1. Viêm Ruột thừa
Trên đây là chuyên đề Viêm Ruột Thừa. Bài viết mang tính chất tham
khảo không có tác dụng thay cho sách. Mọi ý kiến đóng góp xin được
tiếp nhận
Đại Cương
Lịch sử viêm ruột thừa
Có thể tóm tắt 3 gia đoạn chính:
- Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh
manh tràng ( perityphitis )
( theo Schwart S.I 1986 ).
- Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò
làm chủ ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận.
- Mestiver .M ( 1759 ), lamotte . j ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là
Melier. F
(1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của
viêm phúc mạc. Dupuyptren . B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng
chậu ) do hậu quả của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành
bụng, bao quanh ruột thừa và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên
phát. Học thuyết của Dupuytren đuợc nhiều người ủng hộ và tồn tại đến
những năm 80 thế kỷ 19.
- Mốc đáng chú ý là:
+ Ngày 18.6.1986 Fitz R. giáo sư GPB ở boston ( Mỹ ) lần đầu tiên
báo cáo truớc hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của VRTC
và hậu quả của nó. ông đặt tên cho bệnh là VRTC và đề xuất các phương
pháp chẩn đoán và điều trị sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz
S.I..).
+ Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều
kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa.
. Điểm Mc- burney. C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện
chẩn đoán
sớm trứơc khi vỡ ruột thừa .
2. . Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để
cắt ruột thừa.
. Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ). Ông
cắt ruột thừa sau phúc mạc,mở thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi
thành ruột thừa. Sau đó: Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh
(1884), Hall ở Mỹ (1886)
+ 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ
trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.
Dịch Tễ Học
- Đây là một cấp cứu bụng ngoại khoa hang đầu ở cả người lớn
và trẻ em. Là bệnh lí mổ cấp cứu ngoại khoa nhiều nhất trong
các bệnh lí cấp cứu.
- NHiều nhất trong độ tuổi từ 20-30 một số tác giả cho rằng
15-30. Trong tuổi này sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống
bạch bạch huyết xung quanh ruột thừa là một trong những
yếu tố được xác nhận
- Nam > Nữ tỉ lệ khoảng 1,4/1. Chưa có cơ sở thực tế mà chỉ
dựa vào số liệu thống kê
- Tỉ lệ ruột thừa không được chẩn đoán khoảng 15%. Hay gặp
ở nữ giới do nữ thường hay gặp các bệnh lí khác khó phân
biệt
- Là nguyên chính gây ra đau bụng vùng ¼ dưới bụng P
Tỉ lệ chẩn đoán càng được nâng cao những theo thống kê vẫn có khoảng
15% không chẩn đoán được. Tỉ lệ này ở nữ giới cao hơn so với nam
giới.
Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây viêm ruột thừa đa phần là Escherichia
coli và Bacteroidesyragilis. Vì vậy, ngoài phẫu thuật cắt ruột thừa (mở
hay nội soi) là điều trị chuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng để làm giảm
tình trạng nhiễm trùng vết mổ và apxe trong ổ bụng với VRT cấp chưa
có biến chứng và kháng sinh điều trị cho VRT cấp có biến chứng (hoại
tử, áp xe RT, viêm phúc mạc RT) là cần thiết. Kháng sinh thường được
dùng 24 - 48h sau mổ đối với ruột thừa chưa vỡ và 7 -10 ngày sau mổ
đối với ruột thừa đã vỡ.
3. Ở phụ nữ có thai, nguy cơ sẩy thai sau mổ ruột thừa là 4%
Viêm ruột thừa trẻ em thường chẩn đoán khó và tỉ lệ biến chứng cao
nhất là trẻ nhỏ hơn 2 tuổi. Thường phát hiện khi ruột thừa đã vỡ
Hiện nay còn nhiều quan điểm điều trị viêm ruột thừa tuy nhiên phẫu
thuật là điều trị triệt để được đa số quan điểm thừa nhận.
GIẢI PHẪU RUỘT THỪA
I) Đại cương:
1. Hình dạng:
- Ruột thừa là phần thoái hóa của manh tràng.
- Ruột thừa hình con giun dài từ 3-13cm và thông với
manh tràng bởi lỗ ruột thừa (có van đậy)
Chú ý 2 chi tiết:
+ RT dài từ 3-13cm (đầu viêm có thể nằm tại nhiều vị
trí gây nên đau nhiều vị trí)
+ RT thông với manh tràng bởi lỗ RT (có thể là nói dị
vật hoặc bó giun có thể bị kẹt lại…)
2. Vị trí:
a) Bình thường:
- Gốc ruột thừa nằm theo vị trí của manh tràng và trường
hợp bình thường manh tràng năm ở hố chậu phải nên gốc
ruột thừa năm ở vị trí hố chậu phải. Gốc này ngày càng
xoay ra phía sau khi trưởng thành.
- Gốc ruột thừa chiếu lên thành bụng 1 điểm gọi là điểm
McBurney. Là chỗ nối giữa 1/3 ngoài với 2/3 trong đường
nối giữa rốn đến gái chậu trước trên.
- Ở người Việt: 53,3% ruột thừa ở vị trí chậu tiếp đến là sau
manh tràng: 30%.
4. - Vì có độ dài từ 3-13cm nên gốc RT nằm theo vị trí manh
tràng còn đầu RT có thể nằm nhiều vị trí và khi viêm sẽ
gây đau theo nhiều vị trí khác nhau.
- Có 7 vị trí thường gặp:
+ Bên trong + Chậu
+ Dưới manh tràng + Trước manh
tràng
+ Sau manh tràng + Dười hồi tràng
+ Sau hồi tràng
Vì có vị trí bình thường như vậy. Nên khi viêm ruột thừa
thường hay đau vùng HỐ CHẬU PHẢI.
b) Bất thường:
- Trong giai đoạn phôi thai có thể xảy ra sự bất thường
trong giai đoạn xoay quai manh-đại tràng nên manh tràng
có thể nằm vị trí khác thường dẫn đến việc gốc ruột thừa
có thể nằm nhiều vị trí khác thường mà không phải là hố
chậu phải.
Điển hình: Trường hợp nằm cao: dưới gan…
Trường hợp nằm ở thấp: trong chậu…
Kết hợp với việc RT dài từ 3-13cm nên khi viêm có thể
đau tại nhiều vị trí lạ như: hạ sường phải, thượng vị,
quanh rốn… làm cho thầy thuốc gặp khó khăn trong
việc chẩn đoán.
- Trong thường hợp đảo ngược phú tạng, ruột thừa có thể
nằm vị trí hố chậu trái.
- Đầu ruột thừa có thể nằm nhiều vị trí tùy theo từng người,
nhiều trường hợp nằm 1 phần ngoài phúc mạc, có trường
hợp nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc.
5. II. Giải Phẫu bệnh.
ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất
trong cấp cứu ngoại khoa bụng.
Tại Mỹ, khoảng 1% trường hợp phẫu thuật
là do viêm ruột thừa.
Tại Việt Nam, viêm ruột thừa chiếm
khoảng 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý
bụng tại bệnh viện Việt - Đức.
Viêm ruột thừa là tình trạng đặc trưng bởi
hiện tượng viêm. Mặc dù các ca nhẹ tự khỏi mà
không cần điều trị, phần lớn viêm ruột thừa cần
được mở ổ bụng để lấy bỏ ruột thừa bị viêm. Tỉ
lệ tử vong cao nếu không điều trị, chủ yếu do
ruột thừa viêm bị vỡ gây viêm phúc mạc và sốc
6. CẮT RUỘT THỪA DỰ PHÒNG ?
PGS Nguyễn Quang Nghĩa: BV đa khoa Tràng An (Hà Nội):
Trước đây, theo y văn cũ, người ta khuyên nên cắt ruột thừa hay amiđan.
Nhưng theo quan điểm y học hiện đại thì trên cơ thể không có gì là thừa cả. Ruột thừa, theo
cách gọi của dân gian, không hề thừa chút nào. Nó cũng có tác dụng giúp cơ thể chống lại
bệnh tật. Động dao kéo vào nó không cẩn thận lại sinh chuyện, có khi nguy hiểm đến tính
mạng. Có thể xảy ra những tai biến trước, trong và sau khi mổ. Có thể hàng trăm trường hợp
mổ không sao nhưng nhỡ xảy ra tai biến thì giải quyết thế nào? Theo tôi, việc một người
hoàn toàn khỏe mạnh tự nhiên đi cắt ruột thừa là không nên.
Xa nơi y tế?
-Vùng cao vùng xa
-Đi biển dài ngày
-Leo núi, thám hiểm…
7. MÔ HỌC
Tầng niêm
mạc
Tầng dưới
niêm mạc
Tầng cơ
Tầng thanh
mạc
Tương tự ruột già
•Cơ vòng
•Cơ dọc (3 dải cơ)
• Lớp biểu mô
• Lớp đệm
• Lớp cơ niêm
Kích thước nhỏ hơn, lòng ruột hẹp, không đều, thành ruột thừa mỏng
Mô bạch huyết phát triển, tuyến lieberkuhn ít và ngắn.
8. GIẢI PHẪU BỆNH
one •Viêm xung huyết
Two •Viêm mủ
Three •Viêm hoại tử
Four •Viêm xuất tiết
9. VIÊM ???
VIÊM là một đáp ứng bảo vệ cơ thể trước sự tấn công của một tác nhân
bên ngoài (vi sinh vật, tác nhân hóa, lý) hoặc của tác nhân bên trong
(hoại tử do thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn).
SƯNG - NÓNG - ĐỎ - ĐAU
Khởi đầu
• Biến đổi sinh hóa
• Biến đổi thần kinh
Huyết
quản
huyết
• Sung huyết
• Dịch phù viêm
• Xâm nhập bạch
cầu
Phản
ứng mô
• Lympho đơn
bào
• hệ liên kết
• Biểu mô
Sữa chữa,
phục hồi
huy hoại
10. VIÊM XUNG HUYẾT
Đại thể: các mạch máu giãn to ngoằn
ngoèo, thanh mạc mất đi vẻ bóng
loáng bình thường
Vi thể: Bạch cầu đa nhân trung tính
ở lớp niêm mạc và dưới niêm. Xung
huyết và thâm nhập bạch cầu lớp
dưới thanh mạc
11. VIÊM MỦ
Ruột thừa sưng to, màu đỏ thẫm, thành dày.
Thành ruột thừa có những ổ mủ nhỏ, niêm mạc bị loét từng chỗ.
Trong lòng chứa mủ hôi
Ổ bụng có dịch xuất tiết, nhiều khi dịch đục-nuôi cấy vi khuẩn mọc chủ yếu là loại gram âm.
12. VIÊM HOẠI TỬ
Ruột thừa sưng to màu xanh thẫm, mềm, dễ vỡ.
Thành ruột thừa có những lỗ thủng bằng que tăm, quanh miệng lỗ thủng màu đen
Hiện tượng hoại tử lở thành ruột lan đến thanh mạc, ổ bụng nhiều mủ thối.
Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, ruột thừa được mạc nối lớn bọc lại hoặc tạo nên ổ abcès.
13. VIÊM XUẤT TIẾT
Loại này do sức đề kháng của bệnh nhân tốt -
ruột thừa viêm tiết dịch được mạc nối lớn và
các quai ruột dính bọc lại tạo nên đám quánh.
14. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH
SINH VIÊM RUỘT THỪA
1. NGUYÊN NHÂN:
- Do phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc, gặp trong 60%
các trường hợp, trong nhiễm trùng ruột cũng như nhiễm trùng toàn
thân.
- kẹt sỏi do phân trong lòng ruột thừa, chiếm khoảng 35%
- vật lạ 4% hạt nhỏ như hạt trái cây, hạt chanh, hạt ớt, hoặc kí sinh
trùng đường ruột như giun kim...
- do bướu thành ruột thừa, hay manh tràng đè vào (1%)
2. GIẢI PHẪU BỆNH HOC:
Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).
1) Ruột thừa:
- Lớp thanh mạc mất bóng.
- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.
- Ruột thừa dài hơn bình thường.
- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không
có áp xe.
2) Ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong
xuất tiết có vi khuẩn.
Viêm ruột thừa mủ:
1) Ruột thừa:
- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.
- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm
mạc, lớp cơ bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.
2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
Đám quánh ruột thừa:
Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột,
mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân
tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến.
15. Viêm ruột thừa hoại tử:
1) Ruột thừa:
- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu
quả của tắc mạch).
- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.
2) Ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung
quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột
thừa.
- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải,
tiểu khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ
mủ chảy ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể.
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Viêm ruột thừa chưa vỡ mủ:
- viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa
bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là
nguyên nhân chính gây bít tắc lòng ruột thừa. ngoài ra có thể
gặp các nguyên nhân còn lại...
- khi lòng ruột thừa bị bít tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng
áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát
triển chuyển chất tiết thành mủ. giai đoạn đầu quá trình gây
viêm, phù thành ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc
ruột thừa.
- có thể mô tả diễn biến như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo
sự tắc nghẹn trong 1 quai kín, trong khi sự bài tiết của niêm
mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra. Thể tích
lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 0,1 ml. Nó không có
một lòng ống thực sự. Sự tiết của niêm mạc RT chỉ khoảng
0,5 ml có thể làm cho áp lực lòng ruột thừa tăng lên đến 60
16. cm H2O. sự căng to của RT kích thích lên đầu mút dây tk
hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau
mơ hồ âm ỉ, lan tỏa ở giữa bụng hoặc phía dưới vùng thượng
vị ( sẽ giải thích kĩ hơn ở dưới)
- Khi mổ thấy trong bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở
vùng hố chậu phải , ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch
máu giãn to trên thành ruột thừa --> viêm ruột thừa sung
huyết.
- nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm căng càng làm tăng
áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, thiếu máu nuôi
dưỡng. NM đường tiêu hóa rất nhạy cảm với sự thiếu máu,
rất dễ tổn thương hoại tử. vi khuẩn dễ xâm nhập và phát triển
ra thành ruột thừa. Sự căng dãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến
áp lực tiểu động mạch. Vùng có nguồn cấp máu kém sẽ bị
ảnh hưởng nhiều nhất, diện nhồi máu có hình bầu dục, xuất
hiện ở bờ tự do. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa
viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ.
Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ.
--> Triệu chứng cơ năng: đau bụng và chán ăn là triệu chứng luôn
có mặt. Trong trường hợp điển
hình, BN trước tiên sẽ có cảm giác âm ỉ vùng bụng quanh rốn hay
thượng vị, sau đó cơn đau sẽ di trú xuống ¼ bụng dưới phải. BN
có thể sốt nhẹ. Nôn ói có thể xảy ra nhưng thường không đáng kể.
Khám lâm sàng: BN thường sốt nhẹ (thân nhiệt thường khoảng
38°C). Dấu hiệu thường gặp nhất khi khám bụng là ấn đau vùng ¼
dưới phải bụng. Nếu ruột thừa nằm ở vị trí thường gặp nhất của nó,
BN sẽ đau nhiều nhất khi ấn bụng ở vị trí tương ứng với điểm Mc
Burney. Dấu hiệu gồng cơ ở vùng này (đề kháng thành bụng) hay
phản ứng dội, hay phản ứng thành bụng, nếu có, sẽ có giá trị cao
trong chẩn đoán
17. Viêm ruột thừa hoại tử:
- trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết
khối nhiễm khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên
ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa có màu
cỏ úa mủn nát.
Áp xe ruột thừa:
- Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy
ra ngoài. Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm
ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột
thừa.
--> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần
trên. Sau 24 giờ, BN đau nhiều hơn nhưng vẫn khu trú ở ¼
dưới phải bụng. Sốt vừa hay sốt cao (thân nhiệt 39-40°C).
Khám bụng:
bụng xẹp. Nếu thành bụng mỏng, có thể thấy một khối hơi gồ
lên trên thành bụng vùng ¼ dưới phải. Một khối ấn rất đau
luôn luôn sờ được ở vùng này.
viêm phúc mạc ruột thừa:
- Khi căng giãn, VK xâm nhập. suy giảm cung cấp máu và sự
nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng RT. thường là đi qua 1 trong
những vùng nhồi máu ở bờ tự do của RT. Trong trường hợp ổ
mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn
thể.
--> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần
trên. Sau 24 giờ, BN đau nhiều hơn và
lan rộng hơn.
BN thường sốt vừa hay sốt cao (thân nhiệt 39-40°C).
Khám bụng: bụng chướng hơi, có dấu hiệu gồng cơ và ấn đau
vùng dưới rốn (viêm phúc mạc chậu) hay khắp bụng (viêm
phúc mạc toàn thể)
18. Đám quánh ruột thừa:
- một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức
xung quanh đến tạo đám quánh ruột thừa.
--> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần
trên. Sau 24 giờ, BN bớt đau hẳn.
Khám lâm sàng thấy BN không sốt, tuy nhiên khám bụng sờ
thấy một khối chắc không đau ở vùng ¼ dưới phải
19. Giải thích triệu chứng đau theo thuyết thần kinh:
Tại sao trong viêm ruột thừa cấp triệu chứng đau lại xuất hiện
ở vùng thượng vị và quanh rốn trước rồi mới lan xuống và khu
trú ở hố chậu phải ?
Phúc mạc và thần kinh chi phối cho phúc mạc:
Phúc mạc gồm:
– Lá tạng: bao phủ các tạng trong khoang bụng
– Lá thành: lót mặt trong của thành bụng, vùng chậu và dưới hoành
Thần kinh chi phối cảm giác cho 2 lá phúc mạc là:
+ Phúc mạc thành: Được chi phối bởi thần kinh thân thể T6-L1
+ Phúc mạc tạng: Được chi phối bởi thần kinh giao cảm T5-L3
Cảm giác đau và đặc điểm cảm nhận đau từ thần kinh giao cảm và
thần kinh thân thể
Cảm giác đau do tổn thương bắt đầu từ một thụ thể đau nằm rải rác
khắp cơ thể. Những thụ thể đau này sẽ truyền tín hiệu bằng xung động
điện dọc theo các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm qua sừng sau tủy
sống rồi đi lên não bộ.
Đặc điểm cảm nhận đau từ thần kinh giao cảm và thần kinh thân
thể là khác nhau.
20. –Thần kinh giao cảm khi bị kích thích thường cho cảm giác đau mơ
hồ, không định khu rõ rệt, trừ khi bị kích thích quá mạnh thì sẽ cho
cảm giác đau rõ ràng.
=> Cảm giác đau tạng: Cảm giác đau được truyền từ lá tạng của
phúc mạc -> cảm giác đau mơ hồ. Bn ko thể xác định chính xác điểm
đau.
Đau tạng xảy ra khi phúc mạc tạng bị kéo căng
–Thần kinh thân thể khi bị kích thích sẽ cho cảm giác đau khu trú
hơn, rõ ràng hơn.
=> Cảm giác đau thành: Cảm giác đau được truyền từ lá thành của
phúc mạc, cảm giác đau rõ ràng hơn. Bn chỉ ngón tay chính xác vào vị
trí đau
Đau thành đồng nghĩa viêm phúc mạc và cần can thiệp ngoại khoa gấp
Đau quy chiếu
Là một biến thể đặc biệt của đau tạng
Đau quy chiếu tức là vị trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được không
trùng với vị trí giải phẫu của tổn thương.
Sự lẫn lộn về vị trí này là do Hai dây thần kinh cảm giác của 2 vị trí
khác nhau cùng truyền dẫn tín hiệu thần kinh về cùng một tầng tủy
sống hoặc 2 tầng tủy sống kề nhau.
21. Tk cảm giác nào truyền về tín hiệu “mơ hồ” (cảm giác tạng) thì vỏ não
sẽ “hiểu lầm” là tín hiệu được truyền từ một vùng khác (vùng quy chiếu)
Phần lớn đau tạng (TK giao cảm bị kích thích) => đều có vùng quy
chiếu
Vd: Đau xuất phát từ dạ dày, tá tràng, gan, mật, tụy => cho cảm giác đau
có vùng quy chiếu là vùng thượng vị.
Chú ý:
Tk giao cảm bị kích thích quá mạnh (sỏi niệu quản) => Bn cũng có thể
có cảm giác đau rõ ràng và định khu rõ
Đau thành ở nơi mà sự phân bố TK thân thể nghèo nàn => cũng có thể
có vùng quy chiếu
Một cơn đau tạng có thể có 2 vùng đau quy chiếu
Vd: Đau từ đường mật và túi mật => cảm giác đau ở thượng vị và đôi
khi lan lên đỉnh xương bả vai phải
Cụ thể trong VRT cấp, Bn đau thượng vị trước, nhưng thật sự tại đó
không có tổn thương..
Đầu tiên xuất phát điểm của viêm ruột thừa là do tắc nghẽn,
khi bị tắc nghẽn thì thành ruột thừa bị căng ra và gây ra cảm giác
đau tạng
=> Do thần kinh chi phối cảm giác đau tạng của ruột thừa và cảm
giác đau thành của vùng thượng vị hay quanh rốn đều dẫn truyền về
22. vỏ não qua một tầng tủy sống nên vỏ não sẽ hiểu nhầm là kích thích đau
đến từ vùng thượng vị hay quanh rốn.
Ruột thừa và ruột non có chung nguồn gốc là ruột giữa => do đó đau
khởi đầu do hệ thần kinh tự động truyền về đám rối quanh rốn hay đám
rối quanh thượng vị.
Giai đoạn sau, khi ruột thừa bị viêm càng nhiều
=> Trải qua 3 giai đoạn xung huyết, hoại tử , nung mủ
=> Tiết dịch rỉ viêm nhiều hơn làm lớp thanh mạc của nó sưng tấy lên
và tiếp xúc với lá thành phúc mạc. Cảm giác đau của vùng đó sẽ chuyển
sang đau thành nên bệnh nhân có cảm giác đau khu trú tại hố chậu phải.
Nếu diễn tiến tiếp tục => Ruột thừa sẽ vỡ mủ và gây ra các biến chứng
nặng
Thuyết tăng áp lực cũng dựa vào sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa gây
tăng áp lực kích thích gây đau theo cảm giác của dây thần kinh.
Áp lực càng lớn thì mức độ đau của bệnh nhân càng tăng. Khi lòng ruột
thừa bắt đầu tắc nghẽn ( do nang bạch huyết quá phát, sỏi phân..vv) thì
dẫn tới áp lực lòng ruột thừa tăng dần do ứ đọng dịch và vk kị khí nhiễm
khuẩn. Bệnh nhân bắt đầu đau tăng dần, khi ruột thừa nung mủ căng
mọng cũng là lúc bệnh nhân đau nhất. Khi vỡ mủ bệnh nhân thấy bớt
đau hơn do giải phóng áp lực lòng ruột thừa. Tuy nhiên không thể dùng
thuyết này để giải thích ở bệnh nhân đau tăng dần tiến triển tới khi VPM
23. mà không có giai đoạn giảm đau. Vì vậy thuyết này chưu thực sự thuyết
phục.
VI, Biện Luận Triệu Chứng & Các Phương Pháp Khám Lâm
Sàng:
4.1: Biện Luận Triệu Chứng:
- Viêm ruột thừa là một bệnh cấp cứu bụng Ngoại khoa thường
gặp. Bệnh cảnh của VRT rất đa dạng và phong phú, chia làm nhiều giai
đoạn mỗi giai đoạn lại có những triệu chứng đặc chưng.
+ Giai đoạn đầu:
Triệu chứng đầu tiên thường gặp trên bệnh nhân là một cơn
đau
âm ỉ ở vùng thượng vị hay quanh rốn, liên tục tăng dần kéo dài khoảng
từ 4-6h. Trong giai đoạn này tuy tổn thương nằm ở ruột thừa nhưng lại
đau vùng thượng vị là do cơ chế đau quy chiếu. (Đau quy chiếu tức là vị
trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được không trùng với vị trí giải phẫu
của tổn thương. Sự lẫn lộn về vị trí này là do hai dây thần kinh cảm giác
của 2 vị trí khác nhau cùng truyền dẫn tín hiệu thần kinh về cùng một
tầng tủy sống hoặc 2 tần tủy sống kề nhau. Đối với VRT xuất phát điểm
của nó là tình trạng tắc nghẽ trong lòng ruột thừa, khi bị tắc nghẽ thì
thành ruột thừa bị căng ra và gây cảm giác đau tạng. Nhưng do thần kinh
chi phối cảm giác đau tạng của ruột thừa và cảm giác đau thành của
vùng thượng vị hay quanh rốn đều dẫn truyền về một tầng tủy sống, nên
vỏ não sẽ hiểu nhầm là kích thích đau đến từ vùng thượng vị hay quanh
rốn.
Kèm theo đó bệnh nhân xuất hiện sốt, cơn sốt vừa hoặc nhẹ
thường không quá 39O
C. Nguyên nhân gây sốt ở viêm ruột thừa giai
đoạn này bao gồm: độc tố của vi khuẩn và khả năng phát tán của độc tố
đó trong cơ thể, hệ thống hạch bạch huyết tại chỗ. Như ta đã biết các vi
khuẩn trong đường tiêu hóa đa phần là Gram âm, khi lòng ruột thừa bị
bít tắc các vi khuẩn này bắt đầu phát triển, khi chúng chết đi giải phóng
ra nội độc tố, ở giai đoạn đầu số lượng vi khuẩn chết đi giải phóng nội
độc tố ít. Bên cạnh đó mạch máu ruột thừa lại là mạch tận, không có các
vòng nối chính vì thế khi các tuyến bạch huyết ở thành ruột thừa phát
24. triển sẽ chèn ép vào mạch máu, làm giảm lượng độc tố đi vào máu =>
giảm phản ứng sốt. VRT chủ yếu gặp ở người trong độ tuổi từ 18-30,
trong giai đoạn này hạch toàn thân phát triên, các hạch tại chỗ ít phát
triển và có thể bắt đầu thoái triển => đáp ứng viêm tại chỗ trong giai
đoạn đầu kém => sốt không quá 39O
C.
Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa
như buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng. Như ta đã biết “Đám rối dương”
(đám rối thượng vị) chi phối thần kinh cho hệ thống ống tiêu hóa trong
ổ bụng, bao gồm cả ruột thừa. Khi ruột thừa bị căng hoặc kích thích quá
mức sẽ xuất hiện các xung kích thích đám rối dương. Từ đây các sóng
kích thích theo đường đi của thần kinh X đến sàn não thất IV kích thích
trung tâm nôn => buồn nôn, nôn. Trong một số trường hợp đám rối
dương kích thích ngược lại đến các quai ruột => hội chứng ruột kích
thích => tiêu chảy.
+ Giai đoạn sau:
Triệu chứng đau tăng dần và khu trú về HCP do lúc này dịch
viêm trong lòng ruột thừa nhiều hơn làm thanh mạch ruột thừa sưng tấy
lên, dịch viêm cũng xâm nhập vào ổ bụng và tiếp xúc với lá phúc mạc
thành. Cảm giác đau giai đoạn này chủ yếu là do đau thành nên bệnh
nhân có cảm giác đau khu trú tại vùng HCP.
Bệnh nhân bí trung đại tiện, trên lâm sàng thấy bụng chướng
căng. Nguyên nhân là do dịch viêm trong lòng ruột thừa xâm nhập qua
thành ruột thừa đi vào trong ổ bụng gây ra tình trạng liệt ruột cơ năng.
Sốt trong giai đoạn này vẫn là sốt nhẹ và vừa không quá
39O
C.
+ Giai đoạn cuối: Ruột thừa vỡ
Đau khăp ổ bụng do dịch viêm tràn vào trong ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể => đau toàn ổ bụng.
Sốt cao trên 39O
C. Lúc này toàn bộ lượng lớn nội độc tố của
vi khuẩn trong dịch viêm lan tràn trong ổ bụng, đi vào máu kích thích
trung tâm điều nhiệt => sốt cao.
25. Bụng bệnh nhân lúc này chướng căng, bí trung đại tiện do
tình trạng liệt ruột.
+ Ngoài ra còn một số trường hợp ruột thừa viêm năm ở vị trí đặc
biệtsẽ có các triệu chứng khác như:
Ruột thừa nằm trong tiểu khung, bệnh nhân chỉ thấy cơn đau
mơ hồ vùng hạ vị. Nguyên nhân là do bệnh nhân chỉ có cảm giác đau
tạng, không hoặc ít có cảm giác đau thành vì sự phân bố của các thụ thể
đau ở vị trí này ít.
Ruột thừa nằm sau manh tràng bệnh nhân cũng chỉ có cảm
giác đau mơ hồ không khú trú nguyên nhân cũng là do cảm giác đau
tạng là chủ yếu. Ruột thừa tuy căng to nhưng không tiếp xúc vào lá
thành không gây kích thích lá thành.
Bệnh nhân đã có đau bụng khu trú vùng HCP nhưng sau đó
lại đau thượng vị. Nguyên nhân là do áp lực của cơ hoành hút dịch viêm
lên khoang dưới hoành gây cảm giác đau thượng vị.
4.2: Các phương pháp thăm khám lâm sàng VRT:
Viêm ruột thừa(VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và
được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sang dù y học ngày nay rất tiên
tiến. Vì vậy quá trình thăm khám quyết định lớn tới chẩn đoán.
Bệnh nhân thường tới với dấu hiệu cơ năng điển hình là đau bụng,
chúng ta chưa thể biết bệnh nhân đến với chúng ta là đau bụng do VRT
hay nguyên nhân gì nên cần thăm khám kĩ lưỡng với suy nghĩ khách
quan.
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh là một khâu rất quan trọng nhằm khai thác đầy đủ các triệu
chứng chủ quan và khách quan, diễn biến và tiến triển của bệnh trong
thời gian trước khi bệnh nhân nhập viện, đặc biệt càng quan trọng hơn
đối với những trường hợp nghi ngờ VRT.
+ Hành chính: quan tâm tới giới tính, tuổi của bệnh nhân
26. VRT có thể xảy ra đối với bất cứ đối tượng nào nhưng thường
gặp ở độ tuổi từ 10-30t
Đối với người già và người có miễn dịch suy giảm thì triệu
chứng sẽ kém điển hình do cơ thể đã kém phản ứng lại với các tác
nhân gây bệnh.
Đối với trẻ em và phụ nữ có thai thì vị trí đau của ruột thừa
nhiều trường hợp không điển hình ở hố chậu phải
+ Cơn đau:
Vị trí: Hỏi bệnh nhân về vị trí đau hiện tại cũng như từ khi bắt
đầu cơn đau có lan đi đâu hay khu trú lại?
Vị trí đau có ý nghĩa về chẩn đoán sơ bộ VRT cũng có ý nghĩa
trong chẩn đoán phân biệt với các cơn đau bụng khác nhưng không
phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán xác định.
Thời gian: Đã đau bao lâu tức là xem xét về thời gian cơn đau,
có ý nghĩa trong tiên lượng về bệnh, nếu VRT đến sớm thường có
tiên lượng tốt hơn là VRT đến muộn. Thường sau 48h đã có thể
xuất hiện biến chứng.
Tính chất cơn đau: Cần hỏi từ khi bệnh nhân bắt đầu đau. Đau
dữ dội hay âm ỉ? Đau liên tục hay đau cơn? Nếu đau cơn thì cơn
kéo dài bao lâu và bao lâu thì có cơn tái diễn?
Trong VRT thường đau âm ỉ, liên tục, tăng dần có khi trội thành
cơn. Tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân nhập viện mà tính chất
cơn đau sẽ khác nhau. Tính chất cơn đau có ý nghĩa trong chẩn
đoán phân biệt với một số cơn đau khác ví dụ như cơn đau do co
thắt đại tràng là cơn đau dữ dội.
Tư thế chống đỡ cơn đau: Trong VRT bệnh nhân thường nằm
co gập hai chân vào bụng để chống lại cơn đau nhưng ví dụ như
trong viêm cơ thắt lưng chậu thì bệnh nhân thấy dễ chịu hơn khi
nằm thẳng chân.
Hướng đau: Trong VRT thì chỉ có giai đoạn đầu có đau quanh
rốn và thượng vị sau đó khu trú lại vị trí của ruột thừa. Phân biệt
27. với cơn đau sỏi niệu quản phải thường đau ở hạ sườn phải hoặc hố
chậu phải lan dọc xuống dưới.
Hoàn cảnh xuất hiện: VRT thường không có hoàn cảnh điển
hình.
Các dấu hiệu đi kèm:
Kèm theo đau, trong VRT có dấu hiệu toàn thân điển hình là sốt,
giai đoạn chưa có biến chứng sốt nhẹ, từ 37 độ 5 đến 38 độ5 không
quá 39 độ, nếu có sốt cao trên 39 độ kéo dài thì nên xem xét đến
biến chứng hoặc một số chẩn đoán khác .
Ngoài ra có chán ăn và nôn mửa, VRT hầu như luôn đi kèm theo
chán ăn, khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần xem xét lại chẩn
đoán. Nôn mửa xảy ra với khoảng 75% bệnh nhân nhưng không
phải là triệu chứng nổi bật, bệnh nhân thường nôn 1-2 lần.
Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa quan trọng, trên 95% bệnh
nhân VRT cấp thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau
bụng rồi đến nôn mửa (nếu có), nếu nôn mửa xảy ra trước khi đau
thì cần xem lại chẩn đoán.
Thăm Khám:
1. Thực thể
- Bụng mềm, không chướng (chưa có viêm phúc mạc)
- ấn đau ở các điểm:
+ Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên
bên phải với rốn.
+ Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai
chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của
của đường nối 2 gai chậu trước trên.
2. Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng
bụng khi viêm ruột thừa cấp:
28. - Dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm
ruột thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng
thì bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn
sâu nữa có co cứng thực sự.
- Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng
ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay
ra nhanh. Bình thường người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc
mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội.
- Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy
thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt
đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải
gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở
HCP
- Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái
bệnh nhân thấy đau ở HCP.
- Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn
ổ bụng
- Dấu hiệu Rovsing: Khi sờ nắn bụng ở vị trí một phần tư dưới trái,
bệnh nhân cảm thấy đau ở một phần tư dưới phải.
3. Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ở
thành phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas)..
5.Cận lâm sàng:
Một bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa thường được sử
dụng các bộ xét nghiệm để theo dõi và chẩn đoán.
Bộ ba xét nghiệm cơ bản:
Công thức máu
CRP định lượng
Siêu âm ổ bụng
Xét nghiệm nâng cao: CT scanner, MRI, Nội soi chẩn đoán
1. Xét nghiệm huyết học: công thức máu
29. Wbc tăng( 12 đến 18 G/L) trong trường hợp ruột thừa chưa vỡ mủ,
%N tăng.
Wbc tăng trên 18G/L trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa
Một số trường hợp ở người già, trẻ em hoặc người suy giảm miễn
dịch thì WBC có thể bình thường hoặc giảm.
Tóm lại, Wbc tăng là một giá trị trong chẩn đoán VRT. Nhưng
bạch cầu không tăng cũng không thể loại trừ VRT.
Phản ứng CRP được sử dụng như một giá trị tin cậy hơn trong
chẩn đoán VRT. Phản ứng CRP cho thấy có hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân.
2. Xét nghiệm nước tiểu:
Nước tiểu có thể có mủ, bạch cầu, hồng cầu vi thể nếu ruột thừa
viêm nằm trong hốc chậu, cạnh bàng quang. Nhưng ít có giá trị bởi
dễ nhầm với nhiễm khuẩn tiết niệu
3. X quang ổ bụng không chuẩn bị:
Ít có giá trị, trong 1 số ít trường hợp có thể có khí tự do trong ổ
bụng, sỏi phân cản quang vùng hcp, mờ bóng cơ thắt lưng chậu,
hình ảnh tắc ruột( ruột chướng hơi)
4. Siêu âm:
Cấu trúc ống tiêu hóa và hình ảnh siêu âm bình thường:
Về mặt giải phẫu, trừ ống thực quản là không có lớp thanh mạc
thì các phần còn lại của ống tiêu hóa bao gồm 4 lớp từ trong ra
ngoài như sau:
-lớp niêm mạc: bao gồm biểu mô, mô liên kết và lớp cơ niêm.
-lớp dưới niêm mạc
-lớp cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài.
30. -lớp thanh mạc.
Hình ảnh ống tiêu hóa trên siêu âm:
-lớp tăng âm trong cùng tương ứng với lớp nông niêm mạc: do tạo
mặt phẳng phân cách với các chất trong lòng ruột.
-lớp tiếp theo giảm âm tương ứng lớp sâu niêm mạc, bao gồm cả
cơ niêm, thường dày không quá 1mm.
-lớp tăng âm dày không quá 1mm tương ứng lớp dưới niêm mạc.
-lớp cơ giảm âm và dày nhất, thường không quá 2mm.
-ngoài cùng là lớp tăng âm tương ứng thanh mạc và mô liên kết
xung quanh.
Về ruột thừa:
-ruột thừa là đoạn ống tiêu hóa có 1 đầu tận, vị trí xuất phát ở đáy
manh tràng, luôn luôn dưới vị trí hồi manh tràng, có thể dài kéo đến
tiểu khung.
31. -trên hình ảnh với đầu dò tần số cao có thể nhìn thấy hình ảnh cấu
trúc lớp.
-ruột thừa bình thường có khẩu kính dưới 6mm, ấn xẹp, thành ruột
thừa có đặc trung của ống tiêu hóa và các lớp phân cách nhau rõ rệt.
