ASESOR INTERNAL OPTIMALKAN PPK

Dr. Djoni Darmadjaja,SpB, MARS,FISQua
TELUSUR
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
DAN PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
PRE-PASCA AKREDITASI
DALAM TUGAS ASESOR INTERNAL RS
KELAS ON LINE
OPTIMALISASI FUNGSI DAN TUGAS ASESOR INTERNAL RS
PRE – PASCA AKREDITASI
KARS-PERSI BALI, 1 – 2 NOVEMBER 2022

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FISQua
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
kapuyux@gmail.com

ASESOR INTERNAL RUMAH SAKIT
BERTUGAS MENYIAPKAN RS
UNTUK DI AKREDITASI
OLEH SURVEIOR

ASESOR INTERNAL
BERTUGAS MELAKUKAN
TELUSUR REGULASI & IMPLEMENTASI
STANDAR AKREDITASI DI RS
DALAM BENTUK SKENARIO SUPERVISI

PASCA AKREDITASI
ASESOR INTERNAL
MENJAGA KONSITENSI IMPLEMENTASI
STANDAR AKREDITASI DI RS
DALAM BENTUK SUPERVISI BERKALA

6
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

PELAKSANAAN TUGAS ASESOR INTERNAL
ADA KESAMAAN DENGAN
PELAKSANAAN SURVEI OLEH KARS

Standar
Elemen Penilaian
M & T
Instrumen
Link
Acuan
SEMILA
ReDOWSKo
Pemahaman
komprehensif
Skor
10 - TL
5 - TS
0 - TT
Pembuktian
15/16 Bab - Paripurna
12 Bab - Utama
8 Bab - Madya
(Nico Lumenta, 2022)

PENDEKATAN
DALAM
PELAKSANAAN
TELUSUR
• PAHAMI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
• BACA DENGAN SEKSAMA GAMBARAN UMUM PADA SETIAP
BAB SEBAGAI DASAR PEMIKIRAN KENAPA BAB TERSEBUT
PENTING
• BACA DAN PAHAMI MAKSUD DAN TUJUAN DARI SETIAP
STANDAR UNTUK MENGETAHUI APA YANG PERLU
DILAKUKAN OLEH RUMAH SAKIT AGAR DAPAT DIANGGAP
MEMATUHI STANDAR
• BACA INSTRUMEN SECARA DETAIL
• PELAJARI LINK ANTAR STANDAR ATAU ANTAR EP
• PELAJARI PMK ATAU PP YANG MENJADI DASAR ACUAN
STANDAR
• BUAT SKENARIO TELUSUR TERKAIT TEMPAT / PELAYANAN
YANG AKAN DITELUSUR, TETAPKAN EP MANA SAJA YANG
AKAN DITELUSUR
S
E
M
I
L
A

ReDOWSKo
R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan ,
Program, SPO)
D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas
Hospitalia
W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan
pasien atau keluarga
S = Simulasi pelaksanaan SPO
Ko = Konfirmasi

PENDEKATAN SURVEI AKREDITASI
A. METODE VERTIKAL; STANDAR & EP
B. METODE SKENARIO & STANDAR PROSES

PELAKSANAAN SKENARIO
ADALAH SUPERVISI
LANGSUNG KE UNIT KERJA
DAN UNIT PELAYANAN

Pembentukan
KOMKORDIK
Orientasi
Praktik
klinik
Evaluasi
Tahunan
Kontrak Program
Dengan Institusi
Evaluasi
Mutu RS
Kriteria
Perpanjangan
Kontrak
Dok lengkap
Pengangkatan
staf pendidik
Klinis
Peserta
Didik Masuk
Monitoring
Proses dik
Panduan
Pendidikan &
Supervisi
Laporan
hasil dik
Log Book
Ujian
lokal
Panduan
Penyelenggaraan
Pendidikan

STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES (STARKES)
A. Kelompok
Manajemen
RS :
1.TKRS
2.KPS
3.MFK
4.PMKP
5.MRMIK
6.PPI
7.PPK
B. Kelompok Pelayanan
Berfokus Pada Pasien :
1.AKP
2.HPK
3.PP
4.PAP
5.PAB
6.PKPO
7.KE
C. Kelompok Sasaran
Keselamatan Pasien :
SKP.
D. Program Nasional :
1.Peningkatan Kes Ibu & Bayi
2.Penurunan Angka Kesakitan TBC
3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
4. Penurunan Prevalensi Stunting & Wasting
5.Pelayanan KB RS

