4. Osteoporoze
❖ Osteoporoze ir skeleta slimība, kam rakasturīga
kaulu masas samazināšanās un kaulaudu
mikroarhitektūras pārmaiņas, kuras mazina kaulu
stiprumu un palielina kaulu lūzumu risku.
❖ Kaulu stiprumu nosaka divi galvenie faktori: Kaulu
blīvums un kaulu kvalitāte.(PVO, 2001)
5. Klasifikācija
❖ Primāra osteoporoze:
❖ Pēcmenopauzes osteoporoze;
❖ Vecuma vai involūcijas osteoporoze;
❖ Primārā juvenīlā osteoporoze;
❖ Sekundārā osteoporoze
❖ Glikokortikoīdu izriasīta osteoporoze
❖ Ģenētiskās slimības
❖ Endokrīnās slimības un traucējumi
❖ Hipogonādisms
❖ Gastrointestinālās slimības
❖ Reimatiskās un saistaudu slimības
❖ Hematoloģiskās slimības
❖ Citas saslimšanas
❖ Idiopātiskā osteoporoze
6. Etioloģija (1)
GK izraisīta ietekme uz kaulu masu var notikt ar jebkuru
administrācijas metodi gan ar augstu devu inhalēto GK
inhalēšanu, gan intra-artikulārām injekcijām.
(Lindsay R, Cosman F. Chapter 354. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York: McGraw-Hill;
2012)
7. Etioloģija(2)
Inhalējamie GK , ietekmē kaulu struktūru lēnāk, nekā
p/o lietojamie medikamenti.
Inhalējamie GK , devā > 2000mcg/dn lietojot vairākus
gadus izraisa osteoporozi.
Pētījumos nav atrasta atšķirība starp butenozīdu,
flutikazonu, beklometazonu.
8. Osteporozes patoģenēze
Kaulu remodulāciju veic gan
kaulu veidojošās šūnas
osteoklasti, gan tā noārdošās
šūnas osteoblasti.
Šo šūnu mijiedarbību nosaka
signāl olbaltumvielu sistēma.
Nepieciešams līdzsvars starp
OPG RANKL, M-CFS izveidi un
darbību.
http://www.nature.com/nrrheum/journal/v5/n8/fig_tab/nrrheum.2009.139_ft.
html
11. GK ietekmes caur citām
orgānu sistēmām
Samazina Ca absorbciju kuņģa zarnu traktā;
Palielināts Ca zudums caur nierēm,
Glikokortikoīdu miopātijas veicināšana, kas varētu
palielināt kritumu risku.
19. Lūzumi
Lūzumi var veidoties jebkurā kaulā, bet tie
visbiežāk notiek skeleta vietās ar vismazāko
blīvumu:
Skriemeļi(kompresijas lūzumi);
Apakšdelma distālā daļā;
Augšstilba kaula proksimālā trešdaļa;
Īpaši aukšstilba kaula kakliņš (50% no visiem
osteoporozes lūzumiem)
20. Lūzumu komplikācijas
• Paliekoša kaulu deformācija
• Nepieciešamība pēc endoprotizēšanas;
• Invaliditāte;
• Mazkustīguma radītais organisma spēju zudums;
• Kifoze;
• Muguras sāpes;
• Samazināts attālums starp iegurni un ribām;
• Iekšējo orgānu funkciju traucējumi:
o Samazināts plaušu elpošanas tilpums;
o Aizdusa;
o Dispepsija;
o GERS.
• Augstāka mirstība.
21. Pēc terapija
Pēc terapijas pārtraukšanas KMB var būtiski
palielināties.
Pirmos 6 mēnešus izmaiņas nenovēro, process ir daļēji
reversibls 2 gadu laikā.
Tomēr radušies lūzumi var radīt paliekošas deformācijas.
22. Diagnostika
Tiek veikta izmantojot kaulu minerāl blīvuma mērījumus (KMB).
• GK izraisītas osteoporozes diagnostikai jāveic DXA mērījumi
skriemeļos un augšstilba kaulā, pirms terapijas sākuma.
•Ja KMB ir stabils mērījumi jāatkārto 1X 2-3 gados. Pēc terapija
pārtraukšanas 1x 5 gados.
23. Diagnostika (2)
Pacienta klīniskajā izvērtējama jāņem vēra auguma garums
pirms terapijas sākuma.
Pirms terapijas sākums serumā ir jānosaka: 25(OH) D vitamīns,
kreatinīns, kalcijs, glikoze, kālijs, lipīdu spektra rādītāji
24. Duālās enerģijas
rentgenstarojuma
absorbciometrija (DXA)
• Pamatmetode ar to mēra KMB :
augšstilba kaula proksimālajā galā,
apakšdelma distālajā galā un skriemeļos.
•Turpmāko lūzuma riska noteikšanai,
terapijas effektivitātes monitorēšanai.
•Rezultāti:
• Absolūtie skaitļi: minerālvielas gramus uz
laukuma vienību (g/m3)
• T skala pret tā paša dzimuma 20-40g
jauniem cilvēkiem vidējo normu.
• Z skala pret pacienta vecumam un
dzimumam atbilstošu normu.
• Rezultāti tiek izteikti standart deviācijas
(SD).
25. Lawrence G. Raisz, M.D.
N Engl J Med 2005; 353:164-171
July 14, 2005DOI:
10.1056/NEJMcp042092
26. Osteoporozes klasifikācija
( PVO, 2007)
Kategorija Kaulu masa( T skala)
Norma >= -1SD
Osteopēnija <-1 SD >-2,5 SD
Osteoporoze <= -2.5 SD
Smaga osteoporoze <= -2.5 SD + vairāki osteoporotiski
lūzumi
Sievietēm, kurām nav iestājusies menopauze, vīriešiem, kas ir jaunāki par 50 gadiem un bērniem
PVO osteoporozes klasifikācija pēc T skalas nav lietojama.
Iesaka lietot Z skalu: mērījumi, kas => -2.0 SD «vecumam neatbilstoša norma», jāveic papildus
izmeklējumi.
Pacientiem ar GKS izraisītu osteoporozi svarīgs ir jau mērījums, kurš
augšstilba kaulā , skriemeļos norāda uz -1,5 SD.
27. Absolūtā lūzuma riska
noteikšana( FRAX)
Lai precīzāk novērtētu katra pacienta individuālo lūzumu risku, primārais,
sekundārai osteoporozei.
Lai precīzāk formulētu indikācijas farmakoloģiskai terapijai
FRAX kalkulators, kur apvienoti galveni osteoporozes riska faktori
Mīnuss :
Nav tieši Latvijas populācijai izstrādātu parametru (bet ir Lietuvai);
Netiek ņemti vērā laboratoriski rādītāji, smēķēšanas atmešana;
Izmanto lūzuma riska noteikšanai pēc 40 gadu vecuma;
Pacientiem, kuri uzsākuši osteoporozes terapiju nav izmantojams.
30. NNeeffaarrmmaakkoollooģģiisskkāā tteerraappiijjaa
Visiem pacientiem , kuri ārstējas ar GKS
vismaz 3 mēnešus nepieciešama dzīvesveida
maiņa, ievērojot zemāk minētos punktus.
Dienā uzņemtajam Ca daudzumam
vajadzētu būt ~ 1200 -1500mg,
sabalansējot Ca uzņemšanu ar pārtiku;
D vitamīna devai jābūt pietiekamai 800-
1000 DV, pēc mērķa lieluma
sasniegšanas 800-100DV;
Lai sasniegtu vēlamo kopējo 25(OH) D
vitamīna līmeni >30ng/ml
31. Nefarmakoloģiskā
terapija(2)
Pacientam jāuzņem arī pietiekams daudzums olbaltumu( ~1,0g/kg
dienā),
Jāsaglabā adekvātu ĶMI,
Pacientam jāveic viņa slimībai atbilstoša fiziskā slodze, jāizvairās no
alkohola lietošanas un smēķēšanas, jāvērtē kritienu risks,
Palielināt ikdienas fiziskās aktivitātes, apsverot lūzumu risku,
32. Aktīvā D vitamīna
metabolīti
TIKAI PACIENIEM AR NIERU DARBĪBAS TEAUCĒJUMIEM, NAV IZMATOJAMI,
KĀ PIRMĀ IZVĒLE PIRMS HOLEKALCIFEROLA.
Kalcitriols un alfa kalcidiols
Nomāc kaulu reabsorbciju , sekmē kaulu mineralizāciju. Palielina KMB
skriemeļos, dati par skriemeļu lūzuma risku samazināšanos ir pretrunīgi;
Kalcitriols ( 1,25-0,5 mcg dienā per os ) ,
alfa kalcidiols ( 0,5-1,0 mcg dienā per os );
Regulāri jākontrolē Ca līmenis serumā (9.0-11.0 mg/dL (2.05-2.54 mmol/L), , īpaši Ca
līmenis 24h urīnā.
Tikai Ca un D vitamīna lietošana nenovērš lūzuma risku.
33. Primārā profilakse
Pacientiem, kuri pieder augstai riska grupai
Sievietēm un vīriešiem pēc 50 gadu vecuma, ja
skriemeļiem vai augšstilbā kaula KMB <= -1,5 SD
Pacientiem, kuriem GKS terapija ir plānota ilgāk pa 3 mēnešiem
visiem pacientiem pēc 65 gadiem un
pacientiem ar augstu risku vai ar notikušiem lūzumiem ,
jāsāk GK osteoporozes primārā profilakse.
Specifiskā terapija jāveic kopā ar GK terapiju.
34. Sekundārā profilakse
Piemērot tiem pacientiem, kuriem uzsākot terapiju , lūzuma risks nav
augsts , bet terapijas laikā tas pieaug.
35. Farmakoterapija
Kopumā veikti nepietiekami daudz pētījumu, kuri būtu
analizējuši visas vecuma grupas, kā arī saslimšanas.
Gandrīz visi pētījumi ir īslaicīgi :12 mēneši.
Sakarā ar straujo kaulu masas samazinājumu ( 6-10%
KMB), ir nepieciešams terapiju sākt laikus.
36. Bifosfonāti
Visplašāk izmantotie medikamenti, tiek uzskatīti par pirmās izvēles
preparātiem.
Kaulu reabsorbcijas nomākšana kaulu agrīnajā reabsorbcijas fāzē.
Papildus mazina osteocītu un iespējams osteoblastu apoptozi.
Izmantojami alendronāts, rizedronāts.
Alendronāts 10mg 1x dienā
Risedronāts 10 mg 1x dienā
Ārstēšanai jābūt tikpat ilgai, cik GK lietošanai, «medikamentu brīvdienas
nav ieteicamas»
37. Bifosfonāti
Alendronāts un rizedronāts pazemina skriemeļu lūzumu
risku.
Zoledronskābi(Zoledronskābe i/v 5mg 1x gadā) var
lietot indivīdiem , kas nepanes perorālos preperātus un
kam ir malabsorbcija.
Iespējams lielāks komplikāciju skaits, sakarā ar paralēli
lietojamiem medikamentiem.
Šķērso placentas barjeru.
38. Parathormona preparāts
Anabola darbība;
Parathormona preperātiem tos lietojot intermitējoši
piemīt anabolisks effekts, tie sekmē osteoblastu
funkcijas un veicina kaulu veidošanos, pasargā
osteoblastus un osteocītus no apuptozes;
Veicina Ca reabsorbciju KZT, nierēs.
39.
40. Parathormona preparāts(2)
Teriparatīds – rekombinantais cilvēku PTH fragments , 20mcg 1x dienā
ordinē subkutānu injekciju veidā;
Būtiski paaugstina skriemeļu, augšstilbu KMB, un mazina skriemeļu
lūzumu risku;
Efekts pēc 6 mēnešu terapijas;
Otrās izvēles preparāts, BET gadījumos, ja pacientam augsts risks, lieto
>5mg/d GSK, ilgāk par 3 mēnešiem var būt kā pirmā izvēle.
Ierobežojums-izmaksas.
Jāizšķir osteoblasti, osteoklasti, kas nodrošina kaulu remodulāciju: veco kaulu aizstāšana ar jauno kaulvielu. Galvenā sistēma kaulu aprites regulācijā ir signāl olbaltumvielu sistēma: RANK, tā ligands RANKL, maldinātāj receptors OPG. RANKL sintizē osteoblasti un stromas šūnas piesaistās pie RANK receptora, kas atrodas pie osteoklastu priekštečšūnām un veicina to tālāku aktivitāti un nobriešanu . Osteoblasti vienlacīgi sintizē OPG, kas saistoties ar RANK, neļauj tur piesaistīties RANKL. Kaulu resorbcijas aktivitāte atkarīga no līdzsvara starp OPG un RANKL,kā arī makrofāgu kolonijstimulējošo faktoru.
Anaboliski un antiresobrīvi faktori, veicina osteoblastos OPG produkciju, piem.estrogēns, kalcijs,
Resorbtīvi faktori veicina RANKL ekspersiju, piem. parathormons, GKS,iekaisuma mediatori.
A. Proresorptive and calciotropic factors. B. Anabolic and antiosteoclastic factors. RANKL expression is induced in osteoblasts, activated T cells, synovial fibroblasts, and bone marrow stromal cells. It binds to membrane-bound receptor RANK to promote osteoclast differentiation, activation, and survival. Conversely, osteoprotegerin (OPG) expression is induced by factors that block bone catabolism and promote anabolic effects. OPG binds and neutralizes RANKL, leading to a block in osteoclastogenesis and decreased survival of preexisting osteoclasts. CFU-GM, colony-forming units, granulocyte macrophage; M-CSF, macrophage colony-stimulating factor; RANKL, receptor activator of nuclear factor NFκB; PTH, parathyroid hormone; PGE2,prostaglandin E2; TNF, tumor necrosis factor; LIF, leukemia inhibitory factor; TPO, thrombospondin; PDGF, platelet-derived growth factor; OPG-L, osteoprotegerin-ligand; IL, interleukin; TGF-β, transforming growth factor β. (From WJ Boyle et al: Nature 423: 337, 2003.)
Kaulaudu zudumam ir bifāzisks raksturs : atra faze, pirmajos 3menesos, (max 6m) 6-12% gadā,lena faze 3-5% gada.
Figure 1. Direct Effects of Glucocorticoids on Bone Cells. Shown are the adverse skeletal changes that result from an excess of glucocorticoids and lead to osteoporosis and osteonecrosis. The brown, condensed cells are apoptotic osteoblasts and osteocytes. Apoptotic osteocytes disrupt the osteocyte–lacunar–canalicular network. Tākā kaulos uzturvielas no asinsvadiem nevar difūzijas rezultātā nonākt pie osteocītiem, ir nepieciešama osteocītu «komunikācija caur kanāliņiem», notiekot kādā posmā osteocītu apuptozei, tiek traucētā šī cirkulācija.
Gados vecāki pacienti: 60-80 gadus veciem pacientiem salīdzinot ar 18-30 g jauniem pacientiem ir 26 x lielāks skriemeļu lūzumu risks
1-beta-hidroksisteroiddehidrogenazes ekspresija- veicina kortizna( neaktivas formas, parveidi, aktivaja) kortizola( aknas taukos, CNS)
Nozīmīgākas blakussaslimšanas ir reimatoīdais artīts, reimatoīdā polimialģija, HOPS
Risks vēl vairāk pieaug no 2,5 g
11- beta-hidroksisterioīd dehidrogenāzes ekspresija- pailinātā aktivitātē neaktīvo kortizola formu pārvērš aktīvajā kortizolā.
Pirmo trīs mēnešu alikā risks palielinās 2-5 reizes, pat pirms KMP konstatē ar dxa
Dinamikā mērijumi jāveic ar vienu un to pašu iekārtu.
Osteoporozes ārstēšana ir jāuzsāk, ja tiek atrasta -1,5 SD skriemeļos vai augšstilba kaulā.
Šāda Ca un d vitamīna uzņemšana vsm 1 gadu
Mazākās GK devas, iespējami īsākajam laika periodam;
Jāizvēlas pēc iespējas alternatīva p/o ievades veidam;
Alkohola uzņemšana &lt;= 2 vienībām /dienā.
Reference Range
Calcium (total): Adults: 9.0-11.0 mg/dL (2.05-2.54 mmol/L), may slightly decrease with aging
Phosphorus: 2.5-4.5 mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)
Vitamin D: There is no clear consensus on a reference range for total serum 25(OH)D concentrations or the validity of this level as it relates clinically to bone health. In addition, there is significant variability in the reporting of serum 25(OH)D levels as a result of different assay types in use; however, the following ranges have been suggested:
Adults (IOM, 2011): Sufficient levels in practically all persons: ≥20 ng/mL (50 nmol/L); concern for risk of toxicity: &gt;50 ng/mL (125 nmol/L)
Osteoporosis patients (NOF, 2013): Recommended level to reach and maintain: ~30 ng/mL (75 nmol/L)
Žokļa osteonekrozei un attipisko augšstilba lūzumiem ir palielināts risks lietojot GKS +bifosfonātus.
Sievietes jāinformā par kontracepciju.
Effektīvāks salīdzinot ar alendronātu
Otrās izvēles preparāts dēļ augstām izmeksām, iesaka pacientiem, kuriem pēc T skalas -2,5 SD u vairāki osteoporotiski lūzumi, nepanes bifosfonātus, , vai to terapijas laikā sāk rasties lūzumi.
NB! Blakusparādības : pārejoša hiperkalcēmija 4-6 stundas, atgriežas normā pēc 16 stundām, ortostatiska hipotensija, injekcijas vietas iekaisums, apsārtums.
NB! Pētijumos ar žurkām palielināts risks uz osteosarkomu, bet iespējams, tādēļ, ka žurkām kauli aug visu mūžu. Izvairīties no lietošanas cilvēkiem ar palielinātu risku, kā Pedžeta slimība, sārmainās fosfatāzes pieaugums, neslēgušās kaulu augšanas zonas.
FDA aptiprināts no 2002. gada
Nedrīkst lietot pacientiem ar hiperparatireoīdismu, hiperkalcēmiju
LV pieejms FORSTEO. 300-500 LVL 2,4 ml
SERM- nav negatīvas iedarbības uz krūts audiem, endometriju.
«Trauslo kaulu» lūzumi ir lūzumi, kas radušies
nelielas intensitātes iedarbības rezultātā.