Khám tiêu hóa bụng

1. KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM
SÀNG &
CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ
TIÊU HÓA

11. MỤC TIÊU:
1. Mô tả các phân khu ổ bụng và các
cơ quan tương ứng.
2. Thực hiện được bốn kỹ năng thăm
khám ổ bụng.
3. Thực hiện được các thao tác khám
vị trí các điểm đau vùng bụng.
4. Trình bày được kết quả thăm
khám.

12. NỘI DUNG
1. PHÂN KHU Ổ BỤNG
Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9
vùng, mục đích là để mô tả vị trí các cơ quan tương
ứng bên dưới, mô tả điểm đau và sự thay đổi của các
cơ quan tương ứng bên dưới.
– Cách chia là 9 vùng: hai đường thẳng xuất phát từ hai
đường trung đòn kéo xuống tới nếp bẹn, đường này
tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. Hai đường
thẳng còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường
thứ nhất nối với điểm thấp nhất của hai mạng sườn,
đường ngang thứ hai nối với hai gai chậu trước trên,
chia ổ bụng thành 9 vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị,
hạ sườn phải, hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố
chậu phải, hố chậu trái.

14. – Cách chia làm 4 vùng: vẽ hai đường thẳng tưởng
tượng qua rốn, một đường đi từ mũi ức đến khớp mu;
đường thứ hai qua rốn và vuông góc với đường thứ
nhất chia ổ bụng thành 4 khu.

15. Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương
ứng ở bên trong xoang bụng của mỗi vùng và biết được vị trí của
các điểm đau. Các điểm đau thường gặp trong các bệnh lý tiêu
hóa là:
– Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức đến
rốn.
– Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ
sườn phải hoặc giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ
sườn phải.
– Tam giác Chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi phân giác
giữa đường thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn
đến điểm thấp nhất của hạ sườn phải: là vùng tụy tạng – đường
mật chính.
– Điểm Mc Burney: là giao điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của
đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên phải.

17. – Điểm niệu quản trên bên phải và trái: lấy từ rốn ra 3 khoát
ngón tay hoặc giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài
cơ thẳng bụng.
– Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối
ngang gai chậu trước trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.

18. - Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao
điểm của bờ ngoài cơ thẳng lưng bên trái
và bờ dưới xương sườn 12.
- Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương
sườn thứ 12 và cột sống.

19. 2. KHÁM BỤNG
– Dụng cụ khám vùng bụng là ống nghe
– Phòng khám ánh sáng tốt
– Chú ý: đối với khám bụng thực hiện các kỹ năng theo thứ tự: nhìn, nghe,
gõ, sờ.
2.1. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ
hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai
chân co để cơ thành bụng dãn tối đa.
Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng.

20. 2.2. Tư thế người khám
– Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào
mặt bệnh nhân. Nếu bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ
khám sau cùng.
– Nếu người khám bệnh khám ở vùng đau trước, cơ thành
bụng sẽ co lại và người khám sẽ khó khăn trong ấn chẩn phần
còn lại.
– Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh
nhân có khó chịu không.
– Nếu khám phòng lạnh, bàn tay người khám phải ấm (bằng
cách xoa hai bày tay vào nhau) và móng tay phải cắt ngắn.
– Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân
bằng cách nói chuyện với bệnh nhân.
– Các yếu tố ảnh hưởng đến sờ nắn bụng: người khám, độ dày
thành bụng, tính chất của dịch ổ bụng, tri giác bệnh nhân.

21. 2.3. Tiến hành khám
2.3.1. Nhìn
– Quan sát đường viền hai bên bụng xem bụng
có cân đối, to bè, chướng căng (hình a) hay lõm
lòng thuyền không?
– Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không? Có
rỉ dịch rốn hay không? (hình b)
– Xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch
dãn to hay vừa phải, thẳng hay ngoằn ngoèo,
trên rốn hay dưới rốn. (hình c)

26. – Nhìn màu sắc ở da bụng: da trơn hay nhăn, teo
hay nở.
– Dấu tím bầm quanh rốn (dấu hiệu Cullen) và dấu
bầm tím ở vùng hông (dấu hiệu Grey- Turner): là dấu
xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp.
– Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng,
thấy các sóng nhu động nổi lên và chạy từ nơi này
sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng.
Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học.
– Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ
lồi quay xuống dưới và di động theo nhịp thở, gặp
trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy.

27. 2.3.2. Nghe
– Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu và tiếng cọ
màng bụng.
+ Nghe tiếng ruột: đặt phần màng ống nghe ở giữa bụng hoặc
vùng bụng dưới phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong
2 phút, chủ yếu là có nhu động hay không có nhu động, âm
ruột bình thường nghe từ 5-34 lần/phút.
+ Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải.
Nếu sau 2 phút mà không nghe được tiếng nhu động nào, tình
trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra, mất nhu động ruột nên
hoạt động ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích
ứng toàn bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ
học. Tần số tăng, âm sắc không cao gặp trong viêm dạ dày
ruột, xuất huyết tiêu hóa trên.
+ Tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng trên rốn, lệch sang
hai bên gặp trong hẹp động mạch thận. Tiếng thổi của động
mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ bụng.

30. + Tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống vải lụa cọ sát vào
nhau, có thể gặp trong u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung
quanh gan hoặc nhồi máu lách.
+ Tìm các tạng bị tắc: tiếng lắc óc ách (nghe lúc sáng
khi đói)
– Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dùng hai tay
áp vào hai bên của mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này
sang bên kia.
– Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc
từ bên này sang bên kia, cách này không cần dùng ống
nghe.
Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình
trạng dạ dày bị dãn.

31. 2.3.3. Gõ
– Giúp người khám đánh giá số lượng và sự
phân bố của hơi trong ổ bụng, có dịch bất
thường trong khoang màng bụng và xác định
những khối u đặc hoặc u nang.

32. – Gõ toàn bộ thành bụng để đánh giá, gõ từ rốn ra xung quanh
theo hình nan hoa.
+ Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột
+ Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc
+ Gõ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân
nằm nghiêng sang một bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và
gõ vang bên kia và ngược lại.
+ Gõ vang vùng rốn và thượng vị, đồng thời gõ đục các vùng
khác gặp trong báng bụng lớn.

33. – Xác định chiều cao gan: từ vùng ngực, khoảng
liên sườn 2 gõ xuống, gõ theo 3 đường: đường
trung đòn, cạnh ức phải, đường nách trước, sau
đó gõ từ bụng lên, ranh giới phía trên và dưới là
vùng đục của gan.

35. 2.3.4. Sờ
– Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán
các bệnh lý xoang bụng.
– Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào
nhau, sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng theo nhịp thở
của bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau.
Thông thường sờ từ hố chậu trái di chuyển lên
hoặc từ hố chậu phải đi lên.

36. + Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong
loét dạ dày và lệch phải gặp trong loét tá tràng.
+ Tìm điểm đau túi mật: đặt bàn tay phải, các ngón 2,
3, 4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật.
+ Nghiệm pháp Murphy: chỉ thực hiện khi nghi ngờ
viêm túi mật cấp, khi không sờ được túi mật to, bệnh
nhân đau ở hạ sườn phải.

37. – Cách 1: đặt ngón 2, 3, 4, 5 bàn tay trái ôm vàomạng sườn phải,
ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân
thở ra, ấn sâu vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói
và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mật
cấp.
– Cách 2: thực hiện bằng cả 2 bàn tay, 2 ngón cái chụm lại đặt
ngay điểm túi mật, 8 ngón còn lại đặt lên bờ sườn, thao tác tương
tự cách 1.
+ Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp

38. + Tìm phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là
phản ứng của sự kích thích phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn
sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột ngột, bệnh nhân sẽ
đau tăng lên ở vùng bị viêm cấp trong viêm phúc mạc.
+ Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành
bụng, cơ thành bụng của bệnh nhân co cứng chống lại tay người
khám đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan trọng của
viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá tràng, viêm
ruột thừa vỡ mủ). Đề kháng thành bụng: có thể là co cứng như
gỗ (gặp trong thủng dạ dày những giờ đầu)
+ Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón
2, 3, 4, 5 đặt dưới hố thắt lưng và nâng mạng sườn phải lên,
ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, đặt tay
phải ở vùng 1/4 trên, phía bên cơ thẳng bụng, phía dưới vùng
đục của gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ
nhàng.

39. Chú ý: nếu gan to, ta có thể sờ được bờ của gan. Khi
sờ được bờ của gan, phải nhận định xem mật độ mềm,
chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục,
quan sát xem bệnh nhân có đau hay không?
+ Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên
mạng sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm
trong các khoảng liên sườn. Dùngbờ trụ của bàn tay
phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay trái.
+ Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa
phải vào các kẽ sườn, có thể tìm được điểm đau chói.
Điểm đau thường gặp nhất là liên sườn 8 đường nách
giữa, gặp trong áp-xe gan do amip.

41. + Sờ lách:
– Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa.
Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải để trên
thành bụng ngay dưới bờ sườn trái. Bàn tay trái để phía sau
mạng sườn ôm lấy vùng lách và đẩy lách lên trên (ra phía
trước). Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng vào
đầu ngón tay phải.
– Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng
sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn trái
– Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay
còn gọi là mấp mé bờ sườn trái.
– Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm.
– Lách to độ III: lách to đến ngang rốn.
– Lách to độ IV: lách to quá rốn.
+ Sờ khối u: khi sờ được khối u phải
xác định
• Vị trí

43. • Bờ khối u
• Kích thước
• Mật độ cứng, chắc, căng
• Đau hay không đau
• Có di động theo nhịp thở không, có di động ngang không.
+ Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân khỏi
mặt giường bằng bàn tay trái, tay phải sờ trên khối u. Buông
nhẹ tay trái làm bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng trước. Nếu
tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó là của thành bụng
trước và ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong
xoang bụng.
+ Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ chặn
cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt một bàn tay
áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành
bên đối diện.
Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ (+) sẽ có cảm giác sóng dội vào
lòng bàn tay bên đối diện

45. 2.4. Một số thủ thuật khác
2.4.1. Tìm dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)
– Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu
cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống lại tay của người
khám.
– Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái,
tay trái người khám giữ ở cánh chậu phải của bệnh
nhân, tay phải duỗi chân phải của bệnh nhân ra sau.
– Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm hai
thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu cơ thắt lưng (+), có
ý nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng.

47. 2.4.2. Dấu hiệu cơ bịt
– Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi
gấp vào bụng, người khám giữ đầu gối phải và xoay
cẳng chân vào trong, háng ra ngoài (thủ thuật này làm
căng cơ bịt). Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị
phải, ta ghi nhận dấu hiệu cơ bịt gặp trong viêm ruột
thừa.

48. 3. KHÁM VÙNG BẸN:
3.1. Nhìn: ở người lớn và trẻ lớn tuổi, nên khám bệnh nhân ở tư
thế đứng, quan sát kỹ
– Thoát vị ở một hay hai bên, nếu một hay hai bên bẹn phồng to.
– Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần
đường giữa và dưới vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới,
có thể xuống tới bìu.
– Thoát vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay trên nếp bụng mu
thấp, ít khi qua lỗ bẹn nông xuống bìu.
– Thoát vị đùi nằm dưới nếp bẹn, xa đường giữa và ở đáy tam
giác Scarpa.

50. – Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực
hiện một số động tác tăng áp lực ổ bụng (ho, rặn…):
+ Nếu khối phồng đi chéo theo nếp bẹn đó là thoát vị bẹn gián
tiếp
+ Nếu khối phồng đi dọc xuống đùi đó là thoát vị đùi
+ Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp rồi phồng khi bệnh
nhân đổi tư thế đó là thoát vị bẹn trực tiếp.

51. 3.2 Sờ
– Khám thực thể bằng sờ nắn xác định kết quả của quan sát:
+ Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay II, III và IV bên phải hay bên trái
tùy thuộc bên phải hay bên trái bệnh nhân bị thoát vị. Ngón II đặt ở nếp
bụng mu thấp, ngón III ở nếp bẹn và ngón IV ở đáy tam giác Scarpa rồi
bảo bệnh nhân ho mạnh. Nếu cảm giác chạm ngón II là thoát vị trực tiếp,
chạm ngón III là thoát vị gián tiếp, còn chạm ngón IV là thoát vị đùi.
+ Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngoài cỡ đầu ngón tay
út, dùng đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn và bảo bệnh nhân ho mạnh:
• Cảm giác túi thoát vị chạm ở đầu ngón tay út là thoát vị gián tiếp
• Nếu cảm giác chạm túi thoát vị ở mặt lòng của ngón út là thoát vị trực
tiếp.

52. + Bằng sờ nắn, ta cũng có thể xác định
một phần loại tạng nào đã thoát vị:
• Khối thoát vị to, không đau, không đẩy
lên được có thể là thoát vị mạc nối
• Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước là
do ruột thoát vị
• Khối thoát vị to, đau, không đẩy lên
được nghĩ nhiều thoát vị biến chứng
nghẹt.