có thể là
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp), trƣớc một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác định rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
Vàng da sinh lý: Xuất hiện vào ngày thứ 3-5 sau đẻ và kéo dài đến ngày
thứ 7-10, da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng, toàn
trạng trẻ vẫn bình thƣờng, phân vàng, nƣớc tiểu trong hoặc hơi vàng. Theo toán
đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin trong máu từ 10 - 14,8
mg/dl (170-250 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và < 10 mg/dl (<170 µmol/l) ở trẻ đẻ non
ở ngày thứ 3 – 5 sau đẻ, vàng không quá vùng 2 tốc độ tăng bilirubin máu không
quá 5 mg/dl (85 µmol/l) trong 24 giờ [13], [40], [48] [61]đƣợc gọi là vàng da
sinh lý. Vàng da sinh lý không cần điều trị cũng tự khỏi [4], [13].
Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994), thấy triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất hiện sớm (trƣớc 24 giờ), vàng da
tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, vàng da sáng hoặc vàng đậm, vàng da kéo
dài trên một tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên hai tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm
nồng độ bilirubin trong máu tăng trên 14,8 mg/dl (250 µmol/l) ở trẻ đủ tháng, và
trên 10 mg/dl (170 µmol/l) ở trẻ non tháng hay tăng trên 0,5 mg/dl/giờ (8,5
µmol/l) [6], [11], [35].
1.1.2. Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể
1.1.2.1. Cấu tạo bilirubin
Là một chất hữu cơ, sản phẩm giáng hóa của Hemoglobin (do sự thoái hóa
của tế bào hồng cầu tạo nên), bilirubin (trƣớc đây gọi là hematoidin) có công thức

4
hóa học là C33H36N4O6, trọng lƣợng phân tử là 584,66 gmol-1
. Cấu tạo cơ bản của
bilirubin bao gồm một chuỗi mở 4 vòng Pyrrole, đƣợc gắn kết với nhau bằng 3 cầu
nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên (methyl, vynyl và propionic)
tƣơng ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.
Bilirubin đƣợc dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối methyl. Cấu
tạo hình thể trên cầu nối C - 5 và C - 15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác
dụng của quang trị liệu.
Dạng Z - Z là dạng đặc trƣng chính của bilirubin tự do, vì nó tạo ra các mối
liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn
bilirubin không tan trong nƣớc, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng
đọng trên màng tế bào và gây tổn thƣơng tế bào nhất là các tế bào thần kinh [11],
[12], [29].
1.1.2.2. Chuyển hoá bình thường của bilirubin: Gồm 4 giai đoạn.
+ Giai đoạn 1: Chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.
Hemoglobin đƣợc tách thành globine và hem. Hem đƣợc chuyển thành
biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gam hemoglobin cho 64
mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất
phospholipid nhƣ da, niêm mạc, não... [6].
+ Giai đoạn 2: Xảy ra ở máu, bilirubin tự do đƣợc vận chuyển chủ yếu
trong máu dƣới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp [6].
+ Giai đoạn 3: Xảy ra ở tế bào gan. Bilirubin tự do đƣợc gắn vào gan nhờ 2
protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men
glucuronyl transferase, nó đƣợc chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nƣớc
rồi tách khỏi tế bào gan qua đƣờng mật tới ruột. Sau khi bilirubin tự do đến gan,
nó kết hợp với uridine diphosphateglucuronyl transferase (UGT1A1). UGT1A1

5
ở gan tăng đáng kể trong vài tuần đầu tiên sau khi sinh. Ở tuổi thai 30 – 40 tuần,
UGT1A1 giá trị chỉ khoảng 1% so với ngƣời lớn, đạt nồng độ của ngƣời lớn khi
đƣợc 14 tuần tuổi, bilirubin tự do đƣợc bài tiết vào ruột qua túi mật và ống mật [30].
+ Giai đoạn 4: Xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị tác
động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong chu
trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nƣớc tiểu [6], [47].
Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá của bilirubin
Hệ liên võng nội mô
Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hemoglobin (myoglobin)
Protoporphyrin
Porphyrin
Biliverdin
Bilirubin gián tiếp
Bilirubin Albumin
Albumin + Protein Y-Z
Bilirubin trực tiếp
Stercobilinogen
(100 - 200mg/ngày)
Urobilinogen
(<4mg/ngày)
MEN HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza
Máu
Gan
Liagandin
Men Glucuronyl
Transferase
+ Albumin
tiếp
Ruột

6
1.1.2.3. Chuyển hóa bilirubin trong bào thai
Sự thanh lọc trong huyết tƣơng thai nhi do cơ thể mẹ đảm nhiệm. Bilirubin
tự do của thai nhi qua rau thai gắn với albumin của mẹ, đến gan đƣợc chuyển
hóa thành bilirubin kết hợp và đƣợc đào thải ra ngoài. Chỉ có một phần rất nhỏ
bilirubin đƣợc biến đổi tại gan thai nhi và đƣợc chuyển xuống ruột, có trong
phân xu.
1.1.2.4. Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của ngƣời mẹ trong thời kỳ bào thai
biến mất. Xuất hiện hiện tƣợng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ
sinh 30 ngày ngắn hơn ngƣời lớn (90 ngày). Bilirubin đƣợc sản xuất do tan máu
của trẻ sơ sinh là 14,5 mol/ngày (gấp đôi ngƣời lớn). Sự lọc bilirubin của gan
kém hơn ngƣời lớn do số lƣợng các protein Y và Z ít hơn, lƣợng protein thấp,
hoạt động của men glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu. Sự giáng hoá
bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại
ruột non và sự có mặt của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan.
1.1.2.5. Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần dần đến đỉnh trung
bình 5 – 6 mg/dl (85,5 - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của cuộc sống ở
cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (171 mol/l) vào ngày 3 - 4
ở các trẻ châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chƣa trƣởng thành nên vàng da thƣờng xảy
ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (171 - 205,2 mol/l) thƣờng vào
ngày thứ 5 của cuộc sống [37]. Trẻ đẻ non tháng thể tích dạ dày nhỏ, nằm
ngang, các loại men tiêu hóa còn thiếu hụt, lƣợng glucogen dự trữ trong gan
giảm nên dễ bị hạ đƣờng huyết. Hệ thống miễn dịch tế bào của trẻ đẻ non còn rất
yếu, khả năng thực bào diệt khuẩn đều chƣa hoàn thiện, mặt khác lƣợng globulin
miễn dịch dịch thể (IgG) từ mẹ qua thai còn rất ít nếu là non tháng. Hậu quả trẻ

7
đẻ non dễ bị nhiễm trùng nặng. Trẻ đẻ non lƣợng albumin máu giảm ảnh hƣởng
đến khả năng gắn bilirubin của albumin. Vì thế trẻ đẻ non tháng dễ bị vàng da
nặng và kéo dài.
1.1.3. Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do [16], [28], [37].
Vàng da tăng bilirubin tự do là một biểu hiện khá thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh
70% trẻ đủ tháng và 80 % trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống. Đa số
các trƣờng hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh đƣợc xem là
vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm bilirubin trong
những ngày đầu sau sinh tƣơng ứng với nồng độ bilirubin toàn phần > 12,9
mg/dl (220 µmol/l). Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh [13], [16].
1.1.3.1. Nguyên nhân
* Do sản xuất quá nhiều bilirubin máu
+ Tiêu huyết tiên phát
Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu làm
cho đời sống hồng cầu giảm. Tuy nhiên, những bệnh này không có biểu hiện rõ
rệt trong giai đoạn sơ sinh.
- Bất thƣờng về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chauffard, di
truyền trội, nhiễm sắc thể thƣờng. Biểu hiện vàng da nặng, sớm, thiếu máu, lách
to, tiền sử gia đình. Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể cô
đặc máu (Hct > 60%, Hb > 20 g%).
- Bệnh hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis). Bệnh đa hồng cầu bẩm sinh.
- Thiếu hụt các enzym hồng cầu:
Thiếu Glucose 6 photphatase dehydrogenase (G6PD): Di truyền lặn, liên
kết với nhiễm sắc thể X. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (với tần số gen từ 5-25%) gặp
ở châu Phi nhiệt đới, vùng Trung Đông, châu Á nhiệt đới và cận nhiệt đới, một
số vùng quanh Địa Trung Hải. Không triệu chứng là bệnh cảnh thƣờng gặp nhất.

8
Các bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện dƣới dạng vàng da sơ sinh và thiếu máu
tan huyết cấp. Vàng da sơ sinh: Vàng da thƣờng xuất hiện trong vòng từ 1 - 4
ngày cùng thời gian hoặc hơi sớm hơn vàng da sinh lý. Thiếu máu tan huyết cấp:
Biểu hiện lâm sàng là hậu quả của những tác nhân gây stress trên hồng cầu nhƣ
một số thuốc hoặc các hoá chất có tính oxy - hoá, bệnh nhiễm trùng hoặc ăn
món đậu. Men G6PD xúc tác sự oxy hoá của glucose - 6 - phosphate để đƣợc
chuyển thành 6 - phosphogluconate và đồng thời khử dạng oxy hoá của
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP+) thành nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate (NADPH). NADPH, một đồng yếu tố cần thiết
trong nhiều phản ứng sinh tổng hợp, giữ glutathione ở dạng khử oxy của nó.
Glutathione - khử đóng vai trò dọn dẹp các chất chuyển hoá có tính oxy hoá nguy
hiểm trong tế bào. Với sự trợ giúp của men glutathione peroxidase, glutathione - khử
cũng chuyển chất hydrogen peroxide nguy hại thành nƣớc. Hồng cầu lệ thuộc rất
nhiều vào hoạt động của G6PD vì đây là nguồn NADPH duy nhất bảo vệ tế bào
chống lại những chất oxy hoá. Do đó, không đƣợc kê toa thuốc có tính chất oxy hoá
cho ngƣời bị thiếu G6PD vì hồng cầu của họ sẽ bị tan huyết nhanh chóng dƣới tác
dụng oxy hoá này. Các loại thiếu G6PD bao gồm loại thấp, loại trung bình và loại có
lƣợng men tăng cao [62].
Thiếu pyruvatkinase: Vàng da với thiếu máu, lách to, thƣờng thiếu máu
nặng, thƣờng gặp ở ngƣời da vàng, với thức ăn chủ yếu là ngô.
- Bất thƣờng trong tổng hợp Hemoglobin: Thalasemia, thƣờng ít gặp trong
giai đoạn sơ sinh.
+ Tiêu huyết thứ phát
- Khối máu tụ: Sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng
bilirubin và nhƣ vậy gây quá tải con đƣờng thoái hóa bilirubin. Thƣờng gặp
trong các trƣờng hợp u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất
huyết dƣới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dƣới da nhiều, xuất
huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt).

9
- Trẻ đẻ non, đẻ ngạt do thiếu oxy, thành mạch và hồng cầu dễ vỡ, giảm
tổng hợp enzym glucuronyl transferase tại gan.
- Nhiễm khuẩn chu sinh nhƣ nhiễm khuẩn huyết, vàng da tăng cả bilirubin
tự do và kết hợp.
- Dùng vitamin K tổng hợp, liều cao kéo dài gây vàng da tăng bilirubin tự
do nhất là ở trẻ đẻ non.
- Dùng một số loại thuốc nhƣ naphtalein, thiazid gây vàng da ở trẻ sơ sinh,
đặc biệt là trẻ đẻ non. Nghiên cứu của Mandelbrot L [57] trên 33 bà mẹ dùng thuốc
kháng retrovirus với atazanavir (ATV) điều trị virus làm suy giảm miễn dịch ở
ngƣời (human immunodeficiency virus -HIV), kết quả là tất cả bà mẹ và trẻ sơ sinh
sau đẻ đều có tăng bilirubin máu, do vậy trẻ sơ sinh có mẹ đƣợc điều trị với ATV
nên đƣợc theo dõi tăng bilirubin máu, có thể là do truyền qua nhau thai của
bilirubin tự do từ mẹ hoặc một hiệu ứng trực tiếp của thuốc ATV trên chuyển hóa
bilirubin trong bào thai [27], [42].
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tƣợng tiêu huyết do miễn dịch đồng
loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin tự
do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ. Bất đồng nhóm máu mẹ - con gây
tan huyết chủ yếu là bất đồng nhóm máu ABO và Rhesus (Rh).
- Bất đồng nhóm máu ABO
Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thƣờng gặp ở trẻ có nhóm máu A hay
B với bà mẹ có nhóm máu O. Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây nên
khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh. Quá trình tan máu
bắt đầu từ trong tử cung và là kết quả của quá trình vận chuyển chủ động đồng
kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể
chiếm ƣu thế là 7S-IgG và có khả năng xuyên qua màng nhau thai. Vì kích
thƣớc lớn nên đồng kháng thể 19S-IgM gặp ở bà mẹ có nhóm máu A hay B
không thể băng qua nhau thai.

10
Tỷ lệ mắc bệnh xảy ra khoảng 12-15 % nhƣng test Coombs trực tiếp chỉ
dƣơng tính khoảng 3-4%. Bệnh tan huyết do bất đồng nhóm máu ABO có triệu
chứng chỉ xảy ra dƣới 1% tất cả trẻ sơ sinh nhƣng nó chiếm khoảng 2/3 trƣờng
hợp bệnh thiếu máu tan huyết ở trẻ.
Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, vàng da sáng màu, xuất hiện từ
ngày thứ 2 sau đẻ, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếu máu
không rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không đƣợc điều trị kịp thời sẽ
có nguy cơ vàng da ngấm não nhƣ bỏ bú, xoắn vặn, tăng trƣơng lực cơ.
Xét nghiệm: Thƣờng có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá kháng
thể kháng hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/640 hoặc hơn
(bình thƣờng 1/64) là xét nghiệm khẳng định chẩn đoán.
Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO
Nhóm máu mẹ Nhóm máu con
O A, B, AB
A B, AB
B A, AB
Diễn biến: Nếu đƣợc điều trị sớm, bilirubin sẽ giảm nhanh, bilirubin tự do
chuyển thành bilirubin kết hợp, rồi dần trở về bình thƣờng, không để lại hậu quả gì.
Nhƣng nếu phát hiện muộn, bilirubin tự do ngấm vào tế bào não thì điều trị không
mang lại kết quả gì vì trẻ sẽ tử vong hoặc để lại di chứng bại não.
- Bất đồng nhóm máu Rh
Hệ nhóm máu Rhesus lần đầu tiên đƣợc Landsteiner [75] tìm thấy vào năm
1940 ở hồng cầu khỉ Macacus Rhesus, ông đặt tên kháng nguyên nhóm máu của
hệ này là yếu tố Rh. Hệ Rhesus có các tính chất khác biệt so với hệ ABO. Thứ
nhất, có 6 gen chính quy định nhóm máu rhesus tạo thành 3 cặp alen nằm trên
mỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể. 3 gen C, D, E là 3 gen trội và c, d, và e là

11
các gen lặn. Tuy nhiên, chỉ có 1 gen quan trọng nhất quyết định sự bất tƣơng
hợp nhóm máu rhesus là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến 95% các trƣờng
hợp bất tƣơng hợp nhóm máu. Nếu có yếu tố D (hay còn đƣợc gọi là yếu tố
rhesus, theo tên đặt của Landsteiner) thì nhóm máu là Rhesus dƣơng, nếu không
có yếu tố D thì nhóm máu tƣơng ứng là Rhesus âm. Thứ hai, kháng thể kháng
Rhesus là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể của ngƣời Rhesus âm chỉ sản
xuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của ngƣời khác có Rhesus dƣơng. Do
vậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tƣơng hợp, nếu bất tƣơng hợp
nhóm máu ABO thì phản ứng tán huyết sẽ xảy ra ngay lập tức, còn nếu bất
tƣơng hợp hệ Rhesus, phản ứng này sẽ chƣa xảy ra do nồng độ kháng thể mới
đƣợc sản xuất còn thấp, chƣa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn dịch. Phải đến lần
tiếp xúc thứ 2, lƣợng kháng thể đƣợc tạo ra mới đủ để gây phản ứng miễn dịch,
dẫn đến hiện tƣợng tan huyết. Tan máu chỉ xảy ra khi mẹ có hồng cầu Rh (-) và
con có hồng cầu Rh (+). Số ngƣời có hồng cầu Rh (-) ở Việt Nam rất ít. Trong
quá trình mang thai, khi bánh rau bị tổn thƣơng, hồng cầu con Rh (+) có kháng
nguyên D qua rau thai vào tuần hoàn máu mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể
kháng D là IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn con gây tan huyết, mức độ sản xuất
kháng thể phụ thuộc vào số lƣợng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng những
lần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể gây thai
chết lƣu hoặc đẻ non.
Lâm sàng: Theo kinh điển có 3 thể chủ yếu.
Thể phù thũng: Thể nặng nhất, gây chết thai từ trong tử cung.
Thể vàng da: Thể hay gặp, vàng da xuất hiện sớm và tăng nhanh, thƣờng có
thiếu máu rõ, gan lách to, có thể tan máu từ trong bào thai nên đẻ ra trẻ đã vàng đậm,
rất dễ vàng da nhân não và tử vong nếu không đƣợc điều trị kịp thời.
Thể tăng nguyên hồng cầu máu: Trẻ thiếu máu và tăng nhiều hồng cầu non
trong máu ngoại biên.
Xét nghiệm: Thiếu máu, nhóm máu mẹ Rh (-), con Rh (+), hiệu giá kháng

12
thể kháng hồng cầu tăng cao, test Coombs trực tiếp dƣơng tính.
Nghiên cứu của Hameed N trên 162 trẻ nhập viện vì vàng da tăng bilirubin tự do
nặng cho thấy có 12% tử vong sau 48 giờ, 21% di chứng vàng da nhân, các nguyên
nhân bao gồm bất đồng nhóm máu mẹ con ABO và Rh, nhập viện muộn [44].
* Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp
+ Thiếu enzym glucuronyl transferase
- Các bệnh bẩm sinh, di truyền:
Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate
(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thƣờng.
Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lƣợng xấu.
Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thƣờng, lành tính và tƣơng đối phổ biến. Bệnh
đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.
Đột biến gen: Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) đột biến, đƣợc
đề xuất đặt tên G6PD Cincinnati (c.1037 A > T, p.N346I), tìm thấy trong sự kết
hợp với G6PD Gastonia (c.637 G > T, p.V213L) ở trẻ sơ sinh. Kết quả G6PD
Cincinnati đột biến trong một sự thay thế amino acid. G6PD Gastonia phá vỡ
các men tiêu hóa và của chính nó gây ra thiếu máu mãn tính tán huyết. G6PD
Cincinnati đột biến có thể làm trầm trọng thêm hình ảnh lâm sàng của G6PD
Gastonia với kết quả của việc nghiêm trọng gây tan huyết chu sinh và tổn
thƣơng gan [45].
- Các bệnh thứ phát
Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormone thai nghén không rõ của mẹ tìm
thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng da

13
dƣờng nhƣ tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trƣờng hợp nặng cần
phải thay máu để tránh vàng da nhân não.
Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột
gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột. Đặc
trƣng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30 mg/dl, đạt đỉnh lúc trẻ 10 -
15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài
trong nhiều tuần. Vàng da do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất
của trẻ sơ sinh. Ngừng sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể
giảm vàng da nhanh chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin
nhẹ nhƣng thƣờng thấp hơn mức bilirubin trƣớc đó. Vàng da do sữa mẹ có thể
xảy ra 70% trong những lần mang thai tiếp theo. Các nguyên nhân của bệnh
vàng da sữa mẹ chƣa đƣợc biết, nhƣng các yếu tố sau đây đã đƣợc đề xuất có vai
trò quan trọng: Một chất chuyển hóa của progesterone (pregnane - 3- alpha 20
beta-diol) bất thƣờng, có trong sữa mẹ ức chế uridine diphosphoglucuronic acid
(UDPGA), men glucuronyl transferase, tăng nồng độ axit béo tự do
nonesterified ức chế men glucuronyl transferase tại gan, tăng cƣờng tái hấp thu
của bilirubin do tăng hoạt động của glucuronidase beta trong sữa mẹ và thành
lập chậm vi sinh vật đƣờng ruột ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, Cytokine viêm trong
sữa mẹ, đặc biệt là interleukin (IL) - 1 beta và IL- 6 tăng lên trong vàng da sữa
mẹ và dẫn đến là ứ mật và giảm sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết bilirubin [64].
Đẻ non, đẻ thấp cân do gan chƣa trƣởng thành, vàng da dễ gây vàng da
nhân não, nhất là trên trẻ có cân nặng thấp, giảm albumin máu, hạ thân nhiệt, hạ
đƣờng máu, suy hô hấp, toan máu.
Tổn thƣơng gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản
xuất các enzym của gan.
Thuốc Novobiocin: Do thuốc ức chế liên hợp glucuronidizing của các sắc
tố mật [43].
+ Do thiếu protein Y-Z: Do đẻ non, ngạt, chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan.

