1. ANEMIA ภาวะโลหิตจาง

3. ตารางที่ 1 ค่าปกติเม็ดเลือดแดง Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (g/dL) Red cell count (x106/?L) MCV (fL) อายุ Mean -2SD Mean -2SD Mean -2SD Mean -2SD แรกเกิด (cord blood) 16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 1-3 วัน ( capillary) 18.5 14.5 56 45 5.2 4.0 108 95 1 สัปดาห์ 17.5 13.5 54 42 3.1 3.9 107 88 2 สัปดาห์ 16.5 12.5 51 39 4.9 3.6 105 86 1 เดือน 14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 2 เดือน 11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 3-6 เดือน 11.5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 0.5-2 ปี 12.0 11.0 36 33 4.5 3.7 78 70 2-6 ปี 12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 6-12 ปี 13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 12-18 ปี ผู้หญิง 14.0 12.0 41 36 4.6 4.1 90 78 ผู้ชาย 14.5 13.0 43 39 4.9 4.5 88 78 18-49 ปี ผู้หญิง 14.0 12.0 41 36 4.6 4.0 90 80 ผู้ชาย 15.5 13.5 47 41 5.2 4.5 90 80

10. ตารางที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการตรวจร่างกาย และสาเหตุของโลหิตจาง อวัยวะ จุดประสงค์ของการตรวจ สาเหตุของโลหิตจาง ตา เปลือกตาล่าง ซีด ตาขาว เหลือง โลหิตจางจากการแตกทำลายเม็ดเลือด ( hemolysis) โรคตับ ช่องปาก ลิ้น ลิ้นเลี่ยน โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก วิตามิน บี 12 หรือกรดโฟลิก ลิ้นโต ภาวะธัยรอยด์ทำงานต่ำ amyloidosis เหงือก บวมหนา ( gum hypertrophy) มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน lead line สารตะกั่วเป็นพิษ เพดานปาก แผล ( oral ulcer) โรค SLE

11. ตารางที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการตรวจร่างกาย และสาเหตุของโลหิตจาง อวัยวะ จุดประสงค์ของการตรวจ สาเหตุของโลหิตจาง ผิวหนัง ผมและเล็บ ผิวหนัง จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง ( petechiae) โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อและมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เป็นต้น โรคที่มีการทำลายของเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดง เช่น Evans syndrome, TTP แห้งหยาบ โรคไตวาย ภาวะธัยรอยด์ทำงานต่ำ ผื่นแดงที่แก้มทั้งสองข้าง โรค SLE ผม หงอกก่อนวัย โลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12 เล็บ นิ่ม เล็บหวำเป็นรูปช้อน โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ระบบหัวใจ และหลอดเลือด systolic murmur at precordium (grade<3) กรณีที่ซีดมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าฮีโมโกลบินต่ำกว่า 5 กรัม / เดซิลิตร

12. ตารางที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการตรวจร่างกาย และสาเหตุของโลหิตจาง อวัยวะ จุดประสงค์ของการตรวจ สาเหตุของโลหิตจาง ช่องท้อง ตับและม้าม โต โลหิตจางจากการแตกทำลายเม็ดเลือด ( extravascular hemolysis) มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง โรคตับแข็ง ระบบประสาท posterior column sensation impaired vibratory และ two point discrimination sense โลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12

15. การวินิจฉัย ตารางที่ 3 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณเลือดที่เสียไปและสัญญาณชีพ ปริมาณเลือดที่เสีย การเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพ น้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง 500-1000 มิลลิลิตร ชีพจรเร็วและเบา ความดันในท่านั่งต่ำกว่าในท่านอน มากกว่า 1000 มิลลิลิตร ชีพจรเต้นเร็วมากและเบา ความดันต่ำในท่านอน

24. การวินิจฉัย ตารางที่ 4 แสดงสาเหตุของโรคโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก องค์ประกอบในโมเลกุลของฮีโมโกลบิน โรค เหล็ก โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ระยะท้ายของ anemia of chronic disease โกลบิน โรคโลหิตจางทางพันธุกรรมธาลัสซีเมีย porphyrin ring sideroblastic anemia