32. Viêm ruột thừa đơn thuần:
-đường kính ngang lớn hơn 6mm, trên mặt cắt dọc có hình ống dài,
1 đầu tận, 1 đầu nối với manh tràng (dấu hiệu ngón tay đeo găng),
trên mặt cắt ngang, ruột thừa có hình bia với các vòng tròn đồng tâm(
dấu hiệu bia bắn)
33. Hình ảnh ruột thừa cắt ngang
-thành ruột thừa dày hơn 3mm, có đặc tính cấu trúc dạng lớp của
ống tiêu hóa nhưng giảm âm và ranh giới giữa các lớp mờ do viêm.
-lòng ruột thừa chứa ít dịch
-ấn không xẹp
-dấu hiệu Mac Burney +: dùng đầu dò ép lên ruột thừa sẽ gây đau
cho bệnh nhân.
34. -trên Doppler có thể thấy tăng tín hiệu của thành ruột thừa do tình
trạng viêm xung huyết.
-ngoài ra có thể thấy 1 số hình ảnh khác:
+sỏi phân: hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng ruột thừa
+dày thành manh tràng do phản ứng viêm
+phản ứng mỡ mạc treo biểu hiện dày lên và tăng âm của mô
mỡ xung quanh.
35. +hạch mạc treo vùng hố chậu phải (không đặc hiệu)
Viêm ruột thừa có biến chứng: nếu không được xử lý thì tiến triển
dẫn đến hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú và
abces ruột thừa.
-viêm ruột thừa gây hoại tử nung mủ: thành của ruột thừa không
đều, mất dần phân biệt cấu trúc lớp thậm chí chỉ còn là lớp mỏng
giảm âm lòng chứa dịch mủ. trên siêu am Doppler không có tín hiệu
mạch.
-viêm ruột thừa thủng: thành bị hoại tử mất liên tục ơ một hoặc
nhiều điểm, tại các vị trí thủng có các ổ dịch.
36. -abces ruột thừa: ổ mủ được bao lại bởi mạc treo, mạc nối và các quai
ruột. dịch trong ổ abces không trong,có thể kèm theo các bóng khí
nhỏ. Nhiều trương hợp nhìn thấy 1 phần của ruột thừa trong ổ abces.
Trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch ở thành thể hiện sự xung
huyết.
-đám quánh ruột thừa: ruột thừa vỡ được khu trú lại bởi mạc treo,
mạc nối, các quai ruột tạo thành 1 khối giảm âm không đồng nhất và
có thể tìm thấy cấu trúc ruột thừa trong khối viêm.
37. Một số thể đặc biệt:
-ruột thừa sau manh tràng: cđ khó khăn do manh tràng cố định,
không di chuyển khi ép đầu dò, hơn nữa trong lòng manh tràng chứa
hơi và phân nên khó quan sát. Lưu ý có thể thấy các dấu hiệu gián
tiếp như dầy thành manh tràng và phản ứng viêm của mô mỡ của
khoang sau phúc mạc vùng đáy manh tràng.
-viêm ruột thừa dưới gan: bn thường đau vùng hạ sườn phải, siêu
âm có giá trị cđ cao vì ls có thể nhầm với viêm túi mật.
-viêm ruột thừa trong tiểu khung: ruột thừa định vị trong tiểu
khung nên lâm sàng vị trí đau thấp hơn, đôi khi có triệu chứng kích
thích bàng quang, trực tràng, ở nữ có thể dung đầu dò âm đạo để quan
sát tốt hơn vùng này.
38. TÓM LẠI, CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM CỦA VRUỘT THỪA CẤP
Bệnh nhân đau tại ¼ dưới bên phải ổ bụng/ bạch cầu tăng
Nhận diện ruột thừa:
Có đầu tịt
ống không nhu động
cấu trúc của ống tiêu hóa( 4 phần trên siêu âm)
mọc từ đáy manh tràng
đường kính >6mm, ấn không xẹp
đặc điểm hỗ trợ:
thâm nhiễm mỡ xng quanh
tụ dịch xung quanh manh tràng
sỏi phân trong lòng ruột thừa.
42. 5. Cắt lớp vi tính
Bình thường:
-ruột thừa kích thước <6mm, không có thâm nhiễm mỡ xung
quanh, không có tụ dịch quanh ruột thừa.
-không có dịch tự do ổ bụng.
Bệnh lý: có thể thấy các hình ảnh sau:
-hình ảnh ruột thừa kích thước >6mm
-hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa
-hình ảnh tụ dịch quanh ruột thừa
-hình ảnh dày thành manh tràng hoặc đoạn cuối hồi tràng
-hình ảnh khối tỷ trọng không đều hoặc có mức hơi-dịch trong
lòng
-hình ảnh khí, dịch tự do ổ bụng
43. -hình ảnh tắc ruột non
Hình ảnh thâm nhiễm mô mỡ
Hình ảnh dày thành manh tràng, ruột thừa giãn và có sỏi ruột thừa
44. Hình ảnh giãn ruột thừa, sỏi phân và tụ dịch quanh ruột thừa
Hình ảnh dày thành manh tràng, thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột
thừa
45. Hình ảnh abces sau manh tràng và
thâm nhiễm mỡ
Hình ảnh thâm nhiễm mỡ và mức khí-dịch trong lòng ruột thừa abces
ruột thừa.
46. Hình ảnh giãn ruột thừa, sỏi phân, thâm nhiễm mỡ quanh ruột
thừa. Giãn và ứ dịch quanh hồi tràng.
48. 6. Y học hạt nhân
Dùng bạch cầu hay IgG được đánh dấu bằng Tc99m
để phát hiện
các tổn thương viêm nhiễm.
Thời gian thực hiện 1-3 giờ, chưa kể thời gian đánh dấu phóng xạ.
Chỉ định khi nghi ngờ viêm ruột thừa mãn tính( bệnh nhân đau hcp
từng đợt, kéo dài, các pp chẩn đoán hình ảnh khác cho kết quả âm
tính)
7. Nội soi ổ bụng chẩn đoán:
Một số hình ảnh nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa:
49.
50.
51.
52.
53. 8. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Giải phẫu bệnh Viêm ruột thừa :
1) Ruột thừa bình thường:
Đại thể : - Cấu trúc hình ống bịt, dài 2-20cm, trung bình 8cm, đường
kính trung bình 6mm
-Niêm mạc trơn láng, màu nâu hơi vàng,
-Thanh mạc nâu bóng, trơn và sáng.
Vi thể: Ruột thừa cấu tạo gồm 4 lớp
1- Lớp niêm mạc: Biểu mô trụ đơn, chủ yếu là tế bào hình đài, Lớp đệ
m có nhiều tuyến Liberkuln.
54. 2- Lớp Dưới niêm mạc: MLK thưa, nhiều mạch máu, thần kinh và bạ
ch huyết, ko có tuyến. TB thần kinh tập trung thành đám rối Tk Meiss
ner.
3- Lớp cơ: Mỏng, 2 lớp, trong hướng vòng, ngoài hướng dọc, giữa có
đám rối tk Auerback.
4- Lớp Thanh mạc là Mlk thưa, ít tế bào, nhiều sợi.
2) Viêm ruột thừa thể xuất tiết(6-12h đầu)
Đại thể: •Thanh mạc mất bóng
•Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa
•Ruột thừa dài hơn bình thường.
Vi thể: •Ngấm tb viêm vào thành ruột thừa.
3) Viêm ruột thừa Cấp mủ:
•Ruột thừa sưng nề
•Thanh mạc xung huyết nhiều
•Có giả mạc bao quanh
55. •Chứa mủ bên trong.
Vi thể :
•Niêm mạc: Biểu mô không liên tục( giãn, đứt đoạn)
•Nang bạch huyết phì đại
9.
•Thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính
•Sung huyết
56. 4)Viêm ruột thừa hoại tử:
1) Ruột thừa:
- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu
quả của tắc mạch).
- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.
2) Ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung
quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột
thừa.
- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải,
tiểu khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ
mủ chảy ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VIÊM RUỘT THỪA
Một bệnh nhân nhập viên với tình trạng đau bụng âm ỉ vùng quanh
rốn hoặc hố chập P kèm theo có sốt.
I-Nghi ngờ VRT
Phần lớn (60%) bệnh nhân VRTC được chẩn đoán bằng khai thác bệnh
sử và thăm khám lâm sàng. Hiện nay với sự phát triển của công nghệ vai
trò của CĐHA ngày càng được nâng cao trong chẩn đoán VRT.Không
phải những trường hợp nào viêm ruột thừa cũng đều có những triệu
chứng điển hình dễ chần đoán (đau âm ỉ hố chậu phải, sốt, bạch cầu
tăng, SA,CT,…), và không ít bệnh cảnh lâm sàng khác cũng có các triệu
chứng như viêm ruột thừa. Vì vậy, khi các triệu chứng LS, CLS chưa
khẳng định đó là viêm ruột thừa, hãy lưu bệnh nhân lại 24-48h tiếp tục
theo dõi, thăm khám để tránh chẩn đoán sai khác với bệnh cảnh khác:
57. - Tiếp tục theo dõi tại phòng cấp cứu, thăm khám bụng nhiều lần để
đánh giá tiến triển của người bệnh, nên theo dõi bởi 1 bác sĩ trong
suốt thời gian bệnh nhân nằm viện để có đánh giá một cách có hệ
thống các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân. Việc
thăm khám lâm sàng có thể nhiều người cùng đánh giá để có một
giá trị khách quan
- Lúc vào viện nếu bạch cầu không tăng, hoặc nghi ngờ kết quả xét
nghiệm chưa chính xác, làm lại xét nghiệm đánh giá bệnh nhân
sau 6h. Bộ 3 công thức máu, CRP, siêu âm được sử dụng rất có giá
trị.
- Không sử dụng thuốc giảm đau, kháng sinh, hạ sốt( khi chưa thực
sự cần thiết) tránh làm giảm các triệu chứng để chẩn đoán.
- Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.
- Hỏi ý kiến bác sỹ nhiều kinh nghiệm, hội chẩn các chuyên khoa
liên quan để loại trừ.
Sau 24h, nếu bệnh nhân đau bụng giảm, thèm ăn, thăm khám tình
trạng bụng đều giảm xét nghiệm không có biểu hiện nặng thêm có thể
loại trừ VRTC. Nếu các triệu chứng vẫn còn hoắc nặng thêm, làm lại
các xét nghiệm, chụp lại CT để chẩn đoán. Nếu CT vẫn không loại trừ
được, nội soi chẩn đoán được đặt ra.
II- VRT chưa vỡ
1. Nguyên tắc.
Khi đã chẩn đoán là VRT cấp, phương pháp điều trị duy nhất được lựa
chọn là mổ cắt ruột thừa. Công việc này phải được thực hiện kịp thời,
càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, giống như các phẫu thuật ngoại khoa
khác, công tác chuẩn bị trước mổ là biện pháp cần phải làm, nhằm hạn
chế những tai biến, biến chứng sau mổ có thể xảy ra.
58. o Xác định tai biến, biến chứng có thể xảy ra, và các bệnh lý
kèm theo trên bệnh nhân cụ thể.
o Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, tổng thể chức năng
của các cơ quan( Thần kinh, tim mạch, máu, tiêu hóa, tiết
niệu, hô hấp, miễn dịch, nội tiết,…). Hội chẩn khoa liên quan
tới bệnh lý kèm theo để có được ý kiến tư vấn chính xác.
o Điều trị nâng cao thể trạng( nhất là đối với người gầy yếu,
người già,…), điều trị các bênh lý kèm theo.
o Nâng cao khả năng thích nghi hệ thống miễn dịch cơ thể.
2. Điều trị cụ thể.
o Điều trị hỗ trợ: bù dịch bằng đường tĩnh mạch( Lactac Ringer
hoặc Ringer- Glucose 5%) kết hợp điều trị triệu chứng( nôn,
giảm đau). Điều chỉnh điện giải nếu có rối loạn điện giải.
o Kháng sinh:Kháng sinh đối với VRT chưa vỡ thường là ks dự
phòng. Lựa chọn kháng sinh phổ kháng khuẩn trên Gram âm
và kỵ khí: Cephalosporin thế hệ 2,3( Cefotaxime,
Cefoperazol, Cefuroxim, Ceftriaxon). Dùng trước mổ 30 phút
1-2g truyền tĩnh mạch. Thường ưu tiên cefa 3.
o Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu thường quy trước mổ. Trong mổ
nội soi nếu tình trạng bụng chướng trong viêm phúc mạc thì
cần đặt cả sonde dạ dày và sonde trực tràng.
III- VRT đã vỡ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa, nếu không được mổ kịp
thời, rất hiếm khi tự khỏi mà sẽ vỡ ra dịch mủ, dịch tiêu hóa thành
viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú.
Viêm phúc mạc toàn thể có 3 bênh cảnh:
59. - Viêm phúc mạc tức thì: sau 24-48h không được xử lý kịp, ruột
thừa sẽ tự vỡ tự do trong ổ bụng, gây ra hội chứng nhiễm độc nặng,
hội chứng viêm phúc mạc nặng, có thể dẫn tới shock nhiễm khuẩn.
- Viêm phúc mạc thì 2: đau và sốt sau đó bị giảm, thời gian giảm đi
gọi là “thời gian dối trá”, sau đó lan ra khắp ổ bụng, nhiễm trùng rõ
hơn.
- Viêm phúc mạc thì 3: ổ apxe ruột thừa vỡ ra gây viêm phúc mạc
toàn thể.
Điều trị shock nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc: Điều cần làm ngay
lập tức là hồi sức tích cực cho bênh nhân có triệu chứng shock:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà biết tình trạng bệnh
- Bồi phụ nước và điện giải, tùy trường hợp bồi phụ dịch khác
nhau( Ringer, NaCl,…), truyền kháng sinh phổ rộng( kết hợp
beta-lactam, metronidazol, aminosid). Các phác đồ sau đây có
thể được sử dụng:
* Gentamycin + Metronidazol
* Cephalosporin 3 + Metronidazol
* Cephalosporin 3+ Amynosid+ Metronidazol
Imipenem cân nhắc có thể sử dụng tránh việc kháng kháng
sinh hiện nay.
- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm, hạ sốt.
- Thở oxy nếu có suy hô hấp, mở nội khí quản khi cần.
- Đặt sonde dạ dày, sonde trực tràng để giảm áp trong ổ bụng nếu
bụng chướng nhiều, nôn nhiều, sonde tiểu đánh giá bilan nước.
- Hội chẩn khoa Hồi sức nếu diễn biến phức tạp hơn.
60. - Bệnh nhân chỉ được mổ khi tình trạng bệnh nhân cho phép. Việc
hồi sức cho bệnh nhân được ưu tiên hơn nếu bn co dấu hiệu
sock nhiễm trùng nhiễm độc
IV- Áp xe ruột thừa:
Apxe ruột thừa thường không ưu tiên trong việc mổ cấp cứu mà
thường điều trị nội khoa rồi mới mổ vì một số lí do
- Dễ dẫn đến vấy nhiễm sang những vừng khác trong ổ bụng và
khó khăn trong mổ do tình trạng phù nề, mô hoại tử dễ dẫn đến rò
tiêu hoá. Ngoài ra, còn dễ tụ dịch sau mổ và dính một.
- Tình trạng viêm có thể gây chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính và
dẫn đến cắt đại tràng, hay bệnh lý ác tính nhưng chỉ phẫu thuật cắt
ruột thừa.
- Có vẻ là phương pháp điều trị hơi quá tay so với điều trị nội khoa
bảo tồn.
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 26 %
Có 3 vị trị áp xe ruột thừa:
- Áp xe ruột thừa trong hố chậu phải
- Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
- Áp xe ruột thừa trong tiểu khung
Hầu hết vi khuẩn trong ổ áp xe được xác định là E.Coli, nên việc phối
hợp kháng sinh diệt vi khuẩn kết hợp điều trị ngoại khoa là cần thiết:
sử dụng kháng sinh Cephalosporin 3: 2-3g/ngày, kết hợp
Metronidazol 1,5g/ngày trong quá trình điều trị.
61. Khi ổ mủ đã được các quai ruột và mạc nối bao bọc lại, dịch viêm
tạm thời đã được khu trú, nhưng nó có thể vỡ ra bất cứ lúc nào, nên
chọc phương pháp dẫn lưu mủ, cắt ruột thừa, làm sạch ổ bụng (tùy vị
trí ổ áp xe) là biện pháp cân nhắc được lựa chọn( tùy từng trường hợp
cụ thể):
1. Nếu ổ áp-xe nhỏ hay chỉ là viêm tấy sẽ theo dõi:
- Không sốt (hạ sốt): điều trị kháng sinh đường uống kết hợp chế
độ ăn và có thể xuất viện nếu tình trạng ổn định
- Sốt hay có tình trạng nhiễm trùng: điều trị kháng sinh phổ rộng
và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.
2. Nếu ồ áp-xe lớn hơn 4-6 cm: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc
dẫn lưu ổ áp-xe:
a. Đối với trẻ em:
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường
uống + xuất viện.
- Nếu tình trạng không cải thiện sau vài ngày (sốt cao, bạch cầu
máu tăng cao) thì phẫu thuật.
b. Đối với người lớn:
- Tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật.
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường
uống + xuất viện, sau đó hẹn bệnh nhân tái khám sau 2-4 tuần
để soi đại tràng (hay chụp đại tràng) tầm soát u tân sinh vì có
khoảng 5% là ung thư đại tràng. Nếu không có u tân sinh thì chờ
sau 6-10 tuần sẽ phẫu thuật cắt ruột thừa. Nếu có u tân sinh,
đánh giá giai đoạn và phẫu thuật cắt đại tràng.
(Phác đồ điều trị áp xe ruột thừa ( Theo “2000 phác đồ điều trị của
20 bệnh viện trong cả nước” ):
63. Những bệnh nhân có sức đề kháng tốt, ruột thừa gây viêm phản ứng
tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân cận đến bảo vệ, khu trú ổ viêm
lại, bệnh nhân thường đau hố chậu phải vài ngày trước đó, khám thấy
hố chaaujcos một mảng cộp,,không có ranh giới rõ,còn hội chứng
nhiễm trùng, siêu âm chưa thấy ổ áp xe, chọc dò không có mủ, chỉ có
máu tươi. Đây là trường hợp duy nhất không có chỉ định mổ cấp cứu.
Chỉ định điều trị kháng sinh phổ rộng (Cephalosporin+ Metronidazol)
và theo dõi trong vòng 1 tuần. Nếu các triệu chứng lâm sàng giảm
dần, cho bệnh nhân ra viện và hẹn 3-6 tháng sau vào mổ cắt ruột
thừa.
Trong 1 tuần điều trị tại viện, nếu các triệu chứng đau tăng lên, nổi
cục lên dạ, ấn đau chói,chọc mủ thối, đó là đám quánh đã ap xe hóa,
cần điều trị như là một áp xe ruột thừa. Trong trường hợp bệnh nhân
trong giai đoạn chờ đợi tại nhà để đến hẹn, nếu bênh nhân đau lúc
nào, phải dặn bênh nhân vào viện ngay để mổ cấp cứu.
I. Điều trị phẫu thuật VRT
o Cắt ruột thừa mổ mở thường sử dụng trong các chống chỉ định nội
soi ( sock nhiễm trùng, suy hô hấp nặng) trường hợp viêm phúc mạc
toàn thể nặng bụng chướng nhiều, giả mạc lan tỏa, ruột thừa bị dính
khó bộc lộ.
o Cắt ruột thừa nội soi: ưu tiên trong các trường hợp còn lại.
o Với những ưu điểm vượt trội đươc chứng minh nên nội soi đang được
ứng dụng rộng rãi ở Việt Nam
Phương pháp mổ mở
Lựa chọn đường mổ:
o Đường mổ kinh điển Mc-burney được nhiều phẫu thuật viên
lựa chọn vì có nhiều ưu điểm
64. Tiếp cận nhanh chóng, bộc lộ ruột thừa dễ dàng.
Ít xâm lấn
o Nhược điểm
Khó khăn nếu ruột thừa nằm vị trí khác, ruột thừa biến
chứng VPM toàn thể
Không quan sát hết vị trí khác, khó thao tác nếu có tổn
thương phối hợp
Một số đường mổ khác
o Đường mổ Rocky- Davis là đường mổ ngang đi qua điểm
Mc-burney nhưng dễ cắt qua các cơ thường dung trong phẫu
thuật Nhi
o Đường mổ Lanz là đường mổ ngang sát cơ thẳng bụng và sát
gai chậu trước trên, đường mổ mang tính thẩm mỹ nhưng cắt
qua thần kinh chậu bẹn và dễ gây thoát vị
o Đường rạch bờ ngoài cơ thẳng bụng trong viêm phúc mạc
khu trú
o Đường giữa trong trường hợp ápxe ruột thừa hoặc VPM chưa
rõ nguyên nhân có thể trên rốn hoặc dưới rốn hoặc cả trên
dưới rốn nếu cần mở rộng phẫu trường
o Một số đường mổ khác tùy theo vị trí của ruột thừa trong ổ
bụng. Tuy nhiên người ta thường ít khi sử dụng đường mổ
dọc vì cắt qua thần kinh vùng bụng nhiều( các thần kinh vùng
da bụng chạy theo chiều ngang)
66. Đường mổ Rocky-davis
Việc lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào 3 tiêu chí:
- Dễ tiếp cận
- Linh hoạt
- An toàn
Vì vậy đường mổ Mc-burney được ưu tiên lựa chọn với đa số phẫu
thuật viên.
67. Các bước vào ổ bụng đối với đường rạch Mc-burney
1. Mở thành bụng
Bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng, trải săng vô khuẩn bộc lộ
vùng ¼ bụng dưới P
Rạch da, qua lớp mỡ, cân dưới da( Scapa) đến lớp cân cơ
chéo ngoài( hình a)
Dùng dao rạch cân cơ chéo ngoài và mở rộng theo chiều chạy
của các thớ cơ
Tách cơ chéo trong và cơ ngang bụng, hạn chế cắt cơ để
tránh chảy máu
Bộc lộ phúc mạc thành bụng, dùng kelly kẹp nhấc phúc mạc
lên cao tránh tổn thương ruột phía dưới
68. Xẻ phúc mạc theo chiều ngang, có thể mở rộng vết mổ nếu
cần thiết. Khi mở rộng thì cần lưu ý cắt mở lá trước cơ thẳng
bụng và vén cơ thẳng bụng vào trong. Không cắt ngang cơ
thẳng bụng
vì gây chảy máu và đau cho bệnh nhân.
2. Khi vào khoang phúc mạc cần quan sát kĩ ổ bụng để đánh giá
tình trạng thể hiện qua màu sắc, mùi của dịch ổ bụng
Trường hợp ruột thừa chưa vỡ ổ bụng thường sạch, dịch
viêm thường màu vàng trong ở hố chậu P, douglas, mạc
nối quy tụ vùng hố chậu P.
69. Trường hợp ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc gây mùi hôi
thối của chất hoại tử( mùi cóc chết, chuột chết), có nhiều
giả mạc bám dích ở các quai ruột, dịch ổ bụng thường
trắng đục, có thể có dịch đường tiêu hóa , sỏi phân.
Thường khi có viêm phúc mạc sẽ xảy ra liệt ruột cơ năng
và nhiễm khuẩn nên quai ruột chướng hơi khó thao tác, vì
vậy thường nta sẽ đặt sonde trực tràng để giảm áp ruột dễ
dàng hơn khi phẫu thuật.
3. Bộc lộ ruột thừa.
Lần theo manh tràng các dải cơ dọc, nơi hội tụ của 3 dải
cơ dọc chính là gốc ruột thừa
Đưa manh tràng và ruột thừa phẫu trường, nếu manh tràng
di động thì việc này đơn giản còn nếu manh tràng cố định
hoặc ruột thừa nằm vị trí bất thường thì việc này tùy theo
kinh nghiệm của PTV mà có cách xử trí khác nhau. Có thể
dung tay lần theo gốc ruột thừa kéo ruột thừa ra. Hoặc có
thể mở rộng phẫu trường, hoặc có thể cắt nếp phúc mạc để
di động manh tràng.
4. Cắt ruột thừa
Dùng Badcock kẹp giữ ruột thừa. Kẹp và cắt mạc treo ruột
thừa và cột cầm máu bằng chỉ 3.0 ( hoặc 4.0 đối với trẻ
nhỏ)thường là chỉ silk hoặc vicryl.
Kẹp gốc ruột thừa bằng 2 Kelly hoặc mosquito. Cột gốc
ruột thừa bằng 2 mối chỉ( vicryl 2.0) và 2 nơ chỉ không
trùng nhau tạo thành tai mèo ở gốc. Cắt ruột thừa giữa 2
kẹp bằng dao
Việc vùi gốc ruột thừa hay không tùy quan điểm của mỗi
nơi. Nghiên cứu việc vùi gốc hay không không ảnh hưởng
nhiều đến hậu phẫu VRT.
