HM
Uploaded byHummd Mdhum
46,651 views

Peripheral blood smear

Peripheral blood smear

Embed presentation

Downloaded 593 times
Blood Smear Interpretation Kanchana Chansung M.D. Hematology Unit, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon-Kaen University E-learning MD.KKU. 2.---------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- การเลือกบริเวณที่เหมาะสม การดูslide ควรเลือกบริเวณที่เหมาะสม โดยทั่วไปหากแบง slide เปนสามสวน บริเวณที่เหมาะสมจะอยูประมาณสวนที่สามแตไมใชสวนปลายสุดของ slide 3.---------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- บริเวณที่เหมาะสมในการดูBlood smear
บริเวณที่เหมาะสมในการดูslide คือบริเวณที่เม็ดเลือดแดงกระจายตัว ไมซอนทับกันแตไมแบนราบจน central pallor หายไป 4.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ตนสไลด ปลายสไลด์ หากดูที่บริเวณตน slide เกินไปจะเห็นเม็ดเลือดแดงซอนทับกันเปนตาขาย เรียกวา Psudorouleaux formation หากดูslide บริเวณปลาย slide เกินไป เม็ดเลือดแดงถูกรีดจนแบนราบไปหมดไมเห็น central pallor ทําใหไมสามารถ แยกไดวาเม็ดเลือดแดงมีการติดสีปกติหรือไม 5.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Normal RBC Hypochromic-Microcytic
เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาดเล็กกวา small lymphocyte เล็กนอย รูปรางกลม บุมตรงกลางคลาย ขนมโดนัททําใหมองเห็นบริเวณตรงกลางติสีจางลงเรียกวา central pallor ปกติมักมีขนาด ประมาณ 1/3 ของเสนผาศูนยกลางเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดง ที่มีการติดสีจางกวาปกติเรียกวามีhypochromia หรือ hypochromic RBC สังเกตดูจะเห็นวา central pallor กวางขึ้นเกินกวาครึ่งหนึ่ง ของเสนผาศูนยกลางเม็ดเลือดแดง การติดสีจางมัก เห็นพรอมๆ กับเม็ดเลือดแดง ตัวเล็กกวาปกติเรียกวา microcytic RBC ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงลักษณะ hypochromic- microcytic ที่พบบอยคือ thalassemia และ Irondeficiency 6.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Iron deficiency anemia : ใหสังเกตลักษณะ hypochromic microcytic คือเม็ดเลือดแดงตัวเล็ก และติดสีจางมีcentral pallor กวาง นอกจากนั้น ยังพบเม็ดเลือดแดงขนาดแตกตางกันและมีลักษณะผิดปกติเรียกวามี aniso-poikeilocytosis แตลักษณะนี้พบเพียงเล็กนอยเทานั้น 7.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Thalassemia : blood smear ของ thalassemia มีลักษณะ hypochromic-microcytic เชนเดียว กับIron deficiency anemia แตมีเม็ดเลือดแดง ที่ลักษณะผิดปกติมากกวาใน iron deficiency anemia มาก กลาวคือใน thalassemia ลักษณะ aniso-poikielocytosis เปนลักษณะเดน ตางจาก iron deficiency anemia ซึ่งมีลักษณะ hypochromic-microcytic เปนลักษณะเดน 8.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Thalassemia : ใหสังเกตเม็ดเลือดแดงตัวเล็กติดสีจาง และเม็ดเลือดแดงมีรูปราง ผิดปกตินอกจากนั้นเนื่องจาก thalassemia เปนโรคที่มีภาวะ hemolysisจึงพบ polychromasia หรืออาจพบ NRC ไดดวย 9.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Basophilic stippling : ที่เห็นเปนจุดเล็กๆสีนํ้าเงินในเม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือ เศษชิ้นสวนของ RNA ที่หลงเหลืออยูในเม็ดเลือดแดง ลักษณะนี้พบไดใน - blood smear ของผูปวย thalassemia บางราย - Hemoglobin Constant Spring - Myelodysplastic syndrome - Lead poisoning - 5’ Pyrimidine oxidase inhibitor deficeincy 10.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในรูปเปน Blood smear ของผูปวย Homozygous Hemoglobin Constant Spring เม็ดเลือดแดง บางเซลลในภาพมีcentral pallor ลักษณะคลายปากเรียกวา stomatocyte ลักษณะเชนนี้ถาพบ ในเซลลเม็ดเลือดแดงสวนมากมักเปน ความผิดปกติทางพันธุกรรมเรียกวา stomatocytosis 11.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ผูปวย Betathalassemia / Hemoglobin E ที่ไดรับการตัดมามจะพบวามีNRC จํานวนมาก และ พบ Howell-Jolly bodies ซึ่งมีลักษณะเปนจุดสีมวงเขมใน เม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือเศษ nucleous ของเม็ดเลือดแดงที่หลงเหลืออยูจะพบได ในกรณีที่ผูปวยไมมีมาม หรือมีภาวะ hyposplenism รวมทั้งพบไดใน megaloblastic anemia หรือ MDS 12.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Thalassemia กับ Iron deficiency ใหเปรียบเทียบความแตกตางของ blood smear ผูปวย thalasemia และ Iron deficiency anemia จะพบวาใน thalassemia จะมีลักษณะ hemolysis คือเห็น spherocyte และ polychromasia จํานวน มาก รวมทั้งมีลักษณะ aniso-poikielocytosis เดนมาก ในขณะที่Iron deficiency anemia มี ลักษณะเดนที่hypochromic-microcytic และ มีaniso-poikilocytosis จํานวนนอย 13.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในผูปวย thalassemia ชนิด hemoglobin H หากนําเลือดมาตรวจ โดยการยอมดวย 1% Methylene blue จะพบลักษณะการตกตะกอนใน เม็ดเลือดแดงดังที่เห็นเรียกวา inclusion bodies ในเม็ดเลือดแดงจํานวนมาก การยอมสีลักษณะนี้เรียกวาการตรวจยอม vital stain 14.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hemolytic blood picture : คือลักษณะที่บงบอกวามีภาวะ hemolysis เกิดขึ้น ใหสังเกตวาจะพบ spherocyte เปนเซลลกลมเสนผาศูนยกลางเล็กกวา เม็ดเลือดแดงปกติติดสีเขมและไมมีcentral pallor จํานวนมาก รวมทั้งพบ polychromasia ซึ่งมี ขนาดใหญกวาเม็ดเลือดแดงปกติและติดสีมวงอมนํ้าเงิน จํานวนมากดวย ในบางรายอาจพบ NRC ดวยก็ไดเซลลตัวออนของเม็ดเลือดแดงนี้ เปนเครื่องหมายของ bone marrow response 15.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาพขยายของ hemolytic blood picture 16.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในกรณีที่พบ polychromasia ในเลือดจํานวนมากหากนําเลือดมาทําการยอม vital stain พบเม็ด เลือดแดงลักษณะดังที่เห็น เรียกวา reticulocyte เซลลนี้เปนเม็ดเลือดแดงตัวออน correspond กับ polychromasia ใน blood smear ที่ยอมดวย Wright’s stain ใหสังเกตความแตกตางระหวาง reticulocyte กับ RBC with inclusion bodies ใน Hb. H disease จะเห็นวา reticulocyte ตกตะกอนสีนํ้าเงินเปน เสนใยเล็กๆ ในเม็ดเลือดแดงในขณะที่inclusion bodies มีลักษณะการตกตะกอนสีเปนเม็ดๆ 17.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ลักษณะการเกาะกลุมของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกวา autoagglutination พบในภาวะ autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ลักษณะ auto-agglutination นี้จะเห็นชัดเจนขึ้นหากเลื่อนดูบริเวณกลางๆและตน slide แตจะ เห็นไมชัดหากดูบริเวณปลาย slide มากๆ ผูปวย AIHA บางราย blood smear มีลักษณะ hemolytic picture แตไมมีauto-agglutination อยางไรก็ดีรอยละ 95 ของ AIHA จะตรวจพบ direct Coombs’ test positive 18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ลักษณะการเกาะกลุมของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกวา rouleaux formation พบลักษณะนี้ไดใน กรณีที่ผูปวยมีglobulin สูง เชน Multiple Myeloma, Chronic infection, parasitic infestation เชน Fasciolar hepatica. ตองแยก Rouleaux formation กับ auto-agglutination
19.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Auto-agglutination กับ Rouleaux formation เปรียบเทียบใหเห็นความแตกตางระหวาง auto-agglutination กับ Rouleaux formation 20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ผูปวย AIHA อาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่นๆไดหลายอยางเชน autoimmune disease, viral infection, drug induced,chronic infection, malignancy เปนตน Malignancy ที่พบ AIHA รวมดวยบอยไดแกhematologic malignancy กลุม lymphoproliferative disorder โรคที่พบบอยที่สุดคือ chronic lymphocytic leukemia (CLL) สังเกตในภาพจะพบวาเม็ดเลือดขาวที่เห็นทั้งหมดเปน lymphocyte และเม็ดเลือดแดงมี auto-agglutination ชัดเจน 21.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schistocyte : หมายถึงเม็ดเลือดแดงที่เปนเศษชิ้นสวนดังที่เห็นในภาพ สวนใหญมักเกิดจาก traumatic mechanism คือมีการแตกของเม็ดเลือดแดง อันเนื่องมาจากการกระแทกเศษชิ้นสวน เหลานี้ถาเปนชิ้นเล็กๆอาจเรียก อีกอยางหนึ่งวา red cell fragmentationเซลลเหลานี้พบไดในภาวะที่มี intravascular hemolysis เชน MAHA 22.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ MAHA : Micro angiopathic hemolytic anemia เปนภาวะ hemolysis ที่เกิดเนื่องจากพยาธิสภาพ ในหลอดเลือดแดงเล็กๆ ลักษณะเชนนี้พบไดใน หลายโรค/ภาวะ เชน - Disseminated intravascular coagulation (DIC) - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) - Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) เปนตน ใหสังเกตใน slide จะพบวาเซลลเม็ดเลือดแดงที่เห็นเปน normochromia คือมีการติดสีปกติ เห็นลักษณะ hemolytic blood picture คือพบ microspherocyte และ polychromasia จํานวนมาก
รวมกับพบ schistocyte จํานวนมากนอกจากลักษณะ MAHA blood picture แลว ใน slide นี้ยัง ไมพบเกร็ดเลือดเลยเรียกวามีภาวะ thrombocytopenia รวมดวย 23.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้คือ slide ของผูปวย G-6PD deficiency ขณะกําลังเกิดภาวะ เม็ดเลือดแดงแตก ผูปวยที่มีภาวะพรอง enzyme นี้ในภาวะปกติจะมีลักษณะ รูปรางของเม็ดเลือดแดงปกติแตเมื่อวัดระดับ enzyme G-6PD ในเม็ดเลือดแดง ตัวแกจะพบวาตํ่ากวาปกติเม็ดเลือดแดงของผูปวยที่เปนโรคนี้แตกในกระแสเลือด ทําใหเกิด acute intravascular hemolysis ไดเมื่อรางกายเกิด oxidative stress ซึ่งโดยทั่วไปมัก เกิดจากการไดรับยาหรือสารเคมีบางชนิด เชน ยารักษา malaria, ASA, ยาปฏิชีวนะบางชนิด, naphthalene หรืออาหารบางชนิดเชนถั่วปากอา เปนตน โปรดสังเกตใน slide จะพบลักษณะ hemolysis ชัดเจน และเห็น defective spherocyte หรือ spherocyte ที่ขอบไมเรียบรอย 24.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาพขยายของ slide ผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะ จําเพาะในภาวะนี้3 แบบ ไดแก - Ghost cell - Hemoglobin contracted cell - Hemoglobin leakage cell 25.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาพขยายของ slide ผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะ จําเพาะในภาวะนี้3 แบบ ไดแก - Ghost cell - Hemoglobin contracted cell - Hemoglobin leakage cell 26.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เมื่อนําเลือดผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis มายอมสี1% new methylene blue จะพบลักษณะ inclusion bodies เม็ดใหญ1-2 อันอยูชิดขอบเซลลเรียกวา Heize’s bodies 27.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้เปนของผูปวย Megaloblastic anemia โปรดสังเกตวา เม็ดเลือดแดงของผูปวยมีขนาดใหญมาก ทั้งนี้เมื่อเทียบกับ lymphocyte ที่ปกติขนาดใหญกวา เม็ดเลือดแดงเล็กนอยจะเห็นไดชด นอกจากนี้เม็ดเลือดแดง ขนาดใหญที่เห็นยังมีรูปทรงรีเรียกวา macro-ovalocyte และยังพบเซลลaniso-poikilocyte รวม ดวย ผูปวย megaloblastic anemia มีMCV ใหญ โดยมากมักเกิน 115 fl. ขึ้นไป นอกเหนือจากลักษณะเม็ดเลือดแดงดังกลาวแลว ใน blood smear ผูปวย megaloblastic anemia ยังพบ PMN หรือ Neutrophils ที่มีnucleous เกิน 4 lobe ขึ้นไป เรียกวา hyper-segmented PMN ดวย 28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dimorphic blood picture : คือลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีทั้ง hypochromia และ normochromia red cells อยูดวยกัน ลักษณะเชนนี้พบไดใน Myelodysplastic syndrome (MDS) , Sideroblastic anemia แตอาจพบไดในผูปวย Iron deficiency anemia ที่เพิ่งไดรับการ รักษา โดยการใหiron replacement หรือ blood transfusion 29.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM) Agnogenic Myeloid Metaplasia หรือ AMM เปนโรคในกลุม myelproliferative disorder ผูปวยมัก มีอาการซีดและมีมามโตมาก เมื่อเจาะไขกระดูกอาจทํา aspiration ไมไดตองทํา biopsy เทานั้น เนื่องจากไขกระดูกมีพังผืด(Myelofibrosis) ลักษณะ peripheral blood smear ของ AMM จะพบลักษณะตัวออน ทั้งของเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวเรียกวา “leuco-erythroblastic blood picture” นอกจาก นั้นยังพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะคลายหยดนํ้าเรียกวา tear drop cells ซึ่งเปนลักษณะ จําเพาะของภาวะนี้ 30.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เม็ดเลือดแดงที่มีผิวเปนหนามเรียกวา Acanthocyte ถามีหนามสั้นๆขนาดเทาๆกัน เรียกวา ecchinocyte หรือ crenated cells ลักษณะเชนนี้พบไดใน severe liver failure, alcohol toxicity, a-beta lipoproteinemia, chronic renal failure เปนตน ขอพึงระวังในการอานผล slide นี้ ไดแกการเตรียม slide บกพรองทําใหcell เหี่ยวอาจพบวามีลักษณะเปน crenated cells ได ทั้งนี้ หากลักษณะเชนนี้เกิดจากความบกพรองในการเตรียม slide จะพบลักษณะ crenated cell ใน ทุกเซลลหากเกิดจากความบกพรองของ cell membrane จะพบลักษณะนี้ในบางเซลลและ สามารถเห็นเซลลเม็ดเลือดแดงปกติไดในบริเวณเดียวกัน 31.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Target cell : เซลลเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะเหมือนเปาตาวัว พบไดใน iron deficiency anemia , thalassemia แตหากพบวาเซลลสวนใหญเปน target cells และไมมีลักษณะผิดปกติอื่นโดดเดน จะพบไดใน 2 ภาวะคือ - Hemoglobin E - Chronic liver disease ชนิด obstructive หรือ cholestesis Stomatocyte : เม็ดเลือดแดงที่มีcentral pallor เปนรูปปากแทนที่จะเปนรูปกลม เกิดจากความผิดปกติของ red cell membrane โดยมากเปนความผิดปกติทาง พันธุกรรมแตกําเนิด มักไมมีอาการทางคลินิก
32.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางผิดปกติที่เห็น กรณีมีรูปทรงรีเรียกวา “ovalocytosis” กรณีเซลลสวน ใหญเปน spherocyte เรียก “spherocytosis” ทั้งสองกรณี เกิดจากความผิดปกติของ cell membrane แตกําเนิดเนื่องจากพันธุกรรม Hereditary Ovalocyosis ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant สวน Hereditary Spherocytosis มีทั้งชนิดที่ถายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal dominant และ autosomal recessive 33.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในการประเมินจํานวนเม็ดเลือดขาวจาก blood smear ใชการดูดวย Objective lens (40 x) นับ จํานวนเม็ดเลือดขาวแลวหาคาเฉลี่ยวามีเม็ดเลือดขาวเฉลี่ยกี่เซลล/high power fields. นํา คาที่ไดx 1,500 จะไดคาโดยประมาณของเม็ดเลือดขาว การประเมินจํานวนเกร็ดเลือดจาก blood smear ใชวิธีการเดียวกันแตเปลี่ยนจาก lens (40 x) เปน (100 x) และเปลี่ยนจํานวนเลขที่นําไปคูณกับคาเฉลี่ยที่นับไดจาก 1,500 เปน 15,000 แทนเม็ดเลือดขาวที่เห็นสวนใหญเปน PMN segmented form มีlymphocyte และ Monocyte จํานวนนอย 34.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวนอยกวาปกติเรียกวา Leucopenia ใน slide นี้เม็ดเลือดขาวที่เห็นเปน transformed lymphocyte 35------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- เม็ดเลือดขาวมีจํานวนมากกวาปกติเรียกวามีภาวะ leucocytosis 36.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
กรณีที่เม็ดเลือดขาวมีจํานวนสูงมากเกินกวา 50,000/mm3 และมีเซลลสวนใหญเปน segmented PMN เรียกภาวะนี้วา Leukemoid reaction ภาวะนี้พบในหลายกรณีเชน malignancy, severe bacterial infection, severe burn เปนตน 37.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute leukemia สวนใหญมีเม็ดเลือดขาวสูง แตบางรายอาจมีจํานวน เม็ดเลือดขาวปกติหรือตํ่าก็ไดแตใหสังเกตวาเม็ดเลือดขาวที่เห็นสวนใหญ เปนตัวออนและมีลักษณะคลายกัน 38.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Lymphoid series 39.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Small lymphocyte
Small lymphocyte เปนเซลลขนาดเล็กใหญกวาเม็ดเลือดแดงเพียงเล็กนอย nucleocytoplasmic ratio สูงมากเห็น cytoplasm เพียงเล็กนอยติดสีฟา nuclear chromatin aggregate เปนปนๆเห็น parachromatin ชัดเจน 40.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Large lymphocyte Large lymphocyte มีขนาดใหญกวา small lymphocyte เล็กนอย cytoplasm มากกวา บางเซลลมี azulophilic granule เม็ดหยาบใหญ จํานวนนอยอยูใน cytoplasm ดวย เซลลที่มีazulophilic granule นี้เปน Natural killer cells. 41.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ small กับ large lymphocyte
42.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ lymphocyte กับ NRC ใหสังเกตขนาดของเซลลลักษณะ nucleous และการติดสีcytplasm จะเห็นวา cytoplasm ของ NRC ติดสีคลายเม็ดเลือดแดง 43.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte
Transform lymphocyte : พบไดในหลายภาวะเชน viral infection , Malaria, Drug allergy ฯลฯ สังเกตลักษณะจะพบวาเซลลมีขนาดใหญcytoplasm ติดสีนํ้าเงินเขม nuclear chromatin มี ลักษณะ aggregation เปนปนๆเหมือน lymphocyte ตัวแก 44.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ large กับ transform lymphocyte ใหสังเกตความแตกตางของ large lymphocyte กับ transform lymphocyte จะพบวาตางกันทั้ง ขนาด จํานวนและสีของ cytoplasm nuclear chromatin มีลักษณะของ lymph ตัวแกเหมือนกัน 45.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte VS Lymphoblast
ใหเปรียบเทียบ transform lymphocyte กับ lymphoblast จะพบวา nuclear chromatin ของ lymphoblast ละเอียดกวา cytoplam ของ transform lymphocyte มากกวาและติดสีนํ้าเงินจัดกวา 46.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Plasma cell Plasma cell: เปนเซลลที่เปลี่ยนแปลงมาจาก B lymphocyte เมื่อไดรับ การกระตุนจาก antigen ทําหนาที่สราง immunoglobulin ที่เปน antibody สังเกตลักษณะของเซลลจะพบเปน mononuclear cell ที่มี nucleocytoplasmic ratio ตํ่า เห็น cytoplasm มาก ติดสีนํ้าเงินอมเทา nucleous เอียงไปขางหนึ่ง (eccentric nucleous) มองเห็น perinuclear halo คือบริเวณที่ติดสีจาง อยูรอบๆ nucleous 47.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic lymphocytic leukemia
Chronic lymphocytic leukemia : วินิจฉัยไดดวยการที่มีเม็ดเลือดขาว จํานวนมากและเซลลสวนใหญเปน mature lymphocyte โดยมีเกณฑใน การวินิจฉัยคือตองมีabsolute lymphocyte count มากกวา 5,000 cells/mm3 48.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L1) L1: เปน lymphoblast ขนาดเล็ก ใหญกวาเม็ดเลือดแดงไมมากประมาณ 1.5-2.0 เทา nucleocytoplasmic ratio สูงมากจนเกือบไมเห็น cytoplasm มีnucleolus 1-2 อันแตเห็นไมคอย ชัดเจน 49.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ CLL กับ ALL(L1)
ใหเปรียบเทียบลักษณะของเซลลmature lymphocyte ใน CLL กับ L1 lymphoblast 50.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L2) L2 : Lymphoblast L2 มีขนาดใหญกวา L1 คือใหญกวาเม็ดเลือดแดงประมาณ 2-2.5 เทา เห็น cytoplasm มากกวา ไมเห็น granule หรือ auer rod ในcytoplasm 51.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L3)
L3 : เรียกอีกอยางหนึ่งวา Burkitt’s cell type มีลักษณะที่เห็นไดชัดคือ cytoplsm ติดสีนํ้าเงินจัด และมีvacuole ใน cytoplasm 52.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบใหเห็น lymphoid leukemias ทั้ง 4 ชนิด 53.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocytic series 54.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myeloblast
Myeloblast : ใหสังเกตลักษณะเซลลจะเห็นวาเปน mononuclear cell ขนาดใหญกวาเม็ดเลือด แดง3-4 เทา เห็น cytoplasm มาก nuclear chromatin ละเอียดปานกลาง nucleolus เห็นขอบเขตชัดเจน จํานวน 3-5 อัน ใน cytoplasm ของบางเซลลอาจเห็น inclusion ลักษณะเปนแทงสีแดง เรียกวา “auer rod” สิ่งนี้ พบไดใน blast cells ที่ไมใชlymphoblast คือพบไดทั้งใน myeloblast , promyelocyte และ monoblast 55.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Promyelocyte Promyelocyte : เซลลมีขนาดใหญกวา myeloblast เล็กนอย ยังคงเห็น nucleolus ชัดเจน สังเกต ดูใน cytoplasm จะเห็น azulophilic granule เม็ดหยาบใหญติดสีแดง 56.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myelocyte