14
+ Do tái tuần hoàn ruột gan: Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin không kết
hợp do một số tình trạng bệnh lý nhƣ cystic fibrosis, tắc nghẽn đƣờng tiêu hoá (hẹp môn
vị, teo tá tràng, tụy vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu
trong lúc sinh và giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
Do thiếu các chủng vi khuẩn, đƣờng tiêu hóa bị cản trở làm bilirubin khi qua ruột bị
enzym β glucuronidase phân hóa trở lại thành bilirubin tự do tái hấp thu vào máu qua
tuần hoàn ruột gan.
+ Một số nguyên nhân khác
- Các chất và các rối loạn ảnh hƣởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin. Một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin làm tăng
số lƣợng bilirubin tự do và có thể qua đƣợc hàng rào máu não (HRMN). Các
thuốc gây hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng
chứng tỏ cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và nhƣ vậy làm tăng
bilirubin không kết hợp trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ
sinh nhƣ penicillin và gentamicin cũng đƣợc xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dƣỡng
(Intralipid) cũng có thể ảnh hƣởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu và
hạ đƣờng huyết cũng có thể ảnh hƣởng nhƣ vậy [45].
- Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng tuyến
giáp bẩm sinh và mẹ bị đái tháo đƣờng [69].
- Vàng da tăng bilirubin không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu của Buyukkale
G trên 155 trẻ sơ sinh điều tra sự phân bố kiểu gen của anion hữu cơ vận chuyển
2 polypeptide (OATP-2) đột biến gen, trong đó có 35 trẻ vàng da không rõ
nguyên nhân, kết luận rằng: Các hình thức đa hình gồm 388 nucleotide của gen
OATP-2 đƣợc xác định là yếu tố nguy cơ tăng bilirubin máu không rõ do
nguyên nhân [33]. Nghiên cứu của Long J và cộng sự cho rằng các yếu tố di
truyền, bao gồm cả đột biến trong khu vực mã hóa hoặc vùng gen khởi động của

15
uridine diphosphate glucuronosyltransferase 1A1 (UGT1A1) có thể làm tăng
nguy cơ ở trẻ sơ sinh tăng bilirubin máu, UGT1A1 Gly71Arg đa hình là một yếu
tố nguy cơ cho phát triển tăng bilirubin máu sơ sinh ở châu Á, nhƣng không phải
ngƣời da trắng [56].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng
1.1.4.1. Đặc điểm vàng da ở trẻ đẻ non
Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đẻ non thƣờng đậm và kéo dài hơn
trẻ đủ tháng do gan chƣa trƣởng thành đặc biệt là thiếu glucuronyl transferase.
Trẻ càng đẻ non càng dễ có nguy cơ vàng da nhân hơn trẻ đủ tháng, do vậy cần
theo dõi và can thiệp sớm hơn [53]. Tăng bilirubin máu gián tiếp thƣờng đƣợc
quan sát thấy trong tất cả các trẻ sinh non, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh cân nặng rất
thấp. Nghiên cứu cho thấy rằng số lƣợng lớn các hồng cầu ngắn ngủi, và sự gia
tăng trong lƣu thông ruột của bilirubin và gan liên hợp thiếu là điều kiện quan
trọng nhất gây tăng bilirubin máu. Ngoài ra, việc triển khai chậm dinh dƣỡng
qua đƣờng ruột, mà là phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh nặng, có thể hạn
chế lƣu lƣợng máu đƣờng ruột và tăng cƣờng ruột tái hấp thu của bilirubin. Vì
vậy, do gan, hồng cầu và sự non yếu của đƣờng tiêu hóa, vàng da "sinh lý" sẽ
xảy ra mạnh hơn so với ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Nồng độ bilirubin phạm vi tổng
số giữa 10 và 12 mg/dl (170 và 200 µmol/l) vào ngày thứ năm của cuộc sống và
có thể không đạt giá trị bình thƣờng cho đến khi kết thúc tháng đầu tiên [60].
1.1.4.2. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm [4, 37].
Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất
hiện sớm (trƣớc 24 giờ hoặc trƣớc 48 giờ sau sinh), vàng da tăng nhanh đầu tiên ở
mặt sau lan xuống thân và tứ chi, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng
đậm, thƣờng vàng da quá vùng 3 (phân vùng vàng da theo Kramer). Vàng da dài
trên 10 ngày ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Khám vàng da: Dùng
ngón tay ấn miết nhẹ trên da trẻ, thấy xuất hiện màu vàng ở vùng ấn ngón tay dễ
dàng so với vùng da xung quanh. Khám toàn diện tìm các vùng tụ máu, chấm

16
xuất huyết hoặc mảng bầm máu, gan lách to có thể là biểu hiện của tan máu hoặc
nhiễm khuẩn, đặc điểm về tuổi thai non tháng, có thiếu máu không. Khám các dấu
hiệu về thần kinh bất thƣờng nhƣ: Ngủ lịm, bú kém, nôn, sốt, giảm hoặc tăng
trƣơng lực cơ, rối loạn nhịp thở là triệu chứng nghi ngờ vàng da nhân não.
Về xét nghiệm, vàng da bệnh lý khi bilirubin tự do trong máu tăng cao,
tăng trên 0,5 mg/dl/giờ (8,5µmol/l/giờ) hoặc trên 13 mg/dl (>220 µmol/l) ở ngày
đầu tiên đối với trẻ đủ tháng, vàng da tăng bilirubin trực tiếp khi: bilirubin trực
tiếp > 34 mol/l (2,0 mg/dl) hoặc chiếm trên 20% bilirubin toàn phần.
Dựa vào tiền sử: Có trẻ sơ sinh bị vàng da trong những lần đẻ trƣớc, mẹ dùng
oxytocinđểkíchthíchđẻ,tiềnsửthainghéncónguycơ,trẻchậmỉaphânxu,nôndịchvàng.
Dựa vào vùng da bị vàng da để ƣớc tính mức độ bilirubin theo phân loại
của Kramer
Bảng 1.2: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [52].
Vùng Vàng da Mức độ Bilirubin tự do mol/l
1 Mặt, cổ 100
2 1/2 thân trên rốn + vùng 1 150
3 1/2 thân dƣới rốn + vùng 1, 2 200
4 Cánh tay, cẳng chân + vùng 1, 2, 3 250
5 Bàn tay, bàn chân Các vùng trên > 250
Xét nhiệm chẩn đoán nguyên nhân: Albumin máu, hemoglobin, hematocrit,
hồng cầu lƣới, nhóm máu mẹ con: Hệ ABO và hệ Rh, test Coombs trực tiếp và
gián tiếp, hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong máu mẹ, định lƣợng
enzym G6PD, cấy máu…

17
Có thể phân tích carbon monoxide ở khí thở ra. Số lƣợng đồng phân tử của
CO đƣợc tạo ra cho mỗi phân tử bilirubin đƣợc tạo thành từ sự thoái giáng của
heme; do đó định lƣợng CO trong khí thở ra (end-tidal breath) là một chỉ số của
sự tạo thành bilirubin toàn phần. Phƣơng pháp này có thể báo cho thầy thuốc có
tan huyết khi chƣa có vàng da, tuy nhiên ít đƣợc sử dụng [71].
1.1.4.3. Chẩn đoán vàng da bệnh lý
Trƣớc một bệnh nhân vàng da cần phải:
- Hỏi bệnh sử và tiền sử sản khoa của mẹ và con để tìm nguyên nhân vàng da.
- Khám lâm sàng để :
+ Đánh giá mức độ vàng da bằng cách để trẻ dƣới ánh sáng tự nhiên nhìn
màu sắc da, ấn nhẹ vào da bằng một ngón tay màu vàng đƣợc thấy dễ hơn ở
vùng dấu ấn ngón tay hơi vàng ra xung quanh. Đánh giá mức độ vàng da theo
phân vùng của Kramer (1969).
+ Tìm biến chứng vàng da nhân
+ Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn nhƣ chƣớng bụng do chậm
tiêu phân su, máu tụ bƣớu huyết thanh, da sẩn đỏ do đa hồng cầu.
- Định lƣợng nồng độ bilirubin máu.
Các tài liệu gần đây cho thấy tiên lƣợng sớm trẻ vàng da sinh lý có thể trở
thành vàng da bệnh lý dựa trên cơ sở sau [28], [38], [59], [65], [68]:
Các yếu tố tiền sử: Gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố
quanh đẻ bất thƣờng, bị các nhiễm trùng sớm, trẻ sinh non ít cân.
Các yếu tố lâm sàng: Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, thứ hai sau
sinh, tăng nhanh.
Xét nghiệm định lƣợng bilirubin máu cuống rốn trên 4 mg/dl (68 µmol/l)
hay bilirubin trên 6mg/dl (102 µmol/l) ở ngày thứ nhất sau sinh, tăng nồng độ
CO (carbonmonoxide) trong khí thở ra.

