1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛИ
(для врачей общей практики, 2007 год)
Перевод материалов Национальной онкологической сети (США) NCCN и Американской Академии паллиативной
медицины и хосписной работы AAHPM

2. СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение
2. Цель методических рекомендаций
3. Общий обзор
4. Диагностика и определение боли
5. Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли
6. Алгоритмы для различных состояний, сопровождающихся болью
6.1. Методические рекомендации по ведению острой боли
6.2. Методические рекомендации по ведению хронической боли
6.3. Методические рекомендации по ведению боли при остеоартрите
6.4. Методические рекомендации по ведению боли при ревматоидном артрите
6.5. Методические рекомендации по ведению поясничной боли
6.6. Методические рекомендации по ведению центральной нейропатической
боли
6.7. Методические рекомендации по ведению постгерпетической невралгии
6.8 Методические рекомендации по ведению нейропатической боли ассоции-
рованной с диабетом
6.9. Методические рекомендации по ведению комплексного регионального бо-
левого синдрома
6.10. Методические рекомендации по ведению центральной посттравматической
боли
7. Медикаменты и дозы
7.1. Ненаркотические анальгетики
7.2. Наркотические анальгетики
7.3. Антидепрессанты
7.4. Антиконвульсанты (протвоэпилептические)
7.5 Противоаритмические
7.6. Противоревматические
7.7. Разные
8. Заключение
9. Список литературы
2

3. 1. Введение.
Боль является наиболее частым симптомом, по поводу которого люди обращают-
ся за медицинской помощью [1]. Так девять из десяти американских граждан, обра-
щающихся за медицинской помощью, жалуются на боль [1]. Оказание помощи пациен-
там с болевым синдромом до сих пор остаѐтся сложной задачей в каждодневной практи-
ке, несмотря на развитие современных медицинских технологий [2]. Кроме того, боль
может оказывать негативное влияние на качество жизни пациента и его семьи. Целью
настоящих методических рекомендаций является помочь врачу оказать эффективную
помощь пациенту [3].
Первым этапом оказания помощи пациенту, жалующемуся на боль, является оп-
ределение типа боли. Можно выделить два основных типа боли: ноцицептивная и ней-
ропатическая [3]. Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепто-
ров (ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных болез-
ненных состояниях, сопровождающимися воспалением. Она включает в себя соматиче-
скую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки).
Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую,
ноющую, плохо локализованную [4]. Нейропатическая боль возникает в следствие по-
вреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причи-
ной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения мета-
болизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, пока-
лывающую; может быть онемение. Нейропатическая боль может проявляться аллодини-
ей или гипералгезией [3]. Все остальные типы боли, которые могут быть рассмотрены,
являются подтипами; их выделение стало возможным совсем недавно благодаря совре-
менному развитию нейрофизиологии и других прикладных дисциплин [3].
Определение интенсивности боли является очень важным. Это поможет правиль-
но назначить лечение и оценить ответ на терапию.
Объем терапии должен зависеть от выраженности симптомов. Данные методиче-
ские рекомендации являются справочной информацией для клиницистов. Они основы-
ваются на наличии методических рекомендаций, предоставляемых различными ассо-
циациями. При этом должен сохраняться индивидуальный подход к пациенту.
Эффективное обезболивание является сложной задачей в ежедневной врачебной
практике. Данные методические рекомендации должны помочь в решении этого слож-
ного вопроса.
3

4. 2. Цели методических рекомендаций:
Авторы данных методических рекомендаций ставили следующие цели:
предоставить быстро доступную справочную информацию для практикующих
врачей по оказанию помощи при болевом синдроме;
назначение адекватной медикаментозной терапии с учетом типа боли и механиз-
ма действия лекарственных средств;
своевременно предоставлять новую информацию и на ее основе вносить допол-
нения в методические рекомендации.
3. Общий обзор
Этот брошюра предназначен для получения доступной справочной информации.
Вся информация распределена на несколько разделов. Первый раздел посвящен опреде-
лению боли. Он содержит шкалу боли и пример анкеты, которые необходимо использо-
вать при первом (инициальном) и последующих контактах с пациентом. Далее следуют
разделы, которые представляют алгоритмы по оказанию помощи при 10 различных ви-
дах боли. В последнем разделе дана информация по лекарственным препаратам, их до-
зам и оптимальном способе введения.
4. Диагностика и определение боли
Оказание помощи при болевом синдроме должно осуществляться после точного
определения вида боли и ее интенсивности. Для этого необходимо подробно изучить
анамнез, определить неврологический статус и осуществить общий осмотр пациента.
При необходимости выполняются различные диагностические процедуры, включая ме-
тоды наглядной визуализации (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография, ультразвуковое исследование), методы электродиагностики
(ЭКГ, ЭЭГ), различные виды блокад и функциональные пробы [5].
4

