แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

1. แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559 2016RCPTClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapy of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention จัดพิมพและเผยแพรโดย สมาคมโรคหลอดแดงแหงประเทศไทย โดยไดรับอนุญาตจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย พิมพครั้งที่ 1 กุมภาพันธ 2560 จำนวน 10,000 เลม ISBN 978-616-92069-1-0 พิมพที่ เอ-พลัส พริ้น 55/6 หมู 2 ต.บานกระแชง อ.เมือง จ.ปทุมธานี 12000 สงวนลิขสิทธิ์ หามคัดลอก ถายภาพ ถายเอกสาร ทำสำเนา จัดเก็บหรือพิมพขึ้นใหม ดวยวิธีการ ตางๆไมวาเพียงบางสวนหรือทั้งหมดของหนังสือเลมนี้โดยไมไดรับอนุญาต

2. คำนำ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยไดจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ (2016 RCPT ClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapyofDyslipidemiafor Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention) ขึ้น เพราะภาวะไขมัน สูงในเลือดกลายเปนโรคระบาดอยางรวดเร็วไปยังประชากรทุกกลุมและกลายเปน ปญหาสำคัญของคนไทย เนื่องจากสงผลใหเกิดความผิดปกติ (หรือความเสื่อม) ที่ผนังดานในของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ไดแก สมอง หัวใจ และไตทำใหเกิดโรคเรื้อรังหลายชนิดและความพิการในอวัยวะเหลานี้ หรือทำให ผูปวยถึงแกกรรมกอนวัยอันควรซึ่งเปนการสูญเสียทรัพยากรมนุษยที่มีคุณคามาก ที่สุดโดยเฉพาะผูปวยที่ถึงแกกรรมอยางฉับพลันจากโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคนี้กำลังทวีความสำคัญและตองการกระบวนการแกไขโดยดวน แมแตสาร สำคัญ ๒ ชนิดที่เกี่ยวของกับภาวะไขมันผิดปกติ คือ Triglycerides และ Cholesterol ราชบัณฑิตยสถานก็บัญญัติใหเขียนวา ไทรกลีเซอไรด และคอเลส เตอรอล เมื่อไมกี่ปที่ผานมา ซึ่งแพทยบางทานอาจจะรูสึกไมชินตาอยูบาง แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้เปนมุมมองของแพทยผูเชี่ยวชาญและมุงเนนการ ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติใหเปนไปตามหลักฐานทางวิชาการ และใหเปน คำแนะนำแกอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดนำไปพิจารณาใชใหเกิดประโยชนแก ผูปวย แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อาจจะไมครอบคลุมสถานการณบางอยางที่เปน ลักษณะเฉพาะของผูปวยแตละราย และไมครอบคลุมไปถึงมิติอื่นๆ โดยเฉพาะ อยางยิ่งมิติจากมุมมองของผูปวยเชนความสะดวกในการกินยา ความสม่ำเสมอ ในการกินยาอยางตอเนื่อง ความรวดเร็วของการควบคุมระดับไขมัน ความมั่น

3. ใจในประสิทธิภาพของยา ความมั่นใจในความปลอดภัยจากฤทธิ์ที่ไมพึงประสงค ของยา ยกเวนความประหยัดในดานราคายาที่ทุกฝายตองการใหเกิดขึ้นอยูแลว ถึงแมไดเกริ่นนำวิธีการอื่นๆ ในการแกไขภาวะไขมันผิดปกติไวดวยพอสังเขป แต วิธีการตางๆดังกลาวมีความสำคัญอยางยิ่งในการรักษาภาวะนี้ดวยเชนการควบ คุมอาหารที่กินใหสมดุล การออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ การรักษาสุขภาพจิต ใหดี การงดบุหรี่และลดการดื่มสุรา หรือแกไขโรคบางชนิดกอน ซึ่งตองปฏิบัติให ไดและใหดีกอนที่จะใชยาแกไขภาวะนี้ แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้มิใชเกณฑมาตรฐานที่นำไปใชในการตัดสิน “ความถูก-ผิด” ในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ การตัดสินดังกลาว ตอง นำมุมมองของแพทยผูรักษาและผูปวยแตละรายที่กินยา มาพิจารณาดวย นอก จากนี้ยังหามใชแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อยางเดียวในการอางหรือตัดสิน“ความ ถูก-ผิด”ในกรณีที่มีผูเสียหายทางการแพทยมาอางวาเกิดจากการกินยากลุมนี้ ใน กรณีดังกลาว ตองใชความเห็นของแพทยผูเชี่ยวชาญมาตัดสินและใชแนวทางนี้ มารวมพิจารณาเทานั้น ดังนี้ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ฉบับนี้ จึงมีไวเพื่อให แพทยพิจารณาใชเทานั้น ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ขอขอบคุณกรรมการทุกทานที่ รวมใหขอคิดเห็นและเสนอแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ฉบับนี้ เพื่อใหอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดพิจารณาใชใหเหมาะสมในการดูแล รักษาผูปวยแตละรายที่มีภาวะดังกลาว ศาสตราจารยเกียรติคุณนายแพทยอมร ลีลารัศมี ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย

4. คำนำ คณะกรรมการบริหารราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทยมีมติแตงตั้ง คณะทำงานรางแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเดือน มกราคม พ.ศ. 2559 เนื่องจากมี องคความรูเรื่องการรักษาไขมันในเลือดผิดปกติเพิ่มขึ้นมาก อีกทั้งแนวทางเวช ปฏิบัติในดานนี้ที่มีอยูเดิมของราชวิทยาลัยฯ ถูกเรียบเรียงมานานกวา 10 ปแลว คณะกรรมการชุดนี้ประกอบดวยผูทรงคุณวุฒิจากสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวของกับ การรักษาไขมันในเลือดผิดปกติ ดังรายชื่อปรากฎอยูในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ อีกทั้งมีการประสานงานกับการเขียนกฎเกณฑการเบิกจายยารักษาไขมัน ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง รวมทั้งไดรับการสนับสนุนการจัดทำ ประชาพิจารณจากกรมบัญชีกลางดวย เนื้อหาสวนใหญในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ยังคงอางอิงหลักฐานงาน วิจัยระดับนานาชาติ ปรับหลักเกณฑของแนวทางเวชปฏิบัติที่ออกจากประเทศ ตนแบบของงานวิจัยใหเขากับสภาพแวดลอมทางสังคม ทรัพยากร และฐานะทาง เศรษฐกิจของประเทศไทย ในการใชสูตรคำนวณปจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป สนับสนุนใหใชสูตรที่ไดจากขอมูลของคนไทย คือ Thai CV Risk Score หากจำเปนตองใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ควรใชยา ชื่อสามัญตามบัญชียาหลักแหงชาติกอน ถายังไมไดตามเปาหมาย จึงเลือกใชยา อื่นๆ ที่อยูนอกบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการเขียนแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯฉบับ นี้หวังวาแพทยเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทางจะไดนำแนวทางการรักษาไขมันนี้ ไปใชใหเกิดประโยชนตอผูปวยชวยปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไดจริง ลด อัตราตายและอัตราการเขารักษาในโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการบริการ

5. สาธารณสุขของประเทศไทย สุดทายนี้ขอขอบคุณคณะกรรมการรางแนวทางเวช ปฏิบัติฯ ทุกทาน ที่สละเวลามาชวยกันใหเกิดผลงานชิ้นนี้ รวมทั้งตัวแทนและ เจาหนาที่จากกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะกรรมการจัดทำรางแนวทางเวชปฏิบัติฯ

6. คณะผูจัดทำ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย แตงตั้งเมื่อวันที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2559 รายนามคณะกรรมการ 1. นายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะทำงานและผูแทน สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ 2. นายแพทยอภิชาต สุคนธสรรพ ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 3. นายแพทยสุรจิต สุนทรธรรม ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 4. นายแพทยชัยชาญ ดีโรจนวงศ ผูแทนสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย 5. แพทยหญิงวรรณี นิธิยานันท ผูแทนสมาคมโรคเบาหวาน แหงประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี 6. แพทยหญิงวันดี โภคะกุล ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนา มาตรฐานการรักษาพยาบาล และการจายเงินกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง 7. นายแพทยวุฒิเดช โอภาศเจริญสุข ผูแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 8. แพทยหญิงนิจศรี ชาญณรงค ผูแทนสมาคมประสาทวิทยา แหงประเทศไทย 9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผูแทนสมาคมโรคหลอดเลือดแดง แหงประเทศไทย เลขานุการคณะทำงาน

7. ผูใหความเห็นทางวิชาการเพิ่มเติม นายแพทยปริญญวาทีสาธกกิจ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี รายนามผูเขารวมประชาพิจารณ 1.นายแพทยจีรศักดิ์ อนุกูลอนันตชัย โรงพยาบาลขอนแกน 2.แพทยหญิงวนิดา สมบูรณศิลป โรงพยาบาลเจาพระยายมราช 3.นายแพทยวศิน พุทธารี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 4.นายแพทยไพโรจน ฉัตรานุกูลชัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 5.นายแพทยปฏิณัฐ บูรณะทรัพยขจร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 6.นายแพทยอดิศัย บัวคำศรี โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลิมพระเกียรติ 7.แพทยหญิงอัมพา สุทธิจำรูญ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 8.แพทยหญิงหัสยา ประสิทธิดำรง โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 9.แพทยหญิงธัญรัตน อรามเสรีวงศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 10.นายแพทยวุฒิกร ศิริพลับพลา โรงพยาบาลแพร 11.นายแพทยสิทธิลักษณ วงษวันทนีย โรงพยาบาลระยอง 12.นายแพทยธนศักดิ์ พัทมุข โรงพยาบาลราชบุรี 13.นายแพทยประนาท เชี่ยววานิช โรงพยาบาลลำปาง 14.นายแพทยนราธิป ชุณหะมณีวัฒน โรงพยาบาลศิริราช 15.แพทยหญิง จิตปภา พงศมรกต โรงพยาบาลศิริราช 16.แพทยหญิงวิภาดา เชาวกุล โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 17.นายแพทยอาคม อารยวิชานนท โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 18.นายแพทยถนอม จิวสืบพงษ โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ 19.นายแพทยฌอชนา วิเชียร โรงพยาบาลสุราษฎรธานี 20.แพทยหญิงศิรินทร จิวากานนท โรงพยาบาลหาดใหญ

8. 21.นายแพทยบุญจง แซจึง สถาบันโรคทรวงอก 22.นายแพทยวรัญู ปลายเนตร สถาบันโรคทรวงอก 23.นายแพทยสมชาย โตวณะบุตร สถาบันประสาทวิทยา 24.นางสาวสุภัทราวดี จันทรทอง สำนักงานประกันสังคม 25.นางธัญดา ลิ้วลัญชน สำนักงานประกันสังคม 26.นางสาวกัญญา งามเงินวรรณ สำนักงานประกันสังคม 27.นายกฤชชัย พัฒนจันทร สำนักงาน สปสช. 28.นางสุวภรณ มาสุข กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 29.นางกนิษฐา ศรีวงษา กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 30.นางวาสนา บรรลุผล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 31.นางปนัดดา ทองศรี กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 32.นางสาวอรวรรณ กฤตธนเวท กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 33.นางสุชญา การงาน กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 34.นางสาวสายฝน ทองเกิด กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 35.นางสาวอารี กลิ่นทอง กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 36.นางสาวศิริกันยา ศรศิลป กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 37.นางปยา เสือคาบแกว กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 38.นางสาวอมรรัตน ฟองมูล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7

9. สารบัญ คำจำกัดความ(Definition).............................................................................1 วัตถุประสงค(Objective)และกลุมเปาหมาย...................................................1 หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ...............................................................2 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ.................................................3 พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงสัมพันธกับ...............................................................4 การเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกณฑในการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสที่จะเกิด..........................................5 โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต 10 ป หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย.....................................................6 แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.......................................9 เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.....................................14 กลุมที่ไมใช statin การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา......................................16 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ....................18 ในการลด LDL-C ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไตเรื้อรัง............19 ระยะตางๆ ภาคผนวก3แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ......23 เอกสารอางอิง................................................................................................26

10. 1 คำจำกัดความ ภาวะไขมันผิดปกติ คือความผิดปกติของ lipoprotein metabolism เปน ผลใหระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงไปจนเปนปจจัยเสี่ยงตอโรคหลอดเลือด แดงแข็ง (atherosclerosis) การปองกันปฐมภูมิ(Primaryprevention)หมายถึงการใหยาในผูที่มีระดับ ไขมันในเลือดผิดปกติ โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Clinical ASCVD) ในผูที่ยังไมมีโรค การปองกันทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึงการใหยาในผูที่ มี Clinical ASCVD ขึ้นแลว โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน recurrent events Clinical Atherosclerotic CardioVascular Disease (Clinical ASCVD) หมายถึงผูปวยที่กำลังมีหรือเคยมีacutecoronarysyndrome(ACS),myocardial infarction,stablecoronaryarterydisease,stable/unstableangina,coronary or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic diseases Subclinical ASCVDหมายถึงผูที่ยังไมมีอาการของACSVDแตมีหลักฐาน จากการตรวจพบวามีภาวะatherosclerosisเชนการพบatheroscleroticplaque ที่หลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดแดงที่คอหรือหลอดเลือดแดงใหญที่อื่นหรือตรวจ พบวามี coronary calcium score สูง เปนตน วัตถุประสงคและกลุมเปาหมายของแนวทางเวชปฏิบัติฯ 1. เพื่อเปนแนวทางการใชยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่แพทย สามารถนำไปใชในเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทาง เพื่อปองกันการเกิดโรคหลอด เลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)และภาวะแทรกซอนทั้งระดับปฐมภูมิและ ทุติยภูมิ โดยใหสอดคลองกับกฎเกณฑสิทธิการเบิกจายยาในประเทศไทย

11. 2 2. เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต อัตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทุพพลภาพ ที่อาจเกิดขึ้นจากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) 3. เพื่อลดคาใชจายทั้งทางตรงและทางออมที่เกิดจากโรคหลอดเลือดแดง แข็งและภาวะแทรกซอน หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ แนวทางเวชปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นโดยคณะกรรมการซึ่งไดรับการแตงตั้งโดยราช วิทยาลัยอายุรแพทยฯประกอบดวยอายุรแพทยผูเชี่ยวชาญหลากหลายสาขาวิชา ที่เกี่ยวของกับโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ ภาวะไขมันผิดปกติ การจัดทำแนว ทางฯอาศัยหลักฐานทางคลินิกที่มีอยูในฐานขอมูลระดับนานาชาติ หากมีขอโต แยงใหใชเสียงของคณะกรรมการสวนใหญเปนผูตัดสินพรอมกับบันทึกขอโตแยง หรือขอสังเกตของกรรมการในประเด็นตางๆไวในบันทึกรายงานการประชุม แนวทางเวชปฏิบัตินี้เปนเครื่องมือสงเสริมมาตรฐานการรักษาภาวะไขมันผิด ปกติใหเหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลใหการรักษา ภาวะไขมันผิดปกติเปนไปในแนวทางที่เกิดประโยชนสูงสุดและคุมคาในการ ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ขอแนะนำตางๆในแนวทางเวชปฏิบัติ ฉบับนี้มิใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนำนี้ ได ในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไปหรือมีขอจำกัดของสถานบริการและ ทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใชวิจารณญาณซึ่งเปนที่ยอมรับและ อยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯมีความเปนอิสระในการ เรียบเรียงคำแนะนำตางๆ โดยที่หนวยงานผูสนับสนุน คือ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ ไมมีอิทธิพลตอเนื้อหาของแนว ทางเวชปฏิบัติฯนอกจากนั้นยังมีการบันทึกและแสดงการมีหรือไมมีผลประโยชน ทับซอน ทั้งทางตรงหรือทางออมในธุรกิจนำเขา ผลิต หรือจำหนายยาที่เกี่ยวของ ของคณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ

12. 3 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation) • น้ำหนัก ++ หมายถึง “ควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยู ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกลาวมีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและคุมคา(cost effective) • น้ำหนัก + หมายถึง “นาทำ” (อาจไมทำก็ไดหากมีทรัพยากรจำกัด) คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวอาจมีประโยชนตอผูปวยและอาจคุมคาในภาวะจำเพาะ • น้ำหนัก +/- หมายถึง “ทำหรือไมทำก็ได” คือความมั่นใจยังก้ำกึ่ง ในการใหคำแนะนำ เนื่องจากมาตรการดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรืออาจไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยูกับ ปจจัยอื่นๆ • น้ำหนัก - หมายถึง “ไมนาทำ” (อาจทำก็ไดกรณีมีความจำเปน) คือ ความมั่นใจของคำแนะนำไมใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวไมมีประโยชนตอผูปวยและไมคุมคา หากไมจำเปน • น้ำหนัก -- หมายถึง “ไมควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำไมให ทำอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตราย ตอผูปวย คุณภาพของหลักฐาน (Quality of Evidence) ระดับ1 หมายถึง หลักฐานที่ไดรับจากsystemicreviewของrandomized controlled clinical trialsหรือ well-designed randomized controlled clinical trials

13. 4 ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก systemic review ของ controlled clinicaltrialหรือหลักฐานที่ไดจากการวิจัยทางคลินิกที่ใชรูปแบบการวิจัยอื่นและ ผลการวิจัยพบประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เดนชัดมาก(เชนcohort study, case-control study) ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก descriptive studies หรือ controlled clinical trial ที่ดำเนินการยังไมเหมาะสม ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ และหลักฐานอื่นๆ •การสูบบุหรี่ •การบริโภคอาหาร •การขาดกิจกรรม ทางกาย •ความดันโลหิตสูง •ไขมันในเลือดผิดปกติ •น้ำตาลในเลือดสูง •ภาวะน้ำหนักเกินและอวน หรือมีไขมันในชองทองมากเกิน •ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ •การแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น หรือ ภาวะเลือดขน •สารในเลือดที่บงถึงการอักเสบ •โปรตีนในปสสาวะ •หัวใจหองลางซายโต •อายุ •เพศ •พันธุกรรม •ประวัติครอบครัว •สภาพสังคม และเศรษฐกิจ พฤติกรรม Life Styles คุณสมบัติทางคลินิกและชีวเคมี Biochemical characteristics คุณสมบัติสวนบุคคล Personalcharacteristics พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงที่สัมพันธกับการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง

14. 5 ปจจัยเสี่ยงสำคัญตอการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง จำแนกตามความ เปนไปไดในการปรับเปลี่ยน • การสูบบุหรี่ • ระดับน้ำตาลในเลือดสูง • น้ำหนักเกินและอวน • การขาดกิจกรรมทางกาย • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดผิดปกติ • พฤติกรรมการบริโภคที่ไมเหมาะสม • ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ • ภาวะเลือดขน • โปรตีนในปสสาวะ* • หัวใจหองลางซายโต* • อายุ • เพศ • พันธุกรรม(ประวัติในครอบครัวเปน โรคหลอดเลือดแดงกอนวัยอันควร) * ปจจัยเสี่ยงเสริมซึ่งมีความสัมพันธกับการเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนของโรคหลอด เลือดแดงที่ใชพิจารณารวมกับปจจัยเสี่ยงอื่นขางตน ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไมได เกณฑการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป แนวทางเวชปฏิบัติของตะวันตกมีการใช Framingham risk score, SCORE, QRISK, ASCVD risk score ซึ่งเหมาะสมสำหรับประชากรในประเทศ ที่ทำวิจัยนั้น แตหากนำมาใชในประชากรไทยพบวาจะประเมินไดความเสี่ยงสูง เกินจริง งานวิจัยในประเทศไทยที่ติดตามเรื่องนี้มายาวนานคือโครงการวิจัย“การ ศึกษาระยะยาวถึงอิทธิพลของปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดและเม

15. 6 แทบอลิซึมในพนักงานการไฟฟาฝายผลิตแหงประเทศไทย” หรือ EGAT heart study แมวาจะไมใชงานวิจัยที่สมบูรณที่สุดแตก็เหมาะสมสำหรับประชากรไทย มากที่สุด ขอมูลจากงานวิจัยนี้ ถูกดัดแปลงมาเปนแบบประเมินความเสี่ยงใน คนไทย เรียกวา Thai CV Risk Score ซึ่งใชขอมูลทางคลินิก รอบเอว อายุ เพศ และสวนสูง รวมกับผลการตรวจเลือด มาคำนวณโดยใช application ผานทาง โทรศัพทเคลื่อนที่หรืออุปกรณอื่นๆงายตอการใชและไดรับการทดสอบแลววาให ผลใกลเคียงกับอุบัติการณของโรคจริง คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ มีความเห็นวา 10-year Thai CV Risk Score คานอยกวารอยละ 10 ถือวาอยูใน กลุมความเสี่ยงต่ำ ตั้งแตรอยละ 10 ขึ้นไปจัดเปนกลุมความเสี่ยงปานกลาง ถึง สูง ในอนาคตหากมีขอมูลการศึกษามากขึ้นในประชากรไทย ทำใหการประเมิน มีความแมนยำมากขึ้นก็ใหใชแบบประเมินที่ดีที่สุดเทาที่มีในขณะนั้น หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย ความผิดปกติของlipoproteinmetabolismทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ ระดับไขมันในเลือดที่นำไปสูหลอดเลือดแดงแข็งรวมถึง ภาวะแทรกซอนทั้งชนิด เฉียบพลันและเรื้อรัง เกิดภาวะทุพพลภาพตองเขาโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต หลัก การรักษาเปนไปเพื่อการปองกันสิ่งเหลานี้ทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ โดยตอง ทำการลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆที่ผูปวยมีอยูรวมดวย ควบคูไปกับการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อลดปจจัยเสี่ยงอันจะทำใหการใชยามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น สิ่งที่ควร พิจารณาในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติมีดังนี้ 1. การตรวจเลือดและตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนกอนเริ่มการรักษา เพื่อประเมินวาผูปวยมีไขมันชนิดใดผิดปกติ ตรวจการทำงานของตับและไตตรวจ น้ำตาลในเลือด หาสาเหตุที่ทำใหระดับไขมันในเลือดผิดปกติ เชน nephrotic syndrome,hypothyroidismซึ่งระดับไขมันอาจกลับมาเปนปกติไดโดยการรักษา โรคตนเหตุ ควรตรวจเอนไซมตับวาผิดปกติอยูกอนเริ่มยาหรือไม ซึ่งอาจนำมา ใชเปรียบเทียบกับคาภายหลังการรักษาดวยยา

16. 7 2. ประเมินปจจัยเสี่ยงอื่นนอกจากไขมันผิดปกติ แลวนำมาคำนวณวาผู ปวยอยูในกลุมเสี่ยงมากหรือนอยเพียงใดในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใชแบบประเมินที่เหมาะสมที่ใชอางอิงอยูในขณะนั้น และดำเนินการรักษาทุก ปจจัยเสี่ยงไปพรอมๆกัน หากตองใชยา ควรเลือกชนิดและขนาดยาที่เหมาะสม เพื่อใหไดประโยชนสูงสุด ปลอดภัย และคุมคา 3. ประเมินทางคลินิกใหทราบวาผูปวยเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแลว หรือไม บางกรณีการซักประวัติและตรวจรางกายอยางเดียวอาจไมเพียงพอ จำเปนตองอาศัยการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม เชน กลามเนื้อหัวใจตาย ที่ไมมีอาการ หลอดเลือดแดงใหญในชองทองโปงพองในคนอวน เปนตน หากมี หลักฐานวาเคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดมากอนแลวจะจัดอยูในกลุมความ เสี่ยงสูง ควรเลือกใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่มีประสิทธิภาพสูง แมในกรณี ที่ระดับไขมันในเลือดไมสูงมากก็ตาม แพทยผูรักษาตองทราบประสิทธิภาพของ ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติแตละชนิดวาเหมาะสมกับความเสี่ยงของผูปวยที่ กำลังรักษาอยูหรือไม 4. ความรวมมือในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตของผูปวย จะชวยใหการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประสบผลสำเร็จมากขึ้น เพราะไมเพียงทำใหระดับไขมันดีขึ้น แตชวยลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆลงดวย เชน ลด ความดันโลหิต ควบคุมระดับน้ำตาลในผูปวยเบาหวาน ทำใหไมตองใชยาขนาด สูงในการควบคุมปจจัยเสี่ยงเหลานั้น สงผลใหคาใชจายลดลง และหลีกเลี่ยง อาการไมพึงประสงคจากยา 5. เริ่มยาตามเกณฑของบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการจัดทำแนว ทางเวชปฏิบัติฯ มีความเห็นวาควรนำความรูทางเศรษฐศาสตรสาธารณสุขมา ปรับใชใหสอดคลองกับการดูแลสุขภาพและระบบสาธารณสุขของประเทศ ไมวา สิทธิในการเบิกจายยาของผูปวยจะเปนกลุมใด แพทยควรเลือกใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติที่มีอยูในบัญชียาหลักแหงชาติเปนอันดับแรก โดยเลือกใชยาชื่อ สามัญกอนถายังไมไดผลตามเปาหมาย ใหทำการปรับขนาดยา แตหากเกิด

17. 8 ผลขางเคียงของยาหรือ ภายหลังจากไดยาไประยะหนึ่งแลว ระดับไขมันยังไมได ตามเปาหมาย จึงคอยเปลี่ยน หรือ เพิ่มยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ การใชยา รักษาภาวะไขมันผิดปกติหลายตัวรวมกันควรคำนึงถึงความจำเปน ประโยชนที่ จะไดรับ และความปลอดภัย ตามหลักฐานเชิงประจักษของการใชยารวมกัน ขณะนี้บัญชียาหลักแหงชาติของประเทศไทย มียารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่ จำเปนใหใชและมีหลักเกณฑกำกับอยู แพทยผูสั่งยาควรศึกษาสิ่งเหลานี้ 6. การใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ มีหลักเกณฑกำหนดไวเปนการ เฉพาะจึงควรศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม ขณะนี้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติสวน ใหญมีจำหนายในรูปยาชื่อสามัญซึ่งมีราคาถูกลงมาก 7. ติดตามผลการรักษาภาวะแทรกซอนของยา และการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด โดยตองทำความเขาใจกับผูปวยที่ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติวา ยังมีความจำเปนที่จะตองมาตรวจ ติดตามผล เพราะยาที่ไดรับอาจมีภาวะแทรก ซอน ถึงแมจะไดยาอยูก็ยังอาจเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขึ้นไดอีก ซึ่งอาจตอง เปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสมขึ้น รวมทั้งตองดูแลรักษาโรคที่เกิดขึ้นใหมอยาง รวดเร็วและถูกตอง 8. การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติบางครั้งจำเปนตองลดขนาดยาหรือ หยุดยาชั่วคราวหรือถาวรจะพิจารณาปรับลดขนาดหรือหยุดยาเมื่อ 8.1 เกิดอาการไมพึงประสงคจากยา เชน myopathy, rhabdomyolysis จากการใชยา statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ3] 8.2 ปฏิกิริยาระหวางกันกับยาตัวอื่นที่ไดรับอยู โดยไมสามารถหลีก เลี่ยงได [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ3] 8.3 มีการทำงานของตับหรือไตลดลง[คำแนะนำระดับ+คุณภาพของ หลักฐานระดับ 4] (ดูภาคผนวก) 8.4 ในกรณีที่ใช statin ถาพบวา LDL-Cในเลือด ≤ 40 มก./ดล. สอง ครั้งติดตอกัน อาจพิจารณาลดขนาดยาstatin ลง[คำแนะนำระดับ+/-คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 4]

18. 9 8.5 ไมควรเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อการปองกันแบบปฐมภูมิ ในผูปวยที่การใหยาดังกลาวมีประโยชนนอยกวาผลเสียจากยาเชนในผูปวยระยะ สุดทาย เปนตน [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด การปองกันปฐมภูมิ ในการปองกันแบบปฐมภูมิ ผูที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรไดรับคำแนะ นำใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต เชน การรับประทานอาหารและออกกำลังกาย ประมาณ 3-6 เดือนกอนพิจารณาเริ่มยา ยกเวนในกรณีที่เปนfamilial hypercholesterolemia 1. การปองกันปฐมภูมิในผูที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด ที่ไมเปนเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง 1.1 ในผูที่อายุมากกวา 21 ป ขึ้นไปไมเปนเบาหวาน และมี LDL-C ≥ 190มก./ดล.ควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<130มก/ดล.หรือLDL-Cลดลง จากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย moderate intensity statin ในกรณีที่ใหยา moderate intensity statinในขนาดสูงสุด (simvastatin 40 มก./วัน atorvastatin 20 มก./วัน)ตอเนื่องเปนเวลา 6 เดือนแลว ระดับ LDL-C ยังไมถึงเปาหมาย ใหเปลี่ยนเปน high intensity statin [คำแนะนำ ระดับ ++คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 1.2 ในผูปวยที่มีระดับไขมันLDL-Cสูงมากจากพันธุกรรมเชนfamilial hypercholesterolemiaควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<100มก/ดล.หรือLDL- C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย high intensity statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] หากระดับ LDL-Cยังไมถึงเปาหมายในระยะเวลา6เดือนตอมาควรเพิ่มยากลุมnon-statin

19. 10 ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++คุณภาพของ หลักฐานระดับ 1] 1.3 ในผูที่มีอายุ ตั้งแต 35 ปขึ้นไป มีระดับ LDL-C <190 มก./ดล. ที่ไม เปนเบาหวาน และมีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงจากการประเมิน ดวยแบบประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนไทย (Thai CV Risk Score) โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคใน 10 ป ≥ รอยละ 10 นา จะไดรับ low หรือ moderate intensity statin โดยกำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก/ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 1.4 ผูที่มี Thai CV Risk Score นอยกวารอยละ 10 แตมีหลักฐานวามี subclinicalatherosclerosis,coronarycalciumscore>300Agatstonunits, ankle-brachial index < 0.9, มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัย อันควรหรือมีการอักเสบเรื้อรัง (เชน psoriasis, rheumatoid arthritis, HIV infection)ปจจัยเสี่ยงเหลานี้อาจนำมาชวยตัดสินใจในการใหlowหรือmoderate intensity statin ในผูที่มีระดับ LDL-C < 190 มก./ดล. ที่ไมเปนเบาหวาน โดย กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก./ดล. หรือลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับ ยาอยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยเบาหวาน 2.1 ผูปวยเบาหวานอายุตั้งแต 40 ปขึ้นไป ควรเริ่มยา moderate intensity statin รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตโดยมีเปาหมายคือ ระดับLDL-C<100มก/ดล.หรือLDL-Cลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยาอยาง นอย รอยละ 30 ยกเวนผูที่มีระดับ LDL-C ตั้งแต 190มก./ดล.ขึ้นไปใหเริ่มstatinที่ ทำใหระดับLDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50หากระดับLDL-Cยังไมถึงเปาหมายใหเพิ่มขนาดยาstatinถาไมสามารถเพิ่ม ขนาด statin ไดอาจพิจารณาเพิ่มยากลุม non-statin ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]

20. 11 2.2 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา 40 ปที่มีปจจัยเสี่ยงอื่น ตั้งแต 2 ขอ ขึ้นไป ไดแก สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัวมีโรคหลอดเลือดหัวใจ กอนวัยอันควร ไมโครอัลบูมินนูเรีย ควรไดรับคำแนะนำการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต3 – 6 เดือน และถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ยัง ≥ 100 มก./ดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.3 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา40ปที่มีปจจัยเสี่ยงเพียงขอเดียวหรือ ไมมี อาจไมจำเปนตองเริ่มยาลดระดับ LDL-Cแตตองเนนการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3–6เดือนและ ถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. อาจ พิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.4 ผูปวยเบาหวานที่ไดรับ statin แลวแตระดับ non-HDL-C ยังเกิน เปาหมาย(<130มก./ดล.ในการปองกันแบบปฐมภูมิ,<100มก./ดล.ในการปองกัน แบบทุติยภูมิ) นาพิจารณาเพิ่ม intensity ของ statin กอน หาก non-HDL-C ยังไมได ตามเปาหมาย จึงพิจารณาเพิ่มยากลุม fibrates [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของ หลักฐานระดับ 3] 3. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุตั้งแต 50 ปขึ้นไป และมี estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 3-5) ที่ยังไมไดรับการบำบัดทดแทนไต ที่มีระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. นาจะ กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก กอนไดรับยาอยางนอยรอยละ30นาจะใหยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมlow หรือ moderate intensity statin หรือ statin/ezetimibe combination [คำแนะนำ ระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]

21. 12 3.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอัลบูมินนูเรีย ≥ 30 มก./วัน หรือ 30 มก./กรัม ของครีแอตินีน และมี eGFR ≥ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ขึ้นไป (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 1-2) เมื่อมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ ตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาใหยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติตามแนวทางการรักษาเชนเดียวกันกับประชากรทั่วไป 3.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่ไดรับการปลูกถายไตนาจะใหยาstatinในขนาด ที่เหมาะสม โดยไมคำนึงถึงระดับ LDL-C เปาหมาย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 2] (ดูภาคผนวก) 3.4 ควรระมัดระวังการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติhigh intensity statin เมื่อการทำงานของไตลดลง (โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b-5) (ดูภาคผนวก) ทั้ง นี้การเลือกใชชนิดยากลุม statinนั้น ใหแพทยพิจารณาจากขอมูลเกี่ยวกับความ ปลอดภัยของยากลุม statin ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.5 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะสุดทายที่ไดรับการบำบัดทดแทนไตดวยวิธี การฟอกเลือดหรือลางไตทางชองทอง หากไมเคยไดรับยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติมากอน และไมมีขอบงชี้อื่น ไมแนะนำใหใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติชนิด statin หรือ statin/ezetimibe เพื่อลดระดับไขมันในเลือด [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 3.6 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่รับยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุม statin อยูเดิม และมีการดำเนินโรคจนไดรับการบำบัดทดแทนไต นาจะใชยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติกลุม statinตอไป แตตองมีการปรับขนาดยาใหเหมาะสม [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 4. การปองกันทุติยภูมิ 4.1 ผูปวยที่กำลังเกิด acute vascular events เชน acute coronary syndromeหรือผูปวยclinicalASCVDที่มีacutevasculareventsภายในระยะ เวลา 12 เดือน ควรให high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ในกรณีที่ไมสามารถทนตอยาได หรืออายุมากกวา 75 ป หรือ เคยมี

22. 13 เลือดออกในสมอง หรือ เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยาหรือ ผูปวยไตเสื่อม ระยะ 3b-5 ควรให moderate intensity statin หากยังไมสามารถบรรลุเปาหมาย ที่ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอยรอยละ 50ภายในระยะเวลา3เดือนจึงพิจารณาเพิ่มยากลุมnon-statinไดแกezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 4.2 ผูปวยclinical ASCVD ที่มี vascular events ครั้งลาสุดนานกวา ระยะเวลา 12 เดือน เชน ผูปวย stable coronary artery disease ควรให moderate หรือ high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 ในผูปวยที่ ปจจัยเสี่ยงรวมดวยไดแกเบาหวาน,เกิดASCVDeventsระหวางไดรับยาstatin, LDL-C กอนรักษา ≥ 190 มก./ดล., ไมสามารถคุมปจจัยเสี่ยงของ ASCVD ไดดี และมีโรคไตเรื้อรัง แตในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยงดังกลาว อาจพิจารณากำหนด เปาหมายใหระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4.3 ผูปวยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไมไดเกิด จากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับLDL-C≥ 100มก/ดล.ควรไดรับการรักษาดวย highintensitystatin[คำแนะนำระดับ++คุณภาพของหลักฐานระดับ2] สำหรับ ผูปวยกลุมดังกลาวที่มีระดับ LDL-C <100 มก./ดล. นาจะใหการรักษาดวย moderate หรือ high intensity statin [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 3] 4.4 ผูปวยโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดจากหัวใจ ยังไมมีขอมูลชนิด สุมเปรียบเทียบอยางชัดเจนเกี่ยวกับการพิจารณาใหยาstatinแตมีขอมูลจากการ ศึกษาชนิดพรรณนาวาการใหstatinมีประโยชนจึงอาจจะพิจารณาใหstatinเมื่อ มีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ รวมดวย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 4.5 ไมนาใหstatinในผูปวยที่เคยมีภาวะเลือดออกในสมองยกเวนมีขอ บงชี้อื่นๆ [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]

23. 14 แนวทางเวชปฏิบัติการใช ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ กลุมที่ไมใช statin Fibrate 1 นาจะพิจารณาเริ่มยากลุม fibrate เพื่อปองกันการเกิดตับออนอักเสบ ในกรณีที่มีระดับtriglycerides ≥ 500 มก./ดล. ยกเวนในผูปวยไตเสื่อม eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อาจพิจารณาเริ่มยาเมื่อระดับ triglycerides ≥ 1,000 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 2 ผูที่เปนโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ มีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและ หลอดเลือดสูงเชนเบาหวานที่มีระดับไขมัน triglycerides ≥ 200 มก./ดล.รวม กับไขมัน HDL-C ≤ 35 มก.ตอดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม fibrate รวมกับยา statin เพื่อลดความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 3 ไมควรใช gemfibrozil รวมกับ statin 4 การใช fibrate ตองคำนึงถึงการทำงานของไต (eGFR) (ดูภาคผนวก) Ezetimibe 1 ไมใช ezetimibe ขนานเดียวเพื่อลดระดับ LDL-C ควรจะตองใชรวมกับ ยากลุมstatinเสมอยกเวนในกรณีที่เกิดผลไมพึงประสงคจากstatinหลายชนิด 2 ใช ezetimibe รวมกับ statin ในกรณี ดังนี้ 2.1 ในกรณีที่ไดรับhighintensitystatinแลวเปนระยะเวลานานอยาง นอย 6 เดือน แตระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ในกลุมผูปวยที่มีความ เสี่ยงสูง ทั้งในการปองกันแบบทุติยภูมิและปฐมภูมิ 2.2 ในผูปวยที่ไดรับ statin แลวมีผลไมพึงประสงคจากยา ทำใหตอง ลดขนาดยา statin ลงและเปนเหตุใหระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ทั้งใน การปองกันแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ

24. 15 2.3 ในผูปวยที่มีระดับLDL-Cยังไมไดตามเปาหมายแตมีขอจำกัดในการ ใหยา statin ขนาดสูง เชน ผูปวยไตเสื่อมระยะ 4-5 ที่ไมไดรับการบำบัดทดแทนไต 3 ไมแนะนำใหเปลี่ยนการใชยา statin เปนการใช ezetimibe ขนานเดียว เพราะคาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงขึ้น แตไมเกิน 3 เทาของคาปกติ และยังไมได หาสาเหตุอื่นๆ Cholestyramine Cholestyramine ยับยั้งการดูดซึมของไขมัน LDL-C เขาสูรางกาย เปนยา ที่รับประทานยาก และมีผลแทรกซอนทางระบบทางเดินอาหาร เชน ทองอืด ทองผูกจึงไมแนะนำใหใชเปนยาตัวแรกยกเวนไมสามารถทนตอยากลุมstatinได ทุกตัว หรือไดรับ statin แลวแตระดับ LDL-C ยังสูงมาก ไมไดตามเปาหมาย นอกจากนั้น ยานี้ยังรบกวนการดูดซึมของยาอื่นๆ ที่รับประทานรวมกัน จึงตอง เวนระยะมื้อยาหางกันอยางนอย4ชม.หรือรับประทานยาอื่นอยางนอย1ชม.กอน cholestyramine Niacin (Nicotinic acid) Extended-release niacin สามารถลดไขมัน triglycerides ไดประมาณ รอยละ 10-30 ลดไขมัน LDL-C ไดประมาณรอยละ 15-18 ถึงแมวา niacin เพิ่ม HDL-C ไดประมาณรอยละ 25 แตจากขอมูลการศึกษาพบวา niacin ไมสามารถ ลดcardiovasculareventsไดเพิ่มขึ้นในผูที่ไดรับstatinอยูแลวดังนั้นในปจจุบัน จึงใชยานี้เพื่อลด triglycerides ในผูปวยที่มีระดับไขมัน triglycerides สูงมาก จนเสี่ยงตอตับออนอักเสบเทานั้น น้ำมันปลา (Fish oil , Omega-3 Fatty acid) 1. Omega-3fattyacid[eicosapentaenoicacid(EPA)/docosahexaenoic acid (DHA)] ไมลดระดับ LDL-Cและอาจจะเพิ่ม LDL-C

25. 16 2. Omega-3 fatty acid (EPA/DHA) สามารถลด triglycerides ลงได ประมาณรอยละ 20-50 3. ขอมูลในการให omega-3 fatty acid (EPA/DHA) รวมกับ statin เพื่อ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดมีนอย อาจไดประโยชนบางหากใชในขนาดสูง 1 กรัม/วัน ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวภายหลังกลามเนื้อหัวใจตาย [คำแนะนำ ระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4. นาจะพิจารณาใหomega-3fattyacid(EPA/DHA)ในขนาดสูงมากกวา 2 กรัมตอวัน เพื่อลดระดับ triglycerides เมื่อ triglycerides > 500 มก./ดล. ใน ผูที่ไมสามารถให fibrate ได [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา 1. กอนเริ่มยารักษาไขมันในเลือด ผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันใน เลือดโดยงดอาหารและเครื่องดื่ม (fasting lipid panel) อยางนอย 1 ครั้ง และ ควรไดรับการตรวจเลือดซ้ำภายในระยะเวลา 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อ ประเมินประสิทธิภาพของยาและ adherence ของผูปวย ประสิทธิภาพในการ ลด LDL-C ของ statin ขึ้นกับชนิดและขนาดของยา อยางไรก็ตามการตอบสนอง ตอยาขึ้นกับผูปวยแตละรายดวยจึงยังมีความจำเปนจะตองติดตามผลการรักษา เปนครั้งคราวเชน ทุก 3-12 เดือน 2. ควรไดรับการตรวจคาเอนไซมตับ (AST, ALT) กอนเริ่ม statin และ 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อเฝาระวังผลแทรกซอนจากนั้นไมมีความจำเปน ตองตรวจซ้ำบอยๆ แนะนำใหตรวจเมื่อมีขอบงชี้ เชน มีอาการผิดปกติเทานั้น 3. หากผลการลดระดับไขมัน LDL-C ไมเปนไปตามเปาหมาย ควรตรวจ สอบเรื่องการรับประทานยาวาสม่ำเสมอหรือไม และแนะนำใหปรับเปลี่ยน พฤติกรรมการใชชีวิต กอนที่จะเปลี่ยนแปลงการรักษา [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]

26. 17 4. ในกรณีที่ตรวจพบวา คาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงกวาปกติมากกวา 3 เทาของคาสูงสุดของเกณฑปกติอาจพิจารณาหยุดยา statin ชั่วคราวเพื่อหาสาเหตุ 5. ในกรณีที่มีอาการปวดกลามเนื้อ ปวดเมื่อย ตะคริวบอยๆ ควรไดรับการ ตรวจเอนไซมกลามเนื้อ แตพึงระลึกเสมอวา อาการเหลานี้ รวมถึงผลเลือด (CK) ผิดปกติอาจไมไดเกิดจากstatinเสมอไปอาจพิจารณาหยุดstatinชั่วคราวสังเกต อาการและตรวจเลือดซ้ำภายหลังจากหยุดยา2-4สัปดาหหลังจากนั้นแนะนำให ทดลองกลับไปใชยาstatinชนิดเดิมในขนาดเดิมหรือลดลงหากกลับมามีอาการ หรือผลเลือดผิดปกติอีก แสดงวาอาการดังกลาวอาจเกิดจาก statin 6. ในกรณีที่อาการปวดกลามเนื้อ กลามเนื้อออนแรง รวมกับระดับ CK ≥ 10 เทา อาจเขาขายการวินิจฉัย rhabdomyolysis ตองหยุด statin ทันที ซักประวัติ การใชยา statin และยาอื่นๆ รวม อาจพิจารณากลับไปให statin หากมีขอบงชี้ เมื่อไมมีอาการและผลการตรวจ CK ปกติแลว โดยลดขนาดยาลง ตามความ เหมาะสมในแตละราย คำแนะนำในการตรวจระดับไขมันในเลือด การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ ไมจำเปนตองงดอาหารและเครื่องดื่มกอน ตรวจ มีดังนี้ 1. การตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเบื้องตน 2. การตรวจเพื่อติดตามผลการรักษา 3. การตรวจ non-HDL-C การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ตองงดอาหารและเครื่องดื่ม(ยกเวนน้ำเปลา 50 มล.) อยางนอย 10-12 ชม. มีดังนี้ 1. กอนเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ในกรณีการปองกันแบบปฐมภูมิ 2. ผูที่สงสัยวาไขมันในเลือดสูงเกิดจากพันธุกรรม หรือมีประวัติโรคหลอด เลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัยอันควร 3. เมื่อระดับ triglycerides ขณะที่ไมอดอาหาร > 400 มก./ดล.

27. 18 ตารางที่ 1 ชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพในการลด LDL-C High intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดมากกวา รอยละ 50 Atorvastatin 40-80 มก. Rosuvastatin 20 มก. Moderateintensitystatin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดประมาณ รอยละ30-50 Simvastatin 20-40 มก. Atorvastatin 10-20 มก. Rosuvastatin 5-10 มก. Pravastatin 40 มก. Fluvastatin 80 มก. Pitavastatin 2-4 มก. Low intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดนอยกวา รอยละ 30 Simvastatin 10 มก. Pravastatin 10-20 มก. Fluvastatin 20-40 มก. Pitavastatin 1 มก. หมายเหตุ 1. ผูปวยแตละรายอาจตอบสนองตอกลุมยา statin แตกตางกันไป บางราย ตอบสนองดีแมใชยาขนาดต่ำกวาที่แนะนำ 2. ไมควรใช simvastatin 80 มก. 3. ไมควรใช simvastatin รวมกับยาตานเชื้อรากลุม conazole, erythromycin, clarithromycin,proteaseinhibitor,gemfibrozil,cyclosporine,danazol 4. ไมควรใช simvastatin >10 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ verapamil, diltiazem 5. ไมควรใช simvastatin > 20 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ amiodarone, amlodipine, ranolazine 6. ควรระมัดระวังการใชhighintensitystatinในกรณีผูปวยอายุ>75ปผูปวย ที่เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยา ผูปวยที่มีประวัติเลือดออกในสมอง (ที่ไมใชจาก อุบัติเหตุ) และ ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 3b-5 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ ในการลด LDL-C

28. 19 คำจำกัดความของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ผูปวยที่มี ลักษณะ อยางใดอยางหนึ่งในสองขอตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมี อัตรากรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ผิดปกติหรือ ไมก็ได ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลักษณะตามขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติดังตอไปนี้อยางนอย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน ไดแก 1.1.1 ตรวจพบอัลบูมินในปสสาวะ (albuminuria) โดยใชคาalbuminexcretionrate(AER)มากกวา30มก./ 24 ชม. หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา 30 มก./กรัม 1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.1.3 มีความผิดปกติของเกลือแร (electrolyte) ที่เกิดจากทอไต ผิดปกติ 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ 1.4 มีประวัติการไดรับผาตัดปลูกถายไต 2. ผูปวยที่มีeGFRนอยกวา60มล./นาที/1.73ตร.ม.ติดตอกันเกิน3เดือน โดยอาจจะตรวจพบหรือไมพบวามีภาวะไตผิดปกติก็ได ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไต เรื้อรังระยะตางๆ

29. 20 การแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง 1. ควรแบงระยะของโรคไตตามสาเหตุระดับeGFRและปริมาณอัลบูมินใน ปสสาวะ 2. ควรแบงสาเหตุ และชนิดของโรคไตตามโรครวม (systemic diseases) โรคทางพันธุกรรม โรคที่เกิดจากปจจัยสิ่งแวดลอม และโครงสรางทางกายวิภาค ของไต หรือพยาธิสภาพ 3. แบงระยะตามระดับของ eGFR ดังนี้ (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 ระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR คำนิยาม (CKD stages) (ml/min/1.73m2 ) ระยะที่ 1 ≥ 90 ปกติ หรือ สูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย หมายเหตุ (1)ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติระยะที่1และ2จะไมเขาเกณฑ การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (2)การรายงานผลการคำนวณคาeGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปน จำนวนเต็มกอนแลวจึงบอกระยะของโรคไตเรื้อรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการ ตรวจวัดeGFR=59.64มล./นาที/1.73ตร.ม.จะเทากับ60มล./นาที/1.73ตร.ม.ซึ่งถา บุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยจะเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่2แตถาไม มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยบุคคลนี้จะไมไดเปนโรคไตเรื้อรัง

30. 21 4. เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะใชเกณฑดังตอไปนี้(ตารางที่3) ระยะ albumin excretion rate (AER) Albumin-to-creatinine ratio (ACR) คำนิยาม ตารางที่ 3 เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะ หมายเหตุ (1)ระยะA3หมายรวมถึงผูปวยnephroticsyndrome(AERมากกวา2,200 มก./24 ชม. [หรือ ACR มากกวา 2,200 มก./กรัมหรือมากกวา 220 มก./มิลลิโมล]) (2) ถาวัดอัลบูมินในปสสาวะไมได ใหใชแถบสีจุม (urine albumin strip) ทดแทนได ตารางที่ 4 ขนาดยาสูงสุดของยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมตางๆ ที่ แนะนำในผูปวยโรคไตเรื้อรัง Statin (มก./วัน) Atorvastatin Fluvastatin Pitavastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Simvastatin/Ezetimibe กลุมของยา และชื่อยา ระยะ 3a (GFR 45-59) 40-80 80 4 40 20 40 40/10 40-80 80 4 40 20 40 40/10 ระยะ 3b-5 (GFR < 45) 20-40 ไมมีขอมูล 2 20 10 20-40 20/10 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) ผูปวยปลูก ถายไต 20 80 ไมมีขอมูล 20 5 20 20/10 (mg/mmol) < 3 3-30 >30 (mg/g) < 30 30-300 > 300 (mg/24h) < 30 30-300 > 300 A1 A2 A3 ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กนอย เพิ่มขึ้นปานกลาง เพิ่มขึ้นมาก

31. 22 Bile acid sequestrants (กรัม/วัน) Cholestyramine Fibric acid derivatives (มก./วัน) Fenofibrate Fenofibrate(micronized form) Fenofibrate(micronized andmicrocoatedform) Fenofibrate(nano- technologyform) Gemfibrozil Others (มก./วัน) Ezetimibe Niacin Omega-3 fatty acids (EPA/DHA) กลุมของยา และชื่อยา 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 1000 4,000 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 ไมมีขอมูล 4,000 ระยะ 3a (GFR 45-59) ระยะ 3b-5 (GFR < 45) ผูปวยปลูก ถายไต ดัดแปลงมาจาก KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 850-886. และ KDIGO Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease.KidneyIntSuppl.2013;3:259–305

32. 23 ภาคผนวก 3 แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ แผนภูมิที่ 1 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases) Primary Prevention : No DM / No CKD

33. 24 แผนภูมิที่ 2 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ ในผูปวยเบาหวานและผูปวยโรคไตเรื้อรัง (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases, TLC = Therapeutic Lifestyle Changes) Primary Prevention : DM, CKD (3-5)

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

Utai Sukviwatsirikul

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559