18
Chẩn đoán lâm sàng vàng da bệnh lý không gặp khó khăn chủ yếu dựa vào
mức độ, vùng da bị vàng (quá vùng 2 theo Kramer 1969) và định lƣợng bilirubin
trong máu mọi trƣờng hợp không đƣợc coi là sinh lý nếu bilirubin máu > 12,9 mg/dl
(220 µmol/l) [68].
Chẩn đoán vàng da [13]
- Chẩn đoán vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chƣa rõ nguyên nhân dựa
vào:
+ Lâm sàng:
Trẻ có tiền sử sản khoa bất thƣờng (ngạt, mẹ dùng thuốc kích thích sinh)
hay có bệnh lý khác kèm theo. Vàng da sáng đã lan quá vùng 3, có thể phân có
nƣớc, có thể có triệu chứng tổn thƣơng não sớm (li bì, bú kém) hay các triệu
chứng của vàng da nhân não (li bì, có cơn co cứng)
+ Xét nghiệm:
Bilirubin máu tăng trên mức sinh lý trên 13 mg/dl (220 µmo/l)
Không có bất đồng nhóm máu mẹ con (hệ ABO hoặc Rh)
-Vàng da tăng bilirubin tự do do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO
+ Lâm sàng :
Có tính chất gia đình
Vàng da có thể xuất hiện sớm sau đẻ (trong 24- 48 giờ đầu)
Vàng da quá vùng 3 tăng nhanh , tăng đậm, có thể có dấu hiệu tổn thƣơng
não (nếu bilirubin tăng quá cao), có thể có dấu hiệu thiếu máu (niêm mạc nhợt,
gan lách to nếu có huyết tán)
+ Xét nghiệm:
Bilirubin máu tăng cao, hồng cầu lƣới > 6%, Hb giảm, nhóm máu mẹ O,
Rh dƣơng; nhóm máu con A hay B, Rh dƣơng

19
Test coombsTT (+) (nếu test đƣợc thực hiện sớm sau đẻ)
Tìm thấy kháng thể miễn dịch kháng “A”, hay “B” trong máu con
+ Cơ chế: kháng thể tự nhiên trong máu mẹ kháng lại hồng cầu con là
IgM không qua đƣợc rau thai. Vì bất thƣờng màng đệm bánh rau, hồng cầu con
sang mẹ kích thích mẹ sinh kháng thể là IgG, những IgG này sang con (trong
quá trình chuyển dạ là nhiều nhất) gây tan máu cho con.
- Vàng da tăng bilirubin tự do máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh
+ Cơ chế giống nhƣ bất đồng hệ ABO nhƣng phản ứng miễn dịch mạnh
hơn nhiều nên bệnh có thể xảy ra ở ngay đứa con đầu và mức độ nặng nề.
+ Tiền sử có tính chất gia đình.
+ Lâm sàng: Vàng da xuất hiện rất sớm, tăng nhanh sau sinh (24 giờ đầu),
dấu hiệu thiếu máu rõ (niêm mạc nhợt, gan lách to), thƣờng có biểu hiện của tổn
thƣơng não (vàng da nhân não)
+ Xét nghiệm: bilirubin máu tăng cao, Hb giảm, hồng cầu lƣới tăng cao,
test coombsTT (++++) bất đồng Rh (mẹ Rh âm, con Rh dƣơng)
- Chẩn đoán tổn thƣơng não cấp
+ Tiền sử: có các yếu tố quanh đẻ bất thƣờng, có thể làm tổn thƣơng hàng
rào máu não nhƣ ngạt nặng, nhiễm trùng, nhiễm toan, đẻ non.
+ Lâm sàng: Vàng da xuất hiện sớm sau đẻ, tăng nhanh, tăng đậm có
thể vàng toàn thân, có dấu hiệu báo động tổn thƣơng não sau khi bị vàng da
nhƣ li bì, giảm vận động chân tay, bú yếu hoặc bỏ bú, tình trạng tổn thƣơng
não có thể nặng dần nhƣ cơn tăng cơ lực toàn thân, cơn xoắn vặn, cơn
ngừng thở, tím tái, rối loạn thân nhiệt.
+ Xét nghiệm: bilirubin TP tăng cao (chủ yếu bilirubin GT, bilirubin TT
chỉ < 10% của bilirubin TP), nồng độ albumin TP máu thấp, tỷ lệ bilirubin
TP/albumin TP (B/A) tăng cao.

20
Chẩn đoán sẽ đƣợc củng cố thêm nếu:
Nồng độ bilirubin tự do tăng cao,
Nồng độ Albumin “dự trữ”, máu thấp,
Chỉ số nhiễm độc thần kinh lớn hơn không (I > 0),
Dấu hiệu bất thƣờng về sóng đáp ứng thính lực não,
Thay đổi cấu trúc tổ chức một số vùng não trên chụp cắt lớp, chụp
cộng hƣởng từ.
1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng
1.1.5.1. Những yếu tố ảnh hưởng tới chuyển hóa bilirubin
+ Albumin máu giảm: Trẻ đẻ non, suy dinh dƣỡng bào thai ảnh hƣởng tới khả
năng gắn của bilirubin với albumin huyết thanh, làm tăng bilirubin tự do trong máu,
thấm vào tổ chức mỡ dƣới da, các phủ tạng chứa nhiều lipid nhất là não.
+ Tình trạng thiếu oxy nặng (ngạt), rối loạn toan kiềm làm tổn thƣơng tế
bào gan, ảnh hƣởng tới khả năng tổng hợp enzym glucuronyl transferase, gây ức
chế chuyển hóa bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp.
+ Một số thuốc có ái lực với albumin huyết thanh hoặc với bilirubin làm
giảm khả năng gắn của hai chất này với nhau nhƣ heparin, cafein, làm tăng
bilirubin tự do trong máu [16].
1.1.5.2. Một số yếu tố gây vàng da
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân, mặt khác ngƣời ta cũng chứng minh đƣợc rằng có nhiều
yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau:

21
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu [58]
Yếu tố nguy
cơ
Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu
Tăng Giảm
Chủng tộc Đông Á, ngƣời Mỹ gốc Hy Lạp Ngƣời Mỹ gốc Phi
Gen hoặc yếu
tố gia đình
Những đứa trẻ cùng huyết thống trƣớc
đó bị vàng da
Mẹ Lớn tuổi, đái đƣờng, tăng huyết áp,
uống thuốc trong thai kỳ, thụ thai ra
máu âm đạo 3 tháng đầu, kẽm huyết
thanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc Oxytoxin, Diazepam, Gây tê tủy sống,
Promethazin, Progestogen.
Phenobarbital,
meperidine,
Reserpine,
Aspyrin,
Chloralhydrat,
Heroin,
Antipyrine, rƣợu
Kiểu sinh Đƣờng dƣới, vỡ ối sớm
Con Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai, chậm kẹp
rốn, tăng nống độ acid béo (do trẻ đẻ
non, quá nhiều dung dịch mỡ)
Bilirubin máu dây rốn cao hơn 4mg/dl
(68µmol/l)
Chậm thải phân su
Bú mẹ, cung cấp thiếu calo, ăn muộn,
sụt cân sinh lý nhiều hơn 10%
Dùng thuốc
cho con
Chloralhydrat
1.1.6. Hậu quả của vàng da tăng bilirubin tự do
1.1.6.1. Vàng da nhân não

22
Là tai biến nguy hiểm nhất của hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do, khi
lƣợng bilirubin tăng quá cao (> 20 mg/dl hoặc > 340 μmol/l) cùng với các yếu tố
thuận lợi nhƣ đẻ non, ngạt, hạ đƣờng máu, ... sẽ ngấm vào tổ chức có chứa nhiều
lipid, đặc biệt là gây độc tế bào não, hủy hoại tế bào thần kinh.
Theo thuyết “Bilirubin gián tiếp” Wennberg (1991) [74].
Khu vực bị ảnh hƣởng nhiều nhất bao gồm các hạch nền, đồi hải mã, các
nhân xám trung ƣơng (thể vân, đồi thị) và hạt nhân dây thần kinh sọ, bilirubin
gây ra thiệt hại thần kinh trong vùng não cụ thể tiêu thụ oxy cao nhất, đặc biệt là
các pallidus globus, hạt nhân thalamic, hạt nhân dƣới đồi, vùng dƣới đồi, hạt
nhân của dây thần kinh sọ VIII. Cơ chế gây tổn thƣơng não chủ yếu là ức chế
các enzym nội bào và gây thiếu oxy, thiếu máu cục bộ dẫn đến hủy hoại tế bào
não. Tiến triển của vàng da nhân não có thể chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn I:
giảm trƣơng lực, li bì, bỏ bú trong 2 đến 3 ngày; giai đoạn II: co thắt, co cứng
Bilirubin ngoài tế bào
Bilirubin tự do gắn lên phospholipid của màng tế bào, hạch thần kinh
của màng tế bào, hạch thần kinh
Bilirubin xâm nhập vào tế bào Hình thành bilirubin axit
Bilirubin tiếp tục gắn lên màng
phospholipid của ti lạp thể, thể lưới
nguyên sinh chất
Bilirubin axit kết tụ và gắn lên
màng tế bào thần kinh
Gây tổn thương màng tế bào
Hình thành bilirubin axit trong tế bào
Làm chết tế bào thần kinh