5. Боль от- Наихудшая
сутствует возможная боль
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Рис 1. Шкала для определения интенсивности боли (или визуальная аналоговая шкала –
ВАШ) [5, 6].
Если при первом контакте с врачом пациент затрудняется определить интенсив-
ность боли по ВАШ, то интенсивность боли условно принимается за среднее значение с
последующей оценкой динамики.
Также широкое применение в практике нашла шкала Wong-Baker (рис 2). К этой
шкале чаще обращаются врачи, работающие с младшей возрастной группой. При этом
следует отметить, что выбор шкалы должен определяться индивидуально.
Нет Страдания Страдания Тяжелые Очень тя- Наитяже-
страда- минималь- несколько страда- желые лейшие
ний ны больше ния страдания страдания
Альтерна- 0 2 4 6 8 10
тивны
цифровой
код
Рис 2. Лица Wong-Baker для оценки интенсивности боли
Пожалуйста обратите внимание:
Если боль оценена на 4 балла и выше, то рекомендуется медикаментозная тера-
пия;
Детям и пожилым пациентам медикаментозная терапия назначается с учетом воз-
раста и/или веса.
5

6. www.rak.by
5. Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли [7].
№ вопрос да нет
1. Боль появляется при прикосновении или уколе иглой? «+» 1 балл 0 баллов
2. Боль ощущается как горячая или обжигающая? «+» 1 балл 0 баллов
3. Боль вызывает онемение? «+» 1 балл 0 баллов
4. Боль появлялась при электрическом разряде (электрошоке)? «+» 1 балл 0 баллов
5. Боль делается тяжелее при соприкосновении с одеждой или по- «+» 1 балл 0 баллов
стельным бельем?
6. Боль ограничивает движения в ваших суставах ? «-» 1 балл 0 баллов
После ответа пациента на все вопросы определяем общий балл.
Минимальный общий балл может быть «-» 1;
Максимальный общий балл может быть «+» 5.
«-» 1 балл – нейропатическая боль невозможна;
0 баллов - возможна нейропатическая боль;
«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль;
«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая;
«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.
6

7. 6. Алгоритмы для различных состояний, сопровождающихся болью.
6.1. Методические рекомендации по ведению острой боли [8, 9].
Пациент жалуется на боль
Боль является хронической;
Боль персистирует Да
см соответствующие реко-
более 6 недель
мендации
Определите механизмы боли (анамнез и
физикальное обследование)
Нет
Инициальная терапия
Ненаркотические анальгетики, НПВС Наркотические анальгетики
Рекомендуются при: Рекомендуются при:
- слабой или умеренной соматической боли; - умеренной или сильной боли, рефрак-
- тяжелой боли совместно с наркотическими терной к НПВС;
анальгетиками (помогают снизить долю - абсолютных или строгих относитель-
наркотических анальгетиков). ных противопоказаниях для использо-
вания НПВС;
НПВС предпочтительно использовать для - висцеральной боли;
непродолжительного (< 5 дней) лечения. У - обширной травме;
пациентов с факторами риска со стороны - послеоперационной боли.
ЖКТ лучше использовать НПВС, относя-
щиеся к группе селективных ингибиторов Избегать при:
циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), - нарушении функции внешнего дыха-
ния;
Избегать при: - тяжелом поражении почек;
- бронхиальной астме; - печеночной недостаточности;
- ЖКТ кровотечениях; - повышенном внутричерепном давле-
- коагулопатиях. нии
Парацетамол предпочтителен (рекомендо-
ван) при инициальной терапии несильной
боли
Боль уменьшилась
Нет Да
Повторное обследование для уточне- Наблюдение, продолжение
ния типа боли и коррекции терапии приема медикаментов, если надо
Персистирование боли > 6 недель
Да
Нет
Коррекция состояния, приведшего к Боль является хронической см
боли. соответствующие рекомендации
Альтернативная терапия:
- антиконвульсанты;
- антидепрессанты;
- кортикостероиды;
- блокада нервов и ганглиев.
7

8. 6.2. Методические рекомендации по ведению хронической боли [5, 10, 11]
Пациент жалуется на боль
Произвести оценку (анамнез,
обследование, диагноз)
Нет
Хроническая боль (персистиру- Исключить острую боль и
ет более 6 недель) следовать рекомендациям
Да
Да Направление к +/- Хирургические подходы при:
Имеется ли хирургическая причина боли
врачу- - корешковых нарушениях;
специалисту - персистирующей радикулитной боли
Нет
Оцените интенсивность и механизм боли, психологический статус и способствующие факторы
Инициальная терапия
Фармакотерапия Учитывать мультимодальные подходы
Контроль сим- Боль имеет черты Другие адъю- Психотерапия: Физическая реабилитация: Различные
птома базируется нейропатической вантные со- - когнитивная поведенческая - физические упражнения; вмешательст-
на интенсивности стояния терапия; - физиотерапия; ва:
боли - гипноз; - иглоукалывание. - блокады.
- обратная биологическая
связь;
- дополнительные консульта-
ции
-
1 2 3 4 5 6
8

