4. Definīcija
• Gļotādu, kas izklāj deguna dobumu un paranazālos
sīnusus, mēdz dēvēt par Šneidera gļotādu.
• Šneidera gļotādas epitēlijs embrioģenēzē rodas no
ektodermas, atšķirībā no epitēlija, kas izklāj
laringobronhiālo koku. Tas savukārt rodas no
endodermas.
• Papillomas, kas rodas no šīs gļotādas, ir īpatnējas ar savu
augšanas veidu.
• Tās aug uz iekšu, uz subepiteliālo stromu, jo notiek
epiteloīdo šunu inversija -> tāpēc tās sauc par
invertētām papillomām.
5. Invertātā papilloma
• Labdabīgs audzējs, kas skar deguna dobuma un
paranazālo sīnusu gļotādu.
• Kaut gan tas ir labdabīgs veidojums, tam raksturīgs:
‼ Lokāla destrukcija;
‼ Recidīvi pat pēc pilnīgas ķirurģiskas izgriešanas;
‼ Maligna transformācija par skvamozo šūnu karcinomu;
‼ Bieža asociācija ar deguna polipiem.
6. Incidence
• Viens no biežākajiem
labdabīgajiem audzējiem,
kas skar deguna dobumu
un paranazālos sīnusus.
• Tas sastāda 5%no visiem
audzēju gadījumiem, kas
skar deguna dobumu un
paranazālos sīnusus.
• Vairums pacientu ir
vecumā no 50 līdz 70
gadiem;
• 3 reizes biežāk skar
vīriešus
7. Histoloģija
• Rodas no šūnām, kas atrodas uz bazālās membrānas un
nodrošina epitēlija reģenerāciju.
• Stimuls, kas inducē šo šūnu proliferāciju, paliek
nezināms. Domājams cilvēka papillomas vīruss (CPV) ir
iesaistīts šajā procesā.
• Bet rezultātā deguna epitēlijs sabiezē un aug invertētā,
sēņveida vai jauktā veidā. Retos gadījumos papilloma
satāv tikai no cilindriskām šūnām ->cilindroma
8. Etioloģija
• Hroniski sinusīti;
• Smēķēšana;
• Alerģija;
• Ar arodu saistītais gaisa
piesārņojums.
• Kā varbūtēju etioloģisku faktoru min
CPV.
Tā DNS tika izlotēta no nazālo
papillomu šūnām, bet ne visām.
Vīruss tiek iedalīts tipos. Uzskata, ka
6.,11. tips izraisa labdabīgas, bet
16.,18. tips – ļaundabīgas pārmaiņas
deguna gļotādās epitēlija šūnās;
10. Anatomiskā klasifikācija
Deguna dobuma laterālās
sienas papillomas
Deguna dobuma septālās
sienas papillomas
• Skar daudzas vietas ne tikai
deguna dobumā, bet arī
paranazālos sīnusus un ductus
nasolacrimalis.
• Bieža karcinomatoza
transformācija.
• Ļoti reti skar deguna dobuma
augšējo vai apakšējo sienu;
• Reta karcinomatoza
transformācija.
11. Histoloģiskā klasifikācija
Papillārā
(sēņveida, eksofītā)
forma
Invertētā
(klasiskā papilloma,
endofītā) forma
Cilindrisko šūnu
papilloma - cilindroma
Nav epitēlijšūnu
inversijas
Epitēlijšūnas ieaug
subepiteliālajā stromā.
Bazālā membrāna paliek
neskarta, ja vien nav
notikusi malinga
transformācija
Deguna dobuma
papillomas variants. Šīs
papillomas šūnas
atgādina cilindriskā
epitēlija šūnas.
Cilindromas ir nozīmīgas
augsta recidīva un
malignas transformācijas
dēļ
12. PVO histoloģiskā klasifikācija
Eksofītas formas
papilloma
Invertētā papilloma Cilindrisko šūnu
papilloma
Rodas galvenokārt no
septum nasi gļotādas
Endofīta forma, kas
rodas no deguna
doguma laterālo
sienu vai maksillāro
dobumu izklājošās
gļotādas
Rodas no deguna
dobuma laterālās
sienas izklājošās
gļotādas
14. Attēldiagnostika
• CT, MRI
Balstoties uz attēldiagnostikas datiem, izšķir 4 stadijas
T1 T2 T3 T4
audzējs ir
deguna
dobuma
robežās
audzējs
lokalizējas
maksillārā
sīnusa
mediālā un
augšējā daļā.
Deguna
dobumu tas
var gan skart,
gan neskar.
Ja skar, tad
arī etmoidālās
šūnas ir
iesaistītas
audzējs ietver
maksillārā
sīnusa
laterālo,
apakšējo,
priekšējo un
mugurējo
sienu,
sfenoidālo vai
frontālo
sīnusu.
Etmoidālās
šūnas var būt,
var nebūt
iesaistīti
audzējs ir
izplatījies
ārpus deguna
dobuma un
paranasāliem
sīnusiem un
skar
apkārtesošās
struktūras
15. • T1 un T2 audzēji ir operējami ar endoskopisku pieeju.
• T3 un T4 audzēji ir operējami kombinējot ārējo un
endoskopisko pieeju. Lai piekļūtu audzējam, ir
nepieciešams veikt mediālo maksilektomiju (izgriest
augšžokļa kaula mediālo sienu).
• Audzēja masas, kas nav ķirurģiski rezecējamas, vai arī
audzēja masas ar malignu transformāciju ir apstarojamas.
• Veiksmīgas ķirurģiskas ekstirpācijas pamatā ir audzēja
skartās gļotādas disekcija gar subperiostu.
• Kauls zem skartās gļotādas ir urbjams un atlikusī gļotāda
ir jākoagulē ar elektrokoagulatoru, tā eliminējot potenciāli
mikroskopiskos audzēja atlikumus.
17. I tipa rezekcija
• Indicēta tādu invertēto papillomu rezekcijai, kas skar
vidējo, augšējo deguna eju, etmoīdās šūnas un pat tās
papillomas, kas izvirzās uz sinus maxillaris dobumu, bet
neskar tā gļotādu;
• Lai veiktu šo rezekciju ir jābūt redzamiem 3 ķirurģiskiem
orientieriem:
I. maksillārā līnija;
II.vidējās deguna gliemežnīcas piestiprināšanās vieta;
III.hoāna.
18. Maksillārā līnija
• Ir procesus uncinatus priekšējā
piestiprināšanās vieta pie
procesus frontalis maxillae.
• Tā ir gļotādas līklīniju
paaugstinājums no vidējās
deguna gliemežnīcas
priekšējās daļas pa deguna
dobuma laterālo sienu līdz
apakšējai deguna gliemežnīcai.
• Aksiālā griezumā maksillārās
līnijas viduspunkts atbilst
ostium sinus maxillarae
augšējai daļai.
20. • 1-valve of Rosenmuller;
• 2- valve of Krause;
• 3- spiral valve of Hyrtl;
• 4- valve of Taillefer;
• 5- velve of Hasner
or plica lacrimalis;
Maksillārā līnija sadala fossa lacrimalis ar
tur atrodošos sacus lacrimalis divās
līdzīgās daļās.
21. I tipa rezekcija
• Veic gļotādas incīziju gar maksillāro līniju, urbj
zemākesošo kaulu, atsedzot infundibulum ethmoidale.
• Audzēju izgriež laterāli gar lamina papiracea, augšpusē
gar etmoidālo šūnu pamatu. Arī vidējo deguna
gliemežnīcu visbiežāk izgriež tuvu pie tās piestiprināšanās
vietas (uzmanīgi piededzina sphenopalatina asinsvadus!).
• Augšējā deguna gliemežnīca ir izgriežama tad, ja audzējs
skar mugurējās etmoidālās šūnas.
• Rezecē arī sinus sphenoidalis priekšējās sienas gļotādu;
• Veic frontālo sinusotomiju, lai pārliecinātos par gļotādas
stāvokli.
23. II tipa rezekcija jeb endoskopiskā
mediālā maksilektomija
• Indicēta invertēto papillomu rezekcijai, kas cēlušās no
ethmo-nazālā kompleksa un sekundāri skar arī maksillāro
sīnusu.
• Ja rezekcijā ir ietverts ductus nasolacrimalis, to šķeļ zem
Krausa vārstuļa (The Krause valve).
• Incīzija gar maksillāro līniju ir kaudāli pagarināta, līdz tā
šķeļ apakšējo deguna gliemežnīcu un sasniedz deguna
dobuma pamatni.
• Otra gļotādas incīzija ar pieguļošo kaulu urbšanu tiek
veikta gar deguna dobuma pamatni uz mugurpusi cik tālu
iespējams.
• Mugurējās un augšējās incīzijas veic kā I tipa rezekcijā.
24. II tipa rezekcija jeb endoskopiskā
mediālā maksilektomija
• Ir rezecēta arī apakšējā deguna gliemežnīca
25. III tipa rezekcija
(Sturman – Canfield operation or endonasal Denker's
operation)
• Indicēta tādu papillomu rezekcijai, kuras skar priekšēji
laterālo un mugurējo maksillārā sīnusa sienu.
• Kombinē mediālo maksilektomiju ar maksillārā sīnusa
priekšējās sienas mediālās daļas rezekciju.
• Premaksillārie mīkstie audi ir disecējami no maksillārā
sīnusa priekšējās sienas subperiosteāli līdz ir vizualizēts
infraorbitālais nervs.
• Audzēju rezecē divos blokos – nazālo komponentu un
maksillārā sīnusa komponentu.
26. III tipa rezekcija
(Sturman – Canfield operation or endonasal Denker's
operation)
• Ir veikta maksillārā sīnusa priekšējās sienas mediālās
daļas rezekcija
27. Sejas mīksto audu atdalīšanas pieeja-
Midfacial degloving approach
• Popularizēja Casson et aland Conley
• Laba piemērota zemu novietotiem audzējiem ar minimālu
etmoidālo šūnu iesaisti.
• Domāta bilaterālu audzēju rezekcijai.
• Veic vispārējā anestēzijā.
• Operācijas lauku infiltrē ar 1% ksilokaīnu sajauktu ar
1/200 000 vienībām adrenalīna, tā mazinot asiņošanu.
28. Infiltrējamie lauki
• Deguna starpsiena subperihondrāli;
• Deguna starpsienas membranozā daļa;
• Apakšējā un vidējā deguna gliemežnīcas no augšpuses un
apakšpuses;
• Deguna gals;
• Deguna muguriņa;
• Deguna dobuma pamatne bilaterāli;
• Vestibulum nasi bilaterāli;
• Bilaterāla starpskriemeļu infiltrācija līdz deguna muguriņai;
• Maksillārā sīnusa priekšējā siena bilaterāli līdz glabellai;
• Transkutāna injekcija orbītā gar tās mediālo sienu;
• Sublabiāla infiltrācija no 3.molārā pāri viduslīnijai līdz pretējās
puses 3.molārajam zobam;
• Transorāla injekcija cietajās aukslējās.
32. Transfikcionāls grieziens
• Uzsāk ar pilnu
transfikcionālu griezienu,
kurš savienojas ar
bilaterāliem starpskriemeļu
griezieniem.
• Incīziju veic gar deguna
starpsienas skrimšļainās
daļas kaudālo malu.
33. Starpskriemeļu grieziens
• Tas atdala augšējos un apakšējos
deguna skrimšļus.
• Incīziju veic gar augšējo skrimšļu
amapkšējo malu.
• Šo griezienu turpinot, tas saplūst ar
transfikcionālo griezienu -> bilaterāls
cirkumventrikulārs grieziens.
35. Sublabiāls grieziens
• To veic no 1.molārā caur viduslīniju
līdz pretējās puses 1.molārajam
zobam. Griezienu pēc vajadzības
var pagarināt līdz 3.molārajam
zobam bilaterāli.
• Grieziens skar zemgļotādu un
maksillārā sīnusa priekšējās sienas
muskluļus.
• Šis grieziens savienojas ar
iepriekšveikto intranazālo griezienu
36. • Mīkstos audus atdala un atceļ
līdz orbītām, mediālajiem acs
kaktiņiem un glabellai saudzējot
infraorbitālos asinsvadus un
nervus.
• Var veikt priekšējo
maksillektomiju.
37. Mediālā maksilektomija
• Var tikt veikta pēc laterālā rinotomijas grieziena veikšanas.
• Moore`s laterālās rinotomijas greiziens.
• Un Weber – Fergusson laterālās rinotomijas grieziens (fig1)
Papillomas, kas izceļas no vestibulum nasi nav invertētas (atšķiras gan histoloģiski, bioloģiski)
Maxillary line
.
Type I resection shown in both axial and coronal plane.
Note the inferior turbinate has been resected
Note the medial portion of anterior wall of maxilla has beendrilled out
The nasal cavity should be prepared with nasal packings with vasoconstrictor. Local infiltration of anesthesia with vasoconstrictors is performed intranasally between the skin and the osteocartilaginous structures.
The intercartilaginous and the transfixion incisions are often used in combination to approach the cartilages, the septum, and the nasal bones.
The transfixion incision is a through and through incision made at the caudal end of the septal cartilage. A subperichondrial dissection can be carried out on one or both sides of the septum.
The intercartilaginous incision divides the junction of the upper and lower lateral cartilages. The ala is retracted using a double skin hook. An incision is made along the inferior border of the upper lateral cartilage. The incision is then curved towards the septum where it meets the transfixion incision.
Access to the nasal dorsum and the root of the nose is obtained through the intercartilaginous incision. Subperiosteal dissection of the nasal bones to the level needed for the surgical procedure can be performed using a periosteal elevator.