PENDIDIKAN
DALAM
PELAYANAN
KESEHATAN
(PPK)
No Standar EP
1 PPK.1 4
2 PPK.2 3
3 PPK.3 3
4 PPK.4 3
5 PPK.5 4
6 PPK.6 5
6 Std 22 EP

SURVEI INTERNAL
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
(PPK)

SKENARIO TELUSUR UNIT KERJA &
KOMKORDIK,PESERTA DIDIK,PENDIDIK
GUNAKAN CHECKLIST
UNTUK DOKUMENTASI
HASIL /TEMUAN SUPERVISI

PELAJARI INSTRUMEN PENILAIAN PPK
FOKUS PADA TELUSUR

LAKUKAN PENILAIAN
DOKUMEN REGULASI
LEBIH AWAL- BISA DARING
DILANJUTKAN DENGAN DOKUMEN BUKTI

DOKUMEN REGULASI
• 1. SK KOMKORDIK
• 2. SK KEBIJAKAN TENTANG KUOTA DAN RATIO PENDIDIK DENGAN PESERTA DIDIK
• 3. SK PENDIDIK KLINIS/DOSEN KLINIS DARI RS
• 4. SPK & RKK SEMUA STAF KLINIS YANG MENJADI PENDIDIK
• 5. SK PENUGASAN DARI INSTITUSI PENDIDIKAN
• 6. PANDUAN SUPERVISI PESERTA DIDIK KLINIS
• 7. PROGRAM ORIENTASI PESERTA DIDIK

PPK 1.
26
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1.) Rumah sakit memiliki kerjasama resmi
rumah sakit dengan institusi pendidikan
yang masih berlaku.
R Regulasi berupa kerjasama antara RS
dengan Institusi Pendidikan, yang
disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik RS
10
-
0
TP
TT
2.) Kerjasama antara rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.
D 1) Daftar Institusi pendidikan yang
kerjasama dengan RS.
2) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan.
10
5
0
TP
TS
TT
3.) Kriteria penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama.
D
W
1) Pernyataan dalam perjanjian kerjasama
tentang pengaturan jumlah, jenis dan
jenjang peserta didik yang dapat diterima.
2) Daftar peserta didik per-periode per-
bagian.
Komite Koordinasi Pendidikan
10
-
0
TP
TT

PPK 1.
27
4.) Pemilik, pimpinan rumah sakit dan
pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
D
W
Bukti pelaksanaan kajian tertulis sedikitnya
satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan
yang dijalankan di rumah sakit
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT

PPK 1
EP 1-EP 2-
EP 3-EP 4
• 1. DOKUMEN REGULASI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
RS DENGAN INSTITUSI PENDIDIKAN
• 2 a. DAFTAR INSTITUSI PENDIDIKAN YANG BEKERJASAMA
DENGAN RS
• 2 b. BUKTI SERTIFIKAT AKREDITASI LAM-PT-KES
• 3 a. PERNYATAAN DALAM PKS TENTANG PENGATURAN
JUMLAH,JENIS DAN JENJANG PESERTA DIDIK YANG AKAN
DITERIMA DI RS
• 3 b. DAFTAR PESERTA DIDIK PER-PERIODE
• 4. DOKUMEN KAJIAN/ANALISIS MANAJEMEN TAHUNAN

Standar PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas

PPK 2
32
1.) Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi poin a)
sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan.
R Regulasi tentang semua jenis
pendidikan klinis yang ada di RS,
yang mengatur tentang
pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yang dibuat
secara kolaboratif antara RS dengan
Institusi Pendidikan (SK
Komkordik/Timkordik dan Uraian
Tugas dan wewenang).
10
-
0
TP
TT
2.) Rumah sakit memiliki daftar
lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
D
W
Bukti tentang daftar lengkap
peserta peserta pendidikan klinis
terkini dari setiap institusi
pendidikan.
10
5
0
TP
TS
TT

PPK 2
33
3.) Untuk setiap peserta
pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang meliputi poin
a ) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan
D
W
Bukti kelengkapan dokumen peserta
pendidikan klinis meliputi:
a) Surat keterangan peserta didik
dari institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan
surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik; (vokasi,
profesi,spesialis,subspes)
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi
yang akan di capai di RS
10
5
0
TP
TS
TT

PPK 2
EP2 & EP3
• DOKUMEN REGULASI PROSES PENDIDIKAN
• BUKTI TENTANG DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
LENGKAP, DARI SETIAP INSTITUSI PENDIDIKAN
• BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN SETIAP PESERTA
DIDIK KLINIS
• PESERTA PENDIDIKAN VOKASI & PROFESI
• PESERTA PENDIDIKAN SPESIALIS

Standar PPK 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

MAKSUD & TUJUAN PPK 3
• Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien serta
memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit tidak
terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan terdapat program
pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan secara terintegrasi dengan
pelayanan dalam rangka memperkaya pengalaman dan kompetensi peserta didik,
termasuk juga pengalaman pendidik klinis untuk selalu memperhatikan prinsip
pelayanan berfokus pada pasien.
• Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk berjalannya
program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran harus disesuaikan
dengan teknologi berbasis bukti yang harus tersedia.
• Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan jumlah staf
pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.

38
1.) Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
R Regulasi tentang penetapan tentang perhitungan
ratio peserta pendidikan klinis dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis.
10
-
0
TP
TT
2.) Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
D
W
Bukti tentang peserta didik yang diterima di rumah
sakit per periode untuk proses pendidikan
disesuaikan dengan jumlah pasien
Komkordik/Timkordik.
Kepala Departemen.
Peserta didik.
10
5
0
TP
TS
TT
3) Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,
teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
O Lihat ketersediaan sarana prasarana, teknologi, dan
sumber daya lain di rumah sakit untuk mendukung
pendidikan peserta didik
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 3.

PPK 3 EP2
• BUKTI TENTANG
• 1. DAFTAR PESERTA DIDIK PER-PERIODE
BERDASARKAN PERHITUNGAN JUMLAH PENDIDIK
KLINIS, (SESUAI RATIO), JUMLAH PASIEN RS DAN
JUMLAH KASUS YANG SESUAI KEBUTUHAN
PENDIDIKAN DALAM PENCAPAIAN KOMPETENSI
PESERTA DIDIK
• 2. PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN RS JEJARING,
BILA JUMLAH PASIEN TIDAK MENCUKUPI (KHUSUS
UNTUK RS PENDIDIKAN UTAMA)

Standar PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan
klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan
rumah sakit.

• Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan
memberikan pembelajaran klinis kepada peserta pendidikan klinis di
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar
akademis dan profesinya tersedia di rumah sakit. Seluruh staf yang
memberikan pendidikan klinis harus memenuhi persyaratan kredensial
dan memiliki kewenangan klinis untuk melaksanakan pendidikan klinis
yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya.

43
1.) Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit.
R Regulasi tentang:
1) SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis
dari RS.
2) SPK/RKK staf klinis dari RS
3) SK penugasan dari institusi pendidikan untuk
seluruh staf pendidik klinis dari Rumah sakit
10
-
0
TP
TT
2.) Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
D
W
Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis lengkap dengan status
kepegawaiannya.
Komkordik/Timkordik.
Manajer SDM.
Staf klinis.
10
5
0
TP
TS
TT
3) Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan
D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan
berkelanjutan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis (pelatihan menjadi
Instrukstur/pendidik klinis dan
pendidikan/pelatihan keprofesian).
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 4

IPKP 4
EP 2-EP 3-EP 4
• 1. BUKTI TENTANG DAFTAR STAF KLINIS YANG
MEMBERIKAN PENDIDIKAN KLINIS, LENGKAP DENGAN
STATUS KEPEGAWAIANNYA
• 2. BUKTI TENTANG URAIAN TUGAS DAN WEWENANG
SELURUH STAF PENDIDIK KLINIS DARI SELURUH
INSTITUSI PENDIDIKAN YANG BEKERJA SAMA
• 3. BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN/PENDIDIKAN
BERKELANJUTAN STAF KLINIS YANG MEMBERIKAN
PENDIDIKAN KLINIS ( PELATIHAN MENJADI
INSTRUKTUR/PENDIDIK KLINIS & PENDIDIKAN
KEPROFESIAN)

Standar PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan
pendidikan yang dijalankan untuk setiap
jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi pasien dan
peserta didik.

• Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf,
dan peserta didik terlindungi secara hukum.
• Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan
merupakan bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan
jenjang pembelajaran dan level kompetensinya.
• Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis,
meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf
klinis yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan
• supervisi didokumentasikan dalam logbook atau sistem dokumentasi lain untuk
peserta didik dan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis sesuai dengan
ketetapan yang berlaku

48
1.) Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi
yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan.
R
W
Regulasi tentang tingkat supervisi utk semua
tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis,
termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk
setiap pendidik klinis (Buku Panduan Supervisi).
10
0
TP
TS
TT
2.) Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
D
O
W
Bukti Informasi untuk peserta pendidikan klinis
tentang tingkat, frekuensi dan cara supervisi.
Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap
peserta pendidikan klinis.
Peserta pendidikan klinis.
10
5
0
TP
TS
TT
3.) Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
D
W
Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap
peserta didik dengan format yang disesuaikan
dengan kebutuhan supervisi setiap jenis
pendidikan
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 5

49
4.) Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk memastikan
kepatuhan batasan kewenangan dan proses
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis
D
W
Bukti pelaksanaan proses pengkajian rekam
medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis
Tim review rekam medis RS
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 5

Standar PPK 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.

• Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa menjamin
mutu dan keselamatan pasien.
• Rumah sakit memiliki rencana dan melaksanakan program orientasi terkait
penerapan konsep mutu dan keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh
peserta pendidikan klinis serta mengikutsertakan peserta didik dalam semua
pemantauan mutu dan keselamatan pasien.

Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup:
a) Program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien;
b) Program pengendalian infeksi;
c) Program keselamatan penggunaan obat; dan
d) Sasaran keselamatan pasien.
Peserta pendidikan klinis seyogyanya diikutsertakan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugasan
peserta didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur bersama antara
organisasi pengelola pendidikan, pengelola mutu dan keselamatan pasien, serta kepala unit pelayanan.
Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di rumah sakit tidak menurunkan
mutu pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan
pasien atas pelayanan rumah sakit harus memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan peserta didik
dalam pelayanan kepada pasien.

55
1.)Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit
R Regulasi tentang penetapan unit yang
bertanggung jawab untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit
10
-
0
TP
TT
2.) Rumah sakit menetapkan program
orientasi peserta pendidikan klinis.
R Regulasi tentang program orientasi
meliputi:
1) Mutu dan keselamatan pasien.
2) Pengendalian infeksi.
3) Keselamatan penggunaan obat.
4) Sasaran keselamatan pasien.
10
-
0
TP
-
TT
3.) Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
peserta pendidikan klinis
D
W
Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen
pelaksanaan (TOR, materi, narasum
berdaftar hadir peserta).
Peserta didik klinis.
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 6.

56
3) Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik
diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit
D
W
Bukti pelaksanaan peserta didik
diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Peserta didik klinis.
Kepala unit pelayanan
10
5
0
TP
TS
TT
5.) Telah memantau dan mengevaluasi bahwa
pelaksanaan program pendidikan kesehatan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan
pasien.
D
W
Bukti evaluasi pelaksanaan pendidikan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan
pasien
Komite Mutu RS
10
5
0
TP
TS
TT
6.) Rumah sakit telah melakukan survei
mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun.
D
W
Bukti pelaksanaan survei kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit yang
dilaksanakan dengan melibatkan
pendidikanklinis.
Pasien dan keluarga
Customer service
10
5
0
TP
TS
TT
PPK 6.

PPK 6 EP 2-EP 3-
EP 4-EP 5-EP 6
BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI DAN DOKUMEN PELAKSANAAN (TOR,
MATERI, NARASUMBER DAN DAFTAR HADIR PESERTA)
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN YANG MELIBATKAN PESERTA DIDIK KLINIS.
BUKTI PENUGASAN PESERTA DIDIK YANG DIIKUT SERTAKAN DALAM
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
BUKTI EVALUASI KETERLIBATAN PESERTA DIDIK
BUKTI EVALUASI TAHUNAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN TIDAK
MENURUNKAN MUTU PELAYANAN & KESELAMATAN PASIEN RS
BUKTI PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN PASIEN TERKAIT KETERLIBATAN
PESERTA DIDIK BERIKUT ANALISISNYA

DAFTAR DOKUMEN BUKTI
• BUKU LOG KEGIATAN PESERTA DIDIK KLINIS
• BUKTI KEGIATAN ORIENTASI PESERTA DIDIK KLINIS
• DOKUMEN LAPORAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU RS
• DOKUMEN PENUGASAN PESERTA DIDIK DALAM PROGRAM MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
• DOKUMEN EVALUASI KEGIATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
• DOKUMEN HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN

WAWANCARA
• APAKAH ANDA MENDAPAT PROGRAM ORIENTASI
SEBELUM MULAI PENDIDIKAN KLINIS
• APAKAH ANDA MENGETAHUI ATURAN TENTANG
SUPERVISI?
• APAKAH ANDA DIBERI TUGAS TERKAIT PROGRAM
MUTU & KESELAMATAN PASIEN?
• JELASKAN BAGAIMANA ANDA MELAKUKAN
PENCATATAN DI BERKAS REKAM MEDIS
PESERTA DIDIK :
• JELASKAN BAGAIMANA ANDA DAPAT TERLIBAT
DALAM PENDIDIKAN DI RS
• BAGAIMANA ANDA TAHU APA YANG HARUS
DILAKUKAN TERHADAP PESERTA DIDIK
PENDIDIK KLINIS :

Dr. Djoni Darmadjaja,SpB, MARS,FISQua
KELAS ON LINE
OPTIMALISASI FUNGSI DAN TUGAS ASESOR INTERNAL RS
PRE – PASCA AKREDITASI
KARS-PERSI BALI, 1 – 2 NOVEMBER 2022
TELUSUR
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
PRE-PASCA AKREDITASI
DALAM TUGAS ASESOR INTERNAL RS

PROGNAS 1.
64
1.) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam.
R 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24
jam
2) Perencanaan RS memuat rencana
kegiatan PONEK
10
-
0
TP
TT
2.) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh
rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
R
Regulasi yang meliputi:
Penetapan Tim PONEK
Pedoman kerja Tim PONEK
10
-
0
TP
TT
3.) Terdapat program kerja yang menjadi
acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
R
Regulasi yang menetapkan program kerja
PONEK
10
-
0
TP
TT

PROGNAS 1.
65
4.) Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit.
D
W
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK
2) Ketua/anggota Tim PONEK
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT
5.) Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
dievaluasi secara rutin. D
W
Bukti tentang program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
dievaluasi secara rutin.
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT

PN 1
EP1-EP2-EP3-
EP4-EP 5
• 1. DOKUMEN REGULASI/KEBIJAKAN RS TENTANG
PELAYANAN PONEK 24 JAM
• 2. SK DIREKTUR PENETAPAN TIM PONEK DAN PEDOMAN
KERJA
• 3. PROGRAM KERJA TIM PONEK
• 4. BERKAS MONITORING KEGIATAN PONEK (REGISTER)
• 5. BERKAS LAPORAN REALISASI PROGRAM PONEK
TRIWULAN, SEMESTER, TAHUNAN

Standar Prognas 1.1
Untuk meningkatkan efektifitas sistem
rujukan maka Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.

PROGNAS
1.1
68
1.) Rumah sakit menetapkan program
pembinaan jejaring rujukan rumah
sakit.
R Program Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah
Sakit dengan kegiatan antara lain :
a) Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan
anak
c) Peningkatan kompetensi jejaring rujukan
10
-
0
TP
TT
2.) Rumah sakit melakukan pembinaan
terhadap jejaring secara berkala. D
W
Bukti tentang pelaksanaan
pembinaan terhadap jejaring secara
berkala
Kepala Unit Pelayanan
10
5
0
TP
TS
TT
3) Telah dilakukan evaluasi program
pembinaan jejaring rujukan. D
W
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi
program pembinaan jejaring rujukan.
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT

PN 1.1
EP1-EP2-EP3
• 1. PROGRAM PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN RS
• 2. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN
JEJARING
• 3. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PROGRAM
PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN

Standar Prognas 2
Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis.

71
1.) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
R 1) Regulasi tentang pelayanan
penanggulangan tuberkulosis
2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
pelayanan penanggulangan tuberkulosis
10
-
0
TP
TT
2.) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah
sakit beserta program kerjanya.
R Regulasi yang meliputi :
a) Penetapan Tim TB Paru
b) Pedoman kerja Tim TB Paru
c) Program kerja Tim TB Paru
10
-
0
TP
TT
3) Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan
tuberculosis
D
W
Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan :
a.) Terkait penanggulangan tuberculosis
b.) Materi edukasi upaya penanggulangan tuberkulosis
c.) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penanggulangan
tuberculosis
d.) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta laporan
data surveilans tuberkulosis dan analisisnya
Ketua/anggota TIM TB Paru
Ketua/staf PKRS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 2.

72
4.) Tersedianya Laporan Pelaksanaan Promosi
Kesehatan
D Berkas Laporan Realisasi Program PKRS
(triwulan,Semester,Tahunan)
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 2.

PN 2
EP1-EP2-EP3-
EP4
• 1. KEBIJAKAN RS/SK DIREKTUR TENTANG PELAYANAN
PENANGGULANGAN TBC
• 2. SK DIREKTUR TTG PENETAPAN;
• TIM TB PARU
• PEDOMAN KERJA TIM TB PARU
3. PROGRAM KERJA TIM TB PARU
• 4. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PROMOSI
KESEHATAN TERKAIT PENANGGULANGAN TBC
• 5. DOKUMEN BUKTI LAPORAN REALISASI PROGRAM PKRS

Standar Prognas 2.1
Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-
undangan.

75
1.) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
O
W
Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
Ketua/anggota Tim TB Paru
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
10
5
0
TP
TS
TT
2.) Bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
O
W
Ruang rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru yang memenuhi pedoman PPI
tuberkulosis
Kepala/stafrawat inap
IPCN
10
5
0
TP
TS
TT
3) Tersedia ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
O
W
Ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
Kepala/staf laboratorium
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 2.1

Standar Prognas 2.2
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.

77
1.) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan
staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
D
W
Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis
terhadap PPK Tuberkulosis
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
Staf Klinis
10
5
0
TP
TS
TT
2.) Rumah sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan Obat Anti
Tuberculosis.
D
W
Bukti dokumen perencanaan obat anti
tuberculosis
Daftar obat anti tuberculosis
Daftar pasien yang diberikan obat anti
tuberculosis
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 2.2

78
3.) Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB
MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
O
W
Bukti Pelaksanaan pelayanan TB MDR
10
5
0
TP
TS
TT
4.) Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan
berupa:
Daftar pasien TB Paru
Hasil analisis data
Pelaksanaan pelaporan kasus TB Paru
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 2.2

PN 2.2
EP1-EP2-EP3-
EP4
• 1. DOKUMEN LAPORAN HASIL AUDIT KEPATUHAN THD
PPK- TBC
• 2. DOKUMEN PENGELOLAAN OBAT ANTI TBC
• 3. DOKUMEN LAPORAN SURVEILANS TBC, BERIKUT
ANALISA : ANGKA KONVERSI, ANGKA KEBERHASILAN,
ANGKA DROP OUT

Standar Prognas 3
Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.

81
1.) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
program HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan.
D
W
Bukti pelaksanaan tentang program
penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS
10
5
0
TP
TS
TT
2.) Rumah sakit telah menerapkan fungsi
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
D
W
Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
10
5
0
TP
TS
TT
3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC
dan PMTCT.
D Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan
yang meliputi PITC dan PMTCT.
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 3.

82
4.) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
dengan factor risiko IO.
D
W
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan
ODHA dengan factor risiko IO.
10
5
0
TP
TS
TT
5.) Rumah sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan Anti Retro Viral
(ART).
D
W
1. Bukti dokumen perencanaan obat anti retro
viral
2. Daftar obat anti retro viral
3. Daftar pasien yang diberikan obat anti retro
viral
Kepala Instalasi/unit farmasi
10
5
0
TP
TS
TT
6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil
evaluasi pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 3.

PN 3
EP1-EP2-EP3-
EP4-EP5-EP6
• 1. DOKUMEN BUKTI PROGRAM PENANGGULANGAN
HIV/AIDS
• 2. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN ;
• DAFTAR PASIEN YANG DIRUJUK
• BUKTI KERJASAMA DENGAN FASKES RUJUKAN
• 3. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN PITC &
PMTCT
• 4. DOKUMEN BUKTI LAPORAN PELAYANAN ODHA
DENGAN FAKTOR RISIKO
• 5. DOKUMEN BUKTI PENGELOLAAN OBAT ARV
• 6. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN MONEV PROGRAM

Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan
wasting.
Standar Prognas 4.1
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan
gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

85
1.) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
tentang pelaksanaan program gizi.
R Regulasi tentang program gizi terkait
penurunan prevalensi stunting dan wasting
10
-
0
TP
TT
2.) Terdapat tim untuk program penurunan
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
R Regulasi yang meliputi:
1) Penetapan Tim Stunting dan Wasting
2) Pedoman kerja Tim Stunting dan Wasting
3) Program kerja Tim Tim Stunting dan Wasting
10
-
0
TP
TT
3.) Rumah sakit telah menetapkan sistem
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
R Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut.
10
-
0
TP
TT
PROGNAS 4.