9. 1 2 3 4 5 6
Учитывать Учитывать
Ненаркотические анальгетики: Трициклические анти- Антиконвульсан- Местные агенты: Прочее:
- парацетамол; депрессанты: ты: - лидокаиновый - кортикостероиды при
- аспирин, диклофенак, ибу- - амитриптилин; - прегабалин; пластырь; тяжелой боли на фоне
профен; - нортриптилин; - габапентин; - капсаицин; воспаления;
- ингибиторы ЦОГ-2. - дезипрамин. - ламотригин; - контрраздражите- - баклофен при ланцет-
Нетрициклические - карбамазепин. ли ной нейропатической
Рекомендуются при: антидепрессанты: боли;
- слабой или умеренной ноци- - дулоксетин. Рекомендуются Рекомендуются - тизанидин при нейро-
цептивной боли или боли обу- при: при: патической боли;
словленной воспалением; Рекомендуются при: - нейропатической - нейропатической - триптан при мигрени;
- тяжелой хронической боли. - нейропатической боли. боли; - анксиолитик.
У пациентов с заболеваниями боли; - кожной дизесте-
ЖКТ или с повышенной кровото- - мышечной боли; зии;
чивостью предпочтение отдает- - депрессии; Контрраздраже-
ся ингибиторам ЦОГ-2 - бессоннице. ние предпочтитель-
Избегать при: Избегать при: но при болях в ске-
- ЖКТ кровотечениях; - старческом возрасте; летных мышцах.
- старческом возрасте; - нарушении функции
- риске кровотечения; сердца;
- почечной или печеночной не- - задержке мочи;
достаточности. - глаукоме.
Тяжелая боль
Наркотические анальгетики: Улучшение
Неадекватный ответ
морфин, кодеин, фентанил,
трамадол.
Рекомендуются при: - нейростимуляция; Постепенно уменьшать медика-
- ноцицептивной боли; - нуклеопластика; ментозную терапию, следуя
- нейропатическая боль не от- - эндолюмбальное введение плану ведения боли
вечающая на трициклические препаратов (только в ста-
антидепрессанты. ционарных условиях).
9

10. 6.3. Методические рекомендации по ведению боли при остеоартрите [12-17]
Пациент жалуется
на суставную боль
Клиническое обследование и
рентгенография
Нет
Имеются диагностические Обследуйте пациента для исключения
критерии остеоартрита других причин суставной боли
Рассмотреть вопрос о дополнитель-
ном назначении местных агентов (ге-
ли, мази)
Парацетамол
При остеоартрите коленного сустава
рассмотреть вопрос об исследовании
Боль уменьшилась через аспират суставной жидкости и интра-
2-3 недели суставных кортикостероидах
Да
Назначаются НПВП Продолжить парацетамол
как пролонгированный
Избегать при: анальгетик
- тяжелых заболеваниях ЖКТ.
Селективные ингибиторы ЦОГ-
2 рекомендуются при:
- заболеваниях ЖКТ;
- пациентам, получающим энте-
ральные стероиды.
Да
Очень медленно уменьшать дозу препара-
Боль уменьшилась
та, продолжая медикаментозную терапию
Нет
Направить к ортопеду для углуб-
ленного обследования и опреде-
ления тактики ведения
10

11. 6.4. Методические рекомендации по ведению боли при ревматоидном артрите
Диагноз ревматоидного артрита доказан
Оцените тяжесть заболевания и прогноз
Нетяжелая болезнь Агрессивное течение бо-
лезни, имеются плохие
прогностические факторы
Могут быть назначены
НПВС и короткий курс
низких доз стероидов Направить к ревматологу
Оценивается результат
Активность болезни
контролируется
Да Нет
Боль и припухлость
контролируются Направить к ревматологу
Да
Постепенное прекращение
приема НПВС
Оценка периодичности
11

12. 6.5. Методические рекомендации по ведению поясничной боли [9, 22-24]
12

13. Пациент жалуется на боль в пояснице
Анамнез и обследование
Тяжесть состояния обусловлена (невроло- Да
гией, механическими причинами, неопла- Узкие специалисты
стическим процессом)
Нет
Менее 6 недель Более 12 недель
Острая боль Оценить продолжительность боли Хроническая боль
Начало терапии 1-й линии Начало терапии 1-й линии
Консервативное лечение: Фармакотерапия: Консервативное лечение: Фармакотерапия:
- обучение пациентов; - парацетамол; - обучение пациента; - парацетамол;
- ограничить пребывание в по- - НПВП. - упражнения; - НПВП.
стели; Избегать при: - короткий курс мануальной Рекомендуются для использования в
- ранняя реабилитация; - тяжелых заболеваниях ЖКТ; терапии; течении 3 месяцев
- физиотерапия, в том числе - старческом возрасте. - когнитивная поведенче- Избегать при:
использование холода и тепла; Ингибиторы ЦОГ-2 использу- ская терапия. - тяжелых заболеваниях ЖКТ;
- акупунктура. ются при: - старческом возрасте.
- заболеваниях желудка. Ингибиторы ЦОГ-2 рекомендуется на-
Улучшение через несколько
Мышечные релаксанты реко- значать при заболеваниях желудка.
недель
мендуются при: Антидепрессанты рекомендуется ис-
- спастическом состоянии пользовать при:
мышц; - глаукоме;
- недостаточном контроле боли - беременности;
парацетамолом или НПВС. - COPD*;
Улучшение в течение 2-4 не- - сердечное недостаточности.
дель Специальные пластыри используются
2 для кратковременного использование (3
1 недели) и мышечной релаксация
13

14. 1 2
Нет
Да Нет
Обсудить: Сузить медикаментозное Повторная оценка для на-
- назначение наркотических анальгетиков, если состояние лечение и продолжить реа- правления к узким специа-
пациента остается тяжелым; билитационные программы листам
- применение эпидуральных стероидов;
- применение физиотерапии;
- применение психотерапии; Нет
- мануальная терапия, если в течение 6 недель пациент не
вернулся к нормальному состояние Направление к специали-
стам хирургического про-
филя
Нет
Боль персистирует более 6 недель
Да
Повторное обследование у различных
специалистов, чтобы исключить бо-
лее серьезную причину этого состоя-
ния * COPD – Chronic obstructive pulmonary disease
14

15. 6.6. Методические рекомендации по ведению нейропатической боли центрального ге-
неза [25]
Пациент жалуется на жгучую, стреляющую или
колющую боль. Боль сопровождается дизесте-
зией, гипералгезией или аллодинией, особенно
при прикосновении или холоде
Анамнез относительно повреждения ЦНС в Нет
Исключить дру-
следствии ударов, повреждений спинного мозга,
гие диагнозы
рассеянного склероза или других причин
Да
Нейропатическая боль цен-
трального генеза
Трициклические ан- Противоэпилептиче- Наркотические Прочее:
тидепрессанты: ские: анальгетики: - цаннабиноид
- амитриптилин. - ламотригин; - леворфанол Эффективен при
Рекомендуются - габапентин; Рекомендуется при пароксизмальной
при: - прегабалин; мультиэтиологиче- боли.
- посттравматиче- Рекомендуются при: ской боли централь- Оральный спрей
ской боли; - посттравматической ного или перифери- эффективен при
- боль вследствие боли; ческого генеза центральной боли,
повреждения спин- - боль вследствие по- ассоциированной с
ного мозга. вреждения спинного рассеянным склеро-
мозга. зом
15

16. 6.7. Методические рекомендации по ведению боли при пост-герпетической невралгии
[25]
Пациент жалуется на:
- постоянную жгучую боль;
- чередуются лацетоподобная и стреляющая боль;
- легкое прикосновение вызывает аллодинию.
Оценить тип боли
Нет
Пост-герпетическая неврология Исключить другие диагнозы
Терапия 1-й линии Терапия 1-й линии
Трициклические Антиконвульсан- Местная терапия: Наркотические
антидепрессанты: ты: - аппликации лидокаино- анальгетики:
- амитриптилин; - габапентин; вого пластыря. - оксикодон;
- нортриптилин; - прегабалин; Рекомендуется у пациен- - морфин;
- мапротилин. - валпроат; тов преклонного возраста с - метадон;
- карбомазепим. аллодинией и небольшой зо- - трамадол.
ной поражения.
16

17. 6.8. Методические рекомендации по ведению нейропатической боли, ассоциированной с диабетом [26, 27]
17

18. Мучительная периферическая нейро-
патия у пациентов с диабетом
Дополнительное обследование па-
Диабетическая нейропатия (симметрич- Нет циента для определения другой
ная боль по типу чулок и перчаток без причины мучительной болезненной
существенного нарушения движения) периферической нейропатии
Да
Определить профиль глюкозы в крови.
Необходимо достичь нормального уровня глю-
козы в крови и постоянно его поддерживать.
Прегабалин Дулоксетин Трициклические антидепрес- Оксикодон
Рекомендуется при: Рекомендуется при: санты Рекомендуется:
- суицидальных наклонностях; - депрессии; Рекомендуется при депрессии - сочетании с другими медика-
- лекарственном взаимодейст- - суицидальных наклонностях. ментами;
вии Избегать при: - пациентам, которые недавно
Избегать при: - нарушении функции сердца;; набрали вес.
Избегать при: - узкоугольной глаукоме; - ортостатическом феномене
- отеках. - печеночной недостаточности. - гипертензии; Избегать при:
- суицидальных наклонностях; - депрессии;
- глаукоме. - выраженном беспокойстве;
- суицидальных наклонностях.
В течение 2-3 недель
Да
Определить профиль глюкозы в крови. Необхо- Совместное использование препа-
димо достичь нормального уровень глюкозы в ратов первой и второй линии
крови и постоянно его поддерживать.
1
18

19. 1
Нет
Быстро вернуться к другим Вернуться ко второй Совместное использование
медикаментам с различны- Или группе агентов: Или препаратов первой и второй
ми механизмами действия - карбомазепин; линии
- габапентин;
- ламотригин;
- трамадол;
- венлафаксин.
Если нет улучшения в течение 3-х месяцев, на-
правьте пациента в многопрофильную клинику
для дообследования и коррекции терапии
19

