Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

2. Nội dung
Chẩn đoán
Thang điểm chẩn đoán
Điều trị

3. Đại cương
• Viêm gan tự miễn (AIH) được đặc trưng bởi bất
thường trên mô bệnh học (lymphoplasmacytic
interface hepatitis), tăng AST, ALT, và IgG và có ≥1
tự kháng thể đặc trưng.
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị AIH được Hội
nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ cập nhật năm 2019.
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

4. 11 Tự kháng thể trong Viêm gan tự miễn
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Kháng thể Kháng nguyên Giá trị chẩn đoán
ANA Chromatin,
ribonucleoproteins
AIH type 1
SMA Filamentous actin (F-actin),
vimentin, desmin
AIH type 1
LKM1 Cytochrome P450 2D6
(CYP2D6)
AIH type 2
SLA Sep (O-phosphoserine)
transfer RNA:Sec
(selenocysteine) transfer
RNA synthase
AIH type 1
AIH nặng
Tiên lượng tái phát sau điều trị
Yếu tố tiên lượng xấu
p-ANCA
(không điển
hình)
Β-tubulin isotype 5
Nuclear lamina proteins
AIH type 1
Viêm xơ đường mật tiên phát
ASC (viêm xơ đường mật tự miễn)
ANA: kháng thể kháng nhân
SMA: kháng thể kháng cơ trơn
pANCA: kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính quanh nhân
LKM1: kháng thể kháng tiểu thể gan thận type 1
SLA: kháng thể kháng tế bào gan hòa tan

5. 11 Tự kháng thể trong Viêm gan tự miễn (tiếp)
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Kháng thể Kháng nguyên Giá trị chẩn đoán
Actin Filamentous (F) actin AIH type 1
α-Actinin Protein liên kết chéo với
Filamentous actin
Nghiên cứu; AIH type 1
Yếu tố tiên lượng xấu
LKM3 Uridine diphosphate
glucuronosyltransferase family 1
AIH type 2
Viêm gan D
LC-1 Formiminotransferase
cyclodeaminase
AIH type 2
AMA E2-subunits of pyruvate
dehydrogenase
Viêm đường mật tiên phát (PBC)
PBC–AIH
AIH type 1
AMA: kháng thể kháng ty lạp thể
LC-1: kháng thể kháng tế bào gan

6. Tự kháng thể quan trọng trong AIH
Tự kháng thể Tỷ lệ dương tính
Kháng thể kháng
nhân (ANA)
AIH (49%); Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (34%);
Viêm gan B (32%); Viêm xơ đường mật tiên phát (29%);
Viêm gan C (26%); Bệnh gan do rượu (21%)
Kháng thể kháng
cơ trơn (SMA)
AIH (49%); Viêm xơ đường mật tiên phát (6%);
Viêm gan C (6%); Bệnh gan do rượu (4%)
ANA + SMA AIH (58%-74%); Bệnh gan khác (<10%)
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

7. Mô bệnh học
Thâm nhiễm viêm tế bào lympho dạng
tương bào ở đường cửa và viêm gan ở
vùng giáp ranh nhu mô gan với mô liên
kết khoảng cửa (interface hepatitis).
(Nhuộm HE, x200)
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Thâm nhiễm viêm vùng cửa
với chủ yếu là tương bào, gặp
ở khoảng 66% bệnh nhân AIH.
(Nhuộm HE, x600)

8. Mô bệnh học
Emperipolesis (sự hiện diện của một tế
bào lympho nguyên vẹn trong tế bào chất
của một tế bào gan); gặp ở 65% bệnh
nhân AIH. (Nhuộm HE, x600)
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Hình ảnh Rosettes (các tế bào gan sắp xếp
xung quanh một lòng ống nhỏ (đôi khi không
nhìn thấy)); gặp ở 33% bệnh nhân AIH.
(Nhuộm HE, x600)

9. Chẩn đoán
• AST/ALT tăng và
• IgG tăng và/hoặc tự kháng thể và
• Loại trừ: virus, di truyền, chuyển hoá, ứ mật, thuốc và
• Bất thường trên mô bệnh học.
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

