Bệnh án HC tắc ruột

1. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Đệ
2. Tuổi: 63
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Liên Hà - Đan Phượng - Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Dân tộc: Kinh
7. Liên hệ: Con trai 0977297085
8. Ngày nhập viện: 23/4/2023
9. Ngày làm bệnh án: 25/4/2023
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau bụng vùng quanh rốn + thượng vị
2. Tiền sử:
a. Bản thân
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Nội khoa: Viêm hang vị dạ dày cách 1 tháng điều trị nội khoa đã ổn định
- Dị ứng: Không
- Lối sống:
+ Uống bia lượng tương đương 25g rượu/ ngày x 3 năm
+ Không hút thuốc lá
b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
Quá trình trước mổ
Cách vào viện 3 ngày, BN xuất hiện đau bụng vùng thượng vị + quanh rốn, cơn đau
xuất hiện tự nhiên, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5-7 phút, khoảng cách giữa
các cơn 15 phút, không lan, cường độ đau tăng dần. BN không ăn uống được, buồn
nôn, nôn ra nước và dịch tiêu hóa, bí trung đại tiện, không sốt, tự dùng thuốc không
đỡ –> Vào CC VĐ.
Khám vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh
+ Huyết động ổn định
+ Không sốt
+ Buồn nôn, nôn
+ Đau thượng vị và quanh rốn
+ Bụng chướng
+ PƯTB (+) CƯPM (-)
CLS

2. - Siêu âm: Giãn các quai ruột non, đường kính ngang lớn nhất 51mm, lòng
chứa dịch, tăng nhu động, có nhu động đảo chiều, thành ruột dày bình
thường. Khung đại tràng xẹp.
→ Kết luận: Hình ảnh theo dõi tắc ruột non.
- X quang: Không thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành hai bên. Hình ảnh mức
nước hơi chân rộng vòm thấp vị trí trên rốn - theo dõi do tắc ruột.
- CLVT: Hình ảnh giãn các quai hỗng tràng, đường kính ngang lớn nhất 42mm,
bên trong tạo mức nước hơi, thành ruột không dày, ngấm thuốc đều sau tiêm,
điểm chuyển tiếp ở vị trí tiểu khung lệch nhẹ sang phải, không thấy khối bất
thường, không thấy ứ đọng bã thức ăn tại vị trí chuyển tiếp. Các quai ruột non
còn lại và khung đại tràng sơ bộ không thấy dày thành bất thường, thành ruột
ngấm thuốc đều sau tiêm, có bã thức ăn ở manh tràng.
→ Kết luận: Hình ảnh tắc ruột non, điểm chuyển tiếp vị trí tiểu khung lệch nhẹ
sang phải. TD tắc ruột do dây chằng
Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột cao theo dõi do dây chằng / Viêm hang vị dạ dày
Quá trình trong mổ
Thời gian: 21h40 ngày 23/04/2023 đến 00h56 ngày 24/04/2023
Phẫu thuật viên: Phan Tuấn Hiếu
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
Phương pháp phẫu thuật: Gỡ dính, cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ, cắt đoạn ruột non
tổn thương. Dẫn lưu ổ bụng
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Tắc ruột do dính/ áp xe ruột thừa
Quá trình sau mổ
Hiện tại, ngày thứ 2 sau mổ: bệnh nhân tỉnh, không sốt, còn đau vị trí mổ, chưa
trung tiện, đại tiện được.
4. Khám thực thể: Khám 10 giờ sáng, sau ngày mổ thứ 2
a. Toàn trạng:
- BN tỉnh, G15đ
- DHST: Mạch 87 lần/ phút HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/ phút Nhiệt độ 36,7 độ C SpO2 98% Khí trời
- Thể trạng gầy, BMI: 16,6kg/m2
Cân nặng: 40 kg Chiều cao: 155cm
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù
- Không XHDD
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
b. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, vết mổ tại vị trí đường trắng giữa khô,
không sưng nề
- Gõ vang
- Dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch hồng
- PƯTB (+/-), CƯPM (-), không có điểm đau bất thường
- Chưa trung tiện, chưa đại tiện được