Myelocyte : เปนเซลลระยะแกขึ้นถัดจาก promyelocyte เซลลมีขนาดเล็กลง nucloecytoplasmic ratio ลดลงเห็น cytoplasm มากขึ้น nucleus ยังคงมีลักษณะกลมแตnuclear chromatin aggregate มากขึ้นและไมเห็น nucleolus แลว cytoplasm สีออกชมพูและมีgranule เปน specific granule 57.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Metamyelocyte Metamyelocyte : ลักษณะทั่วไปคลาย myelocyte แตขนาดเล็กกวาเล็กนอยและ nucleus เปนรูป ถั่ว 58.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Band form Neutrophils Band form PMN : เปนเซลลในระยะที่แกกวา metamyelocyte ใหสังเกตลักษณะ nucleus ที่มี ลักษณะเปนริ้วยาวเหมือนริบบิ้น 59.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Segmented form Neutrophils เซลลระยะนี้เปนเซลลตัวแกของ nutrophils หรือเรียกอีกชื่อหนึ่ง วา Polymorphonuclear cells (PMN) ใหสังเกต nucleus มีลักษณะ เปน lobe หลาย lobe สวนเชื่อมตอแตละ lobe มีลักษณะเปนเสน ปกติมี ประมาณ 3-4 lobe ถา nucleus ของ PMN มีตั้งแต5 lobe ขึ้นไปเรียกวา hypersegmented PMN 60.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocyte เปรียบเทียบเซลลตระกูล granulocyte ในระยะตางๆกันตั้งแตระยะ ตัวออนสุดไปจนถึงตัวแก 61.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PMN with toxic granules and vacuolization
ลักษณะที่เห็นนี้พบไดในภาวะ severe bacterial infection 62.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pelger H?et anormaly ใหสังเกตวา nutrophils ที่เห็นมีnucleus เปน 2 lobe ลักษณะเหมือนแวนตา ลักษณะผิดปกติ เชนนี้พบไดในหลายภาวะ เชน - Congenital abnormality - Myelodysplastic syndrome - TB etc. 63.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Eosinophils and Basophils
Eosinophils : เปนเซลลที่มีgranule เม็ดใหญติดสีสมวาวๆคลายลูกปด เซลลนี้ในภาวะปกติพบ จํานวนนอยเพียง 1-5% ของจํานวนเม็ดเลือดขาว ใน peripheral blood จะพบมากขึ้นในภาวะตางๆดังตอไปนี้ - Tissue parasitic infestation - Allergy - Myeloproliferative disorder etc. Basophils: ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดปานกลาง มีgranule เม็ดใหญติดสีนํ้าเงินเขม ปกติพบ นอยมากใน peripheral blood เพียง 0-1% พบมากขึ้น ใน myeloproliferative disorder 64.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monocyte Monocyte : ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดใหญcytoplasm มากติดสีฟาอมเทา ในบางเซลลอาจ พบ vacuole ไดดวย nucleus มีลักษณะหยักพับไปมา คลายสมอง เรียกวามีconvoluted nucleus ลักษณะ nuclear chromatin ฟูเบากวาเซลลชนิดอื่น 65.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monoblast
Monoblast : เปนตัวออนของ monocyte จะสังเกตเห็นความคลายคลึงกันกับ monocyte แต nuclear chromatin ละเอียดกวา เห็น nucleolus ไดและอาจพบ granule เล็กละเอียดสีชมพูใน cytoplasm ได( fine pink dusty granule) 66.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Monoblast กับ Monocyte เปรียบเทียบระหวาง monoblast กับ monocyte สิ่งที่แตกตางกันชัดเจนคือ ความละเอียดของ nuclear chromatin ของ blast cell ซึ่งเปนตัวออน จะละเอียดกวามาก 67.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบใหเห็นความแตกตางระหวาง blast cell ชนิดตางๆ จะเห็นวา Lymphoblast มีขนาดเล็ก nucleocytoplasmic ratio สูงมากและ nuclear chromatin clumping มาก ที่สุด Myeloblast ขนาดปานกลาง มีnucelolus จํานวนมากและเดนชัด Monoblast ขนาดใหญcytoplasm มาก และ nucleus หยักพับไปมา Promyelocyte ขนาดใหญมาก มีgranule เม็ดหยาบใหญติดสีแดงจํานวนมาก 68.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ mature form ของ monocyte granulocytic series WBC. 69.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic Myeloid leukemia (CML)
CML: เม็ดเลือดขาวมีจํานวนเพิ่มจากปกติมาก เห็นเซลลgranulocyte ทุกระยะตั้งแตblast cells จนถึง segmented PMN สวนใหญเกร็ดเลือดมักไมตํ่า บางรายมีเกร็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น และพบ pale stained หรือ giant platelet ไดผูปวยโรคนี้หากทําการตรวจ chromosome จะพบ chromosome ผิดปกติคือพบ t (9,22) เรียกวา “Philadelphia chromosome” CML แบงออกเปน 3 phase คือ - Chronic phase - Acellerated phase - Blastic phase 70.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ CML blastic phase CML blastic phase : จะพบวาลักษณะเปนเชนเดียวกับ CML แตมีจํานวนของ Blast cells + promyelocyte มากกวา 20% ของจํานวน WBC ทั้งหมด
71.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ใหสังเกตความแตกตางระหวาง CML กับ AML จะพบวาใน acute leukemia cells สวนใหญอยู ในระยะเดียวกันเกือบทั้งหมด 72.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M1: Acute myeloblastic leukemia (AML) พบ blast cell ขนาด ใหญcytoplasm มีปานกลาง nucleolus เดนชัดจํานวน 3-5 อัน M1 พบเซลลเปน blast มากกวารอยละ 90 M2: ใหการวินิจฉัยเมื่อมีmyeloblast ในไขกระดูกมากกวารอยละ 20 แต ไมถึงรอยละ 90 พบเซลลgranulocyte ตัวแกตั้งแตระดับ myelocyte ขึ้นไป มากกวารอยละ 10 73.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M3: Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ใหสังเกต blast cell มี ขนาดใหญมีgranule เม็ดหยาบใหญสีแดงจํานวนมาก acute leukemia ชนิดนี้ผูปวยมีปญหา เลือดออกผิดปกติมากกวา acute leukemia ชนิดอื่น และอาจพบ DIC รวมดวยไดบอย ประมาณ 2/3 ของผูปวย acute leukemia ชนิดนี้มีภาวะ pancytopenia เมื่อแรกวินิจฉัยผูปวย APL ทุกราย ตองตรวจพบโครโมโซมผิดปกติชนิด t(15,17) Acute leukemia ชนิดนี้ มีพยากรณโรคดีที่สุด หากไดรับการรักษาที่ถูกตองจะมีโอกาสโรคสงบ ระยะยาวมากที่สุด M4: Acute Myelomonocytic Leukemia (AMMoL) ใหสังเกตวา พบ blast cell ทั้ง myeloblast และ monoblast อยูปนกันโดยทิ่blast cell ชนิดที่พบนอยกวาพบ เกินรอยละ 20 หากพบวามีeosinophils เพิ่มขึ้นดวย และตรวจโครโมโซมพบ ivs(16) ผูปวยมักมีพยากรณโรคดีเชนกัน 74.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M5 : Acute Monoblastic leukemia (AMoL) มี2 ชนิดยอยคือ M5a : Monoblast มีลักษณะเปนตัวออนมาก ใหสังเกต chromatin pattern ของ blast cell จะ ละเอียดมาก และเห็น nucleolus ชัด M5b: Monoblast คอนขางมีลักษณะเปนตัวแกมากขึ้น ลักษณะใกลเคียงกับ monocyte ดังนั้น
ใหพึงระวังวาในกรณีที่ผูปวยมีclinical นาสงสัย acute leukemia และผล CBC พบมีWBC จํานวนมาก สวนใหญเปน monocyte ผูปวยอาจเปน ANLL ชนิด M5b ได 75.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M6 : Erythroleukemia ใหสังเกตใน slide จะพบ myeloblast และ NRC จํานวนมาก รวมทั้งเม็ด เลือดแดงมีลักษณะผิดปกติมาก ผูปวย M6 จํานวนหนึ่ง เริ่มตนอาการจากการเปน MDS กอน อาการทางคลินิกที่สําคัญคือ ซีด สวนใหญอาการมักคอยเปนคอยไปไมเฉียบพลันเหมือน acute leukemia ชนิดอื่น M7: Megakaryoblastic leukemia ใหสังเกต Blast cell ขนาดเล็ก cytoplasm นอยคลาย lymphoblast แตที่cytoplasm มีpsudopod เล็กๆ ยื่นออกมาหลายอันผูปวย M7 จํานวนหนึ่งมีmarrow fibrosis คอนขางมาก ทําใหไมสามารถทํา bone marrow aspiration ไดตองตรวจ bone marrow biopsy เทานั้น และ บางรายมา present ดวยภาวะ pancytopenia ในระยะแรกของโรค 76.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Abnormalities of Platelets 77.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในการประมาณเกร็ดเลือดจาก peripheral blood ใหดูดวยหัว oil fields และนับคาเฉลี่ยของ เกร็ดเลือด จํานวนเกร็ดเลือดโดยประมาณ = จํานวนเกร็ดเลือดเฉลี่ย/ oil fields X 15,000 ในภาวะปกติอาจเห็นเกร็ดเลือดจับกันเปนกลุมเล็กๆไดเรียกวา platelets clumping โดยทั่วไป หากพบ platelets clumping ไดผูปวยมักไมมีภาวะ thrombocytopenia ในภาพที่2 พบลักษณะ Pale stained platelets เกร็ดเลือดมีขนาด ใหญกวาปกติเล็กนอยและติดสีจาง มีgranule นอย 78.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Thrombocytosis : ใหสังเกตจะพบวาใน slide นี้พบเกร็ดเลือดจํานวนมาก Platelets clumps : สังเกตดูในภาพจะเห็นเกร็ดเลือดเกาะกลุมกันจํานวนมาก การเห็น platelets clumping เปนการ ยืนยันไดวา function ของเกร็ดเลือด ผูปวยนาจะเปนปกติถาพบ Platelets clumping กลุมใหญมากๆ อาจเกิดจาก ภาวะ hyper-aggregation ของเกร็ดเลือด 79.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ITP : ใหสังเกตจะพบวาเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอยูในเกณฑปกติแตไมพบเกร็ดเลือด ใน slide เลย แสดงวาผูปวยมีภาวะ Isolated thrombocytopenia ซึ่งมีสาเหตุไดหลายอยางเชน เปนผลจากยาบางชนิด, alcohol, hypersplenism, และITP เปนตน ขอพึงระวังในการวินิจฉัย ภาวะนี้ไดแกควรตรวจดูใหดีวาผูปวยไมมีลักษณะ เม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวผิดปกติดวย เชนมีdimorphic RBC morphology หรือมีabnormal WBC เพราะอาจเปนภาวะ MDS หรือ Myelopthisis ก็ได APDE : ใหสังเกตวาผูปวยมีจํานวนเกร็ดเลือดปกติแตเกร็ดเลือดติดสีจาง (pale stained platelets) รวมกับมีภาวะ eosinophilia ผูปวยกลุมนี้จะมีปญหาเลือดออกผิดปกติ เนื่องจาก Platelets dysfunctions และมักสัมพันธกับ parasitic infestation. 80.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Giant platelets Giant platelets: ใหสังเกตเกร็ดเลือดมีขนาดใหญมาก ขนาดใกลเคียงกับ เม็ดเลือดแดงหรือใหญกวา Giant platelets พบไดในหลายภาวะเชน Myeloproliferative disorder, MDS, Myelopthisis เปนตน
The End มีปญหาเรื่องบทเรียนนี้ติดตอไดที่ Kanchana Chansung M.D.
Hematology Unit, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon-Kaen University ************************************************************************************ ผลิตโดย.. หนวยสงเสริมสนับสนุนการเรียนการสอนดวยคอมพิวเตอร(CAI) ฝายวิชาการ คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยขอนแกน โทร. 3437, 3351 Back