20. 6.9. Методические рекомендации по ведению комплексного болевого синдрома [28, 33]
Пациент с комплексным региональным болевым синдромом
Физиотерапия Начало терапии первой линии
Недостаточный ответ
в течение 2-4 недель
Десенсибилизация Медикаменты
Недостаточный ответ
в течение 2-4 недель
Противовоспа- Антиконвульсан- Антидепрессанты: Наркотические Другие:
Контроль отеков
лительные препа- ты: - десипрамин; анальгетики: - кальцитонин рекомен-
раты: - габапентин; - доксепин. - трамодол; дуются при остеопорозе
- НПВП; - карбамазепин. - метадон. и состояниях, сопрово-
Недостаточный ответ
- блокаторы ЦОГ- Рекомендуются при: ждающихся неподвиж-
в течение 2-4 недель
2; Рекомендуются при: - боли приводящей к Рекомендуются ностью.
- стероиды - параксизмальной нарушению сна; при широко рас- - капсаицин рекоменду-
Аэробные упражнения, кор-
боли; - депрессии. пространенной ется при локализован-
рекция осанки, дыхательная Рекомендуются тяжелой рефрак- ной боли и симпатиче-
- аллодинии;
гимнастика при стойкой боли, - стойкой боли, обу- терной боли. ской срединной боли
обусловленной словленной воспа-
Недостаточный ответ
воспалением лением.
в течение 2-4 недель
Функциональная
реабилитация
Рецензировать в течение 2-4 недель
Боль уменьшилась Боль персистирует
1 2
20

21. 1 2
Продолжить физиотерапию и Выполнить диагностическую
Негативный ответ
уменьшать постепенно дозы симпатическую блокаду
лекарственных препаратов
Позитивный ответ
Первая шестинедельная фаза:
Выполнить 5 симпатических блокад + физио-
терапевтическое лечение + медикаменты
Неадекватный ответ в течение 2-3 месяцев
Физиотерапевтическое
Вторая шестинедельная фаза:
лечение: поведенческая
Выполнить 3 симпатических блокады + физио-
терапия (образ жизни),
терапевтическое лечение + медикаменты
релаксация, гипноз
Нет Нейростимуляция, ин-
Функциональное улучшение тратекальное введение
медикаментов
Да
Третья фаза:
3 симпатических блокады + физиотерапевти-
ческое лечение + медикаменты
21

22. 22

23. 6.10. Методические рекомендации по ведению пост-травматической боли центрально-
го генеза [2, 34-39]
Пациент с пост-травматической болью
Другие причины:
- ноцицептивная боль преимуще-
ственно в плече/руке;
Оцените боль
- мигрень;
- спастика;
Пост-травматической боль - боль вследствие неподвижности
центрального генеза
Оцените интенсивность боли Необходимо обследование
Начало терапии первой линии
Трициклические антидепрессанты: Антиконвульсанты:
- амитриптилин; - прегобалин;
- нортриптилин. - габапентин;
Рекомендуются при: Психотерапия - карбамазепин.
- жгучей боли; Рекомендуются пациентам,
- аллодинии. которым противопоказаны
Избегать у лиц старческого возрас- трициклические антиде-
та прессанты
Неадекватный ответ
Направить пациента в специ-
альный центр по изучению
боли
23

24. 7. Лекарственные препараты и дозы (все дозы «взрослые»)
7.1. Ненаркотические анальгетики [6, 9, 40, 41].
Лекарственный Максимальная су-
Доза
препарат точная доза
Парацетамол 650 – 1000 мг энтерально каждые 4 – 6 часов 4000 мг
Аспирин 650 – 975 мг энтерально каждые 4 – 6 часов 3900 мг
Ибупрофен 400 – 800 мг энтерально каждые 6 – 8 часов 3200 мг
Индометацин 25 – 50 мг энтерально каждые 8 часов 200 мг
Целекоксиб 100 – 200 мг энтерально каждые 12 часов 400 мг
Эторикоксиб 60 – 120 мг -
Диклофенак 50 – 75 мг каждые 8 – 12 часов 150 мг
Возраст пациента менее 65 лет: 30 – 60 мг в/м, последующие
< 65 лет: 120 мг;
Кеторолак дозы 15 – 30 мг в/м каждые 6 часов. Возраст пациента более
> 65 лет: 60 мг
65 лет: 15 мг в/м или в/в каждые 6 часов.
1250 мг – первый
Напроксен 500 мг стартовая доза, далее 250 мг каждые 6 – 8 часов
день; далее 1000 мг
Мелоксикам 7,5 мг 15 мг
Избегать (или с очень большой осторожностью) НПВС у пациентов с:
повреждением почек;
гипертензией;
ишемической болезнью сердца (особенно у пациентов с аорто-коронарным шунтиро-
ванием или ангиопластикой);
возрастом > 65 лет;
пептической язвой в анамнезе*;
желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе*;
получающих антикоагулянты;
получающих энтеральные кортикостероиды;
отмечаемыми ранее аллергическими реакциями на НПВП;
рестриктивной сердечной недостаточностью;
недавно перенесенным инсультом;
аспирин-зависимой бронхиальной астмой*.
С осторожностью применяют у пациентов с:
24

25. гиперлипидемией;
диабетом;
заболеванием периферических сосудов;
у курящих пациентов.
* При применении препаратов являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы-
2 (ЦОГ-2) частота образование пептических язв меньше и меньше вероятность развития
бронхоспазма у пациентов с аспирин-зависимой бронхиальной астмой по сравнению с при-
менением неселективных НПВП.
Специалисты рекомендуют использовать НПВП (ЦОГ-2 селективные и неселектив-
ные) в следующих ситуациях:
при наличии эффекта в малых дозах;
по возможности коротким курсом;
рассматривать вопрос об одновременном назначении гастропротекторов у пациентов
старческого возраста или группы риска.
7.2. Наркотические анальгетики [6, 9].
Лекарственный Парентеральная
Энтеральная доза Примечание
препарат доза
Если необходимо – титрова-
Морфин 5 мг каждые 3 – 6 часов 5 мг
ние
Максимальная доза: 90 мг
Кодеин 30 – 90 мг каждые 4 – 6 часов 50 мг
каждые 4 часа
Трамадол 50 мг 100 мг Максимальная доза – 400 мг
Если необходимо - титрова-
Фентанил Нет* 10 – 50 мкгр
ние
Оксикодон 10 мг в день - -
* альтернатива: фентаниловый трансдермальный пластырь; стартовая доза – 25 мкгр/кг/час;
смена пластыря через 72 часа. Внимание: фентаниловый пластырь не применяется для ку-
пирования острой боли.
25