23
tăng trƣơng lực cơ và sốt; giai đoạn III: nếu đƣợc can thiệp hiệu quả, thƣờng là
sau khi tuần đầu tiên với sự sụt giảm về tính co cứng; giai đoạn IV: Có dấu hiệu
gợi ý bệnh bại não. Nếu không đƣợc can thiệp, có thể 50% trẻ đẻ đủ tháng và
gần nhƣ 100% trẻ đẻ non tử vong. Siêu âm và chụp cộng hƣởng từ sọ não trẻ
vàng da nhân cho thấy có hình ảnh cƣờng độ tín hiệu cao bất thƣờng song
phƣơng và đối xứng vùng pallidus globus, đồi thị và hạt nhân dƣới đồi. Các yếu
tố làm tăng nguy cơ vàng da nhân: Hạ đƣờng huyết, toan máu và thừa CO2, hạ
thân nhiệt, thiếu oxy, nhiễm khuẩn, giảm albumin, tan máu cấp, các thuốc cạnh
tranh liên kết albumin của bilirubin nhƣ: benzoates, salicylat, sulphonamide,
ceftriaxone, ibuprofen, thuốc lợi tiểu nhƣ furosemide, chlorothiazide, ethacrynic
acid [55]. Nghiên cứu của Johnson L ở Hoa Kỳ trên 118 trẻ vàng da nhân có
bilirubin từ 20,7 - 59,9 mg/dl, tử vong 4%, do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên hậu
quả là do chậm trễ nhập viện và dịch vụ quản lý sau sinh [49]. Việc dự phòng
tránh vàng da nhân là quan trọng. Tiếp cận một cách có kế hoạch và thực tiễn để
xác định chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da có thể tạo điều kiện thuận lợi cho công tác
phòng chống, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Phòng ngừa ban đầu bao
gồm đảm bảo cho ăn đầy đủ, với trẻ sơ sinh bú sữa mẹ 8 đến 12 lần ăn cho 24
giờ. Phòng ngừa thứ phát đƣợc thực hiện bằng cách giám sát thận trọng của
bệnh vàng da sơ sinh, xác định trẻ có nguy cơ tăng bilirubin máu nghiêm trọng,
đảm bảo kịp thời cho bệnh nhân ngoại trú theo dõi trong vòng 24 đến 72 giờ sau
xuất viện. Tổng số bilirubin huyết thanh hoặc bilirubin xuyên qua da cần đƣợc
thƣờng xuyên giám sát trong tất cả các trẻ sơ sinh, các phép đo này phải đƣợc vẽ
trên toán đồ theo tuổi của trẻ sơ sinh trong giờ. Một toán đồ bao gồm tuổi tác
trong các giờ, các yếu tố nguy cơ, và tổng mức bilirubin, cung cấp hƣớng dẫn
khi bắt đầu chiếu đèn. Nếu trẻ sơ sinh đòi hỏi phải có đèn chiếu hoặc nếu mức
độ bilirubin tăng lên nhanh chóng, công việc tiếp theo nên đƣợc chỉ định [63].
1.1.6.2. Hội chứng mật đặc

24
Xảy ra sau vàng da tăng bilirubin tự do không đƣợc điều trị, hoặc trong khi
điều trị. Bilirubin tự do trong máu tăng cao dẫn đến ứ đọng ở gan tạo thành
những sỏi mật rất nhỏ trong các vi mật quản gây tắc mật. Lâm sàng da vàng xỉn
nhƣ màu đồng, phân bạc màu (cần phân biệt với tắc mật bẩm sinh do dị dạng
đƣờng mật). Điều trị bằng thuốc lợi mật.
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước
Năm 1969-1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10
năm của khoa sơ sinh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, Tô Thanh Hƣơng cho
thấy vàng da do tăng bilirubin TD bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến chiếm
18,1% trƣờng hợp trẻ nhập viện [10]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ bilirubin
máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh tại Việt Nam cho thấy
nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5 [11]. Có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, xét nghiệm và điều trị vàng da tăng bilirubin TD bệnh lý cho trẻ sơ
sinh đã đƣợc tiến hành nhƣ: Công trình nghiên cứu về đặc điểm vàng da tăng
bilirubin GT và các biện pháp điều trị cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạc Liêu của
Huỳnh Thanh Phƣợng, Lâm Thị Mỹ [19], rồi công trình nghiên cứu về phân cấp
chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD của Ngô Minh Xuân
[25], việc sử dụng máy đo bilirubin qua da cũng đã đƣợc nhóm tác giả ở bệnh
viện bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trƣờng hợp vàng da
sơ sinh cần phải đƣợc điều trị sớm[20].
Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình nghiên cứu về định lƣợng
bilirubin huyết thanh khi không có điện [17]. Năm 1999 Ngô Minh Xuân đã có
công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do tăng bilirubin TD đã đƣa ra kết
luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị
bệnh vàng da do tăng bilirubin TD ở trẻ sơ sinh [26]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp
(2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng
bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen, tại khoa sơ sinh

25
bệnh viện Saint-Paul Hà Nội [2]. Đặng Thị Hải Vân (2003) “Nhận xét tình hình
vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul” [24], Trần
Liên Anh [1] đã đánh giá đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và thay máu của trẻ
vàng da tăng bilirubin TD nặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di
chứng do vàng da nhân não còn nhiều, do đó cần đẩy mạnh phát hiện kịp thời
vàng da sơ sinh để điều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế đƣợc tình trạng thay
máu tốn kém và vàng da nhân não nguy hiểm.
Tại khoa Nhi BVĐKTWTN theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và
cộng sự trong 5 năm 2001 - 2005 vàng da tăng bilirubin TD chiếm 30% trẻ đủ
tháng và 36,7% trẻ đẻ non [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng về thực
trạng trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin TD tại khoa Nhi BVĐKTWTN cho thấy
tỷ lệ vàng da tăng bilirubin TD chiếm 34% tổng số sơ sinh nhập viện, đa số vàng
da từ ngày thứ hai, gặp nhiều ở trẻ đẻ non [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân
Hƣơng và cộng sự trong 3 năm từ 2008 – 2010 tại Khoa Nhi BVĐKTƢTN tỷ lệ
trẻ sơ sinh non tháng là 53,6% trong đó có 20,3 % bị vàng da [9]. Nghiên cứu của
Đào minh Tuyết năm 2009 về đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT
ở trẻ sơ sinh đã có kết luận 38,8% trẻ sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp,
tuổi thai càng thấp thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp càng cao [23]. Nhƣng
chƣa có tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng biến chứng và một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin TD
ở trẻ sơ sinh non tháng tại địa bàn trên.
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước
Ngay từ thế kỷ XVIII Morgagri và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.
Biểu hiện lâm sàng dịch tễ học của vàng da sơ sinh đã đƣợc mô tả trong các y
văn thế giới thể kỷ XIX, thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên ở
mặt sau đó lan dần xuống thân, rồi chân tay rồi biến mất theo chiều ngƣợc lại và
khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lƣợng bilirubin máu
[35], [37]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4%

26
trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lƣợng bilirubin máu trên 13mg/dl. Tỷ lệ tổn
thƣơng não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu
tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu vàng da và có bất đồng
nhóm máu ABO giữa mẹ và con [50]. Năm 1957, tại bệnh viện Rochfoed
General, Essex nƣớc Anh tác giả Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác
dụng có lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh và họ bắt đầu sử dụng ánh sáng
nhân tạo để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958 [35], [36]. Các nghiên cứu và
áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh nặng đã đƣợc triển khai ở nhiều
nƣớc phát triển đặc biệt là ở châu Âu và chuyển dần sang nƣớc đang phát triển.
Năm 2006, NRkin và cộng sự đã đánh giá tổng quát và phổ biến điều trị vàng da
sơ sinh ở các đơn vị chăm sóc. Ngày nay các tác giả còn nghiên cứu tìm cách
quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da, để can thiệp nhƣ A.Hobbs (2009)
nghiên cứu xu hƣớng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [46]. A.Amirshaghi
(2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [29].
Acakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên
lƣợng vàng da sơ sinh [34]. AD Chowclhury, D.B Shortland; M. Husey (2008)
nghiên cứu vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [35]. Các
tác giả còn quan tâm nghiên cứu các yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến vàng da và
các yếu tố điều trị hỗ trợ khác nhƣ: H.D. Buiter, SS. Dukstra, H.J. Verkade
(2008) [31]. M.C. Graw – Hill (2004) cũng đã nghiên cứu các vấn đề về bệnh tật
kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ vàng da. S. De smet. F. Monpoux, C. Dagevill,
A.M. Mailotte, F.Casagrander, P. Boutle (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn
dịch liều cao ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch
[40]. Nghiên cứu của Lease M and Whalen B, cho rằng đối với tất cả trẻ mới
sinh nên đo bilirubin qua da hàng ngày kết hợp với bảng kiểm đánh giá các yếu
tố nguy cơ trƣớc khi xuất viện sẽ ngăn chăn đƣợc nguy cơ vàng da nhân [54].
Nghiên cứu của Wainer S. M. Parmar trên nhiều bệnh viện cùng tham gia
chƣơng trình đánh giá sàng lọc vàng da phối hợp với đo bilirubin qua da ở
14112 trẻ sơ sinh, cho thấy giảm đƣợc 54,9% tăng bilirubin máu nghiêm trọng,

27
chiếu đèn là 5,7% số lƣợng trẻ phải chiếu đèn tăng lên, thời gian chiếu đèn kéo
dài hơn, giảm số lƣợng trẻ phải chiếu đèn trở lại, giảm rõ rệt số lƣợng trẻ phải
thay máu [73]. S.K. Muerschel đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ
sinh [63] cho thấy điều trị vàng da do tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn,
những trƣờng hợp nặng cần phải thay máu rất tốn kém và đã đƣợc áp dụng ở hầu
hết các nƣớc trên thế giới. Xu hƣớng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc
quản lý, tiếp cận nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cƣờng
theo dõi sau đẻ, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ
sơ sinh để hạn chế tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng da nhân não.

