2. Reimatoīdais artrīts
O Hroniska, autoimūna saistaudu sistēmas
slimība ar progresējošu gaitu, kurai
raksturīgi galvenokārt locītavu bojājumi,
kas izpaužas ar hronisku aseptisku sinovītu
un erozīvi-destruktīvu locītavu bojājumu;
O Persistējošs, simetrisks poliarterīts(sinovīts)-
galvenokārt skar plaukstas un pēdas;
O Var skart ne tikai locītavas, bet arī ādu,
sirdi, plaušas, acis
3. Epidemioloģija
O Incidence: 3:10000, pieaug līdz ar vecumu;
O Ģenētiskais faktors
o Konkordance starp identiskiem dvīņiem - 30-
50%
o 2-3x biežāk pirmās pakāpes radiniekiem
O Dzimums
o : = 1 : 2-3
o Uzlabošanās grūtniecības laikā,
o paasinājums pēc dzemdībām,
o samazināta RA incedence starp POK
lietotājam
4. Etioloģija
O iemesls nav zināms
O Nozīmīgākie faktori:
o Ģenētiskie- HLA, PTPN22, MHC II
o Infekcija- EBV, Mycoplasma, Rubella
o Imunoloģiskie- iekaisuma citokīnu
neadekvāta produkcija;
o Hormonālie- hiperprolaktinēmija;
o Smēķēšana;
5.
6.
7. Patoģenēze
O Notiek antigēna infiltrācija sinoviālajā
membrānāsinoviālās membrānas
hiperplāzija,endotēlija šūnu aktivācija;
O T un B Ly aktivācija;
O Locītavu sinovijā RA gadījumā darbojas
trīs šūnu tipi: T limfocīti, makrofāgiem
līdzīgie sinoviocīti A un fibroblastiem
līdzīgie sinoviocīti B
O Mazāka nozīme ir detrītām šūnām, B
limfocītiem, plazmatiskajām šūnām un
osteoklastiem
10. B-Ly loma RA patoģenēzē
B-limfocīti
Antigēna prezentācija un T-klona palielinājuma stimulācija
Citokīnu sekrēcija / t.sk. TNFα/
RF un anti- CCP produkcija
RF producējošus B-šūnas pašaktivizācija
Kritiska T-šūnu aktivizācija
11. TNF
O aktivē monocītus, citokīnus un
prostaglandīnus,
O izraisa leikocītu apoptozi un oksidatīvo
sprādzienu, T-limfocītu apoptozi, T-
limfocītu receptoru disfunkciju,
O palielina endoteliālo šūnu adhēzijas
molekulu izdalīšanos,
O samazina sinoviālo fibroblastu proliferāciju
un kolagēna sintēzi,
O palielina metalloproteināžu izdalīšanos un
citokīnu izdalīšanos,
O atbrīvo brīvās taukskābes no adipocītiem
12. IL-1
O Leu un makrofāgu aktivācija;
O PG, leikotriēnu, trombocītu aktivācijas
faktoru produkcija;
O Osteoklastu prekursoru diferenciācija-
skrimšļa degradācija, kaula
resorbcija, locītavas destrukcija;
O ↓ kolagēna un proteoglikānu sintēzi- ↓
audu reparācija;
13. IL-6
O izraisa B-limfocītu proliferāciju un
antivielu veidošanos;
O nodrošina hematopoēzi un
trombocitopoēzi;
O izraisa T-limfocītu proliferāciju,
diferencēšanos un citotoksicitāti;
O palielina aknu ražoto akūtās fāzes
olbaltumu sintēzi- CRO, hepcidīns;
O palielina neiroendokrīnos efektus;
14. RF
O IgM Av pret antigēna determinantes
Fc fragmentu IgG
O Normā līdz 14U/ml
O 60- 80% gadījumos pozitīvs
O korelē ar slimības agresivitāti,
iespējamo sistēmisku manifestāciju
15. Anti-CCP
O Antivielas pret enzimātiski citrulinētiem
peptīdiem
O Normā <17 U/ml
O Specifiskums reimatoīdā artrīta
diagnostikā >90%
O Agrīna RA diagnostika
16. CD 20
O B-limfocītu paveids
O RA procesos darbojas kā antigēnu
prezentējošās šūnas CD4 pozitīviem T-
limfocītiem,
O sinoviālajos audos veicina TNF alfa un
citu proiekaisuma citokīnu izdalīšanos.