26. Рекомендации по назначению наркотических анальгетиков:
1. У пациентов, получающих наркотические анальгетики, в случае сильной боли при от-
сутствии достаточного эффекта, возможно увеличение дозы на 50 – 100%;
2. Эффективность терапии оценивают через 60 минут после энтерального приема пре-
парата и через 15 мин после в/в введения препарата:
Если боль не изменилась или усилилась, то доза препарата увеличивается вдвое;
Повторить введенную дозу препарата, если боль уменьшилась менее чем на 50%;
Продолжать введение препарата в той же дозе, если боль уменьшилась более чем на 50%
или исчезла полностью.
3. Уменьшить дозу препарата на 25%, если у пациента имеют место плохо поддающиеся
коррекции побочные эффекты и интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале
(ВАШ) менее 4.
4. Если потребность в наркотическом анальгетике в течение 24 часов стабильная, могут
быть использованы:
Таблетки морфина сульфата, кратность назначения – каждые 8 – 24 часа;
Трансдермальный фентаниловый пластырь, кратность назначения – каждые 8 – 24 часа.
5. В случае внезапного усиления боли немедленно добавляется 10 – 20% суточной дозы
препарата.
7.3. Антидепрессанты [9, 27].
Лекарственный Максимальная Продолжительность
Стартовая доза Титрование
препарат доза адекватной терапии
6 – 8 недель в низкой
Повышать на 10 –
Нортриптилин гид- 10 – 25 мг каж- дозе;
25 мг каждые 5 – 7 75 – 150
рохлорид / дезипра- дый день перед 1 – 2 недели при назна-
дней при толе- мг/сут
мин гидрохлорид сном чении максимальной
рантности
дозы
Дулоксетин 50 мг/сут - 60 мг/сут -
26

27. 7.4. Антиконвульсанты (противоэпилептические) [9, 27, 43].
Лекарственный Продолжительность
Стартовая доза Титрование Максимальная доза
препарат адекватной терапии
150 мг/сут, разде- Повышение до 300
Прегабалин ленные на 2 – 3 мг/сут в течение 3 – 7 600 мг/сут 5 – 8 недель
приема дней
Повышение на 100 –
100 – 300 мг на ночь 300 мг/сут в 3 раза в 3 – 8 недель + 1 – 2
3600 мг/сут (1200
Габапентин или 100 – 300 мг 3 сутки каждые 1 – 7 недели в максималь-
мг каждые 3 часа)
раз в сутки дни при толерантно- ной дозе
сти
25 мг каждую после-
Ламотригин 25 мг/сут 200 – 400 мг/сут -
дующую неделю
100 мг каждые 3 – 7
Карбамазепин 100 мг 2 раза в сутки 2400 мг/сут -
дней
7.5. Противоаритмические [35, 44].
Лекарственный препарат Стартовая доза Титрование
Титрование основывается на симпто-
Лидокаин В/в 5 мг/кг с интервалом 30 – 60 мин
мах токсичности
Нагрузочная доза 400 мг, последующие Если в течение 3 дней отмечается от-
Мексилитин
дозы 200 мг каждые 6 часов вет, тогда дозу редуцируют
27

28. 7.6. Противоревматические препараты [19, 47].
Лекарственный Ориентировочная
Рекомендуемая доза
препарат длительность приема
7,5 – 10 мг энтерально 1 раз в неделю в течение 4 недель, 15
мг последующие 4 недели. Энтеральная доза может быть по-
Метотрексат степенно повышена до 20 мг в неделю. Необходимо назначать 1 – 3 месяца
фолиевую кислоту в дозе 5 – 10 мг в неделю через 24 часа
после приема метотрексата.
Гидроксихлорохин 400 мг/сут энтерально. Максимальная доза 6,5 мг/кг/сут 2 – 6 месяцев
Сульфасалазин 2000 – 3000 мг/сут энтерально 1 – 3 месяца
Стартовая доза 100 мг/сут в течение 3 суток. Поддерживаю-
Лефлиномид 1 – 3 месяца
щая доза 20 мг/сут.
От нескольких дней
Этанерцепт 25 мг п/к два раза в неделю с интервалом в 3 – 4 дня
до 3 месяцев
3 мг/кг в/в в течение 2 часов. Повторить на 2 и 6 неделях.
Впоследствии 1 доза каждую 8-ую неделю. Доза препарата
От нескольких дней
Инфликсимаб может быть повышена до 5 мг/кг или вводиться каждые 4 – 6
до 3 месяцев
недель, если ответ на терапию недостаточный (можно ис-
пользовать в комбинации с метотрексатом).
Разовая доза 40 мг п/к через неделю; некоторым пациентам
Адалимумаб (которые не получают метотрексат) доза препарата может -
быть увеличена до 40 мг каждую неделю
7.7. Разные
Лекарственный
Стартовая доза Титрование Максимальная доза
препарат
Энтеральные сте- Постепенное снижение в тече-
0,25 – 0,5 мг/кг/сут 1 мг/кг/сут
роиды ние 2 - 12 недель
0,1 мг/сут с интервалом в 1 не-
Клонидин 0,1 мг 2,4 мг/сут
делю
Кальцитонин, в/м Поддерживающая доза 50 –
50 – 100 ЕД/сут 100 Ед/сут
или п/к 100 ЕД раз в 1 – 3 дня
28