More Related Content

PDF
pathophysiology of lower gastrointestinal for nursing students
byAphisit Aunbusdumberdor
 
PPT
Anemia blood loss
byDr.Areeba Noor Afser
 
PPTX
Angiodysplasia[1]
byAbubakar Khan
 
PPTX
Differentiaitng sarcoidosis from tuberculosis
byZia Hashim
 
PPTX
Abdominal Tuberculosis by Dr Sabu Augustine
bydrsabuaugustine
 
PPT
Miliary Tuberculosis (dr. mahesh)
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU)
 
PPTX
Abdominal tb
byDr. MD. Majedul Islam
 
PPT
Small Intestine Ii
byMD Specialclass
 
pathophysiology of lower gastrointestinal for nursing students
byAphisit Aunbusdumberdor
 
Anemia blood loss
byDr.Areeba Noor Afser
 
Angiodysplasia[1]
byAbubakar Khan
 
Differentiaitng sarcoidosis from tuberculosis
byZia Hashim
 
Abdominal Tuberculosis by Dr Sabu Augustine
bydrsabuaugustine
 
Miliary Tuberculosis (dr. mahesh)
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU)
 
Abdominal tb
byDr. MD. Majedul Islam
 
Small Intestine Ii
byMD Specialclass
 

What's hot

PPTX
Clinical practice guidelines mild head injury
bySiwaporn Khureerung
 
PPTX
ตรวจร่างกายระบบประสาท
byCotton On
 
PDF
2010_Cardiovascular Assessment
byNursing Room By Rangsima
 
PPT
Abdominal Trauma (Thai)
byNarenthorn EMS Center
 
PDF
Sle guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือ ICD (Chest drain)
byWeerawan Ueng-aram
 
PDF
Genogram
byGeorge Sonthi
 
PDF
CXR and abdominal film interpretation for medical student
byPatinya Yutchawit
 
PPT
Hemolytic anemia
bysoftmail
 
PDF
27การตรวจครรภ์
byPapawee Laonoi
 
PDF
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
byChutchavarn Wongsaree
 
PDF
Step3 Tutorial by SWU book1
byvora kun
 
DOCX
Berodual salbutamol solution
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
byAiman Sadeeyamu
 
PPT
Peptic Ulcer Perforate
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
PDF
Chest drain systems
byWeerawan Ueng-aram
 
PDF
ประเภทสารน้ำ
byPrathan Somrith
 
PDF
Pediatric dose from angthong hospital
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Total parenteral nutrition
bytechno UCH
 
PDF
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
bySuradet Sriangkoon
 
Clinical practice guidelines mild head injury
bySiwaporn Khureerung
 
ตรวจร่างกายระบบประสาท
byCotton On
 
2010_Cardiovascular Assessment
byNursing Room By Rangsima
 
Abdominal Trauma (Thai)
byNarenthorn EMS Center
 
Sle guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือ ICD (Chest drain)
byWeerawan Ueng-aram
 
Genogram
byGeorge Sonthi
 
CXR and abdominal film interpretation for medical student
byPatinya Yutchawit
 
Hemolytic anemia
bysoftmail
 
27การตรวจครรภ์
byPapawee Laonoi
 
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
byChutchavarn Wongsaree
 
Step3 Tutorial by SWU book1
byvora kun
 
Berodual salbutamol solution
byUtai Sukviwatsirikul
 
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
byAiman Sadeeyamu
 
Peptic Ulcer Perforate
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
Chest drain systems
byWeerawan Ueng-aram
 
ประเภทสารน้ำ
byPrathan Somrith
 
Pediatric dose from angthong hospital
byUtai Sukviwatsirikul
 
Total parenteral nutrition
bytechno UCH
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
bySuradet Sriangkoon
 

Similar to Peripheral blood smear

PPT
Approach to acute anemia
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PDF
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PDF
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
PDF
Cpg anemia
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPT
Appoarch anemia
byrung.3001
 
PPT
Cp 50 10-18 4 talk lab - class slide ha
byApichaya Claimon
 
PDF
Thal cpg
byLoveis1able Khumpuangdee
 
KEY
สะไร้ Beta
byKaipol Takpradit
 
PDF
The Antiglobulin Test บรรยาย 661103​8J4J​9654321.pdf
byKhotchawan Bangpanwimon
 
PDF
Compre si 2010 ans
byvora kun
 
PDF
Compre step 2_2010 si key
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PDF
Present blood program
byTHANAKORN
 
PDF
เชื้อแบคทีเรียแกรมบวกBac.Gram+
bymekushi501
 
PDF
หลักพยาธิบ.3.การเสื่อมสภาพ
bypop Jaturong
 
PPT
Anemia
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
PDF
Lesson 1 homeostasis
byNamthip Theangtrong
 
PPT
C:\Documents And Settings\User\Desktop\Agranulocytic Series+Abnormal Wbc
bynungruthai
 