17. Klīnika
O atkarīga no audu iekaisuma pakāpes- aktīva vai remisijas
fāze;
O sāpes un stīvums dažādās, simetriskās locītavās;
O locītavas pietūkums (šis jēdziens ietver gan sinoviālā
šķidruma daudzumu, gan mīksto audu tūsku);
O paaugstināta lokālā temperatūra;
O samazinātu kustību apjomu;
O uz apakšdelma bieži atrodami zemādas mezgliņi;
O RA gaita var būt: progresējoša (hroniska uzlabošanās un
pasliktināšanās, saglabājot augstu procesa aktivitāti),
intermitējoša (īsi uzliesmojuma periodi ar pastāvīgu remisiju
bez procesa aktivitātes) vai ļaundabīga (smaga klīniskā
aina ar ekstraartikulāru manifestāciju)
O Pacientiem bieži problēmas ar roku nejūtīgumu un
tirpšanu
18. Locītavu forma
O Pirmās tiek skartas metakarpofalangeālās,
proksimālās starpfalangeālās un plaukstas
pamata locītavas;
O Lielās locītavas iekļaujas procesā vēlāk
(lielo locītavu sinovīts ilgāk paliek
asimptomātisks).
O Var būt iesaistīta mugurkaula kakla daļa,
kad novēro sāpes kustību laikā, galvas
sāpes, neiroloģiskas izmaiņas- biežāk tiek
skarts pirmais un otrais kakla skriemelis.
19. Reimatoīdais artrīts ar
ekstraartikulārām izpausmēm
o Sirds – perikardīts, miokarda bojājums, sirds
vārstuļu bojājums sakarā ar mezgliņu veidošanos
endokardā.
o Plaušu – pleirīts, intersticiālas izmaiņas plaušās,
obliterējošais bronhiolīts, reimatoīdie mezgliņi,
vaskulīts.
o Āda – kļūst plāna, veidojas mezgliņi, vaskulīts.
o Nervu sistēma – sekundārā cervikālā mielopātija,
kompresijas neiropātija, nekompresīvā
neiropātija, mononeirīti, autonomā disfunkcija,
amiloidoze ar neiropātiju, kraniālā neiropātija.
o Acis – sausais keratokonjunktivīts, ulceroza
keratopātija.
o Nieres – amiloidoze, vaskulīts.
21. Reimatoīdā artrīta klasifikācijas
kritēriji (ACR 1987. gads):
O Rīta stīvums > 1stundu līdz maksimālai kustību apjoma atjaunošanai
locītavās.
O Ārsta diagnosticēts sinovīts (artrīts) ≥ 3 locītavu grupās (vismaz 3
locītavu reģioniem vienlaicīgi ir mīksto audu pietūkums vai šķidrums
(ne tikai kaulu hipertrofija), ko konstatē ārsts. 14 iespējamās
locītavu grupas: kreisās vai labās puses proksimālās
interfalangeālās, metakarpofalangeālās, plaukstu pamatnes,
elkoņu, ceļu, potīšu un metatarsofalangeālās locītavas).
O Sinovīts (artrīts) 1 locītavu grupā - PIF, MKF vai plaukstu pamatņu
locītavās.
O Simetrisks artrīts (vienlaicīga abu pušu vienādu locītavu
iesaistīšanās (proksimālo interfalangeālo, metakarpofalangeālo
vai metatarsofalangeālo locītavu), bilaterālā iesaistīšanās ir
pieņemama bez absolūta simetriskuma).
O Zemādas mezgliņi.
O Pozitīvs reimatoīdais faktors.
O RTG marginālas erozijas vai periartikulāra osteopēnija plaukstās
(MKF un/vai PIF) vai plaukstu pamatnes locītavās
1.- 4. kritērijiem ≥ 6 nedēļas
Diagnoze ticama, ja ≥ 4 klasifikācijas kritēriji no 7.