3. c. Tim mạch:
- Mỏm tim ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường
- Tim đều tần số 87 lần/phút, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Chân tay ấm, Refill<2s, mạch ngoại vi bắt rõ
- Không có rung miu, dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
d. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở; không có tuần hoàn bàng hệ,
không có sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều 2 bên, phổi gõ trong
- RRPN rõ, không rale
e. Thận - tiết niệu
- Không có điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Sonde tiểu ra 2000ml dịch vàng trong
f. Thần kinh:
- Cơ lực 5/5
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
g. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt BA:
BN nam, 63 tuổi, tiền sử viêm hang vị dạ dày 1 tháng, điều trị nội khoa, vào viện vì
đau bụng vùng quanh rốn và thượng vị, bệnh diễn biến 5 ngày. Chẩn đoán trước
mổ: tắc ruột theo dõi do dây chằng. Bệnh nhân được mổ cấp cứu: Gỡ dính, cắt ruột
thừa có nội soi hỗ trợ, cắt đoạn ruột non tổn thương. Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột
do dính/áp xe ruột thừa. Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện triệu chứng hội chứng sau:
- HC chảy máu trong ổ bụng (-): HCTM (-) (da niêm mạc hồng, huyết động ổn
định), PƯTB (-), CƯPM (-)
- HC viêm phúc mạc (-): HCNT (+/-), PƯTB (-), CƯPM (-)
- HC tắc ruột (+/-): BN chưa ăn được, chưa trung tiện được
- Vết mổ khô, không sưng nề
- Dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch hồng
- Sonde dạ dày ra 40ml dịch
- Sonde tiểu ra 2000ml dịch vàng trong
6. CĐSB:
Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ gỡ dính, cắt ruột thừa qua nội soi, cắt đoạn ruột non
tổn thương do Tắc ruột do dính/áp xe ruột thừa, hiện tại bệnh nhân ổn định/TS Viêm
hang vị dạ dày
7. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất:
- Vào viện:
Siêu âm ổ bụng, X quang bụng không chuẩn bị
CLVT/ MRI

4. Đông máu cơ bản
CTM: HC, Hb, Hct, TC, BC
SHM: CRP, ure, creatinin, AST, ALT
Điện giải đồ
- Hiện tại: Siêu âm ổ bụng
b. CLS đã có: (lúc vào viện)
HC 4,88 T/L BC 12,85 G/L TC 478 G/L
Hb 157 g/L BCTT 76,9 %
Hct 0,46
MCV 94,4 fL
MCHC 342g/L
- CTM: Tăng số lượng BC, tăng tỉ lệ % BCĐNTT, tăng số lượng TC
Bilirubin toàn phần 12,6 micromol/L Ure 17,08 mmol/L
Bilirubin trực tiếp 2,3 micromol/L Creatinin 171,07 mcmol/L
AST 22,69 U/L Ca toàn phần 2,52 mmol/L
ALT 32,71 U/L Glucose 7,85 mmol/L
Amylase 89,5 U/L
PT% 91% INR 1,06 aPTT 1,05
Fibrinogen 5,32 g/L TT s TTr
- ĐGĐ: Na/K: 131,8/4,2: Hạ Na máu
- Siêu âm: Giãn các quai ruột non, đường kính ngang lớn nhất 51mm, lòng
chứa dịch, tăng nhu động, có nhu động đảo chiều, thành ruột dày bình
thường. Khung đại tràng xẹp.
→ Kết luận: Hình ảnh theo dõi tắc ruột non.
- X quang: Không thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành hai bên. Hình ảnh mức
nước hơi chân rộng vòm thấp vị trí trên rốn- theo dõi do tắc ruột.
- CLVT: Hình ảnh giãn các quai hỗng tràng, đường kính ngang lớn nhất 42mm,
bên trong tạo mức nước hơi, thành ruột không dày, ngấm thuốc đều sau tiêm,
điểm chuyển tiếp ở vị trí tiểu khung lệch nhẹ sang phải, không thấy khối bất
thường, không thấy ứ đọng bã thức ăn tại vị trí chuyển tiếp. Các quai ruột non
còn lại và khung đại tràng sơ bộ không thấy dày thành bất thường, thành ruột
ngấm thuốc đều sau tiêm, có bã thức ăn ở manh tràng.
→ Kết luận: Hình ảnh tắc ruột non, điểm chuyển tiếp vị trí tiểu khung lệch nhẹ
sang phải. TD tắc ruột do dây chằng
8. Điều trị:
- Theo dõi toàn trạng, DHST, bilan dịch vào ra

5. - Theo dõi tại chỗ: vết mổ, dẫn lưu
- Rút sonde tiểu
- Kháng sinh: cephalosporin, nitroimidazole
- Giảm đau: paracetamol, vinrolac, nexium
- Dinh dưỡng tĩnh mạch: lipovenoes, glucose
9. Tư vấn và GDSK:
- Giải thích cho BN hiểu rõ về tình trạng bệnh
- Dinh dưỡng
- Chăm sóc vết mổ
- Các dấu hiệu bất thường