Dokumen tersebut membahas pengelolaan dokumen rumah sakit dalam akreditasi, termasuk konsep akreditasi, peraturan yang berlaku, definisi dokumen akreditasi, jenis dokumen internal rumah sakit seperti regulasi dan bukti pelaksanaan, serta format-format dokumen seperti kebijakan, pedoman, prosedur operasional standar, dan program.

1. Pengelolaan Dokumen Rumah Sakit
dalam akreditasi 2022
1

2. Konsep akreditasi rumah sakit
AKREDITASI Membangun Sistem
• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan menganggap
akreditasi sebagai beban
• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi secara
lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu

3. Peraturan Perundang-
undangan
PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
LARSI bukanlah regulator
Tidak berwenang mengatur rumah sakit
LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait
sebagai lembaga akreditasi independen yang
ditetapkan Pemerintah

4. Definisi
• dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan
RS dalam pelaksanaan akreditasi RS.
• Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu
dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
• Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan
untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
• Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan
atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di
masing – masing RS
4

5. MRMIK 3
• Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah
untuk memandu cara menyusun dan
mengendalikan dokumen misalnya kebijakan,
prosedur, dan program rumah sakit
• Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk
memberikan acuan yang seragam mengenai
fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit.
5

6. Dokumen pedoman tata naskah mencakup
beberapa komponen kunci
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan
oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
– misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
6

7. Dokumen internal rumah sakit
terdiri dari regulasi dan dokumen
pelaksanaan.
Terdapat beberapa tingkat dokumen internal, yaitu:
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
1. Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
4. Standar operasional prosedur (SOP)
5. Program kerja unit (tahunan)
7

8. Elemen Penilaian MRMIK 3
a. Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai dengan butir a) – h) dalam maksud dan
tujuan.
b. Rumah sakit memiliki dan menerapkan format
yang seragam untuk semua dokumen sejenis
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
c. Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) – c) dalam maksud dan tujuan.
8

9. 9

10. Pengertian, Ruang Lingkup
Pengelolaan dokumen tertulis secara konsisten dan seragam merupakan hal
pokok dalam akreditasi rumah sakit, karena merupakan acuan dalam
pelaksanaan pelayanan RS
• dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS
dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan
menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan
dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
• Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat
dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
• Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau
peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing – masing
RS
10

11. PARADIGMA NASKAH RS LAMA vs PARADIGMA BARU –
dalam konteks akreditasi rs
PARADIGMA AKREDITASI LAMA
• Ada naskah yang disebut “kebijakan”
• Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran
SK
• Kebijakan memiliki anak berupa
Pedoman/Panduan
• Pedoman/Panduan perlu
pemberlakuan/perlu di SK-kan
• Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang
berbeda
• SPO harus ada SK Pemberlakuan
PARADIGMA AKREDITASI BARU
• Seluruh Kebijakan RS bersifat mengatur
dipandang sebagai Regulasi
• Pedoman dan Panduan, merupakan
kebijakan RS yang dapat menjadi lampiran
dari sebuah produk Pengaturan/Penetapan
• SPO merupakan salah satu jenis Kebijakan
tersendiri yang tidak ditetapkan dalam “SK”
untuk pemberlakuannya

12. Jenis Dokumen Rumah Sakit
Regulasi
• Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
– Kebijakan Pelayanan RS
– Pedoman/Panduan Pelayanan RS
– Standar Prosedur Operasional (SPO)
– Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana Strategi Bisnis, dll)
– Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
• Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
– Kebijakan Pelayanan RS
– Pedoman/Panduan Pelayanan RS
– Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Program (Rencana kerja tahunan unit kerja) Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan
berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di
masing – masing RS.
12

13. Tata Urutan Regulasi
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi
sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan,
• kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan
– pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).
– Penyusunan pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan
yangsudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus
berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan
Program kerja RS dimulai dengan rencana strategik (renstra) untuk selama 5 tahun, yang
dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya).
• Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam
rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan
acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.
13