29. 8. Заключение
Эффективное купирование боли можно достигнуть следуя методическим рекоменда-
циям. Принципы терапии [5]:
четко определить задачи терапии до начала лечения;
выбирать медикаменты основываясь на виде и интенсивности боли;
назначать адекватные дозы препаратов и корректировать их таким образом, чтобы
достичь обезболивания без побочных эффектов;
одновременное назначение двух и более препаратов с комплемантарной активностью
может обеспечить более эффективное обезболивание;
назначать препараты на достаточный срок (2 – 4 недели);
присоединять немедикаментозную терапию;
назначать препараты пролонгированного действия для продолженной боли; для вне-
запно возникшей боли – препараты коротко действия;
терапия боли должна быть связана с другими лечебными воздействиями (лечение ос-
новного заболевания).
29

30. 9. Список использованных источников.
1. McCarberg В, Billington R. Consequences of neuropathic pain: quality-of life issues and as-
sociated costs. Am J Manag Care. 2006; 12: S 263 – S 268.
2. Attala N, Cruccua G, Haanpa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neu-
ropathic pain. Eur J Neurol. 2006; 13: 1153 – 169.
3. Hall EJ, Spykes NR Analgesia for patients with advanced disease: I. Postgrad Med J. 2004; 80:
148 – 154.
4. Mario De Pinto, Dunbar PJ, Edwards WT. Pain management. Anesthesiol Clin N Am. 2006;
24: 19 – 37.
5. Guidelines for the assessment and management of chronic pain. Wisconsin medical society
task force on pain management. WMJ [Serial online]. 2004; 103: 14 – 42. Available at:
http://www.wisconsinmedicalsociety.org/uploads/wmj/ACFC7.pdf #search=%22p ain%20
management % 20guidelines % 22. Accessed August 29, 2006.
6. Adult cancer pain. Clinical practice guidelines in oncology Ver1. National Comprehensive Cancer
Network Web site. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_
gls/PDF/pain.pdf. Accessed August 23, 2006.
7. ID pain questionnaire. Pfizer Inc. Available at: http://www.pain.org.sg/pdf/ IDPainquest.pdf.
Accessed December 12, 2006.
8. Pain: Current understanding of assessment, management and treatments. American Pain Socie-
ty. 2006.
9. Assessment and management of acute pain. Institute for clinical systems improvement. 2006; 5th
ed. Available at: http://www.icsi.org/display_file.asp ?Fileld=2494&title=acut e%20Pain%
20Guideline% 20Summary. Accessed August 29, 2006.
10. Assessment and management of chronic pain. Institute for clinical systems improvement. 2005;
1st ed. Available at: http://www.icsi.org/display_file.asp? Fileld-2 494&title-
Chronic%20Pain%20Guideline%20 Summary. Accessed August 29, 2006.
11. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, et al. Algorithm for neuropathic pain treat-
ment: an evidence based proposal. Pain. 2005; 118: 289 – 305.
12. Burke A, Smyth E, Fitzgerald GA. Analgesic-antipyretic and anti-inflammatory agents; phar-
macotherapy of gout. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman's. The Phar-
30

31. macological Basis of Therapeutics, 11 th ed. New York, NY: Mc-Graw Hill companies, Inc. Availa-
ble at: www.accessmedicine.com. Accessed September 2, 2006.
13. Celecoxib. Drug monograph. Available at: http://www.accessmedicine.com/
search/searchAM.aspx?searchFor-A&searchStr-celecoxib&go.x=6& go.y=9. Accosmml Au-
gust 25, 2006.
14. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of
a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005; 64: 669 – 681.
15. Kwan D, Papoushek C. Osteoarthritis. Patient self-care (PSC), 2002. Available at:
www.pharmacists.ca/content/about_cpha/who_we_are/publications_products/pdf/PSC_
ChapterOsteoarthritis.pdf. Accessed August 25, 2006.
16. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management. Am Fam
Physician. 2000; 61: 1795 – 1804.
17. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis. Recommendations for
the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum. 2000; 43:
1905 – 1915.
18. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis. Guidelines for the
management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: 328 – 346.
19. GUIPCAR Group. Guipcar clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthri-
tis. Spanish Society of Rheumatology. Madrid. Available at: http://www.guideline.
gov/guidelines/ftngc-2909-quickref.pdf. Accessed August 20, 2006.
20. Hellmann DB. Musculoskeletai disorders. In: Tierney LM Jr., McPhee SJ, Papadakis MA,
eds. Current Medica/ Diagnosis & Treatment. 45th ed. New York, NY: McGraw-Hill Compa-
nies, Inc.; 2005. Available at: www.accessmedicine.com. Accessed August 21, 2006.
21. Lipsky PE. Rheumatoid arthritis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, eds. Harrison's Prin-
ciples of internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005. Availa-
ble at:www.accessmedicine.coin. Accessed August 21, 2006.
22. Rives PA, Douglas AB. Evaluation and treatment of low back pain in family practice. J Am
Board Fam Pract. 2004; 17: S23 – 31.
23. Maurits van Tulder, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of
31

32. acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15: S169 – S191.
24. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, et al. European guidelines for the man-
agement of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006; 15: S192 – S300.
25. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuro-
pathic pain. EurJNeuroi. 2006; 13: 1153 – 1169.
26. Argoff CE, Backonja M, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and op-
tions. Mayo Clin Proc. 2006; 81(Suppl 4): S12 – S25.
27. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical
and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006; 81 (Suppl 4): S3 – S11.
28. Raja SN, GrabowTS. Complex regional pain syndrome I (Reflex sympathetic dystrophy). Anes-
thesiology. 2002; 96: 1254 – 1260.
29. Harden RIM. Complex regional pain syndrome. Br J Anaesth. 2001; 87: 99 – 106.
30. Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, et al. Complex regional pain syndrome: treat-
ment guidelines. Reflex sympathetic dystrophy syndrome association. 2006: 1 – 67.
31. Pain management. Assessing and treating neuropathic pain. American Medical Association
Website. Available at. http://www.amacmeonline.com/ pain_mgmt/module 09. Accessed Au-
gust 28, 2006.
32. Kirkpatrick AF. Reflex sympathetic dystrophy/Complex regional pain syndrome
(RSD/CRPS). Clinical practice guidelines-third edition. 2003. Available at.
http://rsdfoundation.org/en/en_clinical_practice_guidelines_pf.html. Accessed August 29, 2006.
33. Medical treatment guidelines. Washington State Department of Labor and Industries. Availa-
ble at. www.lni.wa.gov/Claimslns/Files/OMD/MedTreat MedTreatGuidelines.pdf. Accessed
August 29, 2006.
34. Nicholson BD. Evaluation and treatment of central pain syndromes. Neurol. 2004;62 (Suppl
2):S30-S36.
35. Bowsher D. Central post-stroke ("thalamic syndrome") and other central pains. Am J Hosp
Palliat Care. 1999; 16: 593 – 597.
36. Tuling JR, Tunks E. Thalamic pain syndrome (Central post-stroke pain) in a patient present-
ing with right upper limb pain: a case report. J Can Chiropr Assoc. 1999; 43 (4):243 – 248.
37. Widar M, Anna-Christina Ek, Ahlstrom G. Coping with long-term pain after a stroke. J Pain
32

33. Sympt Manage. 2004; 27: 2- 5-225.
38. Frese A, Husstedt IW, Ringelstein EB, Evers S. Pharmacologic treatment of central post-
stroke pain. Clin J Pain. 2006; 22: 252 – 260.
39. Bates B, Choi JY, Duncan PW, Glasberg JJ, et al. Veterans affairs/department of defense
clinical practice guideline for the management of adult stroke rehabilitation care: executive
summary. Stroke. 2005; 36: 2049 – 2056.
40. Celebrex [prescribing information]. Puerto Rico. Pfizer Pharmaceuticals LLC. 2006.
41. Update on coxib issue [editorial]. Adverse drug reaction news. 2005; 7: 1 – 8. Health
Sciences Authority Web site. Available at: http://www.hsa.gov.sg/docs /ADFLNews
Mar2005J/ol7_No1.pdf. Accessed January 14, 2007.
42. HSA announces expert advisory committee's recommendations and lisa's reguhtnry measures
on cyclo-oxygenase-2 (cox-2) selective and non-selective non-steroidal null inflammatory drugs
(NSAIDs). Available at: http://www.hsa.gov.sg/docs/Press.ReleaseHSAAnnounces ExpertAdvi-
soryCommitteeRecommendationsAndHSARegulatory Measures OnCOX-2 AndNSAIDs-
28AprO5.pdf. Accessed January 14, 2007.
43. Lyrica [prescribing information]. Germany. 2006.
44. Dirks J, Fabricius R Petersen KL, Rowbotham MC, Dahl JB. The effect of systemic lido-
caine on pain and secondary hyperalgesia associated with the heat/capsaicin sensitization
model in healthy volunteers. Anesth Analg. 2000 Oct; 91 (4): 967 – 72.
45. Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infec
Diseas. 2003; 36: 887 – 882.
46. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, AN H. Practice parameter: treatment of
postherpetic neuralgia. An evidence-based report of the quality standards subcommittee of the
American academy of neurology. Neurology. 2004; 63: 959 – 965.
47. Singapore index of medical specialities [MIMS, Singapore]. 104th ed. Singapore: CMP Medica
drug references worldwide; 2006: 82.
48. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham M, Allen RR, et al. Advances in neuropathic pain.
Diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003; 60: 1524 – 1534.
33