10. Tiếp cận chẩn đoán Viêm gan tự miễn
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
AIH: Viêm gan tự miễn
ANA: kháng thể kháng nhân
SMA: kháng thể kháng cơ trơn
LKM1: kháng thể kháng tiểu thể gan thận type 1
SLA: kháng thể kháng tế bào gan hòa tan
pANCA: kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung
tính quanh nhân
tTG: enzyme tissue transglutaminase
AMA: kháng thể kháng ty lạp thể
PSC: viêm xơ đường mật tiên phát
PBC: viêm đường mật tiên phát
NASH: viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
NAFLD: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

11. Tiếp cận chẩn đoán AIH
• Nghi ngờ AIH khi: AST, ALT, IgG tăng; loại trừ
virus, thuốc, di truyền, chuyển hoá.
• Ở người lớn: nếu xét nghiệm ANA, SMA (-) -> làm
thêm xét nghiệm LKM-1.
• Ở trẻ em: nên làm cả 3 xét nghiệm ANA, SMA,
LKM-1.
• AIH huyết thanh âm tính chiếm 20% AIH.
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

12. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 1999 và 2008
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
AIH
Năm 1999 Năm 2008
Độ nhạy 100 95
Độ đặc hiệu 73 90
Độ chính xác 82 92
Bước 1: chấm
điểm theo tiêu
chuẩn 2008
Nếu chưa đủ
tiêu chuẩn chẩn
đoán mà vẫn
nghi ngờ AIH
Bước 2: chấm
điểm theo tiêu
chuẩn 1999

13. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 2008
•Nếu có virus viêm gan C: không tính LKM
Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J., et al. (2008). Hepatology, 48(1), 169–176.
Tiêu chuẩn Giá trị Điểm
ANA hoặc SMA ≥1:40 +1
ANA Hoặc SMA (+)
Hoặc LKM (+)
Hoặc SLA (+)
≥1:80
≥1:40
Bất kì chuẩn độ nào
+2
(tối đa 2 điểm)
IgG Lớn hơn giới hạn bình thường trên
Lớn hơn 1,1 lần giới hạn bình thường trên
+1
+2
Mô bệnh học gan
(bằng chứng viêm
gan là điều kiện cần)
Phù hợp với AIH
Điển hình của AIH
+1
+2
Không có viêm gan
virus
Không có viêm gan virus B và viêm gan
virus C
+2
Chẩn đoán Rất có thể là AIH
Chẩn đoán xác định AIH
≤6
≥7

14. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 1999
Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938
Tiêu chí Giá trị Điểm
Giới tính Nữ +2
Tỉ lệ ALP/AST (hoặc ALP/ALT) >3
1,5-3
<1,5
-2
0
+2
Globulin hoặc IgG huyết thanh >2x xUNL
1,5-2 xUNL
1-1,5 xUNL
<1 xUNL
+3
+2
+1
0
ANA, SMA hoặc anti-LKM1 >1:80
1:80
1:40
<1:40
+3
+2
+1
0
AMA Dương tính -4
Dấu ấn nhiễm virus viêm gan A, B, C (IgM anti-HAV,
HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV và HCV-RNA nếu âm tính
=> xét nghiệm CMV, EBV nếu nghi ngờ.
Dương tính
Âm tính
-3
+3
Tiền sử dùng thuốc độc gan (VD: minocyclin) Có
Không
-4
+1

15. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 1999
Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938
Tiêu chí Giá trị Điểm
Lượng rượu uống
trung bình
<25 g/ngày
>60 g/ngày
+2
-2
Mô học gan - Viêm gan vùng giáp ranh nhu mô và cửa
- Thâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho dạng tương
bào
- Cụm tế bào gan hình hoa hồng
- Không có tất cả các tổn thương trên
- Thay đổi đường mật
- Thay đổi khác
+3
+1
+1
-5
-3
-3
Bệnh tự miễn
đồng mắc
Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất hoặc tiền sử bản
thân có bệnh tự miễn khác.
+2
Với trường hợp
ANA, SMA và
LKM-1 âm tính
Các tự kháng thể xác định khác: pANCA, anti-LCl,
anti-SLA, anti-ASGPR, anti-LP and anti-sulfatide.
Kháng nguyên bạch cầu người: HLA-DR3 hoặc DR4
+2
+1
Đáp ứng với điều
trị
Hoàn toàn
Tái phát
+2
+3

16. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 1999
Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938
Chẩn đoán Điểm
Trước điều trị
Chẩn đoán xác định AIH
Rất có thể là AIH
> 15
10-15
Sau điều trị
Chẩn đoán xác định AIH
Rất có thể là AIH
> 17
12-17

17. Đáp ứng điều trị
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Đáp ứng
hoàn toàn
1. Cải thiện triệu chứng và
AST/ALT, bilirubin và IgG bình
thường sau 01 năm và duy trì ≥6
tháng tiếp khi điều trị duy trì
2. Sinh thiết gan trong vòng 12
tháng này cho thấy hoạt động tối
thiểu
3. Cải thiện triệu chứng +
AST/ALT ≥50% trong 1 tháng
đầu, AST/ALT tiếp tục giảm
còn < 2UNL trong vòng 6 tháng
điều trị duy trì.
Tái phát
(sau khi
đáp ứng
hoàn toàn)
1. Tăng AST hoặc ALT >2 UNL
2. Sinh thiết gan cho thấy bệnh
đang hoạt động
3. Triệu chứng nghiêm trọng
cần tăng (hoặc tái sử dụng)
UCMD, kèm theo tăng AST
hoặc ALT

18. Phân loại AIH
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Đặc điểm AIH type 1 AIH type 2
Tần suất Người lớn, Hoa Kỳ: 96% Trẻ em, Hoa Kỳ: 9-12%
Trẻ em, Anh: 38%
Tuổi khởi phát Tuổi dậy thì và người lớn Thường < 14 tuổi
Lâm sàng Triệu chứng mạn tính là phổ
biến
Hiếm khi tràn dịch ổ bụng hoặc
chảy máu đường tiêu hóa
25-34% không triệu chứng
2-6% là tình trạng cấp nặng
40% có khởi phát cấp tính
Có thể suy gan cấp
Thường xuyên tái phát
Xét nghiệm Tăng IgG IgA có thể giảm
Tự kháng thể ANA, SMA, anti-actin, SLA LKM1, LC1, LKM3
Bệnh tự miễn
kèm theo
Viêm tuyến giáp tự miễn
Bệnh dạng thấp
Bệnh viêm ruột
Viêm tuyến giáp tự miễn
Đái tháo đường
Bạch biến

19. Phân loại AIH (tiếp)
Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Đặc điểm AIH type 1 AIH type 2
AIH + PSC (ASC
ở trẻ em)
Phổ biến ở trẻ em
pANCA +
Hiếm
pANCA -
AIH + PBC Gặp ở người lớn (không gặp ở
trẻ em)
Không được báo cáo
Khởi phát có xơ
gan
Ở người lớn: 28-33% ( đặc
biết người già)
Trẻ em < 33%
Hiếm
Thuyên giảm sau
ngừng thuốc
Có thể Hiếm, thường cần thuốc ức
chế miễn dịch duy trì

20. Lựa chọn điều trị ưu tiên
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

21. Lựa chọn điều trị hàng 2
• MMF (dễ sử dụng, ít tác dụng phụ)
• Tacrolimus
• Thuốc khác: kháng TNF (infliximab), kháng CD20
(rituximab)
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

22. Ghép gan khi nào?
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Viêm gan tự miễn có suy gan cấp
Viêm gan tự miễn nặng + xét nghiệm không cải thiện
hoặc lâm sàng xấu đi trong 1-2 tuần điều trị GCs

23. Ngừng thuốc khi nào?
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
Men gan, IgG bình thường ≥2 năm
Sinh thiết gan (ko bắt buộc): không còn viêm
1
2

24. Thời gian theo dõi sau ngừng thuốc
• Hàng tháng trong 12 tháng đầu sau ngừng thuốc và
• Hàng năm sau đó.
• Theo dõi biến chứng xơ gan: Siêu âm gan ± xét
nghiệm AFP mỗi 6 tháng.
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

25. Điều trị Overlap AIH-PBC, AIH-PSC
• UDCA (ursodeoxycholic acid) + (prednisolon/
prednisolon + AZA).
Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.

26. Kết luận
Chẩn đoán AIH dựa trên mô bệnh học và AST/ALT
tăng và IgG tăng và/hoặc tự kháng thể
Loại trừ tổn thương gan do virus, di truyền, chuyển
hoá, ứ mật, thuốc
Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 2008, 1999
Điều trị: Prednisolon + Azathioprin

27. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 14.08.2022
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng