test

1. Проблемы преподавания в эпоху РКИ. Отзывы практикующих врачей. Г. А. Мельниченко, член-корр. РАМН, профессор

2. И.А. Кассирский (1960-е гг.) Очерки драматической медицины «…….Уже стало трюизмом, что не надо добиваться нормогликемии в лечении сахарного диабета… Важно, чтобы больные не жаловались и не впадали в кому…»

3. Сахарный диабет и его осложнения 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al . Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317. 4. Molitch ME et al . Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al . Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79 Диабетическая ретинопатия Ведущая причина слепоты у взрослых 1,2 Диабетическая нефропатия Ведущая причина терминальной почечной недостаточности 3,4 Сердечно-сосудистые заболевания Распространенность ИМ в 2-4 раза выше, чем в популяции 5 Диабетическая нейропатия Ведущая причина нетравматической ампутации нижних конечностей 7,8 8 из 10 больных сахарным диабетом умирает от СС заболеваний 6

4. Доказательная медицина - разновидность медицинской практики, представляющая интеграцию наилучших доказательств, полученных в результате научных исследований, с клиническим опытом врача и с индивидуальными ценностями и особенностями пациента. Адаптировано из Sackett, D.L. et al. (1996) BMJ 312 (7023), 13 January, 71-72. http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.html . Особенности пациента Клинический опыт Лучшие доказательства ДМ

5. Вред доказательной медицины [Архив] Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера Aminazinka 24.02.2004, 02:46 «….. НА практике получается, что доказательная медицина противопоставляется врачебному мышлению ….. Но больного начитанность и умение пользоваться поисковыми системами не греет. У постели больного важно, что ты можешь сделать здесь и сейчас. А теоретические споры, в которых как раз и пригодится такая феноменальная осведомленность, больному неинтересны» Наталья П., модератор 09.11.2005, 10 :32 «…. Много вопросов возникает в связи неточным пониманием термина «Доказательная медицина»….»

6. Как перейти от результатов крупномасштабных исследований к лечению конкретного пациента в ежедневной клинической практике?

7. 5 этапов доказательной медицины Точность ответа прямо пропорциональна степени конкретности вопроса Адекватно сформулированный вопрос содержит 4 элемента: Больной – индивидуум, к которому будет применяться доказательство Вмешательство – рассматриваемый диагностический тест или метод лечения, который будет применяться к конкретному пациенту (или группе больных) Сравнение – вмешательство, с которым будут сравниваться рассматриваемое новое вмешательство Исход – «конечная точка», интересующая врача или пациента Оксфордский центр доказательной медицины http//: www.cebm.net Этап первый – формулировка клинической проблемы в виде вопроса, на который можно получить ответ

8. Сформулируем вопрос: может ли интенсивный гликемический контроль при сахарном диабете 2 типа снизить риск развития осложнений ?

12. Что было дальше? ( 2000-2008 гг.) ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009; 360:129-139. ACCORD Study group. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559. ADVANCE (n = 11,140) ACCORD (n = 10,251) VADT (n = 1791) Длительность заболевания (лет) 8 10 11.5 Средний возраст пациентов исходно (лет) 66 62 60 Анамнез ССЗ (%) 32 35 40 Средний уровень HbA1c (%) исходно 7.5 8.3 9.4 Целевой уровень HbA1c (%) интенсив. vs стандарт. контроль ≤ 6,0 vs «национальные рекомендации» <6,0 vs 7,0-7,9 < 6,0 vs 8.0-9.0 Длительность исследования (лет) 5 3.5 5.6 Первичные исходы Микро- и макроваску-лярные события ИМ, инсульт, СС смертность СС события (ИМ, инсульт, СС смертность и др.)

13. ADVANCE : интенсивный гликемический контроль снижает развитие нефропатии, но не ретинопатии ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572. Интенсивный контроль лучше Стандартный контроль лучше Подгруппа Возникновение или прогрессирование нефропатии Основные микроваскулярные события Возникновение или прогрессирование ретинопатии Определение: возникновение или прогрессирование нефропатии: микроальбуминурия, заместительная почечная терапия или смерть вследствие хронической болезни почек Возникновение или прогрессирование ретинопатии: пролиферативная ретнопатия, отек макулы, слепота вследствие СД, лазерная фотокоагуляция сетчатки Отношение рисков (95% ДИ) 0.5 2.0 1.0