27. 3.2 การดูรูปร่างเม็ดเลือดแดง ช่วยในการหาสาเหตุ ดังแสดงในตารางที่ 5 ตารางที่ 5 รูปร่างต่างๆ ของเม็ดเลือดแดง และโรคที่พบ RBC morphology Associated conditions / diseases Spherocyte Hereditary spherocytosis, autoimmune hemolytic anemia, G6PD def. with hemolytic crisis, thalassemias, hemolytic transfusion reaction, Clostidial sepsis, microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), severe hypophosphatemia, hypersplenism, posttransfusion Elliptocyte Hereditary elliptocytosis, thalassemia, severe iron deficiency, sideroblastic anemia, megaloblastic anemia Stomatocyte Hereditary stomatocytosis, liver disease (esp. acute alcoholism), Rh null blood group, erythrocyte sodium-pump defect Basophilic stippling Thalassemia, unstable hemoglobinopathy, pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency, lead poisoning, sideroblastic anemia Burr cell (echinocyte) Uremia, pyruvate kinase deficiency, low-potassium red cell, immediately posttransfusion with aged or metabolically depleted blood

28. ตารางที่ 5 รูปร่างต่างๆ ของเม็ดเลือดแดง และโรคที่พบ Acanthocyte (spur cell) Acute hepatic necrosis (spur cell anemia), abetalipoproteinemia, postsplenectomy, anorexia nervosa, malabsorptive states, hypothyroidism, McLeod blood group Target cell Thalassemia, hemoglobinopathy, obstructive liver disease, iron deficiency, sideroblastic anemia, postsplenectomy, LCAT deficiency Tear drop cell Myelofibrosis, myelophthisis, osteopetrosis, thalassemia, megaloblastic anemia Howell-Jolly bodies Postsplenectomy, splenic hypofunction Schistocyte Macrovascular hemolysis (e.g. prosthetic valve, ruptured chordae tendinae), Microangiopathic hemolytic anemia (e.g. DIC, TTP/HUS, vasculitis, glomerulonephritis, preeclampsia, malignant hypertension), severe burns, march hemoglobinuria Pappenheimer bodies Hemoglobinopathy, megaloblastic anemia LCAT=Lecithin:cholesterol acyltransferase; DIC=Disseminated intravascular coagulation; TTP=Thrombotic thrombocytopenic purpura; HUS=Hemolytic uremic syndrome

31. ตารางที่ 6 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆที่ช่วยหาสาเหตุของโลหิตจาง การตรวจ ประโยชน์ Reticulocyte count แยกสาเหตุของโลหิตจางที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงมากเกินไปออกจากโรคที่เกิดจากการสร้าง เม็ดเลือดแดงได้น้อยลง Direct Coombs’ test ยืนยันการวินิจฉัยโรค Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) Hemoglobin analysis ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางทางพันธุกรรมธาลัสซีเมีย Serum ferritin และ iron study ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก Urine hemosiderin การตรวจกรองในรายที่สงสัยโรคโลหิตจาง PNH Ham’s test ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง PNH Bone marrow study โรคที่มีความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดงบางชนิด เช่น aplastic anemia, leukemia, multiple myeloma และ myelophthisis Osmotic fragility ประกอบการวินิจฉัยโรค hereditary spherocytosis G-6-PD level หรือ methemoglobin reduction test ยืนยันการวินิจฉัยภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD ซึ่งต้องระวังการแปลผลในขณะที่มี reticulocytosis อาจได้ผลลบลวงได้ Creatinine ช่วยในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง Liver function, ultrasound abdomen ช่วยในการวินิจฉัยโรคตับแข็ง Thyroid function ยืนยันการวินิจฉัยโรคต่อมธัยรอยด์ทำงานต่ำ Indirect bilirubin, LDH, haptoglobin ช่วยในการวินิจฉัยว่ามีการทำลายของเม็ดเลือดแดง ( hemolysis) serum B12 level ยืนยันภาวะขาดวิตามิน บี 12

32. ตารางที่ 7 การใช้ MCV และ Reticulocyte มาช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุภาวะซีด MCV Absolute Reticulocyte count Low (<100,000/mm3) High (>100,000/mm3) Low MCV (<80 fL) Iron deficiency, Anemia of chronic disease Sideroblastic anemia Thalassemias Treated iron deficiency Normal MCV (80-99 fL) Anemia of chronic disease, Aplastic anemia, PRCA* Leukemia, Multiple myeloma, Myelophthisis, Myelodysplasia Combined nutritional def., Renal insufficiency Chronic liver disease, Anemia of endocrine def. Protein-calorie malnutrition, Early iron deficiency Acute blood loss Hemolysis High MCV (>100 fL) Megaloblastic anemia Hepatic disease Alcoholism/obstructive jaundice Myelodysplasia Myelophthisis Aplastic anemia Hypothyroidism Hemolysis Acute blood loss Treated B12 or folate deficiency *PRCA=pure red cell aplasia