70. 5. Lau rửa bụng, dẫn lưu đối với VRT biến chứng
Lau bụng bằng gạc, cần đếm gạc kĩ trước khi đóng
bụng. Nhiều trường hợp quên gạc trong ổ bung
Rửa bụng bằng nước muối ấm đẳng trương. Trường
hợp ổ bụng bẩn có thể pha povidine để rửa
Đặt dẫn lưu đối với viêm phúc mạc. Nếu viêm phúc
mạc khu trú thì có thể đặt 1 dẫn lưu ở hố chậu P. Viêm
phúc mạc toàn thể thì nên đặt vùng douglas và 1 dẫn
lưu hố chậu P. Nếu vị trí bất thường thì tùy theo phẫu
71. thuật viên nhận định mà có thể đặt dẫn lưu ở các vị trí
khác nhau( dưới gan, góc lách, hố chậu T)
6. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Phúc mạc được khâu kín bằng các mũi khâu liên tục, có đặc
tính lộn mép ra ngoài, với chỉ tan( chromic 3.0 hoặc 4.0)
Lớp cân được khâu bằng các mũi rời, chữ X hoặc liên tục với
chỉ tan chậm hoặc không tan. Khâu lớp mỡ dưới da bằng chỉ
Plain hoặc không cần khâu.Da thường được khâu bằng mũi
rời không tạn( silk hoặc nylon)
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa hiện nay là một phương pháp được phổ
biến rộng rãi trong điều trị viêm ruột thừa.
Có nhiều ưu điểm như nhanh, quan sát được nhiều vị trí mà mổ mở
không thể quan sát hết được. Sự xâm lấn tối thiểu hạn chế để lại sẹo
cũng như hạn chế các biến chứng khi can thiệp trong ổ bụng như tắc ruột
sau mổ. thời gian nằm viện ngắn.
Nhược điểm là: Khó áp dụng ở các tuyến cơ sở vì điều kiện kinh tế cũng
như trình độ phẫu thuật viên. Một số trường hợp phẫu thuật nội soi
không thể áp dụng được
Phương pháp phẫu thuật
1. Bệnh nhân đặt nằm ngửa, 2 tay khép dọc thân mình. Phẫu
thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ cầm đèn nội
soi đứng cùng bên và gần vai với bệnh nhân. Sau khi đã vào
troca thì có thể cho bệnh nhân tư thế đầu thấp nghiêng T để dễ
thao tác hơn
2. Vào ổ bụng bằng troca 10mm qua lỗ rốn hoặc dưới rốn tùy
từng PTV. Vào qua lỗ rốn khó thực hiện hơn nhưng có tính
thẩm mĩ hơn. Sau khi vào troca sẽ bơm CO2 để tạo phẫu
72. trường, đặt camera vào quan sát, trường hợp ruột thừa viêm thì
đặt 2 troca còn lại. Nếu trường hợp ruột thừa không viêm thì tùy
theo có thể cắt ruột thừa hoặc không cắt tùy theo việc giải thích
của bác sĩ với bệnh nhân trước đó.
Troca 5mm sẽ đặt vào 2 vị trí. 1 troca hố chậu T và 1 troca hạ vị
hoặc hố chậu P tùy theo quan điểm và sự quen thao tác cảu PTV
chính. Tuy nhiên việc vào troca hạ vị dễ gây tai biến hơn nhưng
thao tác dễ hơn. Vào troca hố chậu P an toàn hơn nhưng khó
thao tác hơn.
3. Sau khi vào ổ bụng cần đánh giá tình trạng bụng. nếu bụng
nhiều mủ, giả mạc, sỏi phân thì phải hút sạch mủ lấy sỏi phân ra
tránh lan tràn ra các vị trí khác khi thao tác.
4. Bộc lộ ruột thừa bằng cách lần theo các dải cơ dọc để tìm gốc
ruột thừa. Cắt ruột thừa bằng cách cắt đốt mạc treo ruột thừa từ
73. ngọn tới gốc( cắt xuôi dòng) đối với đa số các trường hợp). Nếu
ruột thừa vùi trong thanh mạc, ruột thừa hoại tử dính với mạc nối
hoặc thành bụng thành 1 khối có thể cắt ngược dòng như lột vỏ
chuối cắt mạc treo từ gốc lên.
5. Cắt mạc treo ruột thừa tới gốc thì tùy từng nơi mà cột gốc ruột
thừa bằng chỉ hoặc dùng kẹp kẹp gốc. Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng
qua găng cao su, qua túi đựng hoặc có thể qua ống chuyên dụng.
Ruột thừa viêm đơn thuần có thể đưa qua các lỗ troca. Trường hợp
ruột thừa vỡ, hoại tử cần cho vào bọc, gang cao su…bọc lại tránh
nhiễm trùng lỗ troca
6. Hút sạch dịch viêm, mủ, lấy giả mạc. Đối với viêm ruột thừa mủ
thì chỉ cần hút sạch dịch viêm là được. Còn trường hợp VPM thì
cần tiến hành rửa bụng, đặt dẫn lưu. Trường hợp viêm phúc mạc
thường lấy mủ trong ổ bụng để cấy vi khuẩn làm KSĐ. Việc đóng
74. các lỗ troca có 1 vài lưu ý. Đối với troca 10 cần đóng lớp cân rồi
mới đóng da. Trước khi đóng troca 5 cần ép để khí ổ bụng ra bớt
tránh gây tràn khí dưới da gây đau cho bệnh nhân hậu phẫu.
Tai biến thường gặp
Bài viết chỉ đề cập tới tai biến trong lúc mổ và không đề cập tới tai biến
do gây mê.
- Tai biến trong lúc mổ ruột thừa rất ít khi gặp phải nhất là đối với khi
mổ ruột thừa nội soi. Tuy nhiên vẫn có những tai biến có thể gặp phải
75. nên cần phải cẩn thận trong lúc mổ nhất là đối với các PTV trẻ chưa có
nhiều kinh nghiệm.
Tai biến đối với mổ mở
- Chảy máu, mất máu cấp. Chảy máu do chảy máu vết mổ, do
cột cầm máu mạc treo không kĩ. Một số PTV khi mở rộng vết
mổ không chú ý việc cầm máu dẫn đến máu chảy vào ổ
bụng mà không biết. Nhất là khi cắt qua động mạch thượng
vị dưới. Vì vậy khi mở rộng vết mổ cần kiểm soát kĩ.
- Tổn thương ruột hoặc các tạng phía dưới: Vào phúc mạc
không kiểm soát có thể gây rách hoặc thủng ruột.
- Cắt nhầm ruột thừa. Một số bệnh nhân có túi thừa manh
tràng, việc nhận định không đúng có thể cắt nhầm. Do vậy
cần xác định cấu trúc giải phẫu và kiểm tra xem có chắc chắn
là ruột thừa không trước khi cắt
- Thủng manh tràng, cắt ruột thừa quá sát gây thủng manh
tràng. Có thể khâu lại hoăc mở làm hậu môn tạm tùy nhận
định PTV đánh giá
- Trường hợp ruột thừa sau phúc mạc một số thao tác có thể
gây tổn thương niệu quản, động mạch chậu. Nếu tổn thương
niệu quản thì phải hội chẩn mời bs ngoại niệu khâu nối. Nếu
vào động mạch chậu cần xác định mạch máu và kẹp cầm máu
ngay sau đó mới giải quyết tình huống cụ thể
- Một số trường hợp ruột thừa vị trí bất thường mà có các tai
biến liên quan khác nhau
Đối với tai biến mổ nội soi
- Tai biến khi vào troca.
Vào troca 10 khi đi rạch dao có thể gây tổn thương ruột
phía dưới thường là ruột non chướng hơi đẩy lên, hoặc
không nhấc cao khi đi lưỡi dao qua thành bụng. Xử trí
tìm đoạn ruột tổn thương khâu nối ruột.
76. Vào troca không kiểm soát gây tổn thương tạng, tổn
thương thành bụng. Xử trí cầm máu, tùy theo tổn
thương mà có các biện pháp khác nhau trong từng
trường hợp.
- Tai biến chảy máu: đốt mạc treo ruột thừa không kĩ. Thao tác
thô bạo gây rách phúc mạc
- Tổn thương niệu quản, tổn thương động mạch chậu.
- Tổn thương manh tràng, hồi tràng
- Vỡ ruột thừa do ruột thừa căng mủ khi thực hiện thao tác có
thể gây vỡ ruột thừa
- Khi đóng vết lỗ troca cần kiểm tra kĩ trước khi khâu tránh
việc khâu hoặc cột dính với ruột
Điều trị hậu phẫu viêm ruột thừa
Đối với các bệnh lí hậu phẫu chung là theo dõi sinh hiệu, các biến chứng
sớm sau mổ. Hậu phẫu viêm ruột thừa cũng như vậy. Điều trị hậu phẫu
thường bao gồm các vấn đề sau.
- Dịch truyền tĩnh mạch
- Kháng sinh
- Giảm đau
- Chăm sóc vết mổ
- Dẫn lưu( nếu có)
- Vấn đề dinh dưỡng
- Vận động sau mổ
a) Hậu phẫu VRT sung huyết+ VRT mủ
- Dịch truyền: thường sau mổ truyền dịch tĩnh mạch duy trì
lactac ringer và Glucose 5% cho tới khi bệnh nhân ăn được.
Thể trạng suy kiệt cân nhắc truyền albumin
- Kháng sinh thường là kháng sinh dự phòng. 1 liều ks( cefa 3
hoặc cefa2) trước mổ và sau mổ là đủ. Tuy nhiên đối với
77. VRT thừa mủ tùy nhận định của PTV lúc mổ mà có thể cho
ks điều trị 3-5 ngày. Ks thường sử dụng cefa 3. Nếu không
đáp ứng có thể cho ks kết hợp nhóm amynosid+
metronidazole.
- Giảm đau bằng các thuốc giảm đau theo bậc. Hầu hết
paracetamol là thuốc thông dụng và an toàn trên lâm sàng.
Sau mổ thì sử dụng đường truyền sau đó chuyển sang đường
uống khi bệnh nhân ăn uống đc
Chăm sóc vết mổ bằng thay băng hăng ngày hoặc cách ngày. Vết
mổ sạch có thể băng kín. Cắt chỉ sau 5-7 ngày. Nếu vết mổ nhiễm
trùng cần cắt chỉ để hở và thay băng hàng ngày
- VRT chưa vỡ thường ko cần dẫn lưu, bệnh nhân nên vận
động sớm và ăn sớm để tái lập nhu động ruột.
- Ăn sớm sau thoát mê 6h ở người trẻ khỏe mạnh, người già
hoặc thể trạng yếu 12h. Thức ăn thường cho từ dạng lỏng
sang đặc, dễ tiêu chia thành nhiều bữa nhỏ. Sữa cháo
Cơm.
b) Hậu phẫu đối với VRT vỡ gây viêm phúc mạc
- Dịch truyền : Nuôi ăn tĩnh mạch cho tới khi bệnh nhân ăn
được.
- Kháng sinh điều trị 7-10 ngày phối hợp 3 kháng sinh cefa3-
aminosid-metronidazol. Nếu cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh
đồ thì điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu cấy vi
khuẩn không mọc thì điều trị tiếp tục theo hướng trên. Nếu
không đáp ứng có thể sử dụng nhóm carbapenem. Ngưng
kháng sinh khi bệnh nhân hết tình trạng nhiễm trùng, vết mổ
khô, sạch và xét nghiệm, CRP, CT bạch cầu về bình thường.
- Giảm đau như đối với VRT chưa vỡ.
78. - VRT vỡ dễ gây nhiễm trùng vết mổ nên cần thay băng hàng
ngày. Nếu vết mổ nhiễm trùng nặng để hở thay băng, nếu
viêm nhiễm nhẹ thì cắt chỉ bỏ mối rồi mới cắt hết chỉ.
- Sonde dạ dày rút khi bắt đầu có nhu động ruột, dẫn lưu rút
khi dịch qua sonde ít và thường là sau 48h. Không nên lưu
quá 5 ngày.
- Cho ăn sau khi rút sonde dạ dày và có nhu động ruột rõ.
VPM khu trú, áp xe ruột thừa cho ăn từ 12-24h sau mổ.
VPM toàn thể sau 24-48h .
Lưu ý: việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm ruột thừa
phải qua đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng. Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ đối với VPM.
Không có chỉ định tuyệt đối trong chăm sóc hậu phẫu. Tất cả y
lệnh đều phải qua thăm khám và đánh giá của bác sĩ lâm sàng.
10. Biến chứng
a) Biến chứng sớm
o Chảy máu sau mổ
Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu cấp, diễn biến nặng dần, các
xét nghiệm công thức máu, siêu âm ổ bụng, dịch qua dẫn lưu..vv .