28
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
+ Trẻ sơ sinh non tháng (< 37 tuần) bằng hoặc dƣới 28 ngày tuổi đƣợc
chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin tự do
+ Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
- Thời gian: Từ ngày 01 tháng 1 năm 2012 đến 01 tháng 5 năm 2013
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Chọn mẫu
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức sau:
Trong đó:
- n là cỡ mẫu
- P là tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng có vàng da tăng bilirubin tự do 20,3% [9]
- d độ chính xác mong muốn 0,05
hệ số tin cậy = 1,96
Thay số vào ta tính đƣợc cỡ mẫu n = 249 bệnh nhân
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

29
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi thai: (trẻ sơ sinh non tháng là những trẻ có tuổi thai từ 28 đến
dƣới 37 tuần dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng của mẹ
hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Frinston)
+ Đẻ rất non: Tuổi thai dƣới 32 tuần
+ Đẻ non vừa: Tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần
+ Đẻ sát giới hạn: Tuổi từ 35 đến dƣới 37 tuần
- Cân nặng: Cân nặng ngay sau khi sinh của trẻ sơ sinh non tháng chia
làm 3 nhóm theo sự phân loại của tuổi thai:
+ Đẻ rất non có cân nặng lúc đẻ rất thấp dƣới 1500 gam
+ Đẻ non vừa, có cân nặng lúc đẻ 1500 đến dƣới 2000 gam
+ Đẻ sát giới hạn, có cân nặng lúc đẻ từ 2000 đến dƣới 2500 gam
- Giới: nam và nữ
- Dân tộc:
+ Dân tộc kinh
+ Dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác)
- Can thiệp khi đẻ:
+ Đẻ thƣờng
+ Mổ lấy thai
+ Các can thiệp khác
- Xử trí:
+ Không phải điều trị
+ Chiếu đèn

30
+ Thay máu
+ Vừa chiếu đèn, vừa thay máu
* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng
- Đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng vàng da của Krames (1969)
[3] tại thời điểm bắt đầu vàng da và lúc bắt đầu phải điều trị.
- Thời điểm xuất hiện vàng da: Tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất
hiện vàng da.
+ Dƣới 24 giờ
+ Từ 24 đến 48 giờ
+ Từ 49 đến 72 giờ
+ Trên 72 giờ
+ Không rõ thời điểm vàng da
- Thời gian kéo dài vàng da trung bình tính theo ngày từ khi chẩn đoán
vàng da đến khi kết thúc vàng da: 1 ngày, 2 ngày, …
- Nguyên nhân vàng da:
+ Có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO mẹ - con
+ Không có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO mẹ - con (nguyên nhân
khác: sữa mẹ, đa hồng cầu, kẹp rốn muộn, …).
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ Rh (mẹ có hồng cầu Rh âm, con có
hồng cầu Rh dƣơng).
+ Không rõ nguyên nhân
* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
- Nồng độ bilirubin máu (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần) ở thời điểm lúc
bắt đầu vàng da, sau 1 ngày, sau 2 ngày, sau 3, 4, 5 ,... ngày, kết thúc vàng da.

31
- Sinh hóa máu ở thời điểm lúc vào viện:
+ Protein, albumin (gọi là giảm albumin máu khi định lƣợng albumin
huyết dƣới 30g/l, lƣợng protein toàn phần trong máu dƣới 48 g/l)) [6]
+ Đƣờng huyết (trẻ hạ đƣờng huyết là trẻ có đƣờng trong máu dƣới 400
mg/l) [13]
+ Thời gian prothrombin (PT) bình thƣờng khi sử dụng thromboplastin có
hoạt tính đầy đủ thƣờng từ 11 đến 13 giây tƣơng ứng với tỷ lệ prothrombin 80 – 100
% gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 2 giây hay tỷ lệ prothrombin dƣới 70% [14]
- Công thức máu ở thời điểm lúc vào viện: Thiếu máu là tình trạng giảm
nồng độ hemoglobin hay khối hồng cầu dƣới giới hạn bình thƣờng của
ngƣời cùng lứa tuổi, ở trẻ từ 28 đến dƣới 37 tuần thì lƣợng hemoglobin
từ 14 g/l trở lên hay số lƣợng hồng cầu từ 3.5 * 1012
/l trở lên là không
thiếu máu [14]
+ Số lƣợng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố
- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
* Các yếu tố liên quan đến vàng da:
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách sinh (đẻ thƣờng, phẫu thuật lấy thai, đẻ khác).
- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: Trƣớc vàng da
+ Viêm phổi: Thở nhanh/hoặc có rút lõm lồng ngực nặng/ hoặc có ran
phổi, hình ảnh XQ có tổn thƣơng nhu mô phổi.
+ Viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh (dựa vào lâm sàng và XQ ổ bụng theo
Walsh & Kliegman 1986) có 3 giai đoạn I, IIa, IIb, IIIa, IIIb
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ: viêm rốn (tấy đỏ xung quanh rốn hoặc chảy mủ
rốn), viêm da (nhiều mụn mủ ngoài da hoặc mụn mủ ngoài da nặng), viêm kết
mạc mắt

32
+ Tiêu chảy (trẻ đi ngoài nhiều lần hơn và phân lỏng, nhiều nƣớc hơn so
với bình thƣờng )
+ Viêm màng não mủ sơ sinh (dựa vào kết quả dịch não tủy: Pandy (+),
đạm > 170mg/dl, đƣờng < 1/2 đƣờng máu thử cùng lúc, tế bào tăng > 32 bạch
cầu/mm3
+ Nhiễm trùng huyết sơ sinh (lâm sàng gợi ý nhiễm trùng tổn thƣơng nhiều
cơ quan + ổ nhiễm trùng (hoặc đẻ có can thiệp) + cận lâm sàng có ít nhất 3 tiêu
chuẩn và cấy máu (+), 20% cấy máu (-)).
- Chế độ dinh dƣỡng của trẻ: Sữa mẹ, sữa công thức, sữa mẹ + sữa công thức.
- Thuốc dùng cho mẹ trong lúc mang thai và lúc sinh (thuốc tránh thai,
Oxytoxin).
- Suy hô hấp sau đẻ: dựa vào chỉ số Silverman để đánh giá dựa vào 5 tiêu
chí lâm sàng để đánh giá là: Di động ngực bụng, co kéo liên sƣờn, lõm hõm ức,
cánh mũi phập phồng.
Tổng số điểm: ≤ 3 điểm không suy hô hấp
4 - 6 điểm suy hô hấp nhẹ
≥ 7 điểm suy hô hấp nặng
- Xuất huyết não- màng não sau sinh (chẩn đoán dựa vào siêu âm qua
thóp, chọc dò tủy sống, chụp cắt lớp vi tính sọ não)
- Lƣợng albumin
- Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố
- Cân nặng của trẻ
- Tuổi thai của trẻ

33
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa đƣợc khám (phỏng vấn,
khám lâm sàng) bởi nghiên cứu viên và các bác sĩ khoa Nhi Bệnh viện
ĐKTƢTN, thông tin thu thập đƣợc ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Hỏi trực tiếp bà mẹ, ngƣời nhà về:
+ Giới, dân tộc
+ Tuổi thai
+ Cân nặng sơ sinh (đơn vị tính gam) dựa vào hỏi bà mẹ, ngƣời chăm sóc,
giấy tờ từ khoa sản chuyển sang).
+ Tiền sử ngạt: Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Tiền sử sản khoa: Khai thác qua bệnh án chuyển viện, cán bộ y tế đƣa
đến, ngƣời nhà.
- Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
+ Quan sát đánh giá xác định tuổi thai theo phân loại của Frinston [41].
+ Cân nặng vào viện: Cân bệnh nhân bằng cân điện tử Secacuar Nhật bản
(độ nhạy đến 10 gam).
+ Xác định vùng vàng da trên cơ thể trẻ.
- Quan sát màu sắc: Thấy da có màu vàng, vàng sáng, rõ dƣới vết ấn
ngón tay trên ngực, trên trán, trên bụng, cẳng tay, cẳng chân bệnh
nhân.
- Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer [13] để xác định mức
độ vàng da của trẻ.

34
Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [13]
Các vùng trên
cơ thể
Các vùng vàng da Bilirubin µmol/l (mg/dl)
1 Mặt 100 (4 – 8)
2 Vùng 1 + 1/2 ngƣời trên rốn 150 (5– 12)
3 Vùng 2 + 1/2 ngƣời dƣới rốn 200 (8 – 16)
4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11 – 18)
5 Vùng 4 + Bàn chân, bàn tay 270 (≥ 15)
+ Đánh giá các triệu chứng khác:
- Quan sát toàn trạng: Bệnh nhân ngủ hay li bì
- Khám đánh giá tình trạng tinh thần, thần kinh của trẻ thông qua các phản
xạ sơ sinh, mức độ tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thƣờng
- Chú ý: Các biểu hiện vàng da nhân não, li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng
trƣơng lực cơ, xoắn vặn, tình trạng khớp sọ và thóp.
+ Khám và đánh giá các bệnh lý kèm theo: Viêm phổi, viêm rốn, viêm
ruột hoại tử, viêm da, viêm màng não mủ, tiêu chảy.
* Xét nghiệm thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện
ĐKTƢWTN, kỹ thuật xét nghiệm đƣợc thực hiện trên máy tự động AU 400 của
Nhật Bản
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
+ Sinh hóa máu
+ Công thức máu
+ Nhóm máu mẹ con, hệ Rh
* Số trẻ phải chiếu đèn, thay máu, chiếu đèn + thay máu.
- Tiêu chuẩn trẻ phải chiếu đèn, thay máu dựa vào định lƣợng nồng độ
bilirubin máu theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) [3], [13].

