TIÊU HÓA

1. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thăm khám
1
KHÁM HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
Sau khi học xong bài này SV phải:
- Chuẩn bị và thực hiện được các bước thăm khám hậu môn trực tràng.
- Mô tả các biểu hiện bình thường hoặc không bình thường của hậu môn trực tràng khi thăm
khám.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
- Giới thiệu nội dung bài giảng: 10’
- Thực hành kỹ năng: 60’
- Tổng kết cuối buổi: 15’
C. NỘI DUNG:
1. Nguyên tắc khám bệnh:
Phải giải thích cặn kẽ và đầy đủ cho bệnh nhân trước khi thăm khám.
Tuyệt đối không được làm bệnh nhân sợ hãi và đau đớn.
Khám theo trình tự từ ngoài vào trong, kỹ thuật thăm khám là nhìn, sờ và soi hậu môn trực
tràng.
2. Chỉ định:
Chỉ định cho tất cả các trường hợp khám bụng và vùng tầng sinh môn.
Được thực hiện một cách rộng rãi trong các chuyên khoa như: tiêu hóa, gan mật, tiết niệu, sản
phụ khoa, nhi, da liễu…
Phải dùng biện pháp giảm đau thích hợp trong một số trường hợp có thể gây đau cho bệnh nhân
khi thăm khám: trĩ nghẹt, nứt hậu môn cấp tính, áp xe cạnh hậu môn…
3. Chuẩn bị phòng khám và dụng cụ:
Phòng khám phải tiện nghi, hợp vệ sinh, có chỗ rửa tay và thùng rác.
Bàn khám cao khoảng 1m, kín đáo, đủ ấm và đủ ánh sáng.
Dụng cụ: găng tay, dầu bôi trơn Vaseline, kẹp gắp, bông gạc vô trùng.
4. Các bước tiến hành:
Bước 1: giải thích và đặt tư thế cho bệnh nhân.
Để bệnh nhân hợp tác tốt, người khám phải thông báo mục đích và sự cần thiết; giải thích việc
thăm ngón tay vào hậu môn kiểm tra bên trong trực tràng.
Tùy thuộc vào mục đích của việc thăm khám, nếu thăm hậu môn trực tràng có thể chọn một
trong hai tư thế:

2. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thăm khám
2
- Tư thế sản phụ khoa: bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối co, hai chân dạng ra 2 bên.
- Nằm nghiêng phải hay trái: bệnh nhân nằm nghiêng một bên, hai chân co và áp sát bụng, một
tay co đặt dưới đầu, một tay banh phần mông cùng bên. Điều dưỡng giúp bệnh nhân kéo quần ngoài và
quần trong xuống để bộc lộ vùng tầng sinh môn.
- Nếu soi trực tràng bằng ống soi thẳng, thường chọn tư thế gối ngực hay tư thế phủ phục: yêu
cầu mông cao, đùi co thẳng góc với mặt bàn khám, gối rộng, gót mở, mặt và ngực sát bàn.
- Đôi khi bệnh nhân được thay quần bằng áo choàng của sản phụ hoặc mặc quần có khoét lỗ ở
đũng quần, dùng riêng cho thăm khám hậu môn.
Bước 2: khám ngoài.
Điều dưỡng phụ khám dùng hai tay banh hai bên mông, yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ từ từ, quan
sát tìm dấu hiệu viêm da hậu môn, lỗ dò, sẹo, khối u, búi trĩ …
Thử phản xạ hậu môn: dùng que tampon chạm nhẹ vào lỗ ngoài hậu môn. Nếu có triệu chứng
của sa trực tràng, bệnh nhân ngồi xổm và rặn để khám khối sa trước khi thăm hậu môn trực tràng.
Bước 3: thăm ống hậu môn
Dùng ngón tay trỏ đi găng bôi trơn, áp lòng đốt xa ngón trỏ của người khám vào lỗ ngoài hậu
môn; phản xạ làm lỗ ngoài co lại.
Khi hậu môn mềm ra, đưa từ từ thẳng góc vào lòng hậu môn. Vừa qua khỏi lỗ ngoài hậu môn,
có thể sờ được rãnh liên cơ thắt. Trong khi đưa ngón tay sâu hơn vào ống hậu môn, có cảm giác ngón
tay như bị thắt lại. Có thể yêu cầu người bệnh thắt hậu môn để đánh giá hoạt động của cơ thắt ngoài.
Vào sâu khoảng 3-4 cm, người khám có cảm giác ngón tay của mình vào một khoang trống. Lúc đó
ngón tay vừa qua khỏi giới hạn trong của ống hậu môn, gọi là lỗ trong ống hậu môn. Người khám xác
định dễ dàng giới hạn phía sau và hai bên của lỗ trong ống hậu môn. Tiếp tục đưa ngón trỏ vào sâu hơn,
gấp nhẹ đốt xa và phối hợp với ngón tay cái để nắn từ phía ngoài, cảm nhận giữa mặt lòng của hai ngón
tay toàn bộ chu vi khối cơ thắt hậu môn, bình thường cơ thắt đầy đặn và mềm mại, thắt khít vào ngón
tay.
Bước 4: Thăm trực tràng.
Trong khi đang đặt ngón tay trỏ trong lòng hậu môn, đốt xa trong lòng trực tràng, người khám
tiếp tục khảo sát phần thấp của trực tràng và các thành phần trong tiểu khung. Ngón tay, bàn tay và
cẳng tay của người khám được giữ thẳng. Bằng cách tì khuỷu tay lên mặt giường làm điểm tựa, người
khám đưa đầu ngón tay trỏ vào sâu hơn trong lòng trực tràng.
Vì cảm giác tốt nhất từ mặt lòng ngón tay, cần xoay ngón tay trỏ một cách nhẹ nhàng theo chu
vi của lòng hậu môn trực tràng. Áp sát ngón tay theo mặt trước xương cùng cụt, phối hợp với ngón cái
để nắn từ phía ngoài. Hai ngón trỏ và ngón cái lại tiếp tục nắn hai bên hố ngồi trực tràng, bình thường
đều nhau và có mật độ mềm của khối mỡ trong hố ngồi trực tràng. Ở người bình thường, thành trực
tràng có cấu trúc mỏng dẹt, niêm mạc trực tràng nhẵn, trơn láng.

3. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thăm khám
3
Ngón tay trỏ kiểm tra phía trước, ở nam giới có tiền liệt tuyến với hai thùy nằm hai bên rãnh
giữa. Bình thường không đau, mật độ mềm giống ô mô cái của bàn tay lúc nắm. Người khám có thể
đưa ngón tay trỏ vào sâu hơn để kiểm tra phía trên tiền liệt tuyến, sờ được túi tinh ở hai bên. Kích thích
vào thành trước trực tràng để tìm dấu kích thích phúc mạc, nếu bệnh nhân kêu đau gọi là tiếng kêu
Douglas (bình thường túi cùng Douglas là một nếp gấp mỏng nằm ngang, như một lằn vải gấp; không
cảm giác được nếu không có dịch). Khi xoay ngón tay sang hai bên thành trực tràng, nhận định được
các cấu trúc trong tiểu khung. Phần khám này rất quan trọng cho bệnh nhân nữ để khảo sát tử cung và
hai phần phụ. Khi rút tay ra cần quan sát màu sắc của phân, găng tay có dính máu hay không.
Kết hợp giữa ngón tay đặt trong lòng trực tràng với bàn tay còn lại của người khám để nhận
định đầy đủ hơn về các cơ quan của tiểu khung.
5. Mô tả thương tổn:
Mô tả quá trình thăm khám hậu môn trực tràng cần theo thứ tự từ ngoài vào trong như sau:
- Da, lỗ chân lông, khoang mỡ vùng hố ngồi trực tràng, da nhẵn vùng lỗ ngoài ống hậu môn. Bề
mặt khối phồng ở lỗ ngoài ống hậu môn được che phủ bằng da nhẵn hay niêm mạc, màu sắc, vị trí, kích
thước, mật độ, có ấn đau và đè xẹp hay không. Mô tả chi tiết khối sa ở hậu môn: hình dạng nếp niêm
mạc, kích thước, có liên tục với lớp da nhẵn. Mô tả lỗ ngoài của đường rò: vị trí, khoảng cách từ lỗ
ngoài đến hậu môn, hướng cửa ống rò …
- Mô tả tình trạng cơ thắt hậu môn, tuyến tuyền liệt, túi tinh, cổ và thân tử cung, buồng trứng, túi
cùng Douglas. Mô tả tình trạng niêm mạc hậu môn trực tràng. Mô tả khối u: vị trí trên thành hậu môn
trực tràng, khoảng cách từ khối u đến lỗ ngòai hậu môn, mật độ, kích thước, hình dạng, chân khối u, di
động, bề mặt…
Luôn luôn mô tả hai chi tiết của thương tổn vùng hậu môn trực tràng: khoảng cách từ thương
tổn đến lỗ ngoài hậu môn và vị trí trên thành hậu môn trực tràng. Dù thăm khám hậu môn ở nhiều tư
thế khác nhau nhưng vị trí trên thành hậu môn trực tràng được căn cứ theo tư thế sản khoa. Xác định vị
trí trên thành hậu môn trực tràng theo múi giờ: 1 giờ, 2 giờ,… 12 giờ.
D. THỰC HÀNH: 80 phút
- Lần 1: 40 phút
SV chia thành từng cặp thực hiện khám hậu môn trực tràng. Một SV làm, một SV quan sát và
góp ý.
- Lần 2: (20 phút). Chọn 1 SV:
+ SV thực hiện các bước khám hậu môn - trực tràng.
+ Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến.
- CBG nhận xét và tổng kết.

4. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thăm khám
4
E. ĐÁNH GIÁ:
Thi cuối module theo OSCE
F. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Đình Hối. Khám hậu môn-trực tràng. Bài giảng ngoại khoa cơ sở. Triệu chứng
học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học, 2008: 248-258.
2. Douglas G. The gastrointestinal system In Macleod’s Clinical examination. 11th
edition.
Churchill Livingstone, 2005: 153-180.
3. Epstein O. The abdomen In Clinical Examination. 2nd
edition. Mosby, 1997: 175-214.
4. Swartz MH. The abdomen In Textbook of Physical Diagnosis. 11th
edition. Saunders,
2005: 479-519.
5. Talley NJ. Churchill Livingstone. The gastrointestinal examination In Clinical
Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis, 2005: 133-161.
BẢNG KIỂM
TT Nội dung Không làm Làm không
hoàn chỉnh
Làm hoàn
chỉnh
1 Giải thích cho bệnh nhân trước khi khám
2 Chuẩn bị dụng cụ: găng tay, dầu vaseline,…
3 Đặt tư thế bệnh nhân đúng yêu cầu
4 Nhìn bên ngoài hậu môn và mô tả kết quả
5 Thử phản xạ hậu môn
6 Dùng tay bôi trơn đưa vào khám hậu môn
7 Khám tình trạng cơ thắt
9 Thành hậu môn
9 Thăm trực tràng
10 Có sờ được khối u hay búi trĩ
11 Túi cùng Douglas
12 Tiền liệt tuyến
13 Găng rút ra có dính máu không
14 Vệ sinh và giúp bệnh nhân xuống khỏi bàn