14. Bukti pelaksanaan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:
• Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
• Dokumen pendukung lainnya : misalnya
1. Ijazah,
2. sertifikat pelatihan,
3. sertifikat perijinan,
4. kaliberasi, dll.
14

15. FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat.
• Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut
• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS.
– Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau
– merupakan lampiran dari peraturan/keputusan
• format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan Direktur
RS/Pimpinan RS
15

16. PERATURAN VS KEPUTUSAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR KEPUTUSAN DIREKTUR
Sifatnya mengatur Sifatnya administratif
Bersifat general/umum Bersifat individual
Berlaku terus menerus Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan baru,
pedoman, panduan
Contoh dipakai pada saat
pengangkatan, pembentukan tim,
penetapan struktur organisasi,
kenaikan pangkat, rotasi dan mutasi
karyawan

17. PEDOMAN/PANDUAN
• Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan
– pedoman mengatur beberapa hal
• Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan
– panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan
• Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO
17

18. Kaidah Pembuatan Pedoman/Panduan
• harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakukan pedoman/panduan tersebut.
– Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan
RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
– Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
• sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
18

19. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan
sebagai berikut
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
19
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
• Latar Belakang
• Tujuan Pedoman
• Ruang Lingkup Pelayananvg
• Batasan Operasional
• Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
• Kualifikasi Sumber Daya Manusia
• Distribusi Ketenagaan
• Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
• Denah Ruang
• Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

20. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan
sebagai berikut
Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang
di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hard copy pedoman/panduan yang
dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian
Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan
melihat di intranetrumah sakit.
20
PROSEDUR ATAU SPO
• istilah digunakan adalah SPO karena sesuai dengan
yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena
itu untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku
panduan ini adalah SPO.
• SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
• Tujuan  Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
• Manfaat  Memenuhi persyaratan standar pelayanan
RS/Akreditasi RS. Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan. Memastikan staf RS memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannnya

21. FORMAT SPO
• Penulisan SPO yang harus
tetap di dalam tabel/
kotak adalah : nama RS dan
logo, judul SPO, SPO, no
dokumen, no revisi, tanggal
terbit dan tanda tangan
Direktur RS,
– sedangkan untuk
pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur
dan unit terkait boleh
tidak diberi
kotak/tabel.
21

22. PROGRAM
• PROGRAM berisi rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/unit kerja
• Tujuan program
– Umum  Sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuan program dapat tercapai.
– Khusus :
• Adanya kejelasan langkah-langkah
dalam melaksanakan kegiatan.
• Adanya kejelasan siapa yang
melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan
tersebut sehingga tujuan dapat
tercapai.
• Adanya kejelasan sasaran, tujuan
dan waktu pelaksanaan kegiatan.
• Sistematika/format tersebut diatas adalah
minimal, RS dapat menambah sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi
22

23. Pengendalian dokumen
rumah sakit
Regulasi bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi
klinis dan non-klinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara
menyusun dan mengendalikan regulasi di rumah sakit. Regulasi ini sebaiknya diatur
dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit
Beberapa komponen yang harus ada antara lain sebagai berikut:
• Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
• Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
• Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
• Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
• Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
• Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
• Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan dan undang-undang, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan.
23

24. Pengendalian dokumen
rumah sakit …2
Suatu sistem penelusuran memungkinkan diidentifikasinya tiap dokumen
berdasarkan
1. judul,
2. tanggal terbit,
3. edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
4. jumlah halaman,
5. siapa yang mengesahkan dan/atau melakukan peninjauan dokumen, serta
6. identifikasi basis data (bila memungkinkan).
Sistem penelusuran ini membantu staf mencari kebijakan yang relevan dengan
tugasnya atau situasi tertentu secara cepat
24