35
Bảng 2.2: Chỉ định chiếu đèn ở trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin
Cân nặng(gam)
Tuổi (giờ)
Biliribin toàn phần µmol/l
Dƣới 1500g Từ 1500 – 2000g Trên 2000g
Dƣới 24 Nguy cơ cao (>70) Nguy cơ cao (>70) >85
Từ 24 đến 48 >85 >120 >140
Từ 49 đến 72 >120 >150 >200
Trên 72 >140 >170 >240
Bảng 2.3: Chỉ định thay máu khi chiếu đèn thất bại
Cân nặng (gam)
Tuổi (giờ)
Biliribin toàn phần µmol/l
Dƣới 1500g Từ 1500 – 2000g Trên 2000g
Dƣới 24 Từ 170 - 255 Trên 255 Từ 270 - 310
Từ 24 đến 48 Từ 170 - 255 Trên 255 Từ 270 - 310
Từ 49 đến 72 Từ 170 - 255 Trên 270 Từ 290 - 320
Trên 72 Trên 255 Trên 290 Từ 310 - 340
* Số ngày vàng da của trẻ.
* Tình trạng toàn thân qua chức năng hoạt động của các cơ quan bộ phận:
Hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, mức độ thiếu máu.
Tìm hiểu nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ gây vàng da thông qua xác
định nhóm máu ABO, Rh, tiền sử sản khoa bất thƣờng, bệnh kèm theo.
* Nghiên cứu các yếu tố ảnh hƣởng đến vàng da.
- Phân tích mối liên quan giữa vàng da và bệnh kèm theo, vàng da và tuổi
thai cân nặng, vàng da và thuốc dùng cho mẹ, cách sinh, vàng da và nuôi dƣỡng,
vàng da và một số xét nghiệm (albumin, protein, đƣờng máu, tỷ lệ prothrombin,
nhóm máu mẹ con hệ ABO, hemoglobin)

36
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý trên phần mềm SPSS 16.0
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện khi có sự đồng ý của Ban Giám đốc và khoa
Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
- Nghiên cứu đƣợc tiến hành sau khi thông qua Hội đồng khoa học của
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên.
- Giải thích rõ cho bố mẹ đối tƣợng về mục đích nghiên cứu, trách nhiệm
của ngƣời nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ đƣợc tiến hành trên những bệnh nhân mà bố mẹ đối
tƣợng hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc, trên tinh thần hợp tác.

37
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da
do tăng bilirubin tự do.
3.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013 có 499 trẻ sơ sinh
non tháng vào viện, trong đó có 319 trẻ bị vàng da, chiếm tỷ lệ 63,9%. Trong số
319 trẻ sơ sinh non tháng vàng da, có 277 trẻ phải điều trị, chiếm tỷ lệ 86,8% và 42
trẻ không phải điều trị, chiếm tỷ lệ 13,2%. Có 9 trẻ không đủ tiêu chuẩn đã bị loại
khỏi mẫu nghiên cứu, vì vậy mẫu nghiên cứu chính thức là 310 trẻ.
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính
Tuổi thai (tuần)
Số lƣợng
Nam (%)
Số lƣợng
Nữ (%)
Tổng số
(%)
Dƣới 32 42 (13,5) 9 (29,0) 51 (16,5)
Từ 32 đến dƣới 35 91(29,4) 51 (16,5) 142 (45,8)
Từ 35 đến dƣới 37 62(20,0) 55 (17,7) 117 (37,7)
Tổng số % 195 (62,9) 115 (37,1) 310 (100)
* Nhận xét: Trong 310 trẻ vàng da có 51 trẻ dƣới 32 tuần tuổi chiếm
16,5%. Trẻ có tuổi thai từ 32 đến dƣới 35 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 45,8%. Tỷ lệ
trẻ nam là 62,9% và tỷ lệ trẻ nữ là 37,1%.
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cân nặng lúc sinh
Cân nặng (gam) Số lƣợng Tỷ lệ %
Dƣới 1500 gam 29 9,4
Từ 1500 đến dƣới 2000 gam 117 37,7
Từ 2000 đến dƣới 2500 gam 164 52,9
Tổng số 310 100

38
* Nhận Xét: Trong 310 trẻ vàng da có 164 trẻ có cân nặng lúc đẻ
từ 2000 đến 2500 gam, chiếm tỷ lệ 52,9%. Có 29 trẻ dƣới 1500 gam
chiếm tỷ lệ 9,4%.
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc Số lƣợng Tỷ lệ %
Kinh 187 60,3
Thiểu số 123 39,7
Tổng số 310 100
* Nhận xét: Trong tổng số 310 trẻ vàng da, số trẻ dân tộc kinh là 187 trẻ
chiếm 60,3%, các dân tộc khác là 123 trẻ chiếm 39,7%.
Bảng 3.4: Tiền sử của mẹ, con
Diễn biến khi sinh của mẹ, con Số lƣợng Tỷ lệ %
Cách sinh
Đẻ thƣờng 216 69,7
Đẻ chỉ huy 28 9,0
Mổ lấy thai 66 21,3
Diễn biến khi sinh
Dùng thuốc kích sinh truyền oxytocin 19 6,1
Nhiễm khuẩn khác trong sinh 16 5,2
Vỡ rỉ ối trên 6 giờ 53 17,1
Diễn biến con
Suy hô hấp sau đẻ 208 67,1
Có bƣớu thanh huyết 3 0,9
* Nhận xét: Trong 310 trẻ vàng da có 216 trẻ đẻ thƣờng chiếm 69,7%, 66
trẻ mổ lấy thai chiếm 21,3% và 28 trẻ đẻ chỉ huy chiếm 9,0%. Có 17,1% bà mẹ
bị rỉ ối trên 6 giờ và 67,1% trẻ bị suy hô hấp sau đẻ.

39
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo tuổi thai
Điều trị
P
Chiếu đèn Thay máu+ Chiếu đèn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Dƣới 32 41 100 0 0
0,19
Từ 32 đến dƣới 35 125 100 0 0
Từ 35 đến dƣới 37 100 98,0 2 2,0
Tổng số 266 99,3 2 0,7
* Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng vàng da đƣợc điều trị bằng
chiếu đèn chiếm 99,3%. Chỉ có 02 trẻ, chiếm 0,7% phải kết hợp chiếu đèn
và thay máu để điều trị vàng da. 100% trẻ dƣới 35 tuần chỉ dùng biện pháp
chiếu đèn để điều trị vàng da.
Bảng 3.6: Phân bố đối tượng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo cân nặng
Cân nặng (gam)
Phải điều trị
P
Chiếu đèn Thay máu + chiếu đèn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Dƣới 1500 23 100 0 0
0,42
Từ 1500 đến dƣới 2000 100 100 0 0
Từ 2000 đến dƣới 2500 143 98,6 2 1,4
Tổng số 266 99,3 2 0,7

40
* Nhận xét: 100% trẻ dƣới 2000 gam chỉ dùng biện pháp chiếu đèn để điều
trị vàng da. Chỉ có 02 trẻ, chiếm 0,7% phải kết hợp chiếu đèn và thay máu để
điều trị vàng da.
Bảng 3.7: Tỉ lệ mắc bệnh kèm theo có trước khi vàng da
Bệnh kèm theo Số lƣợng Tỷ lệ %
Viêm phổi 103 33,2
Viêm rốn 16 5,1
Viêm ruột 39 12,5
* Nhận xét: Có 33,2% trẻ có bệnh viêm phổi trƣớc khi vàng da, 12,5% trẻ
có bệnh viêm ruột, 5,1 % trẻ có bệnh viêm rốn.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.8: Thời điểm xuất hiện vàng da
Thời điểm xuất hiện vàng da (giờ) Số lƣợng Tỷ lệ %
Dƣới 24 10 3,2
Từ 24 đến 48 68 21,9
Từ 49 đến 72 120 38,7
Trên 72 112 36,1
Tổng số 310 100

41
* Nhận xét: Số trẻ vàng da ở thời điểm 49 đến 72 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất
38,7% và có 36,1% trẻ xuất hiện vàng da trên 72 giờ. Số trẻ vàng da ở thời
điểm trƣớc 48 giờ chiếm tỷ lệ 25,1%.
Bảng 3.9: Thời điểm xuất hiện vàng da theo cân nặng
Cân nặng
(gam)
Thời điểm xuất hiện vàng da (giờ)
p
< 24
Số lƣợng
(%)
24 đến 48
Số lƣợng
(%)
49 đến 72
Số lƣợng
(%)
> 72
Số lƣợng
(%)
< 1500 (n=29) 0 11 (37,9) 10 (34,4) 8 (27,6)
0,15
1500 - < 2000
(n=117)
6 (5,1) 22 (18,8) 51 (43,6) 38 (32,5)
2000 - < 2500
(n=164)
4 (2,4) 35 (21,3) 59 (36,0) 66 (40,2)
Tổng số 10 (3,2) 68 (21,9) 120 (38,7) 1126,1)
* Nhận xét: Vàng da trƣớc 48 giờ ở trẻ có cân nặng lúc đẻ dƣới
1500gam là 37,9%, ở trẻ từ 1500 đến dƣới 2000 gam là 23,9%, trẻ từ 2000
đến dƣới 2500 gam là 23,7%, Xu hƣớng cân nặng càng thấp thì thời điểm
xuất hiện vàng da càng sớm.

42
Biểu đồ 3.1: Thời điểm xuất hiện vàng da theo tuổi
* Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy đa số trẻ vàng da xuất hiện ở
thời điểm 49 đến 72 giờ trẻ có tuổi thai từ 32 đến dƣới 35 tuần chiếm tỷ lệ
cao nhất. Ở thời điểm trƣớc 48 giờ trẻ dƣới 32 tuần vàng da chiếm nhiều
nhất (31,4%), trẻ có tuổi thai từ 35đến dƣới 37 tuần ít nhất (23,1%). Trẻ
non dƣới 35 tuần có xu hƣớng vàng da sớm.
Bảng 3.10: Mức độ vàng da theo vùng (theo Kramer) của đối tượng nghiên cứu
Vùng Số lƣợng Tỷ lệ %
1 3 1,0
2 41 13,2
3 204 65,8
4 59 19,0
5 3 1,0
Tổng số 310 100
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.10 cho thấy 65,8% bệnh nhi đƣợc phát hiện khi
vàng da vùng 3. Tỷ lệ bệnh nhân vàng da ở vùng 1 và vùng 5 thấp.

