Recommended
More Related Content
Similar to Pelvic pain
Similar to Pelvic pain (20)
More from Yervand Harutyunyan
More from Yervand Harutyunyan (12)
Pelvic pain
- 1. Синдром Хронической Тазовой Боли/Пудендальная Нейропатия Ерванд Сергеевич Арутюнян д.м.н., заведующий клиникой лазерной и эндоскопической урологии
- 2. Актуальность Проблемы ACROPOLIS, NICE, 11-13 JUNE 2015 1st World Congress on Abdominal & Pelvic Pain 30 May 2013 to 1 Jun 2013 Amsterdam, The Netherlands 2
- 3. Понятия, выносимые на обсуждение Основные понятия ■ Определение боли ■ Ноцицепция ■ Иннервация урогенитальной системы Обследование Боли и Менеджмент ■ Исследование боли ■ Измерение боли Хроническая Тазовая Боль ■ Определение ХТБ ■ Классификация синдрома ХТБ
- 4. Синдром Хронической Тазовой Боли ■ Это наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижних мочевых путей, сексуальных нарушений, кишечных и гинекологических расстройств продолжительностью не менее 6 месяцев ■ При этом нет доказательств наличия инфекции либо другой патологии. ■ Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей ■ (International Assosiation for the study of Pain) ■ (adopted from ICS 2002)
- 5. Физический Возможность выполнения жизненных потребностей Нарушение Сна 5 Эффект Хронической Боли Общественный Затраты на лечение Нетрудоспособность Потерянные рабочие дни Психологический Депрессия Тревожность Злоба Потеря самооценки Социальный Отношения в семье и в кругу друзей Интим/сексуальная активность Социальная изоляция
- 6. Борьба против боли может идти в двух направлениях Боль наиболее частый симптом какого-либо заболевания. Наша задача сосотит из двух частей: ■ выявить и устранить причину боли ■ снять боль как таковую, вне зависимости от того, излечима основная причина боли или нет.
- 7. 7 Предраcпологающие факторы и причины центральных и периферических механизмов Операция, травма, инфекция Генетический, психологический фактор, повторная соматическая травма Периферическая травма нерва Периферическая сенситизация Центральная сенситизация Ненормальный афферентный сигнал в центр Чувствительные проблемы Изменения в органе Психологические, поведенческие и сексуальные растройства Региональные и системные изменения Отраженная боль,висцеро-висцеральная/соматическая гипералгезия,трофические,эндокринные и иммунологические
- 8. 8 Периферические Механизмы, влияющие на ноцицептивный ответ Фактор Роста Нерва NGF Аденозинтрифосфат ATP Субстанция Р и другие нейрокинины Ионные каналы высокого напряжения Проводящие пути второго порядка Активизирует прямо, либо через брадикинины. Комплекс TrkA-NGF, образованный на афферентных нейронах, может также передаваться в центр, где он может изменять экспрессию гена. Результат - гиперчувствительность. Увеличивается в зоне воспаления, что приводит к изменению АТФ- рецепторов, что способствует активации ноцицептора. АТФ действует на пуриновые рецепторы P2X3, которые обнаруживаются на висцеральных афферентах и нейронах ганглия спинного мозга (DRG). Действуют на афферентные рецепторы тахикинина, такие как TRPV1, которые являются преобразователем патологической гипертермии и протонов, играющих главную роль в воспалительной гипералгезии. Натриевый канал, устойчивый к тетрaдотоксину. Они открываются или закрываются в ответ на изменения мембранного потенциала. Изменения в калиевых и кальциевых каналах с высоким напряжением приводят к периферической сенсибилизации В пределах первичных афферентов допускается усиление периферийных сообщений. Эти пути сбалансированы другими, которые отвечают за снижение любой активации. Во время хронической боли эти механизмы могут стать несбалансированными.
- 9. 9 The Gate Control Theory Of Pain by Ronald Melzack and Patrick Wall, 1965. A-alpha, A-beta, A-gamma, B-fibers прикосновение давление и др боль острая A-alpha, A-beta, A-gamma, B-fibers A-delta, C fibers A-delta, C fibers < A-alpha, A-beta, A-gamma, B-fibers > A-delta, C fibers желатинозная субстанция, клетки первого уровня передачи
- 10. 10 Периферическая Сенситизация - повреждение тканей воспаление симпатические окончания “сенситизационный суп” Hydrogen Ions Noradrenaline Bradykinin Leukotrienes Histamin Potassium Prostaglandins 5-HT Purines Cytokines NGF Neuropeptides Adapted from Woolf CJ, et al. Science. 2000;288:1765-1768.
- 11. 11 Центральная Сенситизация Повышенный СтрахКатастрофизация боли Повышенная возбудимость Плохая концентрация Короткая памятьБолезненное ролевое поведение
- 12. 12 1. Аутосентизация рецепторов 2. Эктопический “обжиг” клеток спинальных ганглиев 3. Кальциевые молекулярные каскады в присутствии избытка глутамата 4. Фенотипическое изменение A-β клеток и DRG 5. Изменения в экспрессии генов натриевых каналов и нейропептидов 6. Анатомические изменения на спинном роге Механизмы Центральной Сенситизации “Icy road driving” • In central sensitization the nervous system responds in unusual and unpredictable ways to minor stimuli. Stanley Antolak, Jr., MD Edina, Minnesota, USA
- 13. Нейропатическая Боль • Возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейронов в периферической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль) • Предположительно, связана с непрерывной активацией первичных афферентных нейронов в ответ на вредные стимулы (например, повреждение тканей) • Боль при этом соответствует степени повреждения тканей • Подтипы • Соматическая: хорошо локализованная, описывается как острая, ноющая, пульсирующая. • Висцеральная: более диффузная, описывается как грызущая или судорожная Ноцицептивная Боль ■ Большинство болей имеют смешанную этиологию - и нейропатическую и ноцицептивную.
- 14. 14 Вторичные периферические нейропатии (Генераторы Боли) ■ Синдром Maigne (синдром задних рогов или тораколюмбального сочленения) ■ Илиоингвинальная и илиогипогастральная нейропатия ■ Ущемление абдоминального кожного нерва ■ Средне-ягодичная нейропатия ■ Нейропатия перинеальной ветви заднего феморального кожного нерва
- 15. 15 ■ Постоянная боль - это стресс, который может привести к физиологическим изменениям и негативным последствиям для эндокринной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и иммунной систем: 1. катаболизму углеводов, белков и жиров 2. нарушению обмена глюкозы 3. потере веса 4. тахикардии 5. тахипноэ 6. лихорадке 7. шоку и смерти Физиологический эффект постоянной боли
- 16. 16 Физиологический эффект постоянной боли ■ Сердечно-сосудистая система реагирует на стресс от невыносимой боли, активируя симпатическую нервную систему. После хирургической процедуры, например, это может включать: 1. гиперкоагуляцию 2. увеличение частоты сердечных сокращений 3. повышение артериального давления 4. сердечной нагрузки и потребности в кислороде 5. повышение тонуса сфинктера гладких мышц 6. снижение моторики кишечника (кишечная непроходимость) • Для снижения этих эффектов и предотвращения тромбоэмболических осложнений может потребоваться агрессивный контроль боли
- 17. Обследование пациента ▪ Характеристики боли: ▪ Внезапность ▪ Локализация ▪ Длительность ▪ Иррадиация ▪ Интенсивность ▪ Гиперболизация/агравация ▪ Связанность с месячными ▪ Цикличность ▪ Эволюция со временем ▪ Подверженность терапии Анамнез ▪ Пользуйтесь правильным клиническим мышлением спрашивая о нижеперечисленных состояниях! ▪ Травма в анамнезе ▪ Насилие (эмоциональное/ физическое/сексуальное) ▪ Депрессия ▪ Тревога ▪ Ипохондрия ▪ Вторичное ожирение Психология
- 18. Измерение Боли ■ Лечение любой боли начинается с обьективизации ее, т.е. максимального подведения его в цифровой формат. ■ Существует множество различных шкал определения. ■ Все они основаны на субьективном описании боли и поэтому проведение сравнения от индивида к индивиду затруднительны. ■ Сложность заключается в том, что боль является многомерным сложным явлением и не может адекватно описывается в одномерных масштабах.
- 19. Системы Оценки/Шкала Боли ■ Вербальная шкала оценки : ■ слабая ■ умеренная ■ интенсивная боль ■ Визуальная аналоговая шкалаe (VAS) ■ Комплексная оценка боли ■ Brief Pain Inventory (BPI) ■ Mc Gill Pain Questionnaire
- 20. 20 Опросник Боли Mc Gill-а и краткий опросник • Анкета боли МакГилл состоит из 11 сенсорных и 4 аффективных вербальных характеристик • Семьдесят восемь наиболее часто употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам и по нарастанию смыслового значения. • Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий.
- 21. 21 Зоны иннервации илеоингвинального/ илеогипогастрального, пудендального и генитофеморального нервов
- 22. ACR-Рекомендуемые пальпаторные точки диагностики Фибромиалгии Большой Трохантер мышечное прикрепление сзади Глютеальный верхне-наружный квадрант Правое предплечие Зытолок над местом вхождения мышцы нухе Супраспинатус над медиальным лоп. прикреплением Верхний край и середина Трапеции Колено мед. жировая подушка проксимальнее линии сочленения Второе ребро на 3 см от стернальной границы Локоть прикрепление мышц к латереральному эпикондилусу Большой палец левой руки Лоб Нижний шейный спереди от С5-С7 Присутствие 11 точек пальпации при максимальной нагрузке прижатия 4 кг (достаточного для побеления ногтя большого пальца) Нежные точки Контрольные точки
- 23. Усиление ответа на боль Субьективнаяоценкаболи Интенсивность стимуляции Нормальный ответ на боль “мелкий укол как вонзание” Гипералгезия 10 8 6 4 2 0 Adapted from Gottschalk A and Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1986. Аллодиния “обьятия как боль” Боль при Фибромиалгии Фибромиалгия: Усиленный ответ на Боль
- 24. 4.5 FM (n=16) Subjective pain control Stimulus pressure control (n=16) fMRI исследование, поддерживающее теорию амплификации нормального ответа на боль при Фибромиалгии Зеленый: активация у контрольной группы при высокой стимуляции Красный: активация при низкой стимуляции у пациентов Фибромиалгией Желтая: зона перекрестной активация (при высокой стимуляции у здоровых и малой интенсивности у пациентов Фибромиалгией Ощущение боли
- 25. Причины хронической тазовой боли 25 Эндометриоз Аденомиоз Нейропатия Спайки Гастро- интестинальные Интерстициаль ный цистит Спазм Тазовых мышц Наиболее частые причины Хронической тазовой боли
- 26. 26 10% ИЦ в отдельности 20% Эндометриоза в отдельности 70% Сочетания Эндометриоза с Интерстициальным Циститом 1. Chung MK et al. JSLS. 2002;6:311-314. Интерстициальный Цистит часто представлен в сочетании с Эндметриозом Клиницисты должны учитывать вероятность ИЦ, как источника ХТБ, даже если диагноз эндометриоза не вызывает сомнений 1
- 27. ИЦ Предполагается при Неразрешенной ХТБ 80% женщин с ХТБ имеют первоначальный диагноз Эндометриоза 2 61% не имеют никакой очевидной этиологии ХТБ 1 Мочевой пузырь является источником ХТБ у более чем 30% пациенток 10 1. Mathias SD et al. Obstet Gynecol. 1996;87:321-327. 2. Carter JE. J Am Assoc Gynecol Laparos. 1994;2:43-47. 3. Dlugi AM et al. Fertil Steril. 1990;54:419-427. 4. Carlson KJ et al. Obstet Gynecol. 1994;83:556-565. 5. Kjerulff KH et al. Obstet Gynecol. 2000;95:319-326. 6. Kjerulff KH et al. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1440-1447. 7. Stovall TG et al. Obstet Gynecol. 1990;75:676-679. 8. Hillis SD et al. Obstet Gynecol. 1995;86:941-945. 9. Hartmann KE, et al. Obstet Gynecol. 2004;104:701-709. 10. Zondervan KT et al. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106:1156-1161. от 5% до 26% женщин отмечают продолжение ХТБ ≥1 года после гистерэктомии 4-9 До 54% женщин, получавших лечение по поводу эндометриоза продолжают испытывать ХТБ 3
- 28. 28 Пудендальный нерв - “King of Pelvis” • Пять необходимых диагностических критериев - “ Нантовские критерии”: 1. Боль в анатомической территории пудендального нерва 2. Усиливается в положении сидя 3. Нет потери чувствительности 4. Больной не просыпается ночью из-за боли 5. Положительный тест на местный блок анестетиком • Критерием исключения являются: чистые копчиковая, глютеальная и гипогастральная нейропатии, исключительно пароксизмальные боли, зуд, присутствие патологии при КТ, МРТ, УЗИ, которыми можно обьяснить симптомы. • Это чисто клинический диагноз. Нет никаких конкретных клинических признаков или дополнительных результатов обследования этого заболевания. Тем не менее, сочетание критериев может указывать на диагноз.
- 30. Сакроилеальное сочленение и тазобедренный сустав 30 Местные механизмы Пудендальной нейропатии зажатие между связками : STL и SSL обтураторная фасция и канал Алькокка грушевидная мышца гиперактивность мышц тазового дна крестообразный отросток Точки ирритации пудендального нерва приводящие к его зажатию
- 31. 31 ■ Как правило, симптомы усиливаются в положении сидя и проходят в вертикальном положении ■ Тазовая боль ■ Нарушение мочеиспускания ■ Нарушения сексуальные ■ Нарушения кишечные Симптомы пудендальной невралгии
- 32. • Нижний ректальный нерв: кожа анальной области, анус, ампула прямой кишки, дорсальная часть анального сфинктера. • Перинеальный нерв: область промежности, влагалище, половые губы, вентральная часть анального сфинктера, уретра, шейка мочевого пузыря. • Дорсальный нерв клитора: клитор, пахово-подвздошная складка. Территории терминальных ветвей
- 33. 33 КишечныеМочевые • Дизурия • Учащение • Ургентность • Слабая струя • Прерывистость • Дискомфорт Симптомы Пудендальной Невралгии • Затруднения/ невозможность эвакуации • Боль до, в ходе и после дефекации • Ощущение инородного тела в прямой кишке • Запоры
- 34. 34 • боль при инициальной пенетрации • боль при сношении • посткоитальное жжение • невозможность достижения оргазма/ сниженный оргазм • боль в течении оргазма и после него • синдром сексуального возбуждения Сексуальные нарушения У женщин У Мужчин • эректильная дисфункция • посткоитальное жжение в гениталиях • невозможность оргазма или сниженность оргазма • боль в течении и после оргазма
- 35. 35 Кожные проявления Пудендальной нейропатии Peau d’ orange Апельсиновая корка Cutis anserina Гусиная кожа Cutis reticularis Сетчатая кожа
- 36. • Боль на территории • терминальных ветвей • перинеального нерва • Положительный триггерный тест (Tunel test) • Гиперэстезия, Дизэстезия,Синдром Сексуального возбуждения • Положительный инфильтративный тест диагноз устанавливается на основании 1 большого критерия + 2 малых или 2 больших критериев Диагностическая шкала • Невралгическая боль • Алгическая и анталгическая боль • Симпатетические знаки • Этиологические или активирующие факторы • Отсутствие других причин для тазовой боли Большие критерии Малые критерии
- 37. • Хирургическая травма:чаще всего после гистерэктомии и радикальной простатэктомии • Хроническая воспалительная стимуляция нерва: висцеросоматическая, эндометриоз, рецидивирующий цистит, рецидивирующий вагинит • Врожденный синдром? • Повреждения связочного аппарата: хронические запоры, продолжительные роды (вагинальные), приседания с большим весом, дисфункция подвздошно-кресцового сочленения. • Компрессионные повреждения: длительное положение сидя, езда на велосипеде, интенсивные упражнения для брюшного пресса, гимнастика, езда верхом Механизмы повреждения перинеального нерва
- 38. Исключение вторичных тазовых нейропатий Синдром Maigne (TLJ) Синдром ущемления кожного брюшного нерва (ACNES) Илиоингвинальная, илиогипогастральная Среднеягодичная прокатывание кожи зоны иннервации, кожи боков и передней бршной стенки надавливание на латеральные края прямых мышц живота надавливание на наружный паховый канал выше и ниже семенного канатика или вокруг надавливание медиальнее илеосакрального сочленения над S 2-3-4
- 39. Ж=26М=25 Сочетанность вторичных тазовых нейропатий 64% Синдром Maigne (TLJ) Синдром ущемления кожного брюшного нерва (ACNES) Илиоингвинальная, илиогипогастральная Среднеягодичная 11,6% 5,8% 35,3% /23,5% (bil.) 35,3% 56% 11,5% / 38,4 (bil) 15,4% 57,6%
- 40. 40 Основы Менеджмента Пудендальной Нейропатии • Блокада пудендального нерва • Точечная игольная стимуляция триггерных зон/“сухие иглы” • Местные кремы/ лидодерм • Снижение стресса • Расслабление мышц таза • Минимизация подкожного панникулеза • Эрадикация экстра/интра тазовых миофасциальных триггерных точек • Уменьшение натяжения нерва • Стабилизация/Коррекция илеосакрального сочленения • Нормализация обратных нейромускулярных импульсов и двигательный контроль • Соответствующее сиденье • Исключение провоцирующих упражнений • Замена нижнего белья • Диета • Лимитирование/ прекращение месячных Медицинский Модификация Стиля Жизни Физикальная терапия
- 41. 41 Европейский Протокол лечения ХТБ Заключения и Рекомендации УД Антибактериальная терапия обладает умеренным эффектом 1a НВПВ терапия обладает умеренным эффектом 1a Недостаточно доказательств эффективности стероидов 2b Недостаточно доказательств эффективности ингибиторов 5-a-редуктазы 2b Фитотерапия обладает эффектом в плане снятия болей 1b Пентозан полисульфат улучшает качества жизни 1b Прегабалин не обладает эффектом 1b BTX-A введение в мышцы дна таза дает незначительный эффект 2b Перинеальная ЭУВЛ возможно обладает эффектом 2b a-адреноблокаторы обладают эффектом на боль, мочеис-ние, QoL 1b
- 43. Блокада Пудендального Нерва • Блокады перинеального нерва проводятся по схеме еженедельно (N 3-5), в составе метипред 40мг на 2% р-ре лидокаина. • Блокада осуществляется как под контролем пальца, так и под УЗИ контролем (вагинальный/ректальный датчик, конвексный датчик при наведении со стороны ягодицы) • Противопоказания: • Системные инфекции • Коагулопатии • Иммуносупрессия • Метастазы в зоне • Отсутствие понимания и принятия пациентом данного метода лечения
- 44. 44 Минимально-инвазивная Терапия ✦ Модифицируется рефлекс прямой стимуляцией S3 ✦ Эффективно подавляются корешковые импульсы, вызывающие ГМП ✦ Показана для пациентов с непероносимостью предыдущих методов лечения ✦ Осуществляется в два этапа ✦ чрескожная стимуляция для определения потенциальных кандидатов ✦ с эффективностью СНМ и проводится амбулаторно ✦ Перманентная имплантация ✦ Эффективность наблюдается у 50% пациентов уже на 3-5 день имплантации
- 45. Хирургическое Лечение ■ Показано у пациентов при отсутствии эффекта консервативного лечения ■ Существуют различные методы хирургической декомпрессии: ■ трансишиоректальный ■ перинеальный ■ трансглютеальный (наиболее распространенный) ■ лапароскопический ■ Успешность операции 65%-85%, при том, что снижение болей на 50% считается положительным эффектом ■ Облегчение боли может наблюдаться от нескольких месяцев до двух лет, так как нерв нуждается в длительном периоде выздоровления
- 46. “Taking Home” Messages ■ “Круг Доверия” ■ Построение реальных целей ■ Адекватное обезболивание ■ Идентификация всех генераторов боли ■ Полный диагностический поиск ■ Обьяснение сложности явления
- 47. 47 Jiro Takamatsu/Tate Modern Galery/London ■ … кажется, что всегда существует большая неопределенность в нашем отношении к частным элементам материи. ■ … я думаю, что необходимо иметь более полное представление о проблеме в пределах нашего собственного потенциала. ■ Иногда такое отношение возникает просто из-за того, что мы осознаем проблему без каких- либо усилий, хотя для большинства случаев требуется действие. ■ Для меня это действие - художественное творчество.