25. Pendekatan
Mempersiapkan
Akreditasi
Rumah Sakit
Jika sistem sudah berjalan :
• misalnya
– sistem pelayanan pasien mulai dari pendataan
sampai dengan pasien pulang atau dirujuk,
maka yang perlu dilakukan adalah
menyempurnakan agar sistem tersebut
berjalan dan dipandu oleh kebijakan dan
prosedur sebagaimana dipersyaratkan pada
setiap elemen penilaian.
• Oleh karena itu perhatikan pada elemen
penilaian dan lakukan pemenuhan terhadap
apa yang dipersyaratkan oleh elemen
penilaian tersebut.
25

26. Jika sistem
belum
berjalan/tertata
dengan baik
Pendekatan system  Pelajari sistem pelayanan misalnya
pelayanan laboratorium,
1. apa output dari pelayanan,
2. apa indikator-kinerja yang perlu ditetapkan,
3. bagaimana tahapan proses pelayanan tersebut, bagaimana
pemenuhan sumber daya (input).
Dengan melakukan kajian terhadap output, proses, dan sumber
daya, maka lakukan fasilitasi dalam membangun proses
pelayanan:
1. bagaimana proses pelayanan akan dibangun atau ditata,
dan
2. bagaimana proses pengendalian dan peningkatan mutu
terhadap proses pelayanan tersebut.
26

27. Pendekatan dengan melihat
hirarki dokumen
27
REGULASI
PEDOMAN/ PANDUAN
SPO
IMPLEMENTASI
REKAM IMPLEMENTASI
RENCANA/ KAK
PROGRAM
KEGIATAN
Regulasi
Dokumen
Observasi Wawancara Simulasi Konfirmasi

28. Contoh
Pelaksanaan :
1. Susun Regulasi pelayanan farmasi, yang berisi:
a. peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika
dan psikotropika)
b. pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
c. penyediaan dan penggunaan obat Kebijakan
pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
d. persepan obat sesuai formularium
e. penyediaan obat sesuai formularium
f. penanganan obat kedaluwarsa
g. efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
h. monitoring efek samping obat
i. pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika
dan narkoba
j. penyediaan obat emergensi
k. jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
28

29. 2. Susun pedoman pelayanan farmasi, yang berisi:
a. Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum.
b. Pengorganisasian
c. Standar ketenagaan
d. Standar fasilitas
e. Tata laksana pelayanan farmasi:
1) Peresepan obat
2) Pelayanan obat
3) Pengadaan obat
4) Penyimpanan obat
5) Distribusi obat
6) Monitoring dan penilaian terhadap penggunaan dan penyediaan obat
7) Pencegahan dan penanganan obat kadaluwarsa Pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
8) Rekonsiliasi obat
9) Monitoring efek samping obat
10) Penyediaan dan penggunaan obat emergensi
f. Logistik pelayanan obat
g. Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
h. Keselamatan kerja karyawan farmasi
i. Penutup
29

30. 3. Susun prosedur-prosedur (SOP/SPO) yang dibutuhkan/ dipersyaratkan,
antara lain:
a. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
b. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
c. SPO penyediaan dan penggunaan obat
d. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan
obat
e. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium SPO penanganan obat
kedaluwarsa
f. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang
dibawa pasien rawat inap
g. SPO monitoring efek samping obat
h. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkoba
i. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
j. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
30

31. 4. Susun Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di farmasi,
yang meliputi :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Pengorganisasian mutu dan keselamatan pasien di farmasi
d. Tujuan dan sasaran
e. Kegiatan pokok:
1) Penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan)
2) Indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut
3) Monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
4) Monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
5) Penyusunan formularium obat,
6) Monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi formularium
7) Pengelolaan risiko pelayan obat
8) Pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
f. Penjadwalan
g. Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang direncanakan dan pelaporannya
h. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
31

32. 5. Lakukan Implementasi dan tindak lanjut lengkap
dengan rekam implementasinya, antara lain:
a. Buku pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
b. Buku monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring
dan tindak lanjutnya
c. Buku pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadwalan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
32

33. Terima Kasih
33