14. VADT : интенсивный гликемический контроль снижает риск прогрессирования альбуминурии Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009; 360:129-139. VADT (n = 1791) Нефропатия Любое прогрессирование альбуминурии, p=0,05 (любое увеличение экскреции альбумина: 4,1% в группе интенсивного контроля vs 6 , 6% в группе стандартного контроля) Нет разницы в функции почек, возникновении протеинурии или прогрессировании хронической болезни почек Ретинопатия Нет разницы в любых исходах (хирургическое лечение катаракты, лазерфотокоагуляция или витрэктомия) или возникновении ретинопатии Нет разницы в прогрессирования пролиферативной ретинопатии или отека макулы Нейропатия Нет разницы в частоте возникновения любой нейропатии

18. Уровни (категории) доказательности исследований или «Иерархия доказательств» КЛАСС I: Крупные рандомизированные контролируемые исследования, результаты мета-анализов и систематических обзоров КЛАСС II: Когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» КЛАСС III: Неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов

19. Artemij Okhoti 23.02.2004, 10:50 «….. Интуиция – это опыт, переработанный evidence. Никакие клинические испытания (также как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на &quot;интуицию&quot;. Только у одного в основе интуиции лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. Ау другого --собственный опыт, &quot;соседка сказала&quot;, и т. д., а клинические испытания для него слишком сложны, включить их в свою интуицию он не может, и считает ненужным теоретизированием» alex_md 23.02.2004, 04:41 «…..Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? ...Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. ...Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия» Вред доказательной медицины [Архив] Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

21. ACCORD : интенсивный гликемический контроль выгоден пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний или HbA1c ≤ 8% Интенсивный контроль лучше Стандартный контроль лучше Первичные исходы* Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Нет Да Уровень HbA1c исходно ≤ 8.0% > 8.0% Все пациенты Размер каждого квадрата пропорционален числу пациентов *Первичный исход – нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, смерть вследствие сердечно-сосудистой причины Отношение рисков (95% ДИ) 0. 6 1 . 4 1.0 ACCORD Study group. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559. p 0.03 0.04

22. ACCORD : интенсивный гликемический контроль ассоциирован с риском гипогликемии и увеличением веса ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572. ACCORD Study group. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559. *- статистически значимо ** - требующая посторонней помощи (ACCORD) или тяжелая гипогликемия (ADVANCE; гипогликемия - гликемия <2.8 ммоль / л или симптомы гипогликемии без дополнительных условий ) ACCORD (n = 10,251) ADVANCE (n = 11,140) HbA1c (%) Медиана исходно Целевой уровень (интенсивный vs стандартный контроль ) Медиана в конце исследования (интенсивный vs стандартный контроль ) 8.1 < 6.0 vs 7.0-7.9 6.4 vs 7.5* 7 . 2 ≤ 6. 5 vs >6.5 6.4 vs 7.0* «Большая» гипогликемия ** (интенсивный vs стандартный контроль ) (% / год) Увеличение веса (интенсивный vs стандартный контроль ) (кг) 3.1 vs 1.0* 3.5 vs 0.4 0.7 vs 0.4 0.0 vs -1.0*

23. UKPDS : целесообразность как можно более раннего интенсивного гликемического контроля UKPDS group. Lancet 1998; 352:837-853. Holman R, et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589. ↓ ОР – снижение относительного риска, обусловленное интенсивным гликемическим контролем Окончание лечения в рандомизированном исследовании 1997 Окончание последующего 10-летнего обсервационного исследования 2007 Любой исход, ↓ ОР обусловленный сахарным р диабетом 12% 0.029 9% 0.040 Микроваскулярные ↓ ОР осложнения р 25% 0.0099 24% 0.001 Инфаркт миокарда ↓ ОР р 16% 0.052 15% 0.014 Общая смертность ↓ ОР р 6% 0.44 13% 0.007

24. Сформулируем ответ: интенсивный гликемический контроль при сахарном диабете 2 типа снижает риск развития микроваскулярных осложнений, однако у большинства пациентов не снижает риск развития макроваскулярных осложнений. Вместе с тем, интенсивный гликемический контроль с момента выявления заболевания, а также у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и / или с относительно невысоким уровнем HbA1c приводит к снижению риска развития макроваскулярных осложнений.

26. Уровень достоверности рекомендаций Уровень достоверности А: основан на результатах исследований, относящихся к I категории доказательности. Уровень достоверности В: основан на результатах исследований, относящихся ко II категории, или экстраполяции исследований I категории доказательности Уровень достоверности С: основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

27. Этап пятый – оценка врачом действенности (результата) у своих пациентов Возможность при необходимости вовремя модифицировать тактику 5 этапов доказательной медицины

28. Такое многообразие информации… Такие разные пациенты… Как нам учить студентов, ординаторов и врачей?