22. RA klasifikācijas kritēriji
ACR/EULAR 2010
Punkti
1.Locītavu iesaiste (neietilpst DIF, 1. KMK, 1. MTF locītavas)
1 liela locītava 0
2 – 10 lielas locītavas 1
1 – 3 mazas locītavas (ar vai bez lielas locītavas iesaistes) 2
4 – 10 mazas locītavas (ar vai bez lielas locītavas iesaistes) 3
> 10 locītavas (vismaz 1 maza locītava) 5
1.Seroloģija (vismaz vienam testa rezultātam ir jābūt, lai klasificētu)
Negatīvs RF un negatīvs antiCCP 0
Vāji pozitīvs RF (≤3x ANR) vai vāji pozitīvs antiCCP (≤3x ANR) 2
Izteikti pozitīvs RF (>3x ANR) vai izteikti pozitīvs antiCCP (>3x ANR) 3
1.Akūtas fāzes iekaisuma rādītāji (vismaz vienam testa rezultātam ir jābūt,
lai klasificētu) 0
Normāls CRP un EGĀ (normu nosaka vietējās laboratorijas standarti) 1
Paaugstināts CRP vai paaugstināts EGĀ
1.Simptomu ilgums
< 6 nedēļas 0
≥ 6 nedēļas 1
23. RA stadijas
O I. stadija
Rtg izmeklējums bez destruktīvam izmaiņām,
iespējama periartikulā osteoporoze
O II. stadija
periartikulāra osteoporoze ar/bez subhondrāla kaula nelielas
destrukcijas
iespējama neliela skrimšļa destrukcija
nav locītava deformācijas
blakus muskuļu atrofija
iespējams ekstraartikulāra mīksto audu bojājums
O III. stadija
skrimšļa un kaula destrukcija
locītava deformācija
plaša muskuļu atrofija
ekstraartikulāra mīksto audu bojājums
O IV. stadija
locītavu ankiloze
24. Funkcionālais stāvoklis
O I. pakāpe
nav funkciju ierobežojuma
O II. pakāpe
ierobežotas sadzīves
aktivitātes
O III. pakāpe
ierobežotas profesionālas un
sadzīves aktivitātes
O IV. pakāpe
ierobežotas vienkāršas,
profesionālas un sadzīves aktivitātes
25. RA remisija
O Rīta stīvums ne vairāk 15 min.
O Nav noguruma
O Nav sāpes locītavās
O Nav sāpes pie kustībām
O Nav mīksto audu tūskas
O EGA < 30 mm/st
< 20 mm/st
5 vai vairāk nosacījumiem ir jābūt vismaz 2 mēnešus
26. DAS28 – Disease Activity Score 28
O 28 punktu slimības aktivitātes skala
O izvērtē 28 procesā iesaistītās locītavas- tiek izvērtētas sāpes un
pietūkums šajās locītavās, EGĀ un vērtēts vispārējais veselības
stāvoklis pēc pacienta vizuālās globālās slimības skalas (0 līdz
10)
O Iegūtos rādītājus ievieto speciālās formulās un iegūst skaitlisku
rezultātu. Ja punktu skaits pārsniedz 5,1, tad slimību raksturo-
augstas aktivitātes process. Ja DAS28 rādītāji ir zem 2,6
punktiem, tas nozīmē, ka ir RA remisija.
O Eiropas Pretreimatisma Līgas noteiktie RA norises izvērtēšanas
kritēriji, lietojot DAS 28- izvērtē DAS28 punktus pirms uzsāktās
ārstēšanas un pēc tās. Ja starpība ir lielāka par 1,2, tad
uzskata, ka ārstēšana ir efektīva. Ārstēšanas efektivitāte tiek
vērtēta kā laba, vidēja un nepietiekama. Ja ārstēšanas
rezultāts pēc šiem kritērijiem tiek vērtēts kā nepietiekams, tad
ārstēšana tiek mainīta.
27. DAS28
EULAR atbildes definīcija (DAS 28)
Pašreizējais DAS28
DAS28
izmaiņas
> 5,1 ≤5,1 un >3,2 ≤3,2
>1,2 Apmierinoša Apmierinoša Laba
>0,6 un ≤1,2 Neapmierinoša Apmierinoša Apmierinoša
≤0,6 Neapmierinoša Neapmierinoša Neapmierinoša
28. Diagnostika
O Laboratoriskie rādītāji:
O Pilna asins aina, EGĀ;
O CRP, ALAT, ASAT, kreatinīns, elektrolīti;
O Imunoloģija: RF, ANA, anti- CCP Av,
anti-RA33 Av;
O Sinoviālā šķidruma izmeklēšana, normā
tas ir sterils;
Radioloģiskās metodes:
Rtg, CT
29. Terapija
O Terapijas mērķis RA gadījumā ir:
panākt procesa remisiju, atjaunot
funkcijas un nepieļaut slimības
paasinājumu;
O Nemedikamentoza ārstēšana:
pacienta izglītošana, fizioterapija un
fizikāla terapija, darba terapija,
ortopēdiska palīdzība
30. Medikamentoza terapija
RA agrīnā stadijā: RA vēlīnā stadijā:
Agrīna ārstēšana ar Ja iepriekš bijusi
SMARM(slimību nepietiekama ārstēšana,
modificējošie optimizē SMARM (MTX)
antireimatiskie devu + glikokortikoīdi
medikamenti). MTX deva
15-20 mg/nedēļā +
glikokortikoīdi.
31. Medikamentozā terapija II
3-4 mēnešu jā Optimālā jā Turpināt
laikā novēro: SMARM deva 4 SMARM,
DAS28 mēnešu laikā: samazināt
uzlabošanos SDAI < 3,3 vai kortikosteroīdus
>1,2 vai DAS 28 < 2,4 vai
HAQ HAQ < 0,5
uzlabošanās Nav izmaiņu
>0,5 progresijas
Nav progresa radioloģiskajos
radioloģiskajos izmeklējumos.
izmeklējumos.
32. Medikamentozā terapija III
nē nē
Pāriet uz citu Pievienot citu
SMARM + SMARM +
glikokortikoīdi glikokortikoīdi
vai vai
Pievieno Pievieno
bioloģiskos bioloģiskos
aģentus aģentus
33. Medikamenti
O Simptomātiskai terapijai- samazināt
sāpes un iekaisumu- NSPL, COX2
inhibitori un aspirīns
O Slimību modificējošie aģenti-
ksenobiotiķi un bioloģiskie aģenti;
34. Ksenobiotiķi
O Metatreksāts
• paaugstina adenozīna līmeni;
• bloķē dehidrofolātreduktāzi→purīnu līmenis ↓;
• reducē leikocītu pārvadājumu ;
• bloķē T-šūnu, makrofāgu funkciju;
• samazina IL-1, IL-2 produkciju;
Zelta preparāti /Aureofin, Crysanolum un citi/
ietekmē polimorfonukleārās šūnas, monocītus, makrofāgu fagocitozi;
samazina HLA II klases ekspresiju;
bloķē sinoviālo šūnu proliferāciju;
samazina IL-1 aktivēto limfocītu proliferāciju;
O Glikokortikoīdi
spēcīga pretiekaisuma iedarbība;
mērens imunosupresīvs efekts;
kavē RF veidošanos;
kavē lizosomālo enzīmu aktivitāti;
kavē iekaisuma mediatoru veidošanos;
35. O Sulfasalazīns /SSA/
samazina aktivēto limfocītu daudzumu
O Hidroksihlorokvīns/HQO/
ietekmē lizosomu funkciju un antigēna prezentāciju
limfocītos, makrofagos, fibroblastos un PML
↓ IL-1
O Leflunomīds
↓ limfocītu imunoloģisku funkciju
bloķē antigēna pārstrādi
O Azatioprīns
↓T,B-šūnu funkciju,↓IL-2
O Ciklofosfamīds
↓ Ly replikāciju
O Ciklosporīns A
↓IL-2,↓IFN-γ un NK funkciju,↓ B-šūnu atbildi
36. Bioloģiskie aģenti RA ārstēšanā
O audzēja nekrozes faktora (TNF α
antagonisti (Infliximabum,
Etanerceptum, Adalimumabum);
O monoklonālās antivielas pret
interleikīna- 6 (IL-6) receptoriem
(Tocilizumabum);
O IL-1 receptoru antagonisti (Anakinra);
O antivielas pret šūnu membrānu
saistošiem proteīniem (Rituximabum,
Abataceptum).
37. Bioloģisko medikamentu
indikācijas
O Pacientam jāatbilst ACD 1987.gada RA
klasifikācijas kritērijiem;
O Pacientam jābūt aktīvam RA- DAS28
augstāks par 3,2 vai ir sāpīgas un
pietūkušas 6 un vairāk locītavas un 4
neplaukstu locītavas;
O Nepietiekama standartterapijas
efektivitāte vai medikamentu
nepanesamība 3-6 mēnešus, no kuriem
vismaz 2 mēnešus pacients saņēmis pilnu
MTX devu(20-35mg/ned)