43
Bảng 3.11: Biểu hiện thần kinh ở đối tượng nghiên cứu
Biểu hiện thần kinh Số lƣợng Tỷ lệ %
Biểu hiện thần kinh 32 10,3
Li bì 6 18,8
Rối loạn nhịp thở 10 31,3
Phản xạ sơ sinh giảm 15 46,9
Tăng trƣơng lực cơ nhẹ 4 12,5
*Nhận xét: Trong 310 trẻ vàng da có 32 trẻ có biểu hiện triệu chứng thần
kinh chiếm tỷ lệ 10,3%, trong đó phản xạ sơ sinh giảm (46,9%) và rối loạn
nhịp thở (31,3%) là những biểu hiện hay gặp nhất. Tăng trƣơng lực cơ chỉ
chiếm 12,5%.
Bảng 3.12: Tần xuất nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây vàng da theo tuổi
Các yếu tố chính
<32 32-<35 35-<37
Số lƣợng
(%)
Số lƣợng
(%)
Số lƣợng
(%)
Không có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ
ABO mẹ - con (n=115)
21(18,3) 62(53,9 ) 32(27,8 )
Có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO
mẹ - con (n=70)
9(12,9 ) 32(45,7 ) 29(41,4 )
Không rõ nguyên nhân (n=125) 21(16,8 ) 48(38,4 ) 56(44,8 )
Điều kiện thuận lợi (Suy hô hấp sau
đẻ, mẹ dùng thuốc oxytoxin, mẹ vỡ rỉ
ối trên 6 giờ ) (n=226)
47(20,8 ) 114(50,4 ) 81(35,8 )

44
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.12 cho thấy tần xuất vàng da vì các yếu tố
chính ở trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần là cao nhất, ở trẻ dƣới 32 tuần là thấp nhất. Ở
nhóm tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần, trẻ vàng da không có yếu tố đối kháng nhóm
máu hệ ABO mẹ - con 53,9%, vàng da có những điều kiện thuận lợi 50,4% và
do yếu tố đối kháng nhóm máu mẹ - con hệ ABO chiếm 45,7%. Vàng da không
rõ nguyên nhân ở nhóm trẻ từ 35 đến dƣới 37 tuần chiếm 44,8%.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm máu con hệ ABO
Nhóm máu hệ ABO của con Số lƣợng Tỷ lệ %
B 86 45,7
A 41 21,8
AB 8 4,3
O 53 28,2
Tổng số 188 100
* Nhận xét: Trong số 188 trẻ đƣợc làm xét nghiệm nhóm máu thì có 86 trẻ có
nhóm máu B chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7%. Trẻ nhóm máu AB chỉ chiếm 4,3%.
Bảng 3.14: Đặc điểm nhóm máu mẹ hệ ABO
Nhóm Máu hệ ABO của mẹ Số lƣợng Tỷ lệ %
B 77 29,3
A 59 22,4
AB 14 5,3
O 113 42,9
Tổng số 263 100

45
* Nhận xét: Trong số 263 bà mẹ đƣợc làm xét nghiệm nhóm máu thì có 113
bà mẹ có nhóm máu O, chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9%. Bà mẹ có nhóm máu AB
chỉ chiếm 5,3%.
Bảng 3.15: Mức độ bilirubin trung bình lúc trước điều trị vàng da của trẻ
theo cân nặng
Cân nặng (gam) n
Mức độ bilirubin trung bình (µmol/l)
Toàn phần Trực tiếp Gián tiếp
< 1500 29 208,4±67,1 12,7±4,1 195,8±65,4
1500 - < 2000 117 239,1±65,1 16,2±16,1 212,9±66,8
2000 - <2500 164 252,3±76,5 15,0±15,7 235,5±77,8
Tổng số 310 239,8±72,8 15,3±15,2 223,3±73,8
P < 0,05 > 0,05 < 0,05
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.15 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) về nồng độ bilirubin toàn phần và gián tiếp trung bình ở các nhóm trẻ có
cân nặng khác nhau. Trẻ có cân nặng càng cao thì nồng độ bilirubin càng cao.
Bảng 3.16: Mức độ bilirubin trung bình lúc trước điều trị vàng da theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) n
Mức độ bilirubin trung bình (µmol/l)
Toàn phần Gián tiếp Trực tiếp
Dƣới 32 51 215,9±65,2 202,3±63,4 13,6± 4,4
Từ 32- dƣới 35 142 237,4±74,2 221,3±75,1 15,8±18,2
Từ 35- dƣới 37 117 253,1±71,8 234,7±74,7 15,3±18,2
Tổng số 310 239,8±72,8 223,3±73,8 15,3±15,2
P < 0,05 <0,05 > 0,05

46
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.16 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) về nồng độ bilirubin toàn phần và gián tiếp trung bình giữa nhóm dƣới 32
tuần tuổi và nhóm từ 35 đến dƣới 37 tuần tuổi. Trẻ có tuổi thai càng cao thì nồng
độ bilirubin trung bình càng cao.
Biểu đồ 3.2: Mức độ bilirubin trung bình theo ngày tuổi
* Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy mức độ bilirubin trung bình tăng dần từ
ngày tuổi thứ nhất đến ngày tuổi thứ 6, tăng cao nhất vào ngày thứ 5 và thứ 6 rồi
giảm dần ở những ngày sau. Đến ngày tuổi thứ 15, 16 của trẻ thì bilirubin trung
bình giảm dƣới 220µmol/l.
Bảng 3.17: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai
Đặc điểm
Dƣới 32 Từ 32- < 35 Từ 35 - < 37 Tổng số
(%)
n % n % n %
Nồng độ Hb <14g/dl 16 20,3 39 49,4 24 30,4 79(25,5)
Đƣờng huyết <400mg/l 17 13,1 65 50 48 36,9 130(41,9)
ProteinTP huyết<48(g/l) 29 32,2 43 47,8 18 20,0 90(29,0)
Albumin huyết <30g/l 27 29,3 41 44,6 24 26,1 92(29,7)
PT<70% 42 18,6 99 43,8 85 37,6 226(72,9)
Bilirubin
TB

47
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.17 cho thấy nhóm trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần vàng da
có tỷ lệ thiếu máu, hạ đƣờng huyết, giảm protein toàn phần, giảm albumin và giảm
tỷ lệ prothrombin cao nhất.
Bảng 3.18: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu
theo cân nặng
Cân nặng (gam)
Đặc điểm
Dƣới 1500
Từ 1500 –
< 2000
Từ 2000 –
< 2500 Tổng số
(%)
n % n % n %
Nồng độ Hb < 14 g/dl 4 5,1 33 41,8 42 53,2 79(25,5)
Đƣờng huyết < 400 mg/l 11 8,5 49 37,7 70 53,8 130(41,9)
ProteinTP huyết (g/l) 19 21,1 34 37,8 37 41,1 90(29,0)
Albumin huyết < 30 g/l 17 18,5 35 38,0 40 43,5 92(29,7)
PT < 70% 24 10,6 86 38,0 116 51,3 226(72,9)
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.18 cho thấy nhóm trẻ từ 2000 gam đến dƣới 2500 gam
có tỷ lệ thiếu máu, hạ đƣờng huyết, giảm protein toàn phần, giảm albumin và giảm
tỷ lệ prothrombin cao nhất.

48
3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với vàng da
Bảng 3.19: Liên quan giữa cân nặng và mức độ vàng da
Cân nặng
(gam)
n
Mức độ vàng da theo Kramer
Vùng 1
Số lƣợng
(%)
Vùng 2
Số lƣợng
(%)
Vùng 3
Số lƣợng
(%)
Vùng 4
Số lƣợng
(%)
Vùng 5
Số lƣợng
(%)
Dƣới 1500 29 1(3,4) 4(13,8) 23(79,3) 1(3,4) 0(0)
Từ 1500 đến
dƣới 2000
117 1(0,9) 16(13,7) 83(70,9) 17(14,5) 0(0)
Từ 2000 đến
dƣới 2500
164 1(0,6) 21(12,8) 98(59,8) 41(25) 3(1,8)
Tổng số 310 3(1) 41(13,2) 204(65,8) 59(19) 3(1)
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.19 cho thấy vàng da mức độ nhẹ ở nhóm trẻ có cân
nặng dƣới 1500 gam chiếm 17,2%, ở nhóm trẻ có cân nặng từ 1500 đến dƣới
2000 gam là 14,6% và ở nhóm trẻ có cân nặng từ 2000 đến dƣới 2500 gam là
13,4%. Vàng da ở mức độ nặng chỉ có ở nhóm trẻ cân nặng từ 2000 đến dƣới
2500 gam chiếm 1,8%.

49
Bảng 3.20: Liên quan giữa tuổi thai và mức độ vàng da
Tuổi thai
(tuần) n
Mức độ vàng da theo Kramer
Vùng 1
Số lƣợng
(%)
Vùng 2
Số lƣợng
(%)
Vùng 3
Số lƣợng
(%)
Vùng 4
Số lƣợng
(%)
Vùng 5
Số lƣợng
(%)
< 32 51 1(2) 6(11,8) 38(74,5) 6(11,8) 0
Từ 32 - < 35 142 2(1,4) 24(16,9) 90(63,4) 25(17,6) 1(0,7)
Từ 35 - < 37 117 0 11(9,4) 76(65) 28(23,9) 2(1,7)
Tổng số 310 3(1) 41(13,2) 204(65,8) 59(19,0) 3(1,0)
* Nhận xét: Kết quả bảng 3.20 cho thấy có xu hƣớng tuổi thai càng nhỏ thì mức độ
vàng da càng nhẹ và tuổi thai càng lớn thì mức độ vàng da càng nặng.
Bảng 3.21: Liên quan giữa tuổi thai và thời gian kéo dài vàng da
Tuổi thai
(tuần)
Thời gian vàng da (ngày) Ngày
trung
bình
P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
≥
14
Dƣới 32
(n=51)
15 2 9 5 7 5 5 0 0 1 2 6,6 ± 3,5
<0,05
Từ 32 đến
dƣới 35
(n=142)
25 25 18 20 15 13 6 4 3 4 9 7,3 ± 3,6
Từ 35 đến
dƣới 37
(n=117)
38 19 18 14 9 5 5 2 3 1 3 6,2 ± 3,2
Tổng số 78 46 45 39 31 23 16 6 6 6 14 6,8 ± 3,4

đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng

đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng

Similar to đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng