2. Klīniskais gadījums
1. Pacientei 20 g., sieviete
2. Slimības sākums 12 gadu vecumā (2002. gadā) – akūtas sāpes apakšžokļa labā
pusē, izteiktāk 2. dzerokļa apvidū, kas ir sāpīgs pie perkusijas. Sāpes parādījās
pēc mēģināšanas pārkost lazdu riekstu čaulu. Tajā dienā drudzis 39 0C, tā dēļ
hospitalizēta slimnīcā nākošā dienā, kur temperatūra normalizējas. Zobārsta
slimības dokumentācijā nav datu par karioziem zobiem, tikai par sāpēm pie
perkusijas; nekādas terapeitiskas manipulācijas netiek veiktas.
3. Pietūkums apakšžokļa labā pusē.
4. Nekādas strutas netiek novērotas.
5. Trismus pietūkuma dēļ.
6. Sejas asimetrija pietūkuma dēļ, kas saglabājas pēc sāpīgā pietūkuma
mazināšanos. Sejas asimetrija palielinājās ar katru nedēļu.
7. Sāpes ir intermitējošas jeb viļņveidīgas.
3. Klīniskais gadījums
8. Apakšžokļa kreisās puses gudrības zoba ekstrakcija (2010. gada novembris) sāpju
dēļ. Ekstrakcija nemazina sāpes.
9. Apakšžokļa labās puses gudrības zoba ekstrakcija (2011. gada oktobris) sāpju dēļ.
Ekstrakcija sāpes nemazina.
10. Pašreizējās sūdzības:
– Pēdējo 1.5 mēnesi sāpes apakšžokļa kreisā pusē, galvenokārt, vakaros.
– Sāpes izstaro uz temporālo un retroaurikulāro reģionu.
– Alternējošs abu apakšžokļa pušu nejutīgums, max ilgst 2 minūtes.
– Periodiskas kuņģa sāpes (ilgstoši lieto NSPL)
7. Darba mērķis
• Darba mērķis: apskatīt un analizēt literatūru
par Garre osteomielītu, lai sakārtotu uz
šodienu esošās zināšanas un pielietojamās
medicīniskās aprūpes iespējas saistībā ar šo
patoloģiju.
8. Darba uzdevumi
1. Apskatīt literatūru par Garre osteomielīta iespējamo
etioloģiju, riska faktoriem, patoģenēzi un
epidemioloģiju;
2. Apskatīt literatūru par Garre osteomielīta diagnostiku,
diagnostiskiem kritērijiem un diferenciāldiagnostiku;
3. Apskatīt apakšžokļu osteomielītu klasifikācijas un
Garre osteomielīta vietu tajā;
4. Apskatīt Garre osteomielīta ārstēšanas iespējas;
5. Apskatīt literatūru par apakšžokļa augšanu un
attīstību un iespējamo saistību ar Garre osteomielītu;
6. Izvēlēties piemērotāko nosaukumu patoloģijas
apzīmēšanai, balstoties uz noteiktiem kritērijiem.
9. Pētījuma metodes
1. meklēt NCBI, EBSCO, Cohrane un citās datubāzēs un
mutes un žokļu ķirurģijas, orālās patoloģijas,
ortopēdijas un radioloģijas monogrāfijās un ar šo
specialitāti saistītos žurnālos informāciju par “Garre
osteomyelitis”, “periostitis ossificans”, “chronic
nonsuppurative sclerosing osteomyelitis”,
“osteomyelitis with proliferative periostitis”,
“nonsuppurative ossifying periostitis”, “osteomyelitis
sicca” un citiem Garre osteomielīta patoloģijas
apzīmēšanai lietotiem terminiem;
2. iegūt informāciju par apakšžokļa kaula augšanas un
periosta īpatnībām pubertātes vecumā.
10. Garre osteomielīta etioloģija,
patoģenēze un riska faktori
• Etioloģija – nav zināma specifiska
baktērija
• Riska faktori – cilvēka vecums
(~13 gadi), odontogēna infekciju
un lokāla trauma
• Patoģenēze
– apakšžokļa ķermeņa nealveolārās
daļas premolāro-molāro vaiga virsma
(iespējams izskaidro relatīvi sliktāka asins apgāde un kaula
virsējais slānis ir biezāks un vairāk kompakts; Iespējams, to
ietekmē apakšžokļa īpatnības, kā kaula depozīcija un resorbcija,
apakšžoklim augot.)
11. Patoģenēze
– infekcija noris hroniski ar/bez
apakšžokļa kaula bojājumu
– bez jebkādām strutu,
abscesu, fistulu un nekrozes
formēšanām
– infekcija penetrē cauri kaula
ārējai virsmai un iesaista
procesā periostu.
12. Patoģenēze
– infekcija ar eksudātu
stimulē periostu,
izplatoties subperiostāli
un veicinot hiperplāzijas
procesu jeb jaunas
kaulvielas formēšanos uz
anatomiska kaula virsmas
kā aizsargmehānismu
infekcijas ierobežošanai ->
kauls palielinās izmēros.
14. Garre osteomielīta diagnostiskie
kritēriji un raksturīgās pazīmes
• Klīnika
– lokalizētu, unilaterālu un cietu apakšžokļa
pietūkumu ar nedaudz pastiprinātu jutīgumu
– pietūkums tika novērots 96%, sāpes 82% un
trismus 60%
– neraksturojas ar sistēmiskām izpausmēm, kā
vājums, drudzis, leikocitoze vai limfadenopātija
15.
16. Garre osteomielīta diagnostiskie
kritēriji un raksturīgās pazīmes
• Attēlu diagnostika
– Rtg, CT (US, MR, Scintigrāfija)
– Smith un Farman 1977. gadā secināja, ka slimībai
jārada kaula sabiezējums, kas būtu radioloģiski
redzams, lai uzliktu Garre osteomielīta diagnozi.
– “sīpola mizas” efekts ir novērojams Garre
osteomielīta slimības sākuma stadijā, kamēr
periosta audos nenorisinās sklerotizēšanās
process.
17. Garre osteomielīta diagnostiskie
kritēriji un raksturīgās pazīmes
• Attēlu diagnostika
– veidojumam ir gluda kontūra, viegli izliekts
aizēnots veidojums, kas plešas no apakšžokļa
virsmas.
– Kā zināms rentgenoloģiska izmeklēšana akūtam
strutainam osteomielītam ir veicama pēc 10-12
dienām...Garre osteomielītam īsti nav zināms
18.
19.
20. Garre osteomielīta diagnostiskie
kritēriji un raksturīgās pazīmes
• 2.3. Morfoloģija
– Biopsija
– Ddg. no malignitātēm
– Diezgan specifiskas izmaiņas patoloģijai
21. Garre osteomielīta diagnostiskie
kritēriji un raksturīgās pazīmes
• Laboratoriski izmeklējumi
– Nav specifisku izmaiņu
• Leu
• CRO
• Sārmainā fosfatāze (SF) jeb Alkaline phosphatase (AP)
22. Apakšžokļa osteomielīta klasifikācija
• Apakšžokļa osteomielītiem nav vienotas
klasifikācijas
• Apakšžokļa osteomielītu klasifikācijas tiek
veidotas, balstoties osteomielīta klīniku,
radioloģiju, patoģenēzi, patoloģisko
anatomiju, patoloģisko fizioloģiju, etioloģiju.
24. Garre osteomielīta ārstēšana un
prognoze
• Klasisku osteomielītu terapijas mērķis paliek
nemainīgs – nekrotiskā kaula izņemšana un
proliferējošo patogēno mikroorganismu
likvidēšana vai vismaz to mazināšana ar ķirurģijas
un antibiotiku ārstēšanas kombināciju
• Garre osteomielītu:
– Endodontiski
– Antibakteriāli
– Zoba ekstrakcija
– Ķirurģiski
25. Apakšžokļa augšana un attīstība
• Lēnākas un ātrākas augšanas periodi
• Augšanas spurts – ap pubertātes periodu
• Kaula depozīcija un repozīcija
26.
27. Skeleta brieduma novērtēšanas
sistēma pēc Fishman
• Kreisās plaukstas Rtg
• Vērtē kaulu vecumu
• Brieduma stadija - attīstības
notikumi, kas identificēti plaukstas-plaukstas
locītavas rentgenuzņēmumos
• Brieduma līmenis – brieduma
stadijas attiecība pret hronoloģisko vecumu
28. Periosta nozīme
• ārējais fibrozais jeb škiedrainais slānis –
kolagēna, kā arī nervu šķiedras, asinsvadi ar
pericītiem
• iekšējais šūnu slānis jeb kambijs – osteoblasti,
preosteoblasti
• Osteoblastiskais potenciāls ir lielāks bērnībā,
pubertātē; samazinās ar gadiem. Reaktivējas
pie lūzumiem (domājams arī pie infekcijām)
29. Diskusija
• Patoloģijas nosaukums – Garre vai nē? (labāk Hronisks
osteomielīts ar proliferatīvu periostītu)
• Atsevišķa patoloģija vai komplikācijas akūtam
osteomielītam
• Klīniskos gadījumos ir aprakstīti Garrē osteomielīti
ar strutām, fistulām, abscesiem, sekvestriem un
kaula nekrozēm (?)
• Nekur neuzrādas konkrēta baktērija no iekaisuma
perēkļa
• Kāpēc tik specifisks osteomielīts tieši apakšžoklī?
30. Secinājumi
• Nav zināma specifiska baktērija, kas izsauc šo
patoloģiju, tādējādi nav skaidrs, vai Garre osteomielīts
ir specifiska komplikācija vai atsevišķs osteomielīta
veids, kā arī nav nekādu epidemioloģisku datu par
Garre osteomielītu.
• Zoba sāpes ar ilgstošu pietūkumu molāro zobu apvidū
apakšžoklī jaunam cilvēkam var likt aizdomāties par
Garre osteomielītu. Pēc etioloģiskiem un riska
faktoriem, klīnikas, rentgenoloģiskām pārmaiņām un
histoloģijas, kā arī ņemot vērā Eversole at al. kritērijus,
var uzstādīt Garre osteomielīta diagnozi, diferencējot
to no labdabīgiem un ļaundabīgiem tumoriem.
31. Secinājumi
• Antibiotiku pielietošana ārstēšanā vienprātīgi nav
pamatota. Bojātā zoba ekstrakcija vai
endodontiska terapija ir individuāli atkarīga no
katra klīniska gadījuma. Ķirurģiska terapija ir
indicēta, ja bojātais kauls neremodelējas viena
gada laikā pēc iepriekšējas neķirurģiskas terapijas.
• Ja Garre osteomielīta attīstību hipotētiski saista ar
apakšžokļa augšanas spurtu, šķiet mērķtiecīgi
iekļaut Fishman testu šo reto pacientu
diagnostikas izmeklēšanas datos.
32. Literatūra
1. Tong ACK, Ng IOL, Au Yeung KM. Osteomyelitis with proliferative periostitis: an unusual case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102: e14-e19.
2. Segev E, Hayek S, Lokiec F, Ezra E, Issakov J, Wientroub S. Primary chronic sclerosing (Garre’s) osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop B. 2001; 10 (4): 360-4.
3. Baltensperger M, Eyrich G. Osteomyelitis of jaws. Leipzig: Springer Verlag. 2009. p. 1-94.
4. Akiyama K, Omori K, Kondo H, Kobayashi J, Yoshimura H, Tobita T, Ueno T, Sano K. Root-end resection for preservation of the causative molar in Garrè’s osteomyelitis of the
mandible: A case report. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2012; 1-4.
5. DeLong L, Burkhart NW. General and oral pathology for the dental hygienist. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins. 2008. p. 430.
6. Pincus DJ, Armstrong MB, Thaller SR. Osteomyelitis of the craniofacial skeleton. Seminar in Plastic surgery. 2009; 23: 74-9.
7. Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA. Oral and maxillary surgery. 2010. p. 131, 526.
8. Kannan SK, Sandhya G, Selvarani R. Periostitis ossificans (Garrè’s osteomyelitis) radiographic study of two cases. International Journal of Paediatric Dentistry. 2006; 16: 59 –64.
9. Suma R, Vinay C, Shashikanth MC, Subba Reddy VV. Garre’s sclerosing osteomyelitis. J Indian Soc Pedod Prevent Dent. 2007. s30-s33.
10. Lincoln TA, Webber SJ. Extremely unusual case of Garre’s osteomyelitis. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 1-4.
11. Marting-Granizo R, Garcia-Gonzalez D, Sastre J, Diaz FJ. Mandibular sclerosing osteomyelitis of Garre. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1999; 121 (6): 828-9.
12. Oulis C, Berdousis E, Vadiakas G, Goumenos G. Garre’s osteomyelitis of an unusual origin in a 8-year-old child. A case report. International Journal of Paediatric Dentistry. 2000; 10:
240-4.
13. Brady RA, Leid JG, Costerton JW, Shirtliff ME. Osteomyelitis: clinical overview and mechanisms of infection. 2006; 28: 65-72.
14. Eswar N. Garre’s osteomyelitis: a case report. J Indian Soc Pedo Prev Dent. 2001; 19 (4): 157-9.
15. Ebihara A, Yoshioka T, Suda H. Garre’s osteomyelitis managed by root canal treatment of a mandibular second molar: incorporation of computed tomography with 3D reconstruction
in the diagnosis and monitoring of the disease. International Endodontic Journal. 2005; 38: 255-61.
16. Asgary S, Eghbal MJ, Ehsani S, Eslami B. An unusual finding of proliferative periostitis in a child: a case report. International Journal of Stomatological Research. 2012; 1-5.
17. Oliveira LSAF, Oliveira TFL, Melo DP, Menezes AV, Crusoe-Rebello I, Campos PSF. Computed tomography findings of periostitis ossificans. Braz J Oral Sci. 2010; 9 (1): 59-62.
18. Theologie-Lygidakis N, Schoinohoriti O, Iatrou I. Surgical management of primary chronic osteomyelitis of the jaws in children: a prospective analysis of five cases and review of the
literature. Oral Maxillofac Surg. 2011; 15: 41-50.
19. Jacobson HLJ, Baumgartner JC, Marshall GJ, Beeler WJ. Proliferative periostits of Garre: Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94: 111-4.
20. Chang Y-C, Shieh Y-S, Lee S-P, Hsia Y-J, Lin C-K, Nieh S, Sytwu H-K, Chen Y-W. Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis in the lower jaw. Journal of Dental Sciences. 2012; 1-6.
21. Cawson RA, Langdon JD, Eveson JW. Surgical pathology of the mouth and jaws. London: Wright. 2000. p. 22.
22. Cawson RA, Odell EW. Essentials of oral pathology and oral medicine. London: Elsevier Limited. 1998. p. 89.
23. Saraf S. Textbook of oral pathology. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. 2006. p. 195.
24. Nakano H, Miki T, Aota K, Sumi T, Matsumoto K, Yura Y. Garre’s osteomyelitis of the mandible caused by an infected wisdom tooth. Oral Science International. 2008; November: 150-
154.
25. Duthie J, Bharwani D, Tallents RH, Bellohusen R, Fishman L. A longitudinal study of normal asymmetric mandibular growth and its relationship to skeletal maturation. AM J Orthod
Dentofacial Orthop. 2007; 132: 179-84.
26. Maj G, Luzi C. Longitudinal study of mandibular growth between nine and thirteen years as a basis of an attempt of its prediction. 1964; 34: 220-30.
27. Liu Y. An infant and early childhood mandibular growth maturity gradient. M.Sc. Saint Louis University. 2009.
28. Sidlauskas A, Zilinskaite L, Svalkauskiene V. Mandibular pubertal growth spurt prediction. Part one: Method based on the hand-wrist radiographs. Baltic Dental and Maxillofacial
Journal. 2005; 7: 16-20.
29. Gomes AS, Lima EM. Mandibular growth during adolescence. Angle Orthodontist. 2006; 76: 786-90.
30. Premkumar S. Textbook of Craniofacial growth. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. 2011. p. 97.-100.
31. Encyclopædia Britannica Inc. Pieejams internetā: http://www.britannica.com/EBchecked/topic/451978/periosteum
32. Dwek JR. The periosteum: what is it, where is it, and what mimics it in its absence? Skeletal Radiol. 2010; 39: 319–323.
33. Augustin G, Antabak A, Davila S. The periosteum Part 1: Anatomy, histology and molecular biology. Injury. 2007; 38: 1115-1130.
33. Klīniskā gadījuma turpinājums
Analīzes:
– Galvas CT – Slēdziens: visticamāk apakšžokļa osteomielīts
ar lītisku bojājumu, sekvestrācija apakšžokļa labā pusē
– Mikrobioloģija – materiāls kauls. Rezultāti: Serratia
marcescens, koagulāzes negatīvi stafilokoki.
– Kaula biopsija – fibrozā displāzija (2007. g.), aizdomas par
Garre osteomielītu (2008. g.)
