STARKES TKRS.docx

Instrumen Akreditasi RS
KARS Tata Kelola RS
Standar Akreditasi
Kemenkes
(KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022)
dr Luwiharsih, MSc
19-20 Mei 2022

dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA
• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
19-20 Mei 2022

Gambaran
umum
19-20 Mei 2022
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY

Berkolaborasi
mengoperasionalkan RS utk
mencapai visi misi RS yg
ditetapkan
Pemilik/Representasi Pemilik
Direksi
Kepemimpinan yg
efektif
Bersinergi positif
Wadir, Kepala Bidang/Divisi
memiliki tanggung jawab
dalam pengelolaan PMKP,
pengelolaan kontrak, &
pengelolaan sumber daya.
Kepala Unit/Instalasi
19-20 Mei 2022

F
1) Representasi
Pemilik/Dewan
K Pengawas (TKRS 1)
U
S
5) Kepemimpinan RS
Terkait Kontrak
A (TKRS 6)
R
E
A
9) Etika RS
TKRS 12
2) Akuntabilitas Direktur
(TKRS 2)
6) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Mengenai Sumber
Daya. (TKRS 7;
TKRS 7.1)
10) Budaya
Keselamatan
TKRS 13
3) Akuntabilitas
Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS 3.1)
7) Pengorganisasian dan
Akuntabilitas
Komdik, KomKep,
dan Komite Tenkes
(TKRS 8)
11)Manajemen
Risiko
(TKRS 14)
4) Kepemimpinan RS
Utk Mutu &
Keselamatan Pasien
(TKSR 4, TKRS 5)
8) Akuntabilitas Kepala
Unit klinis/ Non Klinis
RS (TKRS 9, TKRS
10, TKRS 11)
12)Penelitian
menggunaka
n subjek
manusia
19-20 Mei 2022 (TKRS 15)
O

Representasi Pemilik/
Dewan Pengawas
TKRS 1
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor
1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
R Regulasi tentang penetapan
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
oleh Pemilik
10
-
0
TL
-
TT
2. Tanggung jawab dan wewenang
representasi pemilik meliputi poin a)
sampai dengan h) yang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
R Regulasi tentang tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik
meliputi poin a) sampai dengan h).
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

19-20 Mei 2022
3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
D
W
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya
didokumentasikan
• Representasi pemilik
10
5
0
TL
TS
TT
4. Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
R Regulasi tentang penetapan visi misi
rumah sakit
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

Dipilih dan
ditetapkan
pemilik
Di evaluasi
pemilik setiap
tahun
HBL
a) Pengorganisasian pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan
RS serta peraturan perundang-
Tanggung Jawab &
Wewenang Representasi
Pemilik
a) Menyetujui danmengkaji visi RS secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakatmengetahui misi RS..
b) Menyetujui berbagai strategi danrencana operasional RS
yangdiperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasiRS dalampendidikan profesional
kesehatan dan dalampenelitian serta mengawasi mutu dari
Representas
i pemilik/
Dewan
Pengawas
Menetapkan
undangan yang berlaku.
b) Pe
Pr
ea
ra
n
n,,ttu
ug
ga
a
ssdd
an
an
kek
weew
na
en
nga
an
ng
pa
en
milik
pemilik
ata
at
uar
u
ep
rreep
sern
etsaesn
i p
ta
em
siilp
ik
emilik
c) Peran, tugas & kewenangan
Direktur RS
d) Pengorganisasian staf medis
program-program tersebut.
d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal
dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
RS dan memenuhi misi serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasitahunan kinerja Direksi dng
menggunakan proses dankriteria yang telah ditetapkan.
f) Mendukung PMKP dngmenyetujui program PMKP.
g) Melakukan pengkajian laporan hasilpelaksanaan program
PMKP setiap 3(tiga) bulan sekali serta memberikan umpan
Menetapkan
Visi dan misi
HBL/ Peraturan
internal RS
mengatur:
e) Peran, tugas dan kewenangan staf
medis.
19-20 Mei 2022
balik perbaikan yangharusdilaksanakan danhasilnya di
evaluasikembali padapertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulansekali &memberikan umpanbalik per-baikan
yang harusdilaksanakan danhasilnya di evaluasikembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

2) Akuntabilitas
Direktur
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Telah menetapkan regulasi tentang
kualifikasi Direktur, uraian tugas,
tanggung jawab & wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
R Regulasi tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
10
-
0
TL
-
TT
2. Direktur menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
D
W
Bukti Direktur menjalankan operasional
RS sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin
a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya
10
5
0
TL
TS
TT
• Direktur RS
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.

19-20 Mei 2022
3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab D
W
Bukti penilaian kinerja Direktur oleh 10 TL
Direktur telah dilaksanakan dan pemilik/representasi pemilik setiap 5 TS
dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
tahun
0 TT
evaluasinya didokumentasikan
 Representasi pemilik
 Direktur
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.

Direktur
RS
RS
mempunyai
regulasi
kualifikasi &
UTW. Dir RS
Tanggung
Jawab
mengopera
sionalkan
RS
Tanggung
jawab
sudah
dilaksana
kan
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visidan misi RSyang telah ditetapkan
c) Menetapkan kebijakan
d) Memberikan tanggapanterhadap setiaplaporanpemeriksaan yang dilakukan oleh
Regulator;
e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya
f) Merekomendasikan sejumlahkebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/DewanPengawas untuk mendapatkan persetujuan
g) Menetapkan prioritasperbaikantingkat RS yaituperbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh diRS yg akan dilakukan pengukuran sebagaiindikatormutu
prioritasRS.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputipengukuran data dan
laporansemua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap3 (tiga)bulan kpd
Representasi pemilik/DewasPengawas.
i) Melaporkan hasilpelaksanaanprogram manajemen risiko kepada Representasi
pem
19
il-i2
k0
/D
Me
ew
i 2
a0
s2s
2
etiap6 (enam) bulan.

3) Akuntabilitas
Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS
3.1)
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya.
R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit
dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya
10
-
0
TL
-
TT
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.
D
W
Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan regulasi RS
dilaksanakan, berupa:
 Laporan bulanan dan tahunan
 Supervisi kepatuhan staf terhadap
regulasi RS
• Para manajer RS
• Ka unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

19-20 Mei 2022
3. Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.
D
W
Bukti rapat pimpinan rumah sakit
bersama dengan pimpinan unit
merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
 Para manajer RS
 Kepala unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 3

19-20 Mei 2022
4. Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
D
W
Bukti penyampaian informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, tentang pelayanan yang
disediakan dan proses menerima masukan
 Unit PKRS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 3

19-20 Mei 2022
PIMPINAN RS DAN KA UNIT
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan
dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini
akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang
akan dilayani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada
individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.

19-20 Mei 2022
a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan; dan
b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.
JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN

19-20 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa terdapat proses untuk
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu.
D
W
Bukti tentang proses untuk
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu sudah dilaksanakan
10
5
0
TL
TS
TT
(dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
• Kepala unit kerja terkait
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS

2. Pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa
komunikasi yang efektif
antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.
D
W
Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit
klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara
lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
10
5
0
TL
TS
TT
Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir
dan notulen
• Para manajer RS
 Kepala uni1
t9-
k
20
eM
rje
a
i 2022
Standar TKRS 3.1

3. Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.
D
W
Bukti rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, rumah
sakit kepada semua staf
10
5
0
TL
TS
TT
 Staf RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 3.1

4) Kepemimpinan RS
Utk Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
(TKSR 4, TKRS 5)
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Direktur dan Pimpinan
rumah sakit
berpartisipasi dalam
merencanakan
mengembangkan dan
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.
D
W
Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit, berupa
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur
RS  PMKP 1 EP 3
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik
 Representasi pemilik
 Direktur RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

19-20 Mei 2022
2. Pimpinan rumah sakit memilih D
W
Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan
menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
5
0
TS
TT
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
pasien di lingkungan rumah sakit : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen
 Direktur RS
 Para manajer
Standar TKRS 4

19-20 Mei 2022
3. Pimpinan RS memastikan
terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS agar
dapat berjalan secara efektif.
D
W
1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan
Program PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
misalnya SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
post test, sertifikat )
• Direktur RS
10
5
0
TL
TS
TT
 Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan
mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 4

19-20 Mei 2022
1. Direktur dan pimpinan RS
menggunakan data yg tersedia
(data based) dalam menetapkan
indikator prioritas RS yang
perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) –
f) dalam maksud dan tujuan.
D
W
Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan
indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi
dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
digunakan untuk melakukan kajian
• Direktur RS
 Para manajer RS
10
5
0
TL
TS
TT
2. Dalam memilih prioritas perbaikan
di tingkat RS maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h)
dalam maksud dan tujuan.
D
W
Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
daftar peserta yang terlibat
• Direktur RS
10
5
0
TL
TS
TT
 Para manajer RS
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

19-20 Mei 2022
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji D
W
Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
sekunder pada:
 indikator mutu prioritas rumah sakit
 indikator mutu prioritas unit
0 TT
 Direktur RS
 Para manajer RS
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasarankeselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah
dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan
klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di
beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah
dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
19-20 Mei 2022
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:

26 - 27 April 2022
Kriteria Pemilihan prioritas:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
Pemilihan boleh
menggunakan
grading matrix
atau tidak

19-20 Mei 2022
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan
misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
DAMPAK PERBAIKAN

5) Kepemimpinan RS
Terkait Kontrak
(TKRS 6)
19-20 Mei 2022

1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap
kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
10
-
0
TL
-
TT
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D
W
Bukti kredensial tenaga kesehatan yang 10 TL
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
dikontrak, berupa:
 Proses kredensial
 Penetapan SPK dan RKK
5
0
TS
TT
 Manajer SDM
3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan D
W
Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL
layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak 5 TS
• Para manajer RS 0 TT
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

19-20 Mei 2022
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, RS tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
R Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur :
 batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak
sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln
sudah diajukan utk penghentian sepihak)
 RS mempunyai daftar vendor lainnya.
10
5
0
TL
TS
TT
5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg
harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana
RS akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
R Penetapan dalam kontrak tentang:
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
10
5
0
TL
TS
TT
6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan
yg dikontrak melakukan analisis & memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan bagian dalam
program PMKP RS
D
W
Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu
layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan
non klinis
• Kepala unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang
menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tatagraha/housekeeping, makanan, linen,
dan lain-lainnya.
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang
diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi
dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak
perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokterparuh waktu, dan lain-lainnya).
19-20 Mei 2022

6) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Mengenai Sumber Daya
(TKRS 7; TKRS 7.1)
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Pimpinan RS menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
D
W
Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan
rumah sakit dalam membuat keputusan
pembelian dan penggunaan alat baru yang
dilengkapi dengan data dan informasi mutu
dan dampai terhadap keselamatan
10
5
0
TL
TS
TT
• Direktur RS
 Para manajer RS
2. Pimpinan RS menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dlm pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
D
W
Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS
dlm pemilihan, penambahan, pengurangan &
melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data
& info mutu & dampak thd keselamatan
10
5
0
TL
TS
TT
• Direktur RS
 Para manajer RS
Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

19-20 Mei 2022
3. Pimpinan RS menggunakan
rekomendasi dr organisasi
profesional & sumber ber-
wenang lainnya dlm mengam-
bil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.
D
W
Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.
• Direktur RS
 Para manajer
10
5
0
TL
TS
TT
4. Pimpinan RS memberikan
arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan
(TIK)
D
W
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :
 Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
 Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
 Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi infor-
masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau
rapat evaluasi)
• Direktur RS
 Para manajer RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 7
daya lainnya harus berdasarkan pertimbanganmutu dan dampaknya pada keselamatan.

19-20 Mei 2022
5. Pimpinan RS memberikan
arahan, dukungan, &
pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan
dan bencana.
D
W
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :
 Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan)
 Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM,
pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
 Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan
dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
 Direktur RS
 Para manajer RS
10
5
0
TL
TS
TT
6. Pimpinan RS memantau hasil
keputusannya & mengguna kan
data tsb utk mengevaluasi &
memperbaiki mutu ke putusan
pembelian dan pengalokasian
sumber daya
D
W
Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit
terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan
perbaikan mutu.
• Direktur RS
 Para manajer RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 7
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

19-20 Mei 2022
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
1. Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya.
R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko
obat-obatan, perbekalan medis, serta
peralatan medis disertai bagan alur rantai
perbekalannya.
10
-
0
TL
-
TT
2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik
paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
R Regulasi pada EP a) disertai dengan:
1) penetapan titik paling berisiko dalam
bagan alur rantai perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
10
-
0
TL
-
TT
3. Rumah sakit memiliki proses untuk
melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
D
W
Bukti dokumen proses pelacakan
retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
10
5
0
TL
TS
TT
 Kepala unit farmasi

19-20 Mei 2022
4. Rumah sakit memberitahu produsen dan
/ atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
D
W
Bukti pemberitahuan kepada produsen
dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
10
5
0
TL
TS
TT
 Kepala unit farmasi
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

19-20 Mei 2022
• Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat
kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf,
catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan
yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar
untuk membuat keputusan pembelian.
• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting
bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian
dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi
metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi
kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima
informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang
aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
pengawasan dari pimpinan rumah sakit.

7) Pengorganisasian dan
Akuntabilitas Komdik, KomKep,
dan Komite Tenkes (TKRS 8)
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Terdapat struktur organisasi komite medik,
komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
R 1) Penetapan Komite Medik
2) Penetapan Komite Keperawatan
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
Kesehatan Lainnya
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

19-20 Mei 2022
2. Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
D
W
Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup:
1) komunikasi yang efektif
2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
10
5
0
TL
TS
TT
• Komite Medik,
• Komite keperawatan dan
• Komite tenaga kesehatan lainnya.
Standar TKRS 8

19-20 Mei 2022
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
R 1. Program Kerja Komite Medik
2. Program Kerja Komite Keperawatan
3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
Kesehatan Lain
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 8

19-20 Mei 2022
Program Kerja Komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lainnya
Komite
Komite medik, komite
keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
Tanggung Jawab iKomite medik, komite
keperawatan dan komite tenkes mencakup:
• Mendukung komunikasi yang efektif antar
tenaga profesional;
• Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur
serta protokol, tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
• Menyusun kode etik profesi; dan
• Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
Struktur Organisasi Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lainnya

8) Akuntabilitas Kepala
Unit klinis/ Non Klinis RS
(TKRS 9, TKRS 10, TKRS
11)
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan.
R Regulasi tentang penetapan kepala unit
kerja sesuai dengan kualifikasi dalam
persyaratan jabatan
10
-
0
TL
-
TT
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan &
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
R 1) Pedoman Pengorganisasian unit
2) Pedoman Pelayanan Unit disertai
prosedur di unit
10
-
0
TL
-
TT
3. Kepala unit kerja menyusun program
kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap tahun.
R Regulasi tentang program kerja unit yang di
dalamnya termasuk kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun
10
-
0
TL
-
TT
Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

19-20 Mei 2022
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
D
W
Bukti kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya mencakup:
 ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain, dan
 mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga
Kepala unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT
5. Kepala unit kerja telah melakukan
koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
D
W
1) Bukti rapat dalam unit
2) Bukti rapat antar unit
meliputi : undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen
• Kepala unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

19-20 Mei 2022
1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
D
W
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM
di unit klinis/non klinis
• Komite Mutu RS
 Kepala unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT
2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP
– RS di unit klinis/non klinis termasuk
semua layanan kontrak
• Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

19-20 Mei 2022
3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP
– Unit di unit klinis/non klinis
• Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun.
D
W
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan
baru bila sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun.
• Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

19-20 Mei 2022
1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan
(On going Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
D
W
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk
Penilaian praktik profesional berkelanjutan
(On going Professional Practice Evaluation)
para dokter, diukur unit tersebut.
 Manajer SDM
 Kepala unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
(Lihat juga KPS 12 EP 3)
Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

19-20 Mei 2022
2. Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
D
W
Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk
Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit
tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
• Manajer SDM
 Ka unit pelayanan
10
5
0
TL
TS
TT
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
D
W
Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya,
diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP
b)
• Manajer SDM
10
5
0
TL
TS
TT
 Ka unit pelayanan
Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

9) Etika RS
TKRS 12
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan Komite Etik 10 TL
Komite etik rumah sakit. RS - -
0 TT
2. Komite etik telah menyusun Kode etik
rumah sakit yang mengacu pada Kode
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
dan ditetapkan Direktur.
R Regulasi tentang penetapan Kode etik
rumah sakit
10
-
0
TL
-
TT

19-20 Mei 2022
Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien
3. Komite etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik RS serta
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS
R Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
meliputi point 1) sd 12)
10
-
0
TL
-
TT
4. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
• Manajer diklat
10
5
0
TL
TS
TT

19-20 Mei 2022
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik RS untuk menangani
masalah etik RS meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, transfer
pasien, pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.
Komite Etik
RS
Menyusun Kode etik RS yang mengacu
pada KODERSI
menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Menyusun kerangka kerja pelaporan
dan pengelolaan etik RS serta pedoman
pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1)
sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut RS.

19-20 Mei 2022
• Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3) Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.
4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
5) Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis
6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hub.
kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:

7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan
klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk
melaporkan perilaku staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
8) Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;
9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan
11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.
12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman peri
1l9
a
-2
k
0u
Me
s
ie
20
s
2u
2 ai dengan standar etik di RS.
Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:

Kepemimpinan Untuk
Budaya Keselamatan Di
Rumah Sakit
TKRS 13
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin
a) sampai dengan h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
R Program Budaya Keselamatan meliputi a)
sampai h)
10
-
0
TL
-
TT
2. Pimpinan rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan dan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit.
D
W
Bukti tentang:
 Edukasi semua staf di rumah sakit
tentang budaya keselamatan
 penyediaan informasi (kepustakaan)
terkait budaya keselamatan
 penyediaan system pelaporan bila ada
insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak
diinginkan
 Manajer terkait
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
O
W
Tersedia sumber daya untuk mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
(misal: IT untuk system pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
• Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
sistem yang rahasia, sederhana dan
mudah diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku
yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
D
S
W
Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku
yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
 Kerahasiaan
 Sederhana (user friendly)
 Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
 Manajer terkait
10
5
0
TL
TS
TT
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 13
seluruh area RS .

19-20 Mei 2022
5. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di RS serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di RS.
D
W
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan
bukti penerapan perbaikan berdasarkan
hasil survei
• Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
6. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya
adil (just culture) terhadap staf yang terkait
laporan budaya keselamatan tersebut.
D
W
Bukti RS menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut
 Direktur RS
 Manajer terkait
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 13
seluruh area RS .

MAKSUD DAN TUJUAN
• Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan
menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden
keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang
bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya
untuk mendorong perbaikan.
• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan
mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.
• Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan
rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan
komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
19-20 Mei 2022

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.
e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku sembrono).
19-20 Mei 2022
Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah
sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
19-20 Mei 2022
Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

MAKSUD DAN TUJUAN
• Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti kata-
2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki, perilaku yg mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender serta pelecehan seksual.
• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai
cara. Saat ini di RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming
culture), yg akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus menerapkan perlakuan
yg adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi
kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. 19-20 Mei 2022

• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
• Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:
a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil
langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat
menimbulkan risiko).
c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang
substansial dan tidak dapat dibenarkan.
19-20 Mei 2022

11) Manajemen Risiko
TKRS 14
19-20 Mei 2022

1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi
& menetapkan program manajemen
risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan.
R Regulasi tentang Program manajemen
risiko
10
-
0
TL
-
TT
2. Direktur memantau penyusunan daftar
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
risiko di tingkat rumah sakit.
D
W
Bukti dokumen rapat Direktur RS yang
membahas penetapan profil risiko
tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan:
 Dokumen Daftar risiko yang di
prioritaskan
 Dokumen Profil Risiko di Tingkat
rumah sakit
 Direktur RS
10
5
0
TL
TS
TT
19-20 Mei 2022
TKRS 14
Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di RS.

i2022
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS).
3. Pelaporan kegiatan program manajemen
risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di RS.
1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
Program manajemen risiko RS harus disusun
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Kategori Risiko
a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
19-20 Me
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

19-20 Mei 2022
• Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk
berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan
manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit
perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan
mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi.
• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis maupun
non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
Maksud dan tujuan

19-20 Mei 2022
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi
misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng
fasilitas & lingkungan, seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki
risiko yg lain sesuai dng proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit
humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Maksud dan tujuan

12) Penelitian
menggunakan
subjek manusia
TKRS 15
19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022
1. Pimpinan RS menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam RS yg
memastikan semua proses telah sesuai dng
kode etik penelitian & persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
R Regulasi tentang penetapan Penanggung
jawab program penelitian (Komite Etik
Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
tugasnya
10
-
0
TL
-
TT
2. Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik
kepentingan (finansial dan non finansial) yg
terjadi akibat penelitian di RS
R Regulasi tentang proses penyelesaian
konflik kepentingan (finansial dan non
finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
10
5
0
TL
TS
TT
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas
dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalam
nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
R Regulasi tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian,
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.

19-20 Mei 2022
4. Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
D
W
Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui proses:
1) persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian
2) mendapatkan informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung,manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
 Komite Etik Penelitian RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 15

19-20 Mei 2022
5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
D
W
Bukti Dokumen hasil pemantauan dan
evaluasi pihak ketiga tentang mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian
 Direktur RS
10
5
0
TL
TS
TT
6. Penanggung jawab penelitian melakukan
kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
D
W
Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari
penanggung jawab penelitian terhadap
seluruh penelitian di rumah sakit setahun
sekali
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 15

19-20 Mei 2022
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan
bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
D
W
 Bukti program mutu RS ada kegiatan
monitoring, evaluasi terhadap kegiatan
penelitian
 Bukti hasil pemantauan dan evaluasi
berkala
 Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT
Standar TKRS 15

19-20 Mei 2022
a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah
sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
akibat penelitian di RS.
c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-litian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian sbg
pimpinan dan anggota tim peneliti
d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan utk
mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-dur yg
harus dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-sial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),
maka pimpinan RSt memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan RS.
Pimpinan RS
bertanggung jawab
terhadap mutu dan
keamanan dalam
penelitian bersubjek
manusia
Program Penelitian
Bersubjek Manusia
Di RS

TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142
19-20 Mei 2022

STARKES TKRS.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to STARKES TKRS.docx

Similar to STARKES TKRS.docx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

STARKES TKRS.docx