PN 4
EP1-EP2-EP3
• 1. DOKUMEN REGULASI PROGRAM GIZI RS TERKAIT
PENURUNAN PREVALENSI STUNTING & WASTING
• 2. DOKUMEN REGULASI PROGRAM ;
• PENETAPAN TIM STUNTING & WASTING
• PEDOMAN KERJA TIM STUNTING & WASTING
• PROGRAM KERJA TIM STUNTING & WASTING
• 3. DOKUMEN REGULASI SISTEM RUJUKAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN GIZI

87
1.) Rumah sakit membuktikan telah melakukan
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
D
W
1).Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan
2). Bukti :
a) Pelaksanaan rujukan masalah gizi
ke fasilitaskesehatan
b) Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke
fasilitas kesehatan
Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting
10
5
0
TP
TS
TT
2.) Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
D
W
Bukti :
1). Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan pelayanan
2). Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi
melalui aplikasi ePPGBM
Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 4.1

PN 4.1
EP1-EP2
• 1. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENDAMPINGAN
INTERVENSI DAN PENGELOLAAN GIZI
• BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN
• DAFTAR PASIEN YG DIRUJUK
• 2. DOKUMEN BUKTI MONEV KEGIATAN PELAKSANAAN ;
HASIL PEMANTAUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN MELALUI APLIKASI e-PPGBM

Standar Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan
keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
Standar Prognas 5.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.

90
1.) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
tentang pelaksanaan PKBRS.
R Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS
Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
PKBRS
10
-
0
TP
TT
2.) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh
direktur disertai program kerjanya.
R Regulasi yang meliputi:
1). Penetapan Tim PKBRS
2). Pedoman kerja Tim PKBRS
3). Program kerja Tim PKBRS
10
-
0
TP
TT
3.) Rumah sakit telah melaksanakan program
KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan program KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Tim PKBRS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 5.

91
4.) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan PKBRS
Tim PKBRS
Direktur RS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 5.

PN 5
EP1-EP2-EP3-
EP4
• 1. DOKUMEN REGULASI RS TENTANG PELAKSANAAN PKBRS
• 2. DOKUMEN REGULASI TENTANG ;
• TIM PKBRS
• PEDOMAN KERJA TIM PKBRS
• PROGRAM KERJA TIM PKBRS
• 3. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PKBRS
• 4. DOKUMEN BUKTI MONEV PELAKSANAAN PROGRAM

93
1.) Rumah sakit telah menyediakan alat dan
obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
D
W
Daftar alat dan obat kontrasepsi
Daftar sarana penunjang pelayanan KB
Tim PKBRS
Kepala Unit Farmasi
10
5
0
TP
TS
TT
2.) Rumah sakit menyediakan layanan
konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
O
W
Pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan
calon peserta program KB.
Tim PKBRS
10
5
0
TP
TS
TT
3.) Rumah sakit telah merancang dan
menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai.
O
W
Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarana
nya
Tim PKBRS
10
5
0
TP
TS
TT
PROGNAS 5.1

PN 5.1
EP1
• 1. DOKUMEN BUKTI PENGELOLAAN ;
• OBAT KONTRASEPSI
• SARANA PENUNJANG PELAYANAN KB

TUGAS ASESOR INTERNAL PASCA AKREDITASI
• MENJAGA KONSISTENSI STAF RS DALAM IMPLEMENTASI STANDAR
• MEMPELAJARI REKOMENDASI SURVEIOR UNTUK EP YG BELUM 10
• MEMBACA PPS YG DIBUAT OLEH KOMITE MUTU
• MEMANTAU PELAKSANAAN PPS OLEH UNIT KERJA/UNIT PELAYANAN
• MELAKUKAN SELF ASESMEN UNTUK PERSIAPAN SURVEI VERIFIKASI

ASESOR INTERNAL OPTIMALKAN PPK

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to ASESOR INTERNAL OPTIMALKAN PPK

Similar to ASESOR INTERNAL OPTIMALKAN PPK (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

ASESOR INTERNAL OPTIMALKAN PPK