PDF
ศิริพงษ์
bysupphawan
 
PPT
งานให้ความรู้เรื่องThalของหมอนภมาศ
byMaruko Chan
 
PDF
ระบบหมุนเวียนเลือด
byjoongka3332
 
Approach to acute anemia
byLoveis1able Khumpuangdee
 
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
byLoveis1able Khumpuangdee
 
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
Cpg anemia
byUtai Sukviwatsirikul
 
Appoarch anemia
byrung.3001
 
Cp 50 10-18 4 talk lab - class slide ha
byApichaya Claimon
 
Thal cpg
byLoveis1able Khumpuangdee
 
สะไร้ Beta
byKaipol Takpradit
 
The Antiglobulin Test บรรยาย 661103​8J4J​9654321.pdf
byKhotchawan Bangpanwimon
 
Compre si 2010 ans
byvora kun
 
Compre step 2_2010 si key
byLoveis1able Khumpuangdee
 
Present blood program
byTHANAKORN
 
เชื้อแบคทีเรียแกรมบวกBac.Gram+
bymekushi501
 
หลักพยาธิบ.3.การเสื่อมสภาพ
bypop Jaturong
 
Anemia
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
Lesson 1 homeostasis
byNamthip Theangtrong
 
C:\Documents And Settings\User\Desktop\Agranulocytic Series+Abnormal Wbc
bynungruthai
 
ศิริพงษ์
bysupphawan
 
งานให้ความรู้เรื่องThalของหมอนภมาศ
byMaruko Chan
 
ระบบหมุนเวียนเลือด
byjoongka3332
 

More from Hummd Mdhum

PDF
ข้อสอบNt จัดพิมพ์โดย med pnu3 goal100
byHummd Mdhum
 
PPTX
Patients with weakness
byHummd Mdhum
 
PDF
DDX Paraplegia
byHummd Mdhum
 
PPTX
Newborn nt ปี 5
byHummd Mdhum
 
PDF
Survival new
byHummd Mdhum
 
PDF
Survival
byHummd Mdhum
 
PDF
Survival for all draft 1 เล่ม 1
byHummd Mdhum
 
PDF
Gout i acr 2012
byHummd Mdhum
 
PDF
Gout ii acr 2012
byHummd Mdhum
 
PDF
Gina pocket guide 2012
byHummd Mdhum
 
PDF
Gerd 2004
byHummd Mdhum
 
PDF
Dyspepsia 2010
byHummd Mdhum
 
PDF
Asthma 2012
byHummd Mdhum
 
PDF
Ckd 2009
byHummd Mdhum
 
PDF
Atp iii guideline
byHummd Mdhum
 
PDF
Ada 2013 executive summary
byHummd Mdhum
 
PDF
2015 aha-guidelines-highlights-thai
byHummd Mdhum
 
PPTX
020 normal and abnormal puerperium 2
byHummd Mdhum
 
PPTX
007 laceration of the birth canal
byHummd Mdhum
 
PPTX
050 evaluation and management of sexual assault victims .....new
byHummd Mdhum
 
ข้อสอบNt จัดพิมพ์โดย med pnu3 goal100
byHummd Mdhum
 
Patients with weakness
byHummd Mdhum
 
DDX Paraplegia
byHummd Mdhum
 
Newborn nt ปี 5
byHummd Mdhum
 
Survival new
byHummd Mdhum
 
Survival
byHummd Mdhum
 
Survival for all draft 1 เล่ม 1
byHummd Mdhum
 
Gout i acr 2012
byHummd Mdhum
 
Gout ii acr 2012
byHummd Mdhum
 
Gina pocket guide 2012
byHummd Mdhum
 
Gerd 2004
byHummd Mdhum
 
Dyspepsia 2010
byHummd Mdhum
 
Asthma 2012
byHummd Mdhum
 
Ckd 2009
byHummd Mdhum
 
Atp iii guideline
byHummd Mdhum
 
Ada 2013 executive summary
byHummd Mdhum
 
2015 aha-guidelines-highlights-thai
byHummd Mdhum
 
020 normal and abnormal puerperium 2
byHummd Mdhum
 
007 laceration of the birth canal
byHummd Mdhum
 
050 evaluation and management of sexual assault victims .....new
byHummd Mdhum
 

Peripheral blood smear

  • 1.
    Blood Smear Interpretation KanchanaChansung M.D. Hematology Unit, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon-Kaen University E-learning MD.KKU. 2.---------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- การเลือกบริเวณที่เหมาะสม การดูslide ควรเลือกบริเวณที่เหมาะสม โดยทั่วไปหากแบง slide เปนสามสวน บริเวณที่เหมาะสมจะอยูประมาณสวนที่สามแตไมใชสวนปลายสุดของ slide 3.---------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- บริเวณที่เหมาะสมในการดูBlood smear
  • 2.
    บริเวณที่เหมาะสมในการดูslide คือบริเวณที่เม็ดเลือดแดงกระจายตัว ไมซอนทับกันแตไมแบนราบจน centralpallor หายไป 4.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ตนสไลด ปลายสไลด์ หากดูที่บริเวณตน slide เกินไปจะเห็นเม็ดเลือดแดงซอนทับกันเปนตาขาย เรียกวา Psudorouleaux formation หากดูslide บริเวณปลาย slide เกินไป เม็ดเลือดแดงถูกรีดจนแบนราบไปหมดไมเห็น central pallor ทําใหไมสามารถ แยกไดวาเม็ดเลือดแดงมีการติดสีปกติหรือไม 5.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Normal RBC Hypochromic-Microcytic
  • 3.
    เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาดเล็กกวา small lymphocyteเล็กนอย รูปรางกลม บุมตรงกลางคลาย ขนมโดนัททําใหมองเห็นบริเวณตรงกลางติสีจางลงเรียกวา central pallor ปกติมักมีขนาด ประมาณ 1/3 ของเสนผาศูนยกลางเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดง ที่มีการติดสีจางกวาปกติเรียกวามีhypochromia หรือ hypochromic RBC สังเกตดูจะเห็นวา central pallor กวางขึ้นเกินกวาครึ่งหนึ่ง ของเสนผาศูนยกลางเม็ดเลือดแดง การติดสีจางมัก เห็นพรอมๆ กับเม็ดเลือดแดง ตัวเล็กกวาปกติเรียกวา microcytic RBC ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงลักษณะ hypochromic- microcytic ที่พบบอยคือ thalassemia และ Irondeficiency 6.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Iron deficiency anemia : ใหสังเกตลักษณะ hypochromic microcytic คือเม็ดเลือดแดงตัวเล็ก และติดสีจางมีcentral pallor กวาง นอกจากนั้น ยังพบเม็ดเลือดแดงขนาดแตกตางกันและมีลักษณะผิดปกติเรียกวามี aniso-poikeilocytosis แตลักษณะนี้พบเพียงเล็กนอยเทานั้น 7.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 4.
    Thalassemia : bloodsmear ของ thalassemia มีลักษณะ hypochromic-microcytic เชนเดียว กับIron deficiency anemia แตมีเม็ดเลือดแดง ที่ลักษณะผิดปกติมากกวาใน iron deficiency anemia มาก กลาวคือใน thalassemia ลักษณะ aniso-poikielocytosis เปนลักษณะเดน ตางจาก iron deficiency anemia ซึ่งมีลักษณะ hypochromic-microcytic เปนลักษณะเดน 8.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Thalassemia : ใหสังเกตเม็ดเลือดแดงตัวเล็กติดสีจาง และเม็ดเลือดแดงมีรูปราง ผิดปกตินอกจากนั้นเนื่องจาก thalassemia เปนโรคที่มีภาวะ hemolysisจึงพบ polychromasia หรืออาจพบ NRC ไดดวย 9.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 5.
    Basophilic stippling :ที่เห็นเปนจุดเล็กๆสีนํ้าเงินในเม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือ เศษชิ้นสวนของ RNA ที่หลงเหลืออยูในเม็ดเลือดแดง ลักษณะนี้พบไดใน - blood smear ของผูปวย thalassemia บางราย - Hemoglobin Constant Spring - Myelodysplastic syndrome - Lead poisoning - 5’ Pyrimidine oxidase inhibitor deficeincy 10.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในรูปเปน Blood smear ของผูปวย Homozygous Hemoglobin Constant Spring เม็ดเลือดแดง บางเซลลในภาพมีcentral pallor ลักษณะคลายปากเรียกวา stomatocyte ลักษณะเชนนี้ถาพบ ในเซลลเม็ดเลือดแดงสวนมากมักเปน ความผิดปกติทางพันธุกรรมเรียกวา stomatocytosis 11.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 6.
    ผูปวย Betathalassemia /Hemoglobin E ที่ไดรับการตัดมามจะพบวามีNRC จํานวนมาก และ พบ Howell-Jolly bodies ซึ่งมีลักษณะเปนจุดสีมวงเขมใน เม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือเศษ nucleous ของเม็ดเลือดแดงที่หลงเหลืออยูจะพบได ในกรณีที่ผูปวยไมมีมาม หรือมีภาวะ hyposplenism รวมทั้งพบไดใน megaloblastic anemia หรือ MDS 12.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Thalassemia กับ Iron deficiency ใหเปรียบเทียบความแตกตางของ blood smear ผูปวย thalasemia และ Iron deficiency anemia จะพบวาใน thalassemia จะมีลักษณะ hemolysis คือเห็น spherocyte และ polychromasia จํานวน มาก รวมทั้งมีลักษณะ aniso-poikielocytosis เดนมาก ในขณะที่Iron deficiency anemia มี ลักษณะเดนที่hypochromic-microcytic และ มีaniso-poikilocytosis จํานวนนอย 13.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 7.
    ในผูปวย thalassemia ชนิดhemoglobin H หากนําเลือดมาตรวจ โดยการยอมดวย 1% Methylene blue จะพบลักษณะการตกตะกอนใน เม็ดเลือดแดงดังที่เห็นเรียกวา inclusion bodies ในเม็ดเลือดแดงจํานวนมาก การยอมสีลักษณะนี้เรียกวาการตรวจยอม vital stain 14.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hemolytic blood picture : คือลักษณะที่บงบอกวามีภาวะ hemolysis เกิดขึ้น ใหสังเกตวาจะพบ spherocyte เปนเซลลกลมเสนผาศูนยกลางเล็กกวา เม็ดเลือดแดงปกติติดสีเขมและไมมีcentral pallor จํานวนมาก รวมทั้งพบ polychromasia ซึ่งมี ขนาดใหญกวาเม็ดเลือดแดงปกติและติดสีมวงอมนํ้าเงิน จํานวนมากดวย ในบางรายอาจพบ NRC ดวยก็ไดเซลลตัวออนของเม็ดเลือดแดงนี้ เปนเครื่องหมายของ bone marrow response 15.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 8.
    ภาพขยายของ hemolytic bloodpicture 16.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในกรณีที่พบ polychromasia ในเลือดจํานวนมากหากนําเลือดมาทําการยอม vital stain พบเม็ด เลือดแดงลักษณะดังที่เห็น เรียกวา reticulocyte เซลลนี้เปนเม็ดเลือดแดงตัวออน correspond กับ polychromasia ใน blood smear ที่ยอมดวย Wright’s stain ใหสังเกตความแตกตางระหวาง reticulocyte กับ RBC with inclusion bodies ใน Hb. H disease จะเห็นวา reticulocyte ตกตะกอนสีนํ้าเงินเปน เสนใยเล็กๆ ในเม็ดเลือดแดงในขณะที่inclusion bodies มีลักษณะการตกตะกอนสีเปนเม็ดๆ 17.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 9.
    ลักษณะการเกาะกลุมของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกวา autoagglutination พบในภาวะ autoimmunehemolytic anemia (AIHA) ลักษณะ auto-agglutination นี้จะเห็นชัดเจนขึ้นหากเลื่อนดูบริเวณกลางๆและตน slide แตจะ เห็นไมชัดหากดูบริเวณปลาย slide มากๆ ผูปวย AIHA บางราย blood smear มีลักษณะ hemolytic picture แตไมมีauto-agglutination อยางไรก็ดีรอยละ 95 ของ AIHA จะตรวจพบ direct Coombs’ test positive 18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ลักษณะการเกาะกลุมของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกวา rouleaux formation พบลักษณะนี้ไดใน กรณีที่ผูปวยมีglobulin สูง เชน Multiple Myeloma, Chronic infection, parasitic infestation เชน Fasciolar hepatica. ตองแยก Rouleaux formation กับ auto-agglutination
  • 10.
    19.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Auto-agglutination กับRouleaux formation เปรียบเทียบใหเห็นความแตกตางระหวาง auto-agglutination กับ Rouleaux formation 20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ผูปวย AIHA อาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่นๆไดหลายอยางเชน autoimmune disease, viral infection, drug induced,chronic infection, malignancy เปนตน Malignancy ที่พบ AIHA รวมดวยบอยไดแกhematologic malignancy กลุม lymphoproliferative disorder โรคที่พบบอยที่สุดคือ chronic lymphocytic leukemia (CLL) สังเกตในภาพจะพบวาเม็ดเลือดขาวที่เห็นทั้งหมดเปน lymphocyte และเม็ดเลือดแดงมี auto-agglutination ชัดเจน 21.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 11.
    Schistocyte : หมายถึงเม็ดเลือดแดงที่เปนเศษชิ้นสวนดังที่เห็นในภาพสวนใหญมักเกิดจาก traumatic mechanism คือมีการแตกของเม็ดเลือดแดง อันเนื่องมาจากการกระแทกเศษชิ้นสวน เหลานี้ถาเปนชิ้นเล็กๆอาจเรียก อีกอยางหนึ่งวา red cell fragmentationเซลลเหลานี้พบไดในภาวะที่มี intravascular hemolysis เชน MAHA 22.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ MAHA : Micro angiopathic hemolytic anemia เปนภาวะ hemolysis ที่เกิดเนื่องจากพยาธิสภาพ ในหลอดเลือดแดงเล็กๆ ลักษณะเชนนี้พบไดใน หลายโรค/ภาวะ เชน - Disseminated intravascular coagulation (DIC) - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) - Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) เปนตน ใหสังเกตใน slide จะพบวาเซลลเม็ดเลือดแดงที่เห็นเปน normochromia คือมีการติดสีปกติ เห็นลักษณะ hemolytic blood picture คือพบ microspherocyte และ polychromasia จํานวนมาก
  • 12.
    รวมกับพบ schistocyte จํานวนมากนอกจากลักษณะMAHA blood picture แลว ใน slide นี้ยัง ไมพบเกร็ดเลือดเลยเรียกวามีภาวะ thrombocytopenia รวมดวย 23.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้คือ slide ของผูปวย G-6PD deficiency ขณะกําลังเกิดภาวะ เม็ดเลือดแดงแตก ผูปวยที่มีภาวะพรอง enzyme นี้ในภาวะปกติจะมีลักษณะ รูปรางของเม็ดเลือดแดงปกติแตเมื่อวัดระดับ enzyme G-6PD ในเม็ดเลือดแดง ตัวแกจะพบวาตํ่ากวาปกติเม็ดเลือดแดงของผูปวยที่เปนโรคนี้แตกในกระแสเลือด ทําใหเกิด acute intravascular hemolysis ไดเมื่อรางกายเกิด oxidative stress ซึ่งโดยทั่วไปมัก เกิดจากการไดรับยาหรือสารเคมีบางชนิด เชน ยารักษา malaria, ASA, ยาปฏิชีวนะบางชนิด, naphthalene หรืออาหารบางชนิดเชนถั่วปากอา เปนตน โปรดสังเกตใน slide จะพบลักษณะ hemolysis ชัดเจน และเห็น defective spherocyte หรือ spherocyte ที่ขอบไมเรียบรอย 24.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 13.
    ภาพขยายของ slide ผูปวยG-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะ จําเพาะในภาวะนี้3 แบบ ไดแก - Ghost cell - Hemoglobin contracted cell - Hemoglobin leakage cell 25.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาพขยายของ slide ผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะ จําเพาะในภาวะนี้3 แบบ ไดแก - Ghost cell - Hemoglobin contracted cell - Hemoglobin leakage cell 26.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 14.
    เมื่อนําเลือดผูปวย G-6-PD deficiencywith acute hemolysis มายอมสี1% new methylene blue จะพบลักษณะ inclusion bodies เม็ดใหญ1-2 อันอยูชิดขอบเซลลเรียกวา Heize’s bodies 27.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้เปนของผูปวย Megaloblastic anemia โปรดสังเกตวา เม็ดเลือดแดงของผูปวยมีขนาดใหญมาก ทั้งนี้เมื่อเทียบกับ lymphocyte ที่ปกติขนาดใหญกวา เม็ดเลือดแดงเล็กนอยจะเห็นไดชด นอกจากนี้เม็ดเลือดแดง ขนาดใหญที่เห็นยังมีรูปทรงรีเรียกวา macro-ovalocyte และยังพบเซลลaniso-poikilocyte รวม ดวย ผูปวย megaloblastic anemia มีMCV ใหญ โดยมากมักเกิน 115 fl. ขึ้นไป นอกเหนือจากลักษณะเม็ดเลือดแดงดังกลาวแลว ใน blood smear ผูปวย megaloblastic anemia ยังพบ PMN หรือ Neutrophils ที่มีnucleous เกิน 4 lobe ขึ้นไป เรียกวา hyper-segmented PMN ดวย 28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 15.
    Dimorphic blood picture: คือลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีทั้ง hypochromia และ normochromia red cells อยูดวยกัน ลักษณะเชนนี้พบไดใน Myelodysplastic syndrome (MDS) , Sideroblastic anemia แตอาจพบไดในผูปวย Iron deficiency anemia ที่เพิ่งไดรับการ รักษา โดยการใหiron replacement หรือ blood transfusion 29.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM) Agnogenic Myeloid Metaplasia หรือ AMM เปนโรคในกลุม myelproliferative disorder ผูปวยมัก มีอาการซีดและมีมามโตมาก เมื่อเจาะไขกระดูกอาจทํา aspiration ไมไดตองทํา biopsy เทานั้น เนื่องจากไขกระดูกมีพังผืด(Myelofibrosis) ลักษณะ peripheral blood smear ของ AMM จะพบลักษณะตัวออน ทั้งของเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวเรียกวา “leuco-erythroblastic blood picture” นอกจาก นั้นยังพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะคลายหยดนํ้าเรียกวา tear drop cells ซึ่งเปนลักษณะ จําเพาะของภาวะนี้ 30.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 16.
    เม็ดเลือดแดงที่มีผิวเปนหนามเรียกวา Acanthocyte ถามีหนามสั้นๆขนาดเทาๆกัน เรียกวาecchinocyte หรือ crenated cells ลักษณะเชนนี้พบไดใน severe liver failure, alcohol toxicity, a-beta lipoproteinemia, chronic renal failure เปนตน ขอพึงระวังในการอานผล slide นี้ ไดแกการเตรียม slide บกพรองทําใหcell เหี่ยวอาจพบวามีลักษณะเปน crenated cells ได ทั้งนี้ หากลักษณะเชนนี้เกิดจากความบกพรองในการเตรียม slide จะพบลักษณะ crenated cell ใน ทุกเซลลหากเกิดจากความบกพรองของ cell membrane จะพบลักษณะนี้ในบางเซลลและ สามารถเห็นเซลลเม็ดเลือดแดงปกติไดในบริเวณเดียวกัน 31.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Target cell : เซลลเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะเหมือนเปาตาวัว พบไดใน iron deficiency anemia , thalassemia แตหากพบวาเซลลสวนใหญเปน target cells และไมมีลักษณะผิดปกติอื่นโดดเดน จะพบไดใน 2 ภาวะคือ - Hemoglobin E - Chronic liver disease ชนิด obstructive หรือ cholestesis Stomatocyte : เม็ดเลือดแดงที่มีcentral pallor เปนรูปปากแทนที่จะเปนรูปกลม เกิดจากความผิดปกติของ red cell membrane โดยมากเปนความผิดปกติทาง พันธุกรรมแตกําเนิด มักไมมีอาการทางคลินิก
  • 17.
    32.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางผิดปกติที่เห็น กรณีมีรูปทรงรีเรียกวา “ovalocytosis”กรณีเซลลสวน ใหญเปน spherocyte เรียก “spherocytosis” ทั้งสองกรณี เกิดจากความผิดปกติของ cell membrane แตกําเนิดเนื่องจากพันธุกรรม Hereditary Ovalocyosis ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant สวน Hereditary Spherocytosis มีทั้งชนิดที่ถายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal dominant และ autosomal recessive 33.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในการประเมินจํานวนเม็ดเลือดขาวจาก blood smear ใชการดูดวย Objective lens (40 x) นับ จํานวนเม็ดเลือดขาวแลวหาคาเฉลี่ยวามีเม็ดเลือดขาวเฉลี่ยกี่เซลล/high power fields. นํา คาที่ไดx 1,500 จะไดคาโดยประมาณของเม็ดเลือดขาว การประเมินจํานวนเกร็ดเลือดจาก blood smear ใชวิธีการเดียวกันแตเปลี่ยนจาก lens (40 x) เปน (100 x) และเปลี่ยนจํานวนเลขที่นําไปคูณกับคาเฉลี่ยที่นับไดจาก 1,500 เปน 15,000 แทนเม็ดเลือดขาวที่เห็นสวนใหญเปน PMN segmented form มีlymphocyte และ Monocyte จํานวนนอย 34.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 18.
    ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวนอยกวาปกติเรียกวา Leucopenia ใน slideนี้เม็ดเลือดขาวที่เห็นเปน transformed lymphocyte 35------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- เม็ดเลือดขาวมีจํานวนมากกวาปกติเรียกวามีภาวะ leucocytosis 36.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 19.
    กรณีที่เม็ดเลือดขาวมีจํานวนสูงมากเกินกวา 50,000/mm3 และมีเซลลสวนใหญเปน segmentedPMN เรียกภาวะนี้วา Leukemoid reaction ภาวะนี้พบในหลายกรณีเชน malignancy, severe bacterial infection, severe burn เปนตน 37.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute leukemia สวนใหญมีเม็ดเลือดขาวสูง แตบางรายอาจมีจํานวน เม็ดเลือดขาวปกติหรือตํ่าก็ไดแตใหสังเกตวาเม็ดเลือดขาวที่เห็นสวนใหญ เปนตัวออนและมีลักษณะคลายกัน 38.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Lymphoid series 39.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Small lymphocyte
  • 20.
    Small lymphocyte เปนเซลลขนาดเล็กใหญกวาเม็ดเลือดแดงเพียงเล็กนอยnucleocytoplasmic ratio สูงมากเห็น cytoplasm เพียงเล็กนอยติดสีฟา nuclear chromatin aggregate เปนปนๆเห็น parachromatin ชัดเจน 40.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Large lymphocyte Large lymphocyte มีขนาดใหญกวา small lymphocyte เล็กนอย cytoplasm มากกวา บางเซลลมี azulophilic granule เม็ดหยาบใหญ จํานวนนอยอยูใน cytoplasm ดวย เซลลที่มีazulophilic granule นี้เปน Natural killer cells. 41.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ small กับ large lymphocyte
  • 21.
    42.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ lymphocyte กับNRC ใหสังเกตขนาดของเซลลลักษณะ nucleous และการติดสีcytplasm จะเห็นวา cytoplasm ของ NRC ติดสีคลายเม็ดเลือดแดง 43.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte
  • 22.
    Transform lymphocyte :พบไดในหลายภาวะเชน viral infection , Malaria, Drug allergy ฯลฯ สังเกตลักษณะจะพบวาเซลลมีขนาดใหญcytoplasm ติดสีนํ้าเงินเขม nuclear chromatin มี ลักษณะ aggregation เปนปนๆเหมือน lymphocyte ตัวแก 44.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ large กับ transform lymphocyte ใหสังเกตความแตกตางของ large lymphocyte กับ transform lymphocyte จะพบวาตางกันทั้ง ขนาด จํานวนและสีของ cytoplasm nuclear chromatin มีลักษณะของ lymph ตัวแกเหมือนกัน 45.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte VS Lymphoblast
  • 23.
    ใหเปรียบเทียบ transform lymphocyteกับ lymphoblast จะพบวา nuclear chromatin ของ lymphoblast ละเอียดกวา cytoplam ของ transform lymphocyte มากกวาและติดสีนํ้าเงินจัดกวา 46.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Plasma cell Plasma cell: เปนเซลลที่เปลี่ยนแปลงมาจาก B lymphocyte เมื่อไดรับ การกระตุนจาก antigen ทําหนาที่สราง immunoglobulin ที่เปน antibody สังเกตลักษณะของเซลลจะพบเปน mononuclear cell ที่มี nucleocytoplasmic ratio ตํ่า เห็น cytoplasm มาก ติดสีนํ้าเงินอมเทา nucleous เอียงไปขางหนึ่ง (eccentric nucleous) มองเห็น perinuclear halo คือบริเวณที่ติดสีจาง อยูรอบๆ nucleous 47.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic lymphocytic leukemia
  • 24.
    Chronic lymphocytic leukemia: วินิจฉัยไดดวยการที่มีเม็ดเลือดขาว จํานวนมากและเซลลสวนใหญเปน mature lymphocyte โดยมีเกณฑใน การวินิจฉัยคือตองมีabsolute lymphocyte count มากกวา 5,000 cells/mm3 48.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L1) L1: เปน lymphoblast ขนาดเล็ก ใหญกวาเม็ดเลือดแดงไมมากประมาณ 1.5-2.0 เทา nucleocytoplasmic ratio สูงมากจนเกือบไมเห็น cytoplasm มีnucleolus 1-2 อันแตเห็นไมคอย ชัดเจน 49.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ CLL กับ ALL(L1)
  • 25.
    ใหเปรียบเทียบลักษณะของเซลลmature lymphocyte ในCLL กับ L1 lymphoblast 50.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L2) L2 : Lymphoblast L2 มีขนาดใหญกวา L1 คือใหญกวาเม็ดเลือดแดงประมาณ 2-2.5 เทา เห็น cytoplasm มากกวา ไมเห็น granule หรือ auer rod ในcytoplasm 51.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L3)
  • 26.
    L3 : เรียกอีกอยางหนึ่งวาBurkitt’s cell type มีลักษณะที่เห็นไดชัดคือ cytoplsm ติดสีนํ้าเงินจัด และมีvacuole ใน cytoplasm 52.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบใหเห็น lymphoid leukemias ทั้ง 4 ชนิด 53.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocytic series 54.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myeloblast
  • 27.
    Myeloblast : ใหสังเกตลักษณะเซลลจะเห็นวาเปนmononuclear cell ขนาดใหญกวาเม็ดเลือด แดง3-4 เทา เห็น cytoplasm มาก nuclear chromatin ละเอียดปานกลาง nucleolus เห็นขอบเขตชัดเจน จํานวน 3-5 อัน ใน cytoplasm ของบางเซลลอาจเห็น inclusion ลักษณะเปนแทงสีแดง เรียกวา “auer rod” สิ่งนี้ พบไดใน blast cells ที่ไมใชlymphoblast คือพบไดทั้งใน myeloblast , promyelocyte และ monoblast 55.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Promyelocyte Promyelocyte : เซลลมีขนาดใหญกวา myeloblast เล็กนอย ยังคงเห็น nucleolus ชัดเจน สังเกต ดูใน cytoplasm จะเห็น azulophilic granule เม็ดหยาบใหญติดสีแดง 56.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myelocyte
  • 28.
    Myelocyte : เปนเซลลระยะแกขึ้นถัดจากpromyelocyte เซลลมีขนาดเล็กลง nucloecytoplasmic ratio ลดลงเห็น cytoplasm มากขึ้น nucleus ยังคงมีลักษณะกลมแตnuclear chromatin aggregate มากขึ้นและไมเห็น nucleolus แลว cytoplasm สีออกชมพูและมีgranule เปน specific granule 57.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Metamyelocyte Metamyelocyte : ลักษณะทั่วไปคลาย myelocyte แตขนาดเล็กกวาเล็กนอยและ nucleus เปนรูป ถั่ว 58.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Band form Neutrophils Band form PMN : เปนเซลลในระยะที่แกกวา metamyelocyte ใหสังเกตลักษณะ nucleus ที่มี ลักษณะเปนริ้วยาวเหมือนริบบิ้น 59.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 29.
    Segmented form Neutrophils เซลลระยะนี้เปนเซลลตัวแกของnutrophils หรือเรียกอีกชื่อหนึ่ง วา Polymorphonuclear cells (PMN) ใหสังเกต nucleus มีลักษณะ เปน lobe หลาย lobe สวนเชื่อมตอแตละ lobe มีลักษณะเปนเสน ปกติมี ประมาณ 3-4 lobe ถา nucleus ของ PMN มีตั้งแต5 lobe ขึ้นไปเรียกวา hypersegmented PMN 60.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocyte เปรียบเทียบเซลลตระกูล granulocyte ในระยะตางๆกันตั้งแตระยะ ตัวออนสุดไปจนถึงตัวแก 61.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PMN with toxic granules and vacuolization
  • 30.
    ลักษณะที่เห็นนี้พบไดในภาวะ severe bacterialinfection 62.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pelger H?et anormaly ใหสังเกตวา nutrophils ที่เห็นมีnucleus เปน 2 lobe ลักษณะเหมือนแวนตา ลักษณะผิดปกติ เชนนี้พบไดในหลายภาวะ เชน - Congenital abnormality - Myelodysplastic syndrome - TB etc. 63.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Eosinophils and Basophils
  • 31.
    Eosinophils : เปนเซลลที่มีgranuleเม็ดใหญติดสีสมวาวๆคลายลูกปด เซลลนี้ในภาวะปกติพบ จํานวนนอยเพียง 1-5% ของจํานวนเม็ดเลือดขาว ใน peripheral blood จะพบมากขึ้นในภาวะตางๆดังตอไปนี้ - Tissue parasitic infestation - Allergy - Myeloproliferative disorder etc. Basophils: ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดปานกลาง มีgranule เม็ดใหญติดสีนํ้าเงินเขม ปกติพบ นอยมากใน peripheral blood เพียง 0-1% พบมากขึ้น ใน myeloproliferative disorder 64.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monocyte Monocyte : ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดใหญcytoplasm มากติดสีฟาอมเทา ในบางเซลลอาจ พบ vacuole ไดดวย nucleus มีลักษณะหยักพับไปมา คลายสมอง เรียกวามีconvoluted nucleus ลักษณะ nuclear chromatin ฟูเบากวาเซลลชนิดอื่น 65.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monoblast
  • 32.
    Monoblast : เปนตัวออนของmonocyte จะสังเกตเห็นความคลายคลึงกันกับ monocyte แต nuclear chromatin ละเอียดกวา เห็น nucleolus ไดและอาจพบ granule เล็กละเอียดสีชมพูใน cytoplasm ได( fine pink dusty granule) 66.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Monoblast กับ Monocyte เปรียบเทียบระหวาง monoblast กับ monocyte สิ่งที่แตกตางกันชัดเจนคือ ความละเอียดของ nuclear chromatin ของ blast cell ซึ่งเปนตัวออน จะละเอียดกวามาก 67.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 33.
    เปรียบเทียบใหเห็นความแตกตางระหวาง blast cellชนิดตางๆ จะเห็นวา Lymphoblast มีขนาดเล็ก nucleocytoplasmic ratio สูงมากและ nuclear chromatin clumping มาก ที่สุด Myeloblast ขนาดปานกลาง มีnucelolus จํานวนมากและเดนชัด Monoblast ขนาดใหญcytoplasm มาก และ nucleus หยักพับไปมา Promyelocyte ขนาดใหญมาก มีgranule เม็ดหยาบใหญติดสีแดงจํานวนมาก 68.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ mature form ของ monocyte granulocytic series WBC. 69.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic Myeloid leukemia (CML)
  • 34.
    CML: เม็ดเลือดขาวมีจํานวนเพิ่มจากปกติมาก เห็นเซลลgranulocyteทุกระยะตั้งแตblast cells จนถึง segmented PMN สวนใหญเกร็ดเลือดมักไมตํ่า บางรายมีเกร็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น และพบ pale stained หรือ giant platelet ไดผูปวยโรคนี้หากทําการตรวจ chromosome จะพบ chromosome ผิดปกติคือพบ t (9,22) เรียกวา “Philadelphia chromosome” CML แบงออกเปน 3 phase คือ - Chronic phase - Acellerated phase - Blastic phase 70.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ CML blastic phase CML blastic phase : จะพบวาลักษณะเปนเชนเดียวกับ CML แตมีจํานวนของ Blast cells + promyelocyte มากกวา 20% ของจํานวน WBC ทั้งหมด
  • 35.
    71.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ใหสังเกตความแตกตางระหวาง CML กับAML จะพบวาใน acute leukemia cells สวนใหญอยู ในระยะเดียวกันเกือบทั้งหมด 72.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M1: Acute myeloblastic leukemia (AML) พบ blast cell ขนาด ใหญcytoplasm มีปานกลาง nucleolus เดนชัดจํานวน 3-5 อัน M1 พบเซลลเปน blast มากกวารอยละ 90 M2: ใหการวินิจฉัยเมื่อมีmyeloblast ในไขกระดูกมากกวารอยละ 20 แต ไมถึงรอยละ 90 พบเซลลgranulocyte ตัวแกตั้งแตระดับ myelocyte ขึ้นไป มากกวารอยละ 10 73.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 36.
    M3: Acute PromyelocyticLeukemia (APL) ใหสังเกต blast cell มี ขนาดใหญมีgranule เม็ดหยาบใหญสีแดงจํานวนมาก acute leukemia ชนิดนี้ผูปวยมีปญหา เลือดออกผิดปกติมากกวา acute leukemia ชนิดอื่น และอาจพบ DIC รวมดวยไดบอย ประมาณ 2/3 ของผูปวย acute leukemia ชนิดนี้มีภาวะ pancytopenia เมื่อแรกวินิจฉัยผูปวย APL ทุกราย ตองตรวจพบโครโมโซมผิดปกติชนิด t(15,17) Acute leukemia ชนิดนี้ มีพยากรณโรคดีที่สุด หากไดรับการรักษาที่ถูกตองจะมีโอกาสโรคสงบ ระยะยาวมากที่สุด M4: Acute Myelomonocytic Leukemia (AMMoL) ใหสังเกตวา พบ blast cell ทั้ง myeloblast และ monoblast อยูปนกันโดยทิ่blast cell ชนิดที่พบนอยกวาพบ เกินรอยละ 20 หากพบวามีeosinophils เพิ่มขึ้นดวย และตรวจโครโมโซมพบ ivs(16) ผูปวยมักมีพยากรณโรคดีเชนกัน 74.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M5 : Acute Monoblastic leukemia (AMoL) มี2 ชนิดยอยคือ M5a : Monoblast มีลักษณะเปนตัวออนมาก ใหสังเกต chromatin pattern ของ blast cell จะ ละเอียดมาก และเห็น nucleolus ชัด M5b: Monoblast คอนขางมีลักษณะเปนตัวแกมากขึ้น ลักษณะใกลเคียงกับ monocyte ดังนั้น
  • 37.
    ใหพึงระวังวาในกรณีที่ผูปวยมีclinical นาสงสัย acuteleukemia และผล CBC พบมีWBC จํานวนมาก สวนใหญเปน monocyte ผูปวยอาจเปน ANLL ชนิด M5b ได 75.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M6 : Erythroleukemia ใหสังเกตใน slide จะพบ myeloblast และ NRC จํานวนมาก รวมทั้งเม็ด เลือดแดงมีลักษณะผิดปกติมาก ผูปวย M6 จํานวนหนึ่ง เริ่มตนอาการจากการเปน MDS กอน อาการทางคลินิกที่สําคัญคือ ซีด สวนใหญอาการมักคอยเปนคอยไปไมเฉียบพลันเหมือน acute leukemia ชนิดอื่น M7: Megakaryoblastic leukemia ใหสังเกต Blast cell ขนาดเล็ก cytoplasm นอยคลาย lymphoblast แตที่cytoplasm มีpsudopod เล็กๆ ยื่นออกมาหลายอันผูปวย M7 จํานวนหนึ่งมีmarrow fibrosis คอนขางมาก ทําใหไมสามารถทํา bone marrow aspiration ไดตองตรวจ bone marrow biopsy เทานั้น และ บางรายมา present ดวยภาวะ pancytopenia ในระยะแรกของโรค 76.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Abnormalities of Platelets 77.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 38.
    ในการประมาณเกร็ดเลือดจาก peripheral bloodใหดูดวยหัว oil fields และนับคาเฉลี่ยของ เกร็ดเลือด จํานวนเกร็ดเลือดโดยประมาณ = จํานวนเกร็ดเลือดเฉลี่ย/ oil fields X 15,000 ในภาวะปกติอาจเห็นเกร็ดเลือดจับกันเปนกลุมเล็กๆไดเรียกวา platelets clumping โดยทั่วไป หากพบ platelets clumping ไดผูปวยมักไมมีภาวะ thrombocytopenia ในภาพที่2 พบลักษณะ Pale stained platelets เกร็ดเลือดมีขนาด ใหญกวาปกติเล็กนอยและติดสีจาง มีgranule นอย 78.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Thrombocytosis : ใหสังเกตจะพบวาใน slide นี้พบเกร็ดเลือดจํานวนมาก Platelets clumps : สังเกตดูในภาพจะเห็นเกร็ดเลือดเกาะกลุมกันจํานวนมาก การเห็น platelets clumping เปนการ ยืนยันไดวา function ของเกร็ดเลือด ผูปวยนาจะเปนปกติถาพบ Platelets clumping กลุมใหญมากๆ อาจเกิดจาก ภาวะ hyper-aggregation ของเกร็ดเลือด 79.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 39.
    ITP : ใหสังเกตจะพบวาเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอยูในเกณฑปกติแตไมพบเกร็ดเลือด ในslide เลย แสดงวาผูปวยมีภาวะ Isolated thrombocytopenia ซึ่งมีสาเหตุไดหลายอยางเชน เปนผลจากยาบางชนิด, alcohol, hypersplenism, และITP เปนตน ขอพึงระวังในการวินิจฉัย ภาวะนี้ไดแกควรตรวจดูใหดีวาผูปวยไมมีลักษณะ เม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวผิดปกติดวย เชนมีdimorphic RBC morphology หรือมีabnormal WBC เพราะอาจเปนภาวะ MDS หรือ Myelopthisis ก็ได APDE : ใหสังเกตวาผูปวยมีจํานวนเกร็ดเลือดปกติแตเกร็ดเลือดติดสีจาง (pale stained platelets) รวมกับมีภาวะ eosinophilia ผูปวยกลุมนี้จะมีปญหาเลือดออกผิดปกติ เนื่องจาก Platelets dysfunctions และมักสัมพันธกับ parasitic infestation. 80.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Giant platelets Giant platelets: ใหสังเกตเกร็ดเลือดมีขนาดใหญมาก ขนาดใกลเคียงกับ เม็ดเลือดแดงหรือใหญกวา Giant platelets พบไดในหลายภาวะเชน Myeloproliferative disorder, MDS, Myelopthisis เปนตน
  • 45.
  • 46.
    Hematology Unit, Departmentof Medicine, Faculty of Medicine, Khon-Kaen University ************************************************************************************ ผลิตโดย.. หนวยสงเสริมสนับสนุนการเรียนการสอนดวยคอมพิวเตอร(CAI) ฝายวิชาการ คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยขอนแกน โทร. 3437, 3351 Back