Theo dõi và truyền máu nếu huyết động không ổn định sau truyền
máu chứng tỏ chảy máu ko cầm mổ cầm máu
o Biến chứng gây mê. Rất ít khi xảy ra và thường xử trí
tại phòng hồi sức sau mổ
o Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra đối với
VPM ruột thừa, mổ hở, lỗ đưa ruột thừa nội soi ra
ngoài.
79. Biểu hiện bằng hội chứng nhiềm trùng, vết mổ nề đỏ,
đau, chảy dịch viêm, đau nhức vết mổ, siêu âm có thể
thấy ổ tụ dịch dưới da.
Xử trí điều trị kháng sinh, cắt chỉ để hở vết mổ, thay
băng hàng ngày. Cần cấy dịch vết mổ sớm để làm
kháng sinh đồ. Khi kháng sinh đồ không làm được mà
trên lâm sàng nhiễm trùng không đáp ứng với kháng
sinh thì có thể điều trị sử dụng nhóm carbapenem+
vancomycin nếu nghĩ nhiều tới nhiễm trùng bệnh viện
do tụ cầu, poseudomonas
Khi vết mổ hết viêm nhiễm lên mô hạt đẹp tiến hành
khâu da thì 2.
o Dò manh tràng do gốc ruột thừa hoại tử mủn nát khi có
nhu động ruột gây dò manh tràng.Biển hiện bằng dò
dịch tiêu hóa qua vết mổ.
80. Nếu phát hiện sớm xử trí bằng khâu lại manh tràng đặt
dẫn lưu nếu lỗ dò nhỏ và ổ bụng sạch, thể trạng bệnh
nhân tốt. Kháng sinh giống điều trị VPM ruột thừa
Nếu ổ bụng bẩn, vùng manh tràng hoại tử rộng, lỗ dò lớn, hoặc dò phát
hiện muộn gây viêm mạn tính, cần đưa manh tràng ra da làm hậu môn
tạm. Khi hết viêm nhiễm, thể trạng bệnh nhân tốt thì phẫu thuật tái lập
hệ tiêu hóa.
o Apxe tồn lưu.
Trên lâm sàng biểu hiện: Sau mổ sốt kéo dài, đau,
chướng bụng và chậm trung tiện hoặc có thể đại tiện
lắt nhắt do chèn ép hoặc tiêu chảy, mót rặn do áp xe
kích thích trực tràng. Khám thấy đau bụng dưới, thăm
trực tràng căng đau( tiếng kêu douglas). Siêu âm hoặc
CT scanner để xác định kích thước ổ áp xe.
Ap xe < 5cm cho điều trị kháng sinh nếu
đáp ứng
Ap xe >5cm, Ap xe < 5cm điều trị kháng
sinh không đáp ứng- phẫu thuật dẫn lưu
áp xe.
81. Kháng sinh điều trị apxe : Cefe 3+
Metronidazol.
o Bục gốc ruột thừa
Rất hiếm khi xảy ra. Biểu hiện bằng tình
trạng nhiễm trùng, bụng chướng dần, khám
bụng thấy tình trạng viêm phúc mạc, hoặc
tạo thành ổ áp xe phẫu thuật lại khâu vùi
gốc, rửa bụng, dẫn lưu. Kháng sinh như
điều trị VPM toàn thể.
o Tắc ruột sớm sau mổ:
Thường là liệt ruột cơ năng: Biểu hiện trên
lâm sàng bằng hội chứng tắc ruột, bụng
chướng căng, nhu động ruột giảm, bệnh
nhân chậm trung tiện, nôn nhiều. Xquang
bụng thấy hình ảnh tắc ruột.
Điều trị bảo tồn bằng giảm áp ruột( sonde
dạ dày, sonde trực tràng) theo dõi đánh giá
tình trạng bụng.
Chụp các phim X-quang bụng 6h/1 lân kết
hợp với khám lâm sàng để đánh giá bệnh
nhân
Nếu bệnh nhân bụng bớt chướng dần,
nôn,đau bụng giảm dần. Xquang bụng thấy
sự lưu thông khí xuống trực tràng thì tiên
lượng tốt và theo dõi tiếp điều trị nội khoa
Nếu tình trạng bệnh nhân xấu dần đi, bụng
chướng hơn, đau nhiều, có dấu hiệu nhiễm
trùng, x quang mức nước mức hơi tăng dần
thì chỉ định mổ cấp cứu
82.
83. b) Biến chứng muộn
o Tắc ruột sau mổ: nguyên nhân có thể do dây dính, do dính
ruột, thoát vị nội…vv. Nguy cơ này xảy ra đối với mổ mở
nhiều hơn mổ nội soi
Bệnh nhân sau vài tháng hoặc vài năm. Biểu hiện bằng hội
chứng tắc ruột. X quang có mức nước mức hơi.
o Điều trị bảo tồn như với tắc ruột sớm. Nếu sau điều trị mà
diễn tiến xấu dấu hiệu nhiễm trung, tình trạng bụng không
giảm hoặc tăng thêm, x quang bụng mức hơi dịch nhiều
lên, dấu tràng hạt đại tràng, đi tiến hành mổ cấp cứu giải
quyết nguyên nhân
84. o Thoát vị thành bụng
Việc khâu phục hồi thành bụng không đúng có thể
gây thoát vị thành bụng. hoặc thoát vị qua lỗ troca.
Biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc. Xử
trí phẫu thuật giải phóng khối thoát vị khâu phục hồi
thành bụng.
85.
86. Phần Tham Khảo
Viêm Ruột Thừa ở phụ nữ có thai
I. Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu thai kỳ
1. Triệu chứng
* Triệu chứng lâm sàng không có đặc điểm gì khác nhiều với
người phụ nữ không có thai:
- Toàn thân :Sốt 37,5-38,5 độ, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng
môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi
- Cơ năng:
+ Đau âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải hoặc lúc đầu đau quanh rốn
sau khu trú tại hố chậu phải, không dữ dội đột ngột
+ Nôn thường xuất hiện muộn hơn, rất dễ nhầm với triệu chứng
nôn nghén trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
- Thực thể:Ấn điểm Macburney (+), phản ứng thành bụng hố chậu
phải (+)
+ Khám âm đạo: Tử cung lớn tương ứng tuổi thai, túi cùng phải
không đầy, ấn không đau (RT chưa vỡ)
* Cận lâm sàng
- Test thai nhanh, xet nghiệm beta HCG
- Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, bạch cầu >
20G/l khi có biến chứng hoại tử hoặc thủng. Bạch cầu trung tính
tăng cao >80%
- Siêu âm: Chẩn đoán ruột thừa viêm dễ trong 3 tháng đầu nhưng
khó khăn hơn trong 6 tháng cuối của thai kỳ do sự phát triển của
thai nhi.
- CT scan: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán VRT
nhưng 3 tháng đầu thai chưa ảnh hưởng nhiều đến giải phẫu RT, có
87. thể gây dị dạng thai nhi => nên chi chỉ định nếu LS, siêu âm không
chẩn đoán được VRT
2. Chần đoán phân biệt
*Thai ngoài tử cung vòi bên P:
- Triệu chứng có thai: chậm kinh, nghén, vú căng
- Đau bụng hố chậu P
- Ra huyết ít một âm ỉ rỉ rả
- Vỡ: choáng mất máu, túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau
chói
- Siêu âm: âm vang hỗn hợp hình ảnh túi thai vòi tử cung P. Vỡ
hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau hoặc ổ bụng
*Nang buồng trứng P xoắn
- Xoắn cấp tính bệnh nhân đau dữ dội đột ngột, có thể ngất xỉu.
Khám ấn vào khối u rất đau
- Xoắn bán cấp: đau âm ỉ rất dễ nhầm với VRT, phân biệt chủ yếu
dựa vào siêu âm
*Viêm phần phụ
*Dọa sảy hoặc sảy thai:
- Ra máu âm đạo
- Đau bụng (thường đau vùng hạ vị)
- Cổ TC xóa mở
3. Ảnh hưởng thai
- Viêm, sốt làm nhiễm khuẩn thai chết
- Gây nên cơn co tử cung có thể gây sảy thai
4. Điều trị hỗ trợ
- Kháng sinh
+ Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong viêm ruột thừa
chưa vỡ để ngừa nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ổ bụng sau
mổ.
88. + Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và
kỵ khí, ít ảnh hưởng đến sự sắp xếp tổ chức thai nhi giảm nguy cơ
dị dạng thai nhi. Tốt nhất lựa chọn theo kháng sinh đồ từ dịch
viêm.
Lưu ý: Hầu hết các thuốc kháng sinh đều vượt qua được hàng rào
nhau thai và có thể gây tác hại cho thai nhi. Mức độ tác hại trên
thai nhi tùy thuộc vào loại kháng sinh sử dụng, liều lượng, thời
gian sử dụng và thuốc đã được sử dụng trong giai đoạn nào của
thai kỳ. Các tác hại gây ra có thể là khuyết tật, dị dạng hay thậm
chí tử vong thai nhi.
Cephlosporin thế hệ 2, 3 có thể được lựa chọn
Metronidazole nên hạn chế trong 3 tháng đầu mang thai
* Để hạn chế sảy thai trước và sau khi mổ phải cho bệnh nhân
dùng thuốc giảm co và Progessteron trong thời gian cần thiết để
giúp duy trì thai phát triển.
5. Phẫu thuật
*Phương pháp phẫu thuật: nội soi hoặc mổ mở
3 tháng đầu do tử cung chưa quá lớn nên phẫu thuật nội soi
được ưu tiên do các ưu điểm sau:
- Giảm ức chế thai nhi do ít đau và ít sử dụng thuốc giảm đau
- Ít va chạm vào tử cung trong khi phẫu thuật giảm được kích thích
tử cung, giảm nguy cơ sảy thai tự nhiên
- Không bị sẹo mổ trong khi tử cung đang lớn
Nhược điểm phẫu thuật nội soi trong 3 tháng đầu: Nguy cơ
ảnh hưởng tới thai nhi do do tiếp xúc với khói, đặc biệt khói CO do
đốt điện hoặc laser, do đó khói phải được rút ngay ra khỏi ổ bụng,
rút ngắn thời gian phẫu thuật
* Thời điểm phẫu thuật : khi mang thai thường khó khăn trong
chẩn đoán dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán do đó khi chẩn đoán
89. được nhanh chóng mổ tránh viêm ruột thừa mủ vì tỷ lệ tử vong thai
nếu có vỡ mủ là 35% so với 1,5% nếu VRT không có biến chứng.
* 3 tháng giữa thai kỳ là thời điểm phẫu thuật an toàn nhất tỷ lệ
sinh non rất thấp, tử cung vẫn chưa lớn để gây cản trở phẫu thuật,
tỷ lệ gây dị tật thai nhi 3 tháng giữa là rất thấp.
II. Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai 6 tháng cuối thai kỳ
1. Giải phẫu
Khi mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi nhiều về mặt giải
phẫu và sinh lý, nhất là ở 6 tháng cuối: thai nhi phát triển nhanh, tử
cung to dần, đẩy ruột thừa và manh tràng lên trên cao và ép sâu
vào phía trong thành bụng, lệch khỏi vị trí bình thường. Viêm ruột
thừa khi mang thai từ tháng thứ 4 trở đi triệu chứng thường nặng
nề hơn và khó khăn trong chẩn đoán
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng lâm sàng
* Toàn thân:
- Sốt cao 38-38,5o
C
- Buồn nôn và nôn
- Mạch nhanh
- Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
3 tháng giữa: Ruột thừa bị tử cung
đẩy lên ngang rốn, cạnh thận - niệu
quản có thể gây kích thích thận -
niệu quản
3 tháng cuối: Ruột thừa bị tử cung
đẩy lên cao, có thể dưới góc gan
phải hoặc thượng vị
90. * Cơ năng:
- Đau bụng âm ỉ tăng dần, điểm đau có thể cao hơn so với vị trí
bình thường phụ thuộc vào độ lớn của tử cung
+ 3 tháng giữa: triệu chứng không khác nhiều so với người không
có thai và người có thai 3 tháng đầu
+ 3 tháng cuối: Ruột thừa bị TC đẩy lên cao nên điểm đau có thể ở
hạ sườn phải hoăc thượng vị
- Nôn: nếu ko được phát hiện sớm, viêm ruột thừa vỡ gây kích
thích phúc mạc, tạo phản xạ nôn
- Cơn co tử cung và ra huyết bất thường: Ở cuối thai kỳ, viêm ruột
thừa không gây co cứng thành bụng mà lại gây co và đau tử cung
phía phải, triệu chứng này dễ gây nhầm với bệnh rau bong non
hoặc chuyển dạ đẻ
- Thường có rối loạn nhu động ruột: ỉa chảy, táo bón, liệt ruột cơ
năng
* Thực thể
- Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: Để dễ dàng phát hiện,
thầy thuốc phải đặt bà bầu nằm nghiêng bên trái để tử cung đổ
sang trái và lộ hố chậu phải, khi ấn vào bệnh nhân kêu đau thì đúng
là ruột thừa bị viêm. Bệnh nhân có thể nằm ngửa rồi dùng tay đẩy
tử cung sang phải, tử cung chạm vào ruột thừa, gây đau nhói hố
chậu phải nếu là viêm ruột thừa
- Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi cùng phải không đầy, ấn
đau ít.
2.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng , bạch cầu đa nhân
trung tính tăng cao.
* Siêu âm: Chẩn đoán ruột thừa viêm dễ trong 3 tháng đầu nhưng
khó khăn hơn trong 6 tháng cuối của thai kỳ do sự phát triển của
thai nhi.
91. * CT bụng: độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhưng tiên lượng rất xấu cho
thai nhi, tỷ lệ quái thai, trẻ sinh ra mắc các bệnh bẩm sinh rất lớn
* MRI: Hiện không áp dụng do chi phí lớn
3. Chẩn đoán
3.1. Chần đoán xác định
Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn
hơn bình thường vì
- Điểm đau không điển hình; vị trí ruột thừa thay đổi do tử cung
phát triển trong suốt thời kỳ thai nghén. Đặc biệt nếu viêm ruột
thừa xảy ra trong chuyển dạ cơn go tử cung thường làm mờ đi dấu
hiệu đau của ruột thừa viêm.
- Thành bụng mềm vì nội tiết tố Progesteron làm phản ứng thành
bụng và cảm ứng phúc mạc không rõ
3.2. Chần đoán phân biệt
Dựa vào triệu chứng đau, cần chẩn đoán phân biệt với
* Viêm thận - niệu quản
* Dấu hiệu chuyển dạ:
- Sản phụ đau bụng từng cơn, đau tăng lên và có tính chu kỳ
- Ra dịch nhày hồng âm đạo hoặc ra nước nếu đã vỡ ối
* Rau bong non
- Toàn thân: choáng, sốc, da xanh tái, niêm mạc nhợt nhạt, hốt
hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch chậm, huyết áp
tụt
- Đau bụng: thường đau dữ dội, đau từ tử cung, lan ra toàn bộ
bụng, bụng càng ngày càng căng cứng
- Ra máu âm đạo: máu loãng, sẫm màu, ko đông
- Khám: Tử cung căng cứng, cơn co tử cung thấy tăng lên về
trương lực cơ bản
- Công thức máu: HC, TC, HCT giảm
- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau
92. 4. Tiến triển và tiên lượng
4.1. Đối với sản phụ
- Nếu không được mổ kịp thời thì viêm ruột thừa cấp tính sẽ
chuyển thành áp-xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc.
- Viêm phúc mạc toàn thể do ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai,
sau đẻ thường nặng hơn do tử cung go hồi lại làm ổ mủ lan tỏa vào
ổ bụng. Bệnh nhân thường bị vô sinh, thai ngoài tử cung do viêm
nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến khẩu kính của hai vòi
trứng.
4.2. Đối với thai nhi
Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu trong
tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ.
5. Điều trị
5.1. Đối với tuyến cơ sở
Nếu chẩn đoán ruột thừa viêm lúc khám thai cần chuyển ngay lên
tuyến trên để có điều kiện tốt hơn giải quyết cho bệnh nhân.
5.2. Đối với tuyến chuyên khoa
5.2.1. Nguyên tắc: Nếu nghi ngờ VRT
- Vào viện theo dõi 24-48h
- Khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại công thức
máu
- Không dùng giảm đau, kháng sinh
- Khi đã chẩn đoán XĐ VRT cấp:
- Mổ cấp cứu, càng sớm càng tốt
- Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
5.2.2. Tiến hành
* Chuẩn bị mổ:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà
- Kháng sinh và giảm đau: nếu đã chẩn đoán là VRT cấp. Thường
dùng Cepalosporin thế hệ 2 hoặc Augmentine.
93. Lưu ý: sử dụng kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi
- Thuốc giảm cơn co tử cung Papaverin hoặc Progesteron để giúp
duy trì cho thai nhi phát triển
* Phương pháp mổ: Mổ mở
Lưu ý:
- Ekip phẫu thuật có kinh nghiệm
- Không làm tổn thương tử cung khi mổ
* Mổ mở
- Đường rạch thành bụng: đường Mac-Burney, trắng giữa dưới rốn,
tùy từng trường hợp
Chú ý:
+ Khi 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối hoặc chẩn đoán không chắc
chắn, nghi RT vỡ cần mổ theo đường trắng giữa dưới rốn thuận lợi
cho đánh giá và xử lý thương tổn và hạn chế thương tổn vào tử
cung
+ Trong TH nào cũng cần đường mổ đủ rộng để cắt RT dễ dàng,
không làm tổn thương tới thanh mạc ruột
- Tìm và đánh giá thương tổn
+ Tìm ruột thừa: nơi gặp nhau của 3 DẢI CƠ DỌC ở manh tràng
+ Đánh giá:
Ruột thừa: Kích thước, Xuất huyết, Mủ, Giả mạc, Hoại tử,
Thủng
Manh tràng tại gốc RT: Để xem vùi gốc RT bằng cách nào: mềm
mại, phù nề, mủn nát dễ bục
Ổ bụng: xem có dịch hay không, nếu có cần lấy dịch làm: Cấy
VK, làm KS đồ.
- Xử trí
+ Cắt RT:
+ Vùi hoặc không vùi gốc RT
Thành manh tràng mềm mại vùi gốc RT
94. Thành manh tràng phù nề, mủn nát: thắt và khâu kín gốc RT
+ Lau rửa OB, KHÔNG ĐẶT DL
+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu
Lưu ý: Nếu ruột thừa bình thường cũng cần cắt bỏ ruột thừa rồi
khâu vùi gốc. Trong quá trình phẫu thuật, cố gắng tránh đụng chạm
đến tử cung để giảm nguy cơ gây co bóp tử cung, bao giờ cũng
phải kiểm tra phần phụ phải xem có bị viêm thứ phát hay không
* Trong chuyển dạ nếu không ngăn được thì cố gắng cho đẻ đường
âm đạo, nếu không đẻ được thì mỗ lấy thai sau đó cắt ruột thừa
viêm, trường hợp cần thiết đôi khi cắt tử cung bán phần
6. Theo dõi và chăm sóc sau mổ
6.1 Theo dõi
* Trong 24h đầu: Theo dõi chảy máu, dọa sẩy, thai chết lưu
- Dấu hiệu sinh tồn, đặc trưng cho mất máu: Mạch, HA
- Toàn trạng
- Bụng chướng
- Cơn co tử cung, tim thai
* Trong 24h sau: Theo dõi bục gốc ruột thừa, nhiễm trùng, thoát
vị, sẩy thai, thai chết lưu
- Nhiệt độ
- Tình trạng bụng
- Vết mổ
- Cơn co tử cung, tim thai
- Cắt chỉ: sau 7 ngày, chỉ định cắt sớm hơn nếu có dấu hiệu nhiễm
trùng vết mổ
6.2. Chăm sóc
- Chăm sóc mẹ
- Chăm sóc thai nhi
- Chăm sóc, theo dõi vết mổ
7. Kết luận
95. Viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó chẩn đoán, đặc biệt
trong 6 tháng cuối của thai kỳ. Tuy nhiên do bệnh cảnh diễn tiến
phức tạp cho nên cần chẩn đoán phát hiện sớm và giải quyết phẫu
thuật để tránh được hậu quả xấu cho mẹ và thai do viêm ruột thừa
cấp tính gây ra.
Viêm ruột thừa trẻ em
I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: Là cấp cứu ngoại nhi thường gặp nhất. Chẩn đoán
viêm ruột thừa (VRT) nhiều lúc khó khăn, đặc biệt là trẻ nhỏ. Chẩn
đoán và phẫu thuật sớm cho kết quả tốt, hạn chế biến chứng.
96. Bệnh nhi càng nhỏ việc chẩn đoán càng gặp nhiều khó khăn và
thường chẩn đoán muộn.
Sự bất thường về mặt giải phẫu nên việc chẩn đoán cũng như điều
trị khó khăn so với người lớn
Tần suất:
- Dưới 5 tuổi: 5%
- Cao nhất: 7-12 tuổi
- Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa gặp nhiều nhất 3-4 tuổi
- Tỉ lệ Nam/Nữ 1,3-1,6/1
Phận loại
- Viêm ruột thừa sung huyết, nung mủ, viêm ruột thừa hoại tử,
viêm ruột thừa thủng
- Phổ biến hơn trong ngoại nhi người ta chia 2 loại: Ruột thừa
chưa biến chứng và viêm ruột thừa có biến chứng
Bệnh sinh:
- Cũng tương tự như ở người lớn khởi phát do sự tắc nghẽn
lòng ruột thừa. Nguyên nhân có thể do tăng sinh nang bạch
huyết, sỏi phân, dị vật, nhiễm khuẩn, nhiễm giun, virus hoặc
viêm thứ phát
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
• Hỏi bệnh:
- Đau bụng: vị trí, thời điểm khởi phát, kiểu đau, mức độ, thời gian kéo
dài,
hướng lan, yếu tố làm tăng hoặc giảm đau.
- Đạu thường đau quanh rốn, đam âm ỉ liên tục tăng dần, đau di chuyển
và khu trú vùng hố chậu P, ho hay ưỡn người tăng đau nên bệnh nhân
thường có dấu hiệu đi khom. Bệnh nhân nhỏ tuổi thì thường nằm cong
người và co chân gập gối vào bụng để giảm đau.
97. - Triệu chứng đi kèm:
+ sốt thường đến sau khi đau, nếu sốt trước khi đau thì ít khi nghĩ
đến VRT. sốt dao động 38-38,5. Trẻ khi viêm ruột thừa có biến
chứng sốt rất cao. Có khi bệnh nhân cũng không có sốt
+ Nôn thường kèm theo, nôn sau khi đau. Nếu nôn nhiều và đau
vùng hạ sườn thường nghĩ nhiều VRT dưới gan do kích thích cơ
hoành
+ Tiêu chảy, mót rặn, rối loạn tiểu tiện do dịch viêm nhiều hoặc
ruột thừa tiểu khung gây kich thích.
• Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn.
- Đau khu trú ở hố chậu (P), Mac Burney (+).
- Phản ứng thành bụng ở hố chậu (P) trong viêm ruột thừa chưa vỡ
- Đề kháng hố chậu P trong viêm phúc mạc khu trú
- Đau, đề kháng khắp bụng trong viêm phúc mạc toàn thể
• Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
ưu thế. CRP tăng
- Siêu âm bụng: độ nhạy 80 - 100%, độ chính xác 91%. Hạn chế trên
một
số bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, hay ruột chướng hơi và phụ thuộc
vào bác sĩ siêu âm. Trên siêu âm có thể thấy:
+ Kích thước ruột thừa > 6 mm.
+ Sỏi phân trong lòng ruột thừa.
98. + Viêm dày mạc nối xung quanh ruột thừa.
+ Có dịch hố chậu phải.
- CT scaner : chỉ định rất hạn chế với trẻ em nhất là trẻ nhỏ. Nếu trong
quá trình theo dõi bằng các xét nghiệm cơ bản vẫn chưa xác định VRT
thì cân nhắc CT. Hay gặp ở trẻ béo phì hoặc trẻ có ruột thừa vị trí bất
thường.
2. Chẩn đoán xác định
KHÁM LÂM SÀNG LÀ CÔNG CỤ QUAN TRỌNG NHẤT TRONG
CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA.
• Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:
Cơ năng+ toàn thân
- Đau bụng: quặn từng cơn trên rốn, sau đó khu trú và âm ỉ ở hố chậu
phải.
- Nôn: xuất hiện sau đau vài giờ, đôi khi không có nôn.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.
Triệu chứng thực thể
- Ấn đau ở hố chậu phải: Mac Burney (+). Sau nhiều giờ, vị trí ấn đau
không phải một điểm mà là cả một vùng: phản ứng thành bụng ở hố
chậu phải. Cần lưu ý rằng điểm đau thường không rõ nét ở trẻ em do vị
trí ruột thừa thường di động ở trẻ em, khả năng hợp tác ở trẻ em nhỏ...
- Phản ứng dội đối với giai đoạn sớm ( blumberg. Roswing)
- Phản ứng thành bụng khi bệnh nhân đến > 